referat intraabdominal bleeding & anestesi

8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi

1/39

1

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa, karena

atas rahmat- Nya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Penatalaksanaan

Anestesi Pada Pasien dengan Perdarahan Intra Abdominal.

Sehubungan dengan penyusunan referat ini, penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada dr. Rosalia sp.An selaku pembimbing serta kepada dokter-

dokter pembimbing lainnya di bagian anestesi RSAL dr. Mintohardjo. Adapun, tujuan

dari pembuatan referat ini selain untuk menambah pengetahuan penulis serta

pembacanya, juga ditujukan untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Anestesiologi.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kata sempurna dan tidak luput pula dari berbagai kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat berharap adanya masukan,

baik itu kritik maupun saran yang dapat membantu penulis lebih baik lagi kedepannya.

Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih dan semoga tugas ini dapat menambah

informasi dan pengetahuan bagi kita semua.

Jakarta, Juni 2013

Penulis,

Sitti Monica Astrilia Ambon


2/39

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ... 1

Daftar Isi. . 2

Bab I

Pendahuluan . 3

Bab II

Pembahasan .. 5

Bab III

Kesimpulan ...37

Daftar Pustaka 38


3/39

3

BAB I

PENDAHULUAN

Dewasa ini trauma melanda dunia bagaikan wabah karena dalam kehidupan modern

penggunaan kendaraan bermotor, senjata api dan masalah-masalah yang dialami

masyarakat semakin banyak dijumpai. Sayangnya, penyakit akibat trauma sering

ditelantarkan sehingga trauma merupakan penyebab kematian utama pada kelompok usia

muda dan produktif di seluruh dunia. Angka kematian ini dapat diturunkan melalui upaya

pencegahan trauma dan penanggulangan optimal yang diberikan sedini mungkin pada

korbannya. 1

Trauma dapat disebabkan oleh benda tajam, benda tumpul atau peluru. Cedera pada

trauma dapat terjadi akibat tenaga dari luar berupa benturan, perlambatan (deselerasi),

dan kompresi, baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru, ledakan, panas, ataupun zat

kimia. Akibat cedera ini dapat berupa memar, luka jaringan lunak, cedera

musculoskeletal, dan kerusakan organ. 1

Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh

tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ yang berada

dibawahnya. Trauma tumpul sendiri dapat berupa benturan benda tumpul, perlambatan

(deselerasi), dan kempaan. Benturan benda tumpul pada toraks dapat menyebabkan

cedera berupa patah tulang iga. Benturan benda tumpul pada abdomen dapat

menimbulkan cedera pada organ berongga (seperti usus, kandung kemih, ureter dan

lambung) berupa perforasi atau organ padat (seperti hepar, lien, pancreas, ginjal) berupa

perdarahan (perdarahan intra abdominal). Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen

paling sering menciderai organ limpa (40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%).

Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal, dan organ

yang paling jarang cedera adalah pankreas dan ureter. 1


4/39

4

Cedera yang terjadi ini dapat menimbulkan syok bagi korbannya. Dalam kasus seperti

ini Waktu adalah nyawa dimana dibutuhkan suatu penanganan yang profesional yaitu

cepat, tepat, cermat dan akurat, baik di tempat kejadian, transportasi sampai tindakan

definitif di rumah sakit. 1


5/39

5

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Abdomen

Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak antara diaphragma

di bagian atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah. Untuk kepentingan klinik,

biasanya abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis

horizontal. Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior

superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis,

yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal

yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum padacrista iliaca. Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V.

Pembagian regio pada abdomen yaitu :

1. Regio hypochondrium kanan. 9. Regio iliaca kiri. 2

2. Regio epigastrium.

3. Regio hypocondrium kiri.

4. Regio lumbalis kanan.

5. Regio umbilicalis.

6. Regio lumbalis kiri.

7. Regio iliaca kanan

8. Regio hypogastrium


6/39

6

Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan

menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling berpotongan pada

umbilicus. Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan

bawah dan kuadran kiri bawah.

Dinding perut ini terdiri atas

beberapa lapis, yaitu dari luar ke

dalam, lapis kulit yang terdiri dari

kutis dan subkutis; lemak subkutan

dan fasia superfisial (fasia Scarpa);

kemudian ketiga otot dinding perut,m. oblikus abdominis eksternus, m.

oblikus abdominis internus, dan m.

tranversus abdominis; dan akhirnya

lapisan preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan terdiri atas sepasang otot

rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. 2

Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis

mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal.

Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale,

sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale.

Lapisan ganda peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah

atas depan usus bernama omentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung

sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan

melekat pada colon tranversum. Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum

minus yang terentang antara lambung dan liver.

Organ pada rongga abdomen dibagi menjadi 2, yaitu :

1. Organ intraperitoneal

Organ-organ dibawah ini diliputi atau dilapisi oleh peritoneum :


7/39

7

Hati Limpa Lambung Kandung empedu Duodenum (bagian pertama) Pancreas (hanya bagian kaudal) Rectum Sigmoid colon

2. Organ retroperitoneal

Organ-organ dibawah ini berada dibelakang peritoneum, antara peritoneum dan

dinding abdomen:

Kelenjar suprarenal Aorta dan vena cava inferior Duodenum (kecuali bagian pertama) Pancreas (kecuali bagian kaudal) Ureter dan kandung kemih Colon (ascending dan descending) Kidney

Esofagus Rectum (bagian 2/3 bawah saja)

Vaskularisasi organ-organ intra abdominal berasal dari aorta abdominalis yang

mempercabangkan 3 cabang besar yaitu a. Coeliaca (Coeliaca Trunk), a. Mesenterica

Superior, dan a. Mesenterica Inferior. Cabang-cabang dari a. coeliaca adalah a. gastrica

sinistra, a. hepatica dan a. Lienalis. Cabang a. mesenterica Superior adalah a. colica

media, a. colica dextra, a. ileocolica, a. pancreaticoduodenalis inferior, aa. Jejunales danilei. Cabang a. mesenterica inferior adalah a. colica sinistra, a. sigmoidea, a.

hemorrhoidalis superior. A. mesenterica superior menyuplai darah pada bagian distal

duodenum, jejunum, ileum, caecum, appendiks, colon ascenden dan sebagian besar colon


8/39

8

transversum. A. mesenterica inferior menyuplai darah pada 1/3 distal colon transversum,

flexura colica sinistra, colon descenden, colon sigmoid, rectum dan sebagian anus. 3,4

2.2 Perdarahan Intra Abdominal

Definisi

Perdarahan intra abdominal adalah perdarahan yang terjadi di dalam abdomen yang

biasanya disebabkan oleh adanya suatu trauma, baik itu trauma tumpul, trauma tajam

maupun trauma tembak. Namun, paling sering perdarahan yang terjadi di dalam abdomen

tanpa disertai dengan perdarahan yang keluar dari tubuh disebabkan oleh trauma tumpul

abdomen seperti yang terjadi pada kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian, penganiayaan, atau cedera olahraga.

Patofisiologi

Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalu

lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya

trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor faktor fisik dari kekuatan tersebut

dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan

obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena

terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi

jaringan. 5

Trauma juga tergantung pada elastisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas

adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas

adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan.

Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut. Beratnya

trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati

ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma

adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. 5

Hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya cidera organ intra abdominal yang

disebabkan beberapa mekanisme :


9/39

9

1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya

tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya

tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun

organ berongga.

2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan

vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.

3. Terjadi gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan

gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.

Klasifikasi

Berdasarkan jenis organ yang cedera dapat dibagi dua :

1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan.2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah

peritonitis.

Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu :

a. Organ Intraperitoneal

Intraperitoneal abdomen terdiri dari organ-organ seperti hati, limpa, lambung,

colon transversum, usus halus, dan colon sigmoid.

