REFLEKSI KASUSMiastenia GravisDiajukan Untuk Memenuhi Tugas dan melengkapi Salah Satu Syarat dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang

Periode 10 Juni 6 Juli 2013

Disusun Oleh :

Anggi Pratiwi01.208. 5598

Pembimbing :

dr. Heriyanto, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

HALAMAN PENGESAHANNama

: Anggi PratiwiNim

: 01.208.5598Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi: Universitas Islam Sultan Agung

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Kasus: Miastenia GravisDiajukan

: Juni 2013Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran Universitas Islam Agung SemarangRumah Sakit Tentara Dr. Soedjono MagelangMengetahui dan Menyetujui,

Pembimbing,

( dr. Heriyanto, Sp.S)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2013I. IDENTITAS

Nama

: Ny. WUmur

: 28 tahun

Jenis kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Pendidikan

: SMAPekerjaan

: KaryawatiStatus

: MenikahAlamat

: Magelang

Tanggal Masuk: 29 Juni 2012No CM

: 08-76-99II. DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama :Kelopak mata kanan tidak bisa membuka

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RST dr.Soedjono Magelang tanggal 29 Juni 2013, pukul 10.30 WIB dengan keluhan kelopak mata kanan tidak bisa membuka sejak 2 minggu SMRS. Awal keluhan hanya mata kanan tidak bisa membuka sedikit, lama kelamaan seluruh kelopak mata tidak bisa dibuka, Sebelumnya pasien tidak ada keluhan seperti ini. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan terasa memberat setiap harinya, terasa agak berkurang saat istirahat. Keluhan lain seperti pusing, demam, batuk, mual, muntah dan lemas disangkal pasien. Terkadang pasien ada gangguan saat berbicara dan tangan terasa lemah dan susah menelan makanan padat Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, tidak ada riwayat terjatuh ataupun trauma atau terpapar angin dingin pada daerah wajah. Makan (), Minum (), BAB (-), BAK (+). Pasien belum pernah berobat dan sampai akhirnya dibawa ke RS.3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah sakit seperti ini.

Riwayat Hipertensi

: (-)

Riwayat DM : (-)

Riwayat Penyakit Jantung: tidak tahu

Riwayat Penyakit Paru: (-)

Riwayat Kejang

: (-)

Riwayat penyakit maag: (-) Riwayat alergi obat : (-) Riwayat trauma kepala: (-)4. Riwayat Kebiasaan :a. Riwayat merokok disangkal.

b. Riwayat minum alkohol disangkalc. Kebiasaan makan-makanan asin, berlemak, dan jeroan disangkal.

d. Kebiasaan makan makanan kaleng dan jenis kacang-kacangan disangkale. Olahraga rutin tidak dilakukan5. Riwayat Penyakit Keluargaa. Tidak ada keluhan seperti ini pada keluargab. Riwayat HT dan DM disangkal6. Riwayat social ekonomiPasien menggunakan jamsostek, kesan ekonomi cukupIII. OBJEKTIFa. Status Present

Kesadaran

: KomposmentisVital Sign

:

Tensi: 120/80 mmHg

Nadi: 88 x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,5 0C (axila)b. Status Internus

Kepala: Mesocephale Mata: Conjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Leher: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax Jantung1. Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat2. Palpasi

: Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat, terdapat pada sela iga 5 garis midclavicula3. Perkusi: Redup, batas jantung normal4. Auskultasi: Suara jantung I dan II regular, gallop (-) dan murmur (-)

Paru1. Inspeksi: Simetris2. Palpasi

: Sterm fremitus kanan dan kiri sama3. Perkusi: Sonor4. Auskultasi: Suara dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-), rhonki(-), wheezing(-)

Abdomen: Inspeksi

: Simetris Auskultasi: Bising usus normal terdengar di seluruh kuadran abdomen Palpasi: a. Teraba soefl\b. Tidak terdapat ascites (pekak alih (-), pekak sisi (-))c. Hepar dan lien tidak terabad. Tidak terdapat nyeri tekan Perkusi: Timpani Extremitas:

SuperiorInferiorAkral dingin -/--/-Oedem-/--/-

Sianosis-/--/-c. Status NeurologisGCS = E4V5M6Meningeal sign : kaku kuduk : (-)

Kernig

: (-)

Brudzinski I-IV: (-)

A. SARAF KRANIALIS N.I (olfaktorius)

Subjektif: anosmia (-)

Dengan bahan: tidak dilakukan pemeriksaan

N.II (optikus)

Kanan

kiri

Tajam penglihatan: Sulit dievaluasi 6/6

Lapang penglihatan: Sulit dievaluasi DBN

Melihat warna

: Sulit dievaluasi DBN

Fundus okuli

: Sulit dievaluasi DBN N.III (okulomotorius), N.IV(Trokhlearis), N.VI (Abducen)