Ruptur HatiHati dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma

tembus. Hati merupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan

empedu jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis. Pada trauma tumpul

abdomen dengan ruptur hati sering ditemukan adanya fraktur costa VII

IX. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri pada abdomen kuadran

kanan atas. nyeri tekan dan defence muskuler tidak akan tampak sampai

perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum ( 2 jam

post trauma). Kecurigaan laserasi hati pada trauma tumpul abdomen

apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika keadaan

umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang hasilnya

menunjukkan adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok, atau pasien

trauma dengan kegawatan dapat dilakukan laparotomi untuk melihat


10/39

10

perdarahan intraperitoneal. Ditemukannya cairan empedu pada lavase

peritoneal menandakan adanya trauma pada saluran empedu. 6

Ruptur Limpa

Limpa merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi

trauma tumpul abdomen. Ruptur limpa merupakan kondisi yang

membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Limpa terletak

tepat di bawah rangka thorak kiri, tempat yang rentan untuk mengalami

perlukaan. Limpa membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada

di dalam tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi

dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak. Limpa juga memproduksi

sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih. Robeknya limpamenyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Ruptur pada

limpa biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas atau

abdomen kiri bawah. Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur

limpa adalah kecelakaan olahraga, perkelahian dan kecelakaan mobil.

Perlukaan pada limpa akan menjadi robeknya limpa segera setelah terjadi

trauma pada abdomen. Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya

hipotensi karena perdarahan. Kecurigaan terjadinya ruptur limpa dengan

ditemukan adanya fraktur costa IX dan X kiri, atau saat abdomen kuadran

kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi. Biasanya pasien juga

mengeluhkan sakit pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam

pertama atau jam kedua setelah terjadi trauma. Tanda peritoneal seperti

nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi perdarahan

yang mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau

hipotensi dan nyeri pada abdomen kuadran kiri atas harus dicurigai

terdapat ruptur limpa sampai dapat diperiksa lebih lanjut. Penegakan

diagnosis dengan menggunakan CT scan. Ruptur pada limpa dapat diatasi

dengan splenectomy, yaitu pembedahan dengan pengangkatan limpa.

Walaupun manusia tetap bisa hidup tanpa limpa, tapi pengangkatan limpa

dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh sehingga setelah


11/39

11

pengangkatan limpa dianjurkan melakukan vaksinasi terutama terhadap

pneumonia dan flu dan juga diberikan antibiotik sebagai usaha preventif

terhadap terjadinya infeksi. 7

Ruptur Usus Halus

Sebagian besar, perlukaan yang merobek dinding usus halus karena

trauma tumpul menciderai usus dua belas jari. Dari pemeriksaan fisik

didapatkan gejala burning epigastric pain yang diikuti dengan nyeri

tekan dan defans muskuler pada abdomen. Perdarahan pada usus besar dan

usus halus akan diikuti dengan gejala peritonitis secara umum pada jam

berikutnya. Sedangkan perdarahan pada usus dua belas jari biasanya

bergejala adanya nyeri pada bagian punggung. Diagnosis ruptur usus

ditegakkan dengan ditemukannya udara bebas dalam pemeriksaan

Rontgen abdomen. Sedangkan pada pasien dengan perlukaan pada usus

dua belas jari dan colon sigmoid didapatkan hasil pemeriksaan pada

Rontgen abdomen dengan ditemukannya udara dalam retroperitoneal. 7

b. Organ Retroperitoneal

Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava.Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan

fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous

pyelogram.

Ruptur Ginjal

Trauma pada ginjal biasanya terjadi karena jatuh dan kecelakaan

kendaraan bermotor. Dicurigai terjadi trauma pada ginjal dengan adanya

fraktur pada costa ke XI XII. Jika terjadi hematuri, lokasi perlukaan

harus segera ditentukan. Laserasi pada ginjal dapat berdarah secara

ekstensif ke dalam ruang retroperitonial. Gejala klinis : Pada ruptur ginjal

biasanya terjadi nyeri saat inspirasi di abdomen dan flank, dan tendensi

CVA. Hematuri yang hebat hampir selalu timbul, tapi pada mikroscopic

hematuri juga dapat menunjukkan adanya ruptur pada ginjal.


12/39

12

Diagnosis, membedakan antara laserasi ginjal dengan memar pada ginjal

dapat dilakukan dengan pemeriksaan IVP atau CT scan. Jika suatu

pengujian kontras seperti aortogram dibutuhkan karena adanya alasan

tertentu, ginjal dapat dinilai selama proses pengujian tersebut. Laserasi

pada ginjal akan memperlihatkan adanya kebocoran pada zat warna,

sedangkan pada ginjal yang memar akan tampak gambaran normal atau

adanya gambaran warna kemerahan pada stroma ginjal. Tidak adanya

visualisasi pada ginjal dapat menunjukkan adanya ruptur yang berat atau

putusnya tangkai ginjal. 8

Ruptur Pankreas

Trauma pada pankreas sangat sulit untuk di diagnosis. Kebanyakan kasus

diketahui dengan eksplorasi pada pembedahan. Perlukaan harus dicurigai

setelah terjadinya trauma pada bagian tengah abdomen, contohnya pada

benturan stang sepeda motor atau benturan setir mobil. Perlukaan pada

pankreas memiliki tingkat kematian yang tinggi. Perlukaan pada

duodenum atau saluran kandung empedu juga memiliki tingkat kematian

yang tinggi. Gejala klinis, kecurigaan perlukaan pada setiap trauma yang

terjadi pada abdomen. Pasien dapat memperlihatkan gejala nyeri pada bagian atas dan pertengahan abdomen yang menjalar sampai ke punggung.

Beberapa jam setelah perlukaan, trauma pada pankreas dapat terlihat

dengan adanya gejala iritasi peritonial. Diagnosis, penentuan amilase

serum biasanya tidak terlalu membantu dalam proses akut. Pemeriksaan

CT scan dapat menetapkan diagnosis. Kasus yang meragukan dapat

diperiksa dengan menggunakan ERCP ( Endoscopic Retrogade Canulation

of the Pancreas) ketika perlukaan yang lain telah dalam keadaan stabil.

Terapi, penanganan dapat berupa tindakan operatif atau konservatif,

tergantung dari tingkat keparahan trauma, dan adanya gambaran dari

trauma lain yang berhubungan. Konsultasi pembedahan merupakan

tindakan yang wajib dilakukan. 9


13/39

13

Ruptur Ureter

Trauma pada ureter jarang terjadi tetapi berpotensi menimbulkan luka

yang mematikan. Trauma sering kali tak dikenali pada saat pasien datang

atau pada pasien dengan multipel trauma. Kecurigaan adanya cedera ureter

bisa ditemukan dengan adanya hematuria pasca trauma.

Mekanisme trauma tumpul pada ureter dapat terjadi karena keadaan tiba-

tiba dari deselerasi/ akselerasi yang berkaitan dengan hiperekstensi,

benturan langsung pada Lumbal 2 3, gerakan tiba-tiba dari ginjal

sehingga terjadi gerakan naik turun pada ureter yang menyebabkan

terjadinya tarikan pada ureteropelvic junction. Pada pasien dengan

kecurigaan trauma tumpul ureter biasanya didapatkan gambaran nyeri

yang hebat dan adanya multipel trauma. Gambaran syok timbul pada 53%

kasus, yang menandakan terjadinya perdarahan lebih dari 2000 cc.

Diagnosis dari trauma tumpul ureter seringkali terlambat diketahui karena

seringnya ditemukan trauma lain, sehingga tingkat kecurigaan tertinggi

ditetapkan pada trauma dengan gejala yang jelas. Pilihan terapi yang tepat

tergantung pada lokasi, jenis trauma, waktu kejadian, kondisi pasien, dan

prognosis penyelamatan. Hal terpenting dalam pemilihan tindakan operasi

adalah mengetahui dengan pasti fungsi ginjal yang kontralateral denganlokasi trauma.

2.3 Penatalaksanaan Anestesi Pada Perdarahan Intra Abdomen

Perdarahan intra abdomen yang disebabkan oleh trauma ini biasanya termasuk dalam

suatu kegawatdaruratan yang harus segera ditatalaksana dengan dilakukannya

pembedahan darurat. Anestesi untuk pasien yang harus di bedah secara darurat

mempunyai kekhususan karena keadaan umum pasiennya dapat sangat bervariasi dari

yang masih normal sehat sampai yang menderita penyakit dasar berat yang kemudian

masih dibebani lagi dengan adanya kelainan bedahnya.


14/39

14

Pada umumnya, masalah yang dihadapi oleh dokter anestesi adalah (1) keterbatasan

waktu untuk melakukan evaluasi pra anesthesia yang lengkap (2) pasien sering dalam

keadaan takut gelisah (3) lambung sering berisi cairan dan makanan (4) system

hemodinamik sering terganggu, keadaan umum sering buruk (hipotensi, takikardi) (5)

menderita cidera ganda (6) kelainan yang harus dibedah kadang-kadang belum diketahui

dengan jelas (7) riwayat sebelum sakit sering tak dapat diketahui (8) komplikasi/penyakit

yang ada kadang-kadang tidak dapat diobati dengan baik sebelum pembedahan. Keadaan

terakhir ini yang sering menyebabkan mortalitas pasien dengan keadaan bedah darurat

menjadi legih tinggi disbanding dengan bedah elektif. Yang penting agar pengelolaan

anestesi dapat berjalan sukses adalah kesiapannya dalam menangani kejadian yang akut

dan berat. Termasuk dalam hal ini kesiapan alat dan tenaga kamar operasi untuk

melakukan pembedahan yang sifatnya kapan saja. Peralatan yang diperlukan adalahuntuk memberi O2 tinggi, intubasi, suction, monitor, cairan infus (koloid, kristaloid),

kalau perlu darah atau komponen, pompa cairan dan darah, obat anestesi, dan lain-lain.

A. Pemeriksaan Awal

Pemeriksaan awal untuk pasien trauma dapat dilakukan di tempat kejadian,

diruang gawat darurat, atau lebih jarang, di kamar operasi. Perawatan

distandarisasi berdasarkan Advanced Trauma Life Support (ATLS), yang

dikembangkan oleh American Collage of Surgeon, yang protocol pertamanya

berlaku tahun 1980. Idealnya, evaluasi trauma meliputi evaluasi yang

terkoordinasi dengan baik oleh dokter jaga dan atau dokter bedah, perawat khusus

dan radiografer dengan kapabilitas yang sesuai. Dokter bedah saraf dan bedah

ortopedi harus siap kapanpun diperlukan. Tujuan utama anestesiologis adalah

untuk mempertahankan fungsi sistem saraf, memelihara pertukaran gas respirasi

yang adekuat dan homeostasis sirkulasi. 10

Berdasarkan protocol ATLS, eveluasi awal harus meliputi tiga komponen,

penilaian cepat, survey primer dan survey sekunder :

Penilaian cepat : fase ini harus mengambil waktu beberapa detik saja dan

harus dapat menentukan apakah pasien stabil, tidak stabil, meninggal atau

kritis.


15/39

15

Survey primer: evaluasi yang lebih detail dalam hal fungsi fisiologis yang

penting untuk kehidupan, yang meliputi jalan napas, pernapasan dan

sirkulasi. Jika terdapt ganguan dari ketiga fungsi ini maka tindakan

penanganan harus dilkukan segera. Penilaian disabilitas yang difokuskan

pada pemeriksaan neurologis juga dilakukan pada fase ini.

Survey sekunder: evaluasi yang detail dan sistemik dari setiap regio

anatomi. Disposisi ditentukan. Informasi dari pasien atau dari orang-orang

di sekitar pasien didapatkan untuk memperoleh data tentang penyakit lain

yang dialaminya.

B. Manajemen Jalan Nafas

Anestesiologis memainkan peran penting dalam menajemen dini untuk pasientrauma untuk mengamankan jalan nafasnya dan berperan pula sebagai konsultan

dalam prosedur kegawatan yang lain. Evaluasi membutuhkan diagnosis trauma

jaringan lunak, penilaian potensi obstruksi akut dan prediksi bertambah parahnya

cidera yang mungkin akibat intervensi jalan napas yang menyebabkan:

Hipoksia :

Hipoksia pada trauma umumnya disebabkan oleh obstruksi jalan napas,

apneu, cidera thorax, dan status sirkulasi yang buruk. Sianosis kadang sulit

untuk dideteksi pada pasien yang anemis, hipovolemik dan pasien yang

berpigmen kulit gelap. Pulse oxymetri sering diperlukan untuk menilai

oksigenasi dan analisis gas darah arterial harus didapatkan secara dini jika

terdapat keraguan. Oksigen supplemental harus diberikan, dan intervensi

jalan napas definitif diambil jika terdapat kecurigaan oksigenasi jaringan

yang tidak adekuat. Obstruksi jalan napas sering disebabkan oleh laserasi,

sekresi, benda asing, fraktur pada pasien yang tidak sadar. Intrervensi awal

meliputi oksigen supplemental, head tilt, chin lift, jaw thrust, pembersihan

orofaring dan pemasangan oro atau naso pharyngeal airway. 11

Kontrol definitif jalan napas adalah penting untuk melindungi pasien dari

aspirasi pulmoner dan obstruksi jalan napas, serta untuk mempertahankan


16/39

16

perrtukaran gas selama dilakukannya resusitasi. Indikasi mutlak untuk

intubasi segera antara lain : 12

GCS kurang dari 9 Ancaman shock Obstruksi jalan napas Pasien yang gelisah dan membutuhkan sedasi Trauma dada dengan hipoventilasi Hipoksia Henti jantung

Resiko Aspirasi

Aspirasi isi lambung sewaktu induksi anestesi atau sewaktu akan sadar

kembali harus sebisa mungkin dicegah. Waktu pengosongan memanjang

oleh makanan berlemak tinggi (8 - 10 jam), pengaruh emosional, dan obat

narkotik. Disamping itu hiperventilasi atau gangguan pernafasan,

menyebabkan penderita menelan udara sehingga timbul perut kembung,

yang memudahkan regurgitasi atau muntah. Sekalipun telah dipasang naso

gastric tube (selang lambung), pengosongan lambung secara lengkap

melalui selang tidak dapat dijamin. Pasien dalam keadaan koma atausetengah sadar, mudah aspirasi. Bila akan menguras lambung maka jalan

pernafasan harus diamankan dulu dengan tube endotrakeal yang

mempunyai cuff yang dapat dikembangkan.

Paling aman jika kita beranggapan bahwa setiap penderita yang akan

menjalani anestesi darurat mempunyai lambung yang terisi dan bertindak

dengan tepat. Beberapa kewaspadaan yang dapat dilakukan adalah sebagai

berikut :

1. Pipa nasogastrik (NGT; ukuran 16 untuk orang dewasa) dapat

dimasukkan. Sesungguhnya NGT berguna dalam mengeluarkan cairan

atau gas. Jika dibiarkan ditempatnya, NGT tersebut dapat

menyebabkan inkompetensi sfingter esofagus bagian bawah dan

menaikkan resiko aspirasi.


17/39

17

2. Metoklopramid (10 mg intramuskular atau intravena) akan

meningkatkan motilitas lambung sehingga waktu pengosongan

lambung menjadi pendek dan hal tersebut menurunkan resiko

terjadinya muntah.

3. Sekresi asam dalam cairan lambung dapat dikurangi oleh AH2 (anti

histamine 2). Kerusakan paling buruk terhadap jaringan paru berasal

dari inhalasi isi lambung dengan pH kurang dari 2,5. Obat yang paling

memuaskan adalah ranitidin 150 mg intramuskular, atau melalui mulut

sekurang-kurangnya dua jam sebelum pembedahan. Simetidin 300 mg

(intravena secara lambat, intramuskular atau melalui mulut), yang

mula kerjanya lebih cepat tetapi lama kerjanya singkat, dapat juga

digunakan, tetapi kurang begitu efektif. Penghambat reseptor H2 inimengurangi volume dan keasaman cairan lambung yang disekresikan

setelah obat tersebut diberikan tetapi jelas tidak akan mempunyai

pengaruh pada asam lambung yang telah disekresikan. 13

Adapun Tehnik yang biasanya digunakan pada pasien dengan risiko yang

mengalami aspirasi lambung dan risiko terjadinya intubasi sulit yaitu

dengan Rapid Sequence Induction (RSI). Reflek jalan nafas yangditumpulkan dengan pemberian obat anestesia, pada pasien lambung

penuh sangat berisiko mangalami aspirasi lambung (asam atau makanan

yang belum tercerna) akan menghasilkan morbiditas dan mortalitas.