Kanan

Kiri

Gerakan Bola Mata:Sulit dievaluasi

tidak dilakukanPupil : Besarnya: 3mm

3mm Bentuknya: bulat

bulatReflek Cahaya Langsung:+

+Reflek konsensual:tidak dilakukan

tidak dilakukanReflek konvergensi:tidak dilakukan

tidak dilakukan N.V (trigeminus)

a. Sensorik

: Raba +/+, Nyeri +/+

b. Motorik

:

i. Merapatkan gigi

: DBN

ii. Buka mulut

: DBN

iii.Menggigit Toungespatel kayu : DBN

iv.Menggerakan rahang

: DBNc. Reflek :

i.Maseter/mandibula

: -

ii. Kornea

: +/+ N.VII (Fascialis)

a. Motorik :

i. Kondisi diam

: Palpebra superior kanan menutup

ii. Kondisi Bergerak

: a) Musculus frontalis

: DBN

b) Musculus korugator supersili

: DBN

c) Musculus nasalis

: DBN

d) Musculus orbicularis oculi

: DBN

e) Musculus orbicularis oris

: DBNf) Musculus zigomaticus

: DBN

g) Musculus risorius

: DBN

h) Musculus bucinator

: DBN

i) Musculus mentalis

: DBN

j) Musculus plysma

: DBN

b. Sensorik khusus :

Lakrimasi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Reflek stapedius

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pengecapan lidah

: tidak dilakukan pemeriksaan

N.VIII (statoakustikus)

kanan

kiri

Detik arloji

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Suara berbisik

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes garpu tala

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Nistagmus

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes kalori

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

N.IX ,N.X (glossofaringeus, Vagus)

a. Inspeksi orofaring keadaan istirahat

: DBNb. Inspeksi orofaring saat berfonasi

: tidak dilakukanc. Reflek

: tidak dilakukan

d. Sensori khusus : Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan

e. suara serak atau parau

: +f. menelan

: + N.XI (aksesorius)

kanan

kiri

kekuatan M.trapezius

: DBN

DBN

kekuatan M.sternokleidomasteideus: DBN

DBN N.XII (hipoglossus)

Kondisi diam

: DBN

Kondisi bergerak: DBNB. MOTORIK

1. Observasi

: DBN2. Palpasi

: Konsistensi Kenyal3. Perkusi

: DBN4. Tonus

: DBN5. Kekuatan Otot :

55

55

1. Ekstremitas :

i. Extremitas atas :

M. deltoid

: +5 / +5 M. biceps brakii: +5 / +5 M. triceps

: +5 / +5 M. brakioradialis: +5 / +5 M. pronator teres: +5 / +5 Genggaman tangan: +5 / +5ii. Extremitas bawah :

M. iliopsoas

: +5 / +5 M. kwadricep femoris: +5 / +5 M. hamstring

: +5 / +5 M. tibialis anterior: +5 / +5 M. gastrocnemius: +5 / +5 M. soleus

: +5 / +5C. SENSORIK

Eksteroseptik/protopatik

: nyeri ,raba DBNPropioseptik

: gerak/posisi, DBNa. Kombinasi

:

Stereognosis

: DBNBarognosis

: DBNGraphestesia

: DBNTwo point tectile discrimination : DBNSensory extinction

: DBNLoss of body image

: DBNReflek Fisiologis

a. Reflek superficial

kanan

kiri

i. Dinding perut/BHR : +

+ii. Cremaster

: tidak dilakukantidak dilakukanb. Reflek tendon / periosteum:

Kanan

Kiri

i. BPR/biceps

: +2

+2ii. TPR/triseps

: +2

+2iii. KPR/patella

: +2

+2iv. APR/archiles

: +2

+2

v. Klonus

:

Lutut/patella: - -

Kaki/ankle

: -

-

Reflek patologis

kanan

kiri

a. Babisky

:(-)

(-)

b. Chaddock

:(-)

(-)

c. Oppenheim:(-)

(-)

d. Gordon

:(-)

(-)

e. Schaefer

:(-)

(-)

f. Gonda

:(-)

(-)

g. Stransky

:(-)

(-)

h. Rossolimo :(-)

(-)

i. Mendel-Bechterew:(-)

(-)

j. Hoffman

:(-)

(-)

k. Trommer

:(-)

(-)

Reflek primitif

kanan

kiri

a. Graps reflek :(-)

(-)

b. Palmo mental :(-)

(-)

Pemeriksaan cerebellum

a. Koordinasi

i. Asinergia/disenirgia

: DBNii. Diadokinesia

: DBNiii. Metria

: DBNiv. Tes memelihara sikap

:

Rebound phenomenon: DBNTes lengan lurus

: DBNb. Keseimbangan

i. Sikap duduk: DBNii. Sikap berdiri:

Wide base/broad base stance: DBN Modifikasi Romberg

: DBN Dekomposisi sikap

: DBNiii. Berjalan /gait

Tandem walking

: DBN Berjalan memutari kursi/meja: DBN Berjalan maju mundur

: DBN Lari di tempat

: DBNc. Tonus: pendular : DBNd. Tremor : intension tremor : DBNPemeriksaan Fungsi Luhur

1. Aphasia

: DBN2. Alexia

: DBN3. Apraksia

: DBN4. Agraphia

: DBN5. Akalkulia

: DBN6. Right-left disorientasi : DBN7. Fingeragnosia

: DBNTes sendi sakroiliaka

a. Patricks

: tidak dilakukanb. Contra patricks: tidak dilakukanTes provokasi N.ischiadicus

a. Lasseque

: tidak dilakukanb. Sicards

: tidak dilakukanc. Bragards

: tidak dilakukand. Minors

: tidak dilakukane. Neris

: tidak dilakukanf. Door bell sign: tidak dilakukang. Kemp test

: tidak dilakukanPemeriksaan Disartria

a. Labial

: DBNb. Palata

: DBNc. Lingual: DBNIV. RESUME

Seorang wanita, Ny. W, 28 Tahun, Pekerjaan sebagai Karyawati, alamat Megelang, sudah menikah datang dengan keluhan tidak bisa dibuka sejak 2 minggu SMRS. Awal keluhan hanya mata kanan tidak bisa membuka sedikit, lama kelamaan seluruh kelopak mata tidak bisa dibuka, Sebelumnya pasien tidak ada keluhan seperti ini. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan terasa memberat setiap harinya. Keluhan lain seperti pusing, demam, batuk, mual, muntah dan lemas disangkal pasien. Terkadang pasien ada gangguan saat berbicara dan tangan terasa lemah dan susah menelan makanan padat Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, tidak ada riwayat terjatuh ataupun trauma atau terpapar angin dingin pada daerah wajah. Makan (), Minum (), BAB (-), BAK (+). Pasien belum pernah berobat dan sampai akhirnya dibawa ke RS.1. Riwayat Penyakit Dahulu: -2. Status Present

: DBN3. Status Internus

: DBN4. Status Neurologis

: DBN5. Saraf Kranialis

a. N.I (olfaktorius):DBNb. N.II (optikus)

Kanan

kiri

Tajam penglihatan: Sulit dievaluasi 6/6

Lapang penglihatan: Sulit dievaluasi DBN

Melihat warna

: Sulit dievaluasi DBN

Fundus okuli

: Sulit dievaluasi DBN

c. N.III (okulomotorius), N.IV(Trokhlearis), N.VI (Abducen)Kanan

Kiri

Gerakan Bola Mata:Sulit dievaluasitidak dilakukan

Pupil :

Besarnya: 3mm

3mm

Bentuknya: bulat

bulatReflek Cahaya Langsung:+

+

Reflek konsensual:tidak dilakukantidak dilakukan

Reflek konvergensi:tidak dilakukantidak dilakukan

d. N.VII (Fascialis)Motorik :

i. Kondisi diam : palpebra superior kanan menutup

ii. Kondisi Bergerak: Musculus orbicularis oculi

:

e. N.IX ,N.X (glossofaringeus, Vagus)i. suara serak atau parau

: +ii. menelan :+ (ditemukan gangguan menelan makanan cair)6. Motorik

: DBN7. Sensorik

: Tidak dilakukan8. Reflek Fisiologis: DBN9. Reflek Patologis: -/-10. Reflek primitif

: DBN 11. Pemeriksaan cerebellum: DBN12. Pemeriksaan Fungsi Luhur: DBN13. Tes sendi sakroiliaka

: Tidak dilakukan14. Tes provokasi N.ischiadicus: Tidak dilakukan15. Pemeriksaan Disartria

: Tidak dilakukanV. ASSESMENT

A. Klinis

: Ptosis B. Topis

: Muskulus Levator PalpebraC. Etiologis: Miastenia GravisVI. PLANNING

A. Diagnosis:

1. Pemeriksaan darah (Hb, Leukosit, LED, kadar glukosa, ureum, creatinin, SGOT, SGPT dan elektrolit)2. Single Fibre EMG (SFEMG)3. Blood Test for Serum Antibodies to AChRB. Terapi:

1. Mestinon 30-120 mg/hari30-120 mg/hr2. Methylprednisolon 16mg 3x1C. Monitoring : TTV (TD,N,S,RR), kondisi umum,D. Edukasi:

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang di derita

Harus patuh minum obatVII. PROGNOSA

Ad sanam

: dubia ad bonamAd vital

: dubia ad bonamAd fungsional

: dubia ad bonam