Prosedur RSI adalah sebagai berikut :

1. Persiapan

Obat : Thiopenthone (bias juga propofol dan ketamine),

suxamethonium (bias juga recuronium), efedrin, atropine. Endotracheal tube : dengan ukuran yang bervariasi, dan dicek

cuffnya untuk meyakinkan bahwa cuff tidak bocor.

Laringoskope : dengan 2 ukuran blade yang bervariasi.

Suction


18/39

18

Stilet : bila endotracheal tube mengalami kesulitan untuk

penempatannya.

Canule intravenous

2.

MonitoringBlood presure, ECG, pulse oximetry, end tidal CO2 (jika ada)

3. Asisten

Seseorang yang diperlukan untuk memberikan krikoid pressure selama

proses RSI. Krikoid kartilago adalah kartilago yang berbentuk cincin

dibawah laring. Jika ditekan ke posterior akan menekan dan menutup

esofagus. Hal ini untuk mencegah regurgitasi pasif dari isi lambung.

4. InduksiPasien diberikan preoksigenasi secara penuh dalam waktu 3 menit

untuk membuang semua nitrogen dari paru dan memberikan kembali

O2. Thiopenthone diberikan, diikuti dengan cricoid pressure (perasat

Sellick), kemudian diberikan suxametonium. Krikoid adalah tulang

rawan laring yang melingkari laring secara menyeluruh. Krikoid

berbentuk segi tiga pada potongan melintang dengan permukaan

posterior datar. Tekanan langsung ke belakang pada krikoid, diarahkan

ke arah vertebrae servikalis yang kemudian akan menyumbat esofagus

dan mencegah cairan memasuki laring. Walaupun perasat ini tampak

mudah tetapi membutuhkan keahlian dan ketepatan penempatan

tangan asisten yang bisa saja menyumbat laringoskop sehingga

menggangu anatomi normal laring atau gagal menutup esofagus. Jika

penderita muntah secara aktif penekanan krikoid harus dihilangkan

karena esofagus dapat menjadi ruptur. Penderita yang dapat muntah

pada saat antara pemberian agen induksi dan suksametonium, biasanya

masih dapat mempertahankan kerja refleks untuk menjaga saluran

pernafasannya sendiri, dan akan menjadi aman bila diberikan peralatan

penyedot efektif (suction) yang dapat membersihkan muntahan dari

dalam faring. 12 Pasien tidur ketika reflek bulu mata hilang, dan


19/39

19

relaksasi setelah hilangnya fasikulasi (jika menggunakan agen

depolarisasi). Pasien di intubasi kemudian cuff diinflasikan dan tube

terkunci. Cricoid presure tidak dilepaskan sebelum ahli anesthesi yakin

bahwa tube sudah tepat penempatannya. Untuk meyakinkan bisa

didengarkan suara nafas bilateral, dan diamati gerakan kedua dada.

5. Maintanance Anesthesia

Ketika anesthesilog yakin dengan jalan nafas yang sudah dikuasai,

kemudian akan memberikan agent : fentanyl, pelumpuh otot

depolarisasi, volatil agent (isoflurane) untuk maintanance anesthesia.

Agen non depolarisasi sekarang dapat ditambahkan untuk menjaga

selama relaksasi otot.

6. Emergence

Jika pembedahan sudah selesai, semua agent anesthesia diturunkan

dan kemudian dimatikan, oksigen 100 % diberikan, neuromuskular

blok dekembalikan, dan pasien di bangunkan dari aneshesia.

Permulaan risiko terjadinya regurgitasi isi lambung sangat besar. Jalan

nafas dibersihkan secara hati-hati dengan menggunakan suction dan

ETT dapat tetap ditinggalkan sampai pasien sadar penuh.

C. Manajemen Ventilasi

Jika jalan napas telah diamankan, maka perhatian selanjutnya difokuskan pada

ventilasi dan oksigenasi. Hampir semua pasien yang mengalami cidera yang kritis

membutuhkan bantuan ventilasi atau ventilasi mekanis. Alat masker/ kantung yang

dapat mengembang sendiri yang non breathing digunakan pada pasien yang

bernapas spontan dan dapat dipasangkan pada selang endotrakhal pada pasien yang

terintubasi. Jika keparahan cidera tidak begitu akut dan jalan napas intak,

pengangkutan oksigen melalui kanula nasal atau face mask dalah mencukupi

selama pasien sadar, dengan refleks protektif positif. Kerika terintubasi, ventilasi

tekanan positif harus diberikan hanya jika posisi selang telah diyakinkan dengan

auskultasi dada dan pengembangan paru bilateral. Pemeriksaan gas darah arterial


20/39

20

dapat membantu menentukan adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. 14

Adanya fraktur pada sekurangnya tiga costae yang berurutan, dengan fraktur

sternal atau pemisahan costochondral, merupakan tanda sugestif untuk flail chest.

Kontusio pulmoner yang berhubungan dengan cedera dan hemothorax dapat

memperbutuk insufisiensi respirasi. Penilaian kembali psien-pasien tersebut secara

sering dan seksama diperlukan untuk menyingkirkan insufisiensi ventilasi yang

bermakna, namun flail chest bukan semata-mata indikasi untuk diberikannya

ventilasi mekanis. Penggunaan ventilasi mekanis yang tidak sesuai dapat

meningkatkan resiko komplikasi pulmoner dan morbiditas pasien tersebut.

Analgesia yang adekuat dapat menunda atau membatalkan diperlukannya ventilasi

mekanis dengan mengurangi tahanan dan kesulitan napas. Analgesia epidural

thoraksik merupakan pilihan terbaik untuk memperbaiki ventilasi sebab dapatmenurunkan resiko depresi respirasi seperti jika digunakan opioid parenteal.

Profil koagulasi harus diukur sebelum dilakukan pemasangan anestesi epidural.

D. Manajemen Sirkulasi dan Shock

Hipotensi pada pasien trauma merupakan kejadian yang paling banyak terjadi

sebagai akibat hipovolemia dan hipoventilasi. Etilogi lain diantaranya tamponade

pericardial, kontusi jantung, penyakit koroner yang sudah ada sebelumnya,

pneumothorax tekan dan cidera medula spinalis. Pemeriksaan frekuensi denyut

jantung, tekanan darah, tekanan nadi, volume keluaran urin, kecepatan respirasi

dan status mental dengan tidak adanya trauma kepala merupakan parameter yang

paling sederhana dan dapat dipercaya untuk menentukan status sirkulasi. Respon

sistemik terhadap perdarahan meliputi peningkatan produksi renin plasma, sekresi

hormon antidiuretik, dan aktivitas katekolamin yang berakibat terjadinya takikardi

dan vasokonstriksi arteriolar. Mekanisme ini dilakukan untuk mempertahankan

tekanan darah sampai penurunan tekanan darah sebesar 30-40%. Oleh karena itu,

pasien yang mengalami hipovolemia yang parah mungkin masih memiliki

tekanan darah yang normal. Namun jika perkiraan kehilangan darah meleihi 40%

maka mekanisme kompensasi akan gagal dan terjadilah shock hipovolemik.


21/39

21

Gangguan perfusi yang persisten menyebabkan iskemia organ, hilangnya

integritas membran dan hipoksia intraseluler yang progresif.

Sebagian besar penderita bedah darurat (Trauma abdomen) mengalami gangguan

hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss. 11

Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated Blood Volume dapat

ditolerir tanpa perubahan-perubahan yang serius (EBV dewasa 70 cc/kg BB),

anak < 2 th (80 cc/kg BB). Kehilangan > 10% memerlukan penggantian

berupa Ringer Laktat. Batas penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah

sampai Kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau Hemoglobin 8

gr%. Jumlah cairan masuk harus 2- 4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi

begini bukan untuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk :

- Tindakan sementara, sebelum darah datang.- Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpor oksigen masih

memadai.

- Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang lebih baik (misalnya

pemberian transfusi perlahan-lahan/postoperatif setelah penderita sadar,

agar observasi lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi).

- Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi/third space loss yang

terjadi pada waktu perdarahan/shock. Jumlah darah yang hilang tidak

selalu dapat diukur namun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita,

jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. :

o Preshock : kehilangan s/d 10%o Shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah turun, nadi

naik, perfusi dingin, basah, pucat.

o Shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah turun sampai

70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140. Perfusi buruk, urine

berhenti.

o Shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan Darah sampai

tak terukur, nadi sampai tak teraba.

Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut diberikan Ringer Laktat

dengan pedoman berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan


22/39

22

terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu : turgor kulit jelek, mata cekung,

ubun-ubun cekung, selaput lendir kering. Berkurangnya volume plasma

menyebabkan terjadinya "tanda-tanda plasma" yaitu : takikardi, oliguria,

hipotensi, dan shock.

Cara terapi dan monitoring : 11

1. Apabila defisit berat berikan 20 ml/kg Ringer Laktat atau 0,9% NaCl

cepat. Jika setelah itu shock belum dapat diatasi, ulangi lagi. Tujuan

tindakan pertama ini adalah memulihkan volume darah/plasma dan

mengatasi shock.

2. Berikutnya dalam 8 jam Pertama 50% dari defisit yang diperhitungkan

diberikan. 16 jam berikutnya diberikan sisa 50% dari defisit. Setelah

shockdapat diatasi, cairan maintenance dapat diberikan bersama-samadengan terapi defisit. Cairan maintenance : dewasa 50 cc/kg BB dengan

Natrium 2 4 mEq/lg BB; sisanya sebagai larutan dextrosa.

3. Jika produksi urine sudah ada, kalau perlu dapat diberikan Kalium 1 2

mEq/kg dalam 24 - 36 jam.

4. Adakan evaluasi keadaan penderita secara berkala tiap 4-6 jam.

5. Sebagai tanda bahwa sirkulasi dan perfusi sudah baik adalah telapak

tangan atau kaki hangat, merah dan kering (sebagai kebalikannya pada

waktu defisit, teraba dingin, kelabu dan lembab).

Apabila diperlukan dapat dilakukan transfusi darah. Penggantian darah yang

hilang hendaknya sesuai dengan kebutuhan. Pemberian darah lengkap

memungkinkan penyulit seperti kelebihan volume sirkulasi atau infeksi hepatitis

lebih banyak terjadi. Transfuse komponen darah lebih spesifik sehingga lebih

tepat, berguna dan ekonomis. Respon tubuh terhadap perdarahn bergantung

kepada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Pertimbangan untuk transfusi

darah pada kadar Hb 7-10 g/dl adalah bila pasien akan menjalani operasi yang

menyebabkan banyak kehilangan darah serta adanya gejala dan tanda klinis dari

gangguan transportasi oksigen yang dapat diperberat oleh anemia. Kehilangan

darah akut sebanyak


23/39

23

volume darah yang hilang. Hal ini lebih penting daripada menaikkan kadar Hb.

Pemberian cairan pengganti plasma ( plasma subtitute ) atau cairan pengembang

plasma ( plasma expander ) dapat mengembalikan volume sirkulasi sehingga

mengurangi kebutuhan transfusi, terutama bila perdarahan dapat diatasi. Pada

perdarahan akut dan syok hipovolemik, kadar Hb bukan satu-satunya

pertimbangan dalam menentukan kebutuhan transfusi sel darah merah. Setelah

pasien mendapat koloid atau cairan pengganti lainnya, kadar Hb atau hematokrit

dapat digunakan sebagai indikator apakah transfusi sel darah merah dibutuhkan

atau tidak. Sel darah merah diperlukan bila terjadi ketidakseimbangan transportasi

oksigen, terutama bila volume darah yang hilang >25% dan perdarahan belum

dapat diatasi. Kehilangan volume darah >40% dapat menyebabkan kematian.

Sebaiknya hindari transfusi darah menggunakan darah simpanan yang lebih darisepuluh hari karena tingginya potensi efek samping akibat penyimpanan. Darah

yang disimpan lebih dari 7 hari memiliki kadar kalium yang tinggi, pH rendah,

debris sel tinggi, usia eritrosit pendek dan kadar 2,3-diphosphoglycerate rendah.

Pertimbangan dalam memutuskan jumlah unit transfusi sel darah merah:

Menghitung berdasarkan rumus umum sampai target Hb yang disesuaikan

dengan penilaian kasus per kasus. Rumus : H b normal H b pasien = hasil.

Kemudian hasil x BB x jenis darah

Keterangan :

Hb normal = Hb yang diharapkan atau Hb normal

Hb pasien = Hb pasien saat ini

Hasil = hasil pengurangan Hb normal dan Hb pasien

Jenis darah = darah yang dibutuhkan

= PRC dikalikan 3

= WB dikalikan 6

Menilai hasil/efek transfusi yang sudah diberikan kemudian menentukan

kebutuhan selanjutnya.


24/39

24

E. Pelaksanaan Anestesi

Setelah pasien memasuki ruang operasi, monitor harus dipasang berdasarkan pada

bagaimana cedera yang dialami pasien, status hemodinamik, dan kondisi yang

menyertai. Anestesi umum bisanya merupakan teknik yang dipilih, sedangkan

pendekatan regional dipersiapkan untuk cidera ekstremitas perifer saja. Tujuan

dari anestesi umum adalah pemeliharaan yang adekuat dari ventilasi dan

oksigenasi, stebilitas kardiovaskuler, kontrol hipertensi intracranial, normalisasi

asam-basa / elektrolit dan pencegahan untuk terjadinya hipotermia dan

koagulopati. Obat-obatan yang digunakan : 15

1. Obat Induksi

a. Thiopental

Deskripsi : thiopental adalah obat golongan barbiturat dengan aksi ultra pendek, mempunyai onset cepat dengan induksi dari hipnosis dan amnesia

tapi bukan analgesia, dan tiopental tidak menimbulkan nyeri. Pulih sadar

setelah pemberian bolus adalah cepat dan baik, meski pemberian dosis

ulangan mungkin menimbulkan akumulasi dan pemanjangan durasi.

Depresi jantung dan vasodilatasi dengan hipotensi bisa menjadi berat.

Thiopental merupakan pendepresi pernapasan yang poten. Thiopental

menurunkan aliran darah ke otak, dan juga menurunkan laju metabolik

otak untuk oksigan dan glukosa. Meski demikian, kejadian hipotensi lebih

menonjol daripada penurunan konsumsi osksigen, dan sudah seharusnya

hipotensi dicegah pada trauma cedera otak.

Indikasi : obat induksi, anti kejang, sedatif, pengontrol tekanan

intrakranial.

Kontraindikasi : Poriphiria.

Peringatan : Tiopental menyebabkan hipotensi dan depresi jantung dan

harus menjadi peringatan atau pengurangan dosis jika digunakan pada

pasien dengan risiko hipovolemia dan atau hipotensi, hipertensi, riwayat

penyakit jantung dan pasien tua.


25/39

25

Dosis : Dewasa 3-5mg/kg, pediatrik/neonatus 5-6mg/kg. Rute: Intravena.

b. Ketamine

Deskripsi : ketamine adalah turunan phencyclidine yang menghasilkan

aksi cepat anestesia disosiatif, dengan sedasi, amnesia, menghasilkan

analgesia dan immobilitas. Mempunyai efek minimal depresi jantung dan

meningkatan denyut nadi dan tekanan darah melalui stimulasi sentral

simpatis. Induksi dengan ketamine menyebabkan peningkatan hampir 25%

tekanan darah arteri. Ketamin merupakan bronkodilator dan mempunyai

efek minimal depresi pernapasan. Mempunyai karakteristik meningkatkan

sekresi saliva. Ketamine mempunyai efek analgesik

Indikasi : obat induksi, analgesia.Kontraindikasi : pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Perhatian : Hipotensi mungkin tampak pada pasien yang bergantung pada

symphatetic drive-nya, pasien dengan hipertensi dan penyakit jantung,

halusinasi dan reaksi emergence biasa terjadi.

Dosis : 1-2mg/kgbb, Rute: intravena.

c. Propofol

Deskripsi : putih seperti susu, emulsi alkohol yang menghasilkan onset

cepat dengan tanpa analgesik. Dimetabolisme dan diredistribusikan secara

cepat sehingga memberikan durasi aksi yang pendek. Propofol merupakan

vasodilator poten depresi jantung dengan hipotensi yang tampaksetelah

pemberian. Propofol menghasilkan penurunan arterisistemik hampir 30 %

pada orang sehat dan lebih drastis lagi pad hipovolemia. Juga pendepresi

pernapasan yang poten.

Indikasi : agen induksi, sedative.Kontraindikasi : pasien dengan alergi telur atau susu kedelai.

Perhatian: pasien tua, hipovolemia, hipertensi kurangi dosis jika

diperlukan, mungkin menyebabkan iritsi vaskular jika diberikan pada vena


26/39

26

kecil, campuran emulsi memicu pertumbuhan bakteri dan dianjurkan

untuk sekali pemakaian.

Dosis : 1-2,5 mg/kgbb. Rute: intravena

2. Obat Pelumpuh Otot

a. Suksinilkolin

Deskripsi : Merupakan obat pelumpuh otot golongan depolarisasi.

Dibentuk oleh kombinasi dua molekul asetilkolin bersama-sama. Ini

melepaskan reseptor asetilkolin dari saraf dan menyebabkan saraf menjadi

depolarisasi yang tampak sebagai fasikulasi otot. Bukan obat yang

kompetitif, sehingga akan menetap sampai di metabolisme oleh enzim

kolinesterase plasma. Merupakan obat yang mempunyai aksi ultrapendekhampir kurang lebih 5 menit. Mempunyai onset aksi yang pendek

dibanding obat pelumpuh manapun. Efek kardiovaskular minimal,

meskipun bradikardi dan aritmia tampak. Fasikulasi dapat menyebabkan

peningkatan sementara konsentrasi kalium serum pada pasien normal.

Hanya sebagai agen pelumpuh, tidak mempunyai efek sedasi atau

analgesi.

Indikasi : pelumpuh otot skeletal cepat.

Kontraindikasi : pasien dengan defisiensi enzim pseudokolinesterase,

pasien riwayat atau riwayat hipertermi maligna, trauma mata penetrasi.

Perhatian : Fasikulasi menyebabkan tekanan intraokuler meningkat dan

merusak bola mata terbuka; mungkin juga meningkatkan tekanan

intrakranial (secara klinis tidak signifikan).

Dosis : 0,3-1,1 mg/kgbb. Rute : intravena.

b. RecuroniumDeskripsi : mempunyai onset cepat (60 detik). Onset dan durasi

tergantung dosis. Secara umum antara 15-20 menit untuk durasinya. Efek

recuronium dilawan dengan pemberian antikolinesterase dimana akan

meningkatkan sejumlah asetilkolin pada resptor untuk kompetisi dengan


27/39

27

rocuronium. Efek kardiovaskular minimal, mungkin terlihat takikardi.

Recuronium mempunyai onset yang diharapkan sehingga menjadi obat

pilihan untuk obat RSI ketika suksinilkolin menjadi kontrainsikasi. Jika

intubasi gagal dilakukan dan ini menghasilkan keadaan tidak dapat

intubasi dan tidak bisa ventilasi, maka hal ini mengapa suksinil tetap

menjadi pilihan untuk RSI pada pasien trauma.

Indikasi : pelumpuh otot.

Perhatian : digunakan dengan perhatian, jika sama sekali, pada pasien

dengan kemungkinan intubasi sulit.

Dosis : 0,6-1,2 mg/kgbb. Rute: Intravena.

3. Sedatif/Analgesika. Midazolam

Deskripsi : Merupakan golongan benzodiazepin, sama seperti

diazepam. Penggunaan midazolam untuk induksi intravena

memerlukan dosis tinggi yang mempunyai korespondensi dengan efek

kardiovaskular yang dramatis. Mempunyai efek pendepresi parnapasan

yang baik. Efek dilawan dengan pemberian antagonis flumazenil.

Golongan benzodiazepin seharusnya tidak digunakan untuk obat

induksi intravena RSI.

Indikasi: sedatif

Perhatian : depresi pernapasan mungkin memperburuk tekanan

intrakranial. Gunakan pengurangan dosis pada pasien tua dan

hipovolemia.

Dosis: 0,1-0,3 mg/kgbb. Rute : intravena.

b. Fentanyl

Deskripsi : merupakan analgesik opioid dengan potensi sangat tinggi.

100 kali lebih poten dari morphin. Mempunyai onset cepat dan durasi

aksi pendek. Pengaruh pada kardiovaskular relatif stabil dan

mendukung tekanan darah. Tidak bersifat mengeluarkan histamin


28/39

28

seperti morphin. Biasa terjadi depresi nafas dan tergantung dosis.

Memiliki efek sedasi. Efek fentanyl dapat dilawan dengan nalokson.

Indikasi : analgesik/sedasi, premedikasi sebelum dilakukan intubasi.

Perhatian : Pasien tua, hipovolemia atau pasien dengan obat sedatif

lain harus ada pengurangan dosis.

Dosis : 1-3 mcg/kgBB. Rute :intravena.

c. Lidokain

Deskripsi: merupakan anestesi lokal golongan amida. Mekanisme aksi

dengan stabilisasi membran dari jaringan saraf melalui penghambatan

jalur natrium yang diperlukan untuk penjalaran impuls. Juga

digunakan sebagai obat antidisritmia terutama untuk aritmia ventrikel.Indikasi : anestesi lokal, menumpulkan respon hemodinamik pada

intubasi, pengobatan aritmia ventrikel.

Perhatian : pasien dengan blokade jantung, hipovolemia berat, gagal

jantung kongestif.

Dosis : 1-2mg/kgbb 3-5 menit sebelum dilakukan intubasi. Rute :

intravena, endotracheal.

Tatacara dilakukannya anestesi umum adalah sebagai berikut :

1. Dilakukan premedikasi dengan tujuan memberi rasa nyaman pada pasien,

memudahkan dan melancarkan induksi, mengurangi jumlah pemberian

obat-obat anestesi, menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan,

mengurangi sekresi kelenjar saliva dan lambung, mengurangi rasa sakit.

Obat-obat yang digunakan bisa analgetik narkotik seperti petidin, fentanyl

dan morfin, atau analgetik non narkotik seperti ketorolac, tramol, asam

mefenamat. Selain itu bisa juga obat-obat hipnotik seperti ketamine dan

pentotal, obat-obat sedative seperti midazolam, diazepam, propofol, dan

dehydrobenzperidol. Dapat juga diberi anti emetic seperti sulfas atropine,

ondansentron dan ranitidine.


29/39

29

2. Setelah dilakukannya premedikasi, ditunggu 3-5 menit apabila

premedikasi dilakukan secara intravena, lalu dilakukan induksi, dimana

induksi berarti membuat pasien yang tadinya sadar menjadi tidak sadar

agar dapat dimulai proses anestesi dan pembedahan. Induksi bisa

dilakukan dengan obat-obatan yang telah dibahas diatas. Lihat tanda-tanda

vital pasien pada monitor, apabila mengalami penurunan nilai,

menandakan bahwa anestesi telah dalam.

3. Segera lakukan preoksigenasi terlebih dahulu dengan tujuan nitrogen di

paru dihilangkan, sehingga dapat meningkatkan cadangan O2 dan

memungkinkan periode apnea yang lebih panjang. Sehingga pada saat

dilakukan intubasi trakea (dimana pasien tidak bernafas) telah tersedia

cadangan O2 yang cukup di paru-paru untuk beberapa menit.4. Masukan laringoskop dari sudut mulut kanan dan gerakkan kea rah kiri

sambil mendorong lidah ke kiri setelah itu angkat lidah kedepan atas

sampai terlihat epiglottis dan trakea, kemudian masukkan ETT kedalam

trakea sampai batas hitam atau sampai balonnya masuk secara

keseluruhan.

5. Segera hubungkan ETT dengan dengan mesin anestesi dan cek dengan

stetoskop pada dada pasien apakah benar ETT sudah masuk di trakea atau

belum. Apabila telah masuk segera kembangkan cuff yang ada pada ETT

agar terfiksir pada trakea. Lalu fiksasi ETT bagian luar dengan plester.

6. Pemeliharaan (maintenance) anestesi selanjutnya dengan kombinasi

oksigen dan N2O dimana perbandingannya adalah 30 : 70 serta agen

inhalasi volatile liquid. Agen inhalasi diantaranya isofluran, sevofluran,

dan desfluran. Semua agen volatile menghasilkan penurunan tekanan

darah yang tergantung dosis karena ia mempengaruhi tonus vaskuler dan

atau curah jantung. Agen yang dipilih harus dititrasi untuk memelihara

tekanan aterial rata-rata dan tekanan perfusi serebral. Berikut akan dibahas

mengenai farmakologi anestesi inhalasi :


30/39

30

Nitrous Oksida (N 2O)

Merupakan gas yang tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa, lebih

berat dari udara, serta tidak mudah terbakar dan meledak (kecuali jika

dikombinasikan dengan zat anestetik yang mudah terbakar seperti eter).

Gas ini dapat disimpan dalam bentuk cair dalam tekanan tertentu, serta

relatif lebih murah dibanding agen anestetik inhalasi lain.

Efek terhadap Sistem Organ

Efek terhadap kardiovaskular dapat dijelaskan melalui tendensinya dalam

menstimulasi sistem simpatis. Meski secara in vitro gas ini mendepresikan

kontraktilitas otot jantung, namun secara in vivo tekanan darah arteri,

curah jantung, serta frekuensi nadi tidak mengalami perubahan atau hanya

terjadi sedikit peningkatan karena adanya stimulasi katekolamin, sehingga peredaran darah tidak terganggu (kecuali pada pasien dengan penyakit

jantung koroner atau hipovolemik berat). Efek terhadap respirasi dari gas

ini adalah peningkatan laju napas (takipnea) dan penurunan volume tidal

akibat stimulasi Sistem Saraf Pusat (SSP). N 2O dapat menyebabkan

berkurangnya respons pernapasan terhadap CO 2 meski hanya diberikan

dalam jumlah kecil, sehingga dapat berdampak serius di ruang pemulihan

(pasien jadi lebih lama dalam keadaan tidak sadar). Efek terhadap SSP

adalah peningkatan aliran darah serebral yang berakibat pada sedikit

peningkatan tekanan intrakranial (TIK). N 2O juga meningkatkan konsumsi

oksigen serebral. Efek terhadap neuromuskular tidak seperti agen anestetik

inhalasi lain, di mana N 2O tidak menghasilkan efek relaksasi otot, malah

dalam konsentrasi tinggi pada ruangan hiperbarik, N 2O menyebabkan

rigiditas otot skeletal. Efek terhadap ginjal adalah penurunan aliran darah

renal (dengan meningkatkan resistensi vaskular renal) yang berujung pada

penurunan laju filtrasi glomerulus dan jumlah urin. Efek terhadap hepar

adalah penurunan aliran darah hepatik (namun dalam jumlah yang lebih

ringan dibandingkan dengan agen inhalasi lain). Efek terhadap

gastrointestinal adalah adalanya mual muntah pascaoperasi, yang diduga


31/39


32/39

32

jantung dan otot polos pembuluh darah serta menurunkan aktivitas

saraf simpatis. Penurunan tekanan darah terjadi akibat depresi

langsung pada miokard dan penghambatan refleks baroreseptor

terhadap hipotensi, meski respons simpatoadrenal tidak dihambat oleh

halotan (sehingga peningkatan PCO 2 atau rangsangan pembedahan

tetap memicu respons simpatis). Makin dalam anestesia, makin jelas

turunnya kontraksi miokard, curah jantung, tekanan darah, dan

resistensi perifer. Efek bradikardi disebabkan aktivitas vagal yang

meningkat. Efek vasodilatasi yang dihasilkan pada pembuluh darah

otot rangka dan otak dapat meningkatkan aliran darah. Efek terhadap

respirasi adalah pernapasan cepat dan dangkal. Peningkatan laju napas

ini tidak cukup untuk mengimbangi penurunan volume tidal, sehinggaventilasi alveolar turun dan PaCO 2. Depresi napas ini diduga akibat

depresi medula (sentral) dan disfungsi otot interkostal (perifer).

Halotan diduga juga sebagai bronkodilator poten, di mana dapat

mencegah bronkospasme pada asma, menghambat salivasi dan fungsi

mukosiliar, dengan relaksasi otot maseter yang cukup baik (sehingga

intubasi mudah dilakukan), namun dapat mengakibatkan hipoksia

pascaoperasi dan atelektasis. Efek bronkodilatasi ini bahkan tidak

dihambat oleh propanolol. Dengan mendilatasi pembuluh darah

serebral, halotan menurunkan resistensi vaskular serebral dan

meningkatkan aliran darah otak, sehingga ICP meningkat, namun

aktivitas serebrum berkurang (gambaran EEG melambat dan

kebutuhan O 2 yang berkurang). Efek terhadap neuromuskular adalah

relaksasi otot skeletal dan meningkatkan kemampuan agen pelumpuh

otot nondepolarisasi, serta memicu hipertermia malignan. Efek

terhadap ginjal adalah menurunkan aliran darah renal, laju filtrasi

glomerulus, dan jumlah urin, semua ini diakibatkan oleh penurunan

tekanan darah arteri dan curah jantung. Efek terhadap hati adalah

penurunan aliran darah hepatik, bahkan dapat menyebabkan


33/39

33

vasospasme arteri hepatik. Selain itu, metabolisme dan klirens dari

beberapa obat (fentanil, fenitoin, verapamil) jadi terganggu.

Biotransformasi dan Toksisitas

Eksresi halotan utamanya melalui paru, hanya 20% yang dimetabolisme

dalam tubuh untuk dibuang melalui urin dalam bentuk asam

trifluoroasetat, trifluoroetanol, dan bromida. Halotan dioksidasi di hati

oleh isozim sitokrom P-450 menjadi metabolit utamanya, asam

trifluoroasetat. Metabolisme ini dapat dihambat dengan pemberian

disulfiram. Bromida, metabolit oksidatif lain, diduga menjadi penyebab

perubahan status mental pascaanestesi. Disfungsi hepatik pascaoperasi

dapat disebabkan oleh: hepatitis viral, perfusi hepatik yang terganggu,

penyakit hati yang mendasari, hipoksia hepatosit, dan sebagainya.Penggunaan berulang dari halotan dapat menyebabkan nekrosis hati

sentrolobular dengan gejala anoreksia, mual muntah, kadang kemerahan

pada kulit disertai eosinofilia. 16

Isofluran

Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Memiliki struktur

kimia yang mirip dengan enfluran, isofluran berbeda secara farmakologis

dengan enfluran. Isofluran berbau tajam, kadar obat yang tinggi dalam

udara inspirasi menyebabkan pasien menahan napas dan batuk. Setelah

premedikasi, induksi dicapai dalam kurang dari 10 menit, di mana

umumnya digunakan barbiturat intravena untuk mempercepat induksi.

Tanda untuk mengamati kedalaman anestesia adalah penurunan tekanan

darah, volume dan frekuensi napas, serta peningkatan frekuensi denyut

jantung.


Secara in vivo, isofluran menyebabkan depresi kardiak minimal, curah

jantung dijaga dengan peningkatan frekuensi nadi. Stimulasi adrenergik

meningkatkan aliran darah otot, menurunkan resistensi vaskular sistemik,

dan menurunkan tekanan darah arteri (karena vasodilatasi). Dilatasi juga


34/39

34

terjadi pada pembuluh darah koroner sehingga dipandang lebih aman

untuk pasien dengan penyakit jantung (dibanding halotan atau enfluran),

namun ternyata dapat menyebabkan iskemia miokard akibat coronary steal

(pemindahan aliran darah dari area dengan perfusi buruk ke area yang

perfusinya baik). Efek terhadap respirasi serupa dengan semua agen

anestetik inhalasi lain, yakni depresi napas dan menekan respons ventilasi

terhadap hipoksia, selain itu juga berperan sebagai bronkodilator. Isofluran

juga memicu refleks saluran napas yang menyebabkan hipersekresi, batuk,

dan spasme laring yang lebih kuat dibanding enfluran. Isofluran juga

mengganggu fungsi mukosilia sehingga dengan anestesi lama dapat

menyebabkan penumpukan mukus di saluran napas. Efek terhadap SSP

adalah saat konsentrasi lebih besar dari 1 MAC, isofluran dapatmeningkatkan TIK, namun menurunkan kebutuhan oksigen. Efek terhadap

neuromuskular adalah merelaksasi otot skeletal serta meningkatkan efek

pelumpuh otot depolarisasi maupun nondepolarisasi lebih baik

dibandingkan enfluran. Efek terhadap ginjal adalah menurunkan aliran

darah renal, laju filtrasi glomerulus, dan jumlah urin. Efek terhadap hati

adalah menurunkan aliran darah hepatik total (arteri hepatik dan vena

porta), fungsi hati tidak terganggu.


Isofluran dimetabolisme menjadi asam trifluoroasetat, dan meski kadar

fluorida serum meningkat, kadarnya masih di bawah batas yang merusak

sel. Belum pernah dilaporkan adanya gangguan fungsi ginjal dan hati

sesudah penggunaan isofluran. Penggunaannya tidak dianjurkan untuk

wanita hamil karena dapat merelaksasi otot polos uterus (perdarahan

persalinan). Penurunan kewaspadaan mental terjadi 2-3 jam sesudah

anestesia, tapi tidak terjadi mual muntah pascaoperasi. 16

Sevofluran

Sevofluran terhalogenisasi dengan fluorin. Peningkatan kadar alveolar

yang cepat membuatnya menajdi pilihan yang tepat untuk induksi inhalasi


35/39

35

yang cepat dan mulus untuk pasien anak maupun dewasa. Induksi inhalasi

4-8% sevofluran dalam 50% kombinasi N 2O dan oksigen dapat dicapai

dalam 1-3 menit.


Sevofluran dapat menurunkan kontraktilitas miokard, namun bersifat

ringan. Resistensi vaskular sistemik dan tekanan darah arterial secara

ringan juga mengalami penurunan, namun lebih sedikit dibandingkan

isofluran. Belum ada laporan mengenai coronary steal oleh karena

sevofluran. Agen inhalasi ini dapat mengakibatkan depresi napas, serta

bersifat bronkodilator. Efek terhadap SSP adalah peningkatan TIK, meski

beberapa riset menunjukkan adanya penurunan aliran darah serebral.

Kebutuhan otak akan oksigen juga mengalami penurunan. Efeknyaterhadap neuromuskular adalah relaksasi otot yang adekuat sehingga

membantu dilakukannya intubasi pada anak setelah induksi inhalasi.

Terhadap ginjal, sevofluran menurunkan aliran darah renal dalam jumlah

sedikit, sedangkan terhadap hati, sevofluran menurunkan aliran vena porta

tapi meningkatkan aliran arteri hepatik, sehingga menjaga aliran darah dan

oksigen untuk hati.


Enzim P-450 memetabolisme sevofluran. Soda lime dapat mendegradasi

sevofluran menjadi produk akhir yang nefrotoksik. Meski kebanyakan

riset tidak menghubungkan sevofluran dengan gangguan fungsi ginjal

pascaoperasi, beberapa ahli tidak menyarankan pemberian sevofluran pada

pasien dengan disfungsi ginjal. Sevofluran juga dapat didegradasi menjadi

hidrogen fluorida oleh logam pada peralatan pabrik, proses pemaketannya

dalam botol kaca, dan faktor lingkungan, di mana hidrogen fluorida ini

dapat menyebabkan luka bakar akibat asam jika terkontak dengan mukosa

respiratori. Untuk meminimalisasi hal ini, ditambahkan air dalam proses

pengolahan sevofluran dan pemaketannya menggunakan kontainer plastik

khusus.

Kontraindikasi dan Interaksi Obat


36/39

36

Sevofluran dikontraindikasikan pada hipovolemik berat, hipertermia

maligna, dan hipertensi intrakranial. Sevofluran juga sama seperti agen

anestetik inhalasi lainnya, dapat meningkatkan kerja pelumpuh otot. 16

7. Pengawasan Tindakan Anestesi yang wajib di awasi dari pasien adalah

tanda tanda vital, ukuran pupil, lakrimasi, kehilangan darah, urin yang

keluar, dan cairan yang masuk. Hal lain yang tak kalah penting adalah

perlunya pemasangan alat pulse oximetri, monitoring end tidal CO2, ECG,

CVP dan temperatur. Mengawasi Fungsi neuromuscular juga sangat

membantu untuk pasien tersebut yang tidak dapat bernafas

setelah pemberian muscle relaxan.

8. Akhir dari pembedahan membutuhkkan perencanaan yang matang,misalnya dengan pemberian atropine dan neostigmin supaya mendapatkan

nafas spontan, kemudian suction mulut hingga faring dan lakukan

ekstubasi dengan halus dari pasien.


37/39

37

BAB III

KESIMPULAN

Perdarahan intra abdominal adalah suatu kegawatdaruratan dimana biasanya

disebabkan oleh trauma tumpul pada abdomen. Trauma pada abdomen biasanya menjadi

penyebab yang signifikan terhadap mortalitas dan morbiditas pasien. Diagnosis dini

sangat diperlukan untuk penanganan yang optimal. Pelaksanaan pembedahan pada

perdarahan intra abdomen akibat trauma abdomen pun biasanya termasuk dalam

pembedahan darurat yang dilakukan dengan tujuan life saving. Oleh karena itu, sangat

diperlukan penanganan khusus dari bidang anestesi untuk menangani kasus bedah yang

darurat. Penanganan anestesi dimulai dari penilaian awal (primary, secondary),manajemen jalan nafas (dimana pasien memiliki resiko tinggi terjadi aspirasi),

manajemen ventilasi, manajemen sirkulasi dan shock serta penetalaksanaan anestesi itu

sendiri. Anestesi umum sebenarnya memiliki resiko yang lebih besar karena

menggunakan agen-agen yang mendepresi nafas, kardiovaskular, dan ssp. Namun,

dengan anestesi umum menggunakan mesin anestesi, kita dapat mengatur kadar-kadar

agen yang diberikan tersebut sesuai dengan kondisi pasien. Oleh karena itu pengelolaan

yang baik pada preoperative dengan pemberian cairan haruslah adekuat, paling tidak

untuk memperbaiki keadaan umumnya.


38/39

38

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong W, Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005.

2. Richard S. Anatomi Klinik Dasar. Jakarta : EGC, 1997.

3. Gray HFRS. Anatomy of human body. Philadelfia : Lea feniger, 1959, p.669

684.

4. Spalteholz, W. Hand Atlas of Human Antomy, Saventh Edition in English, Vol. I.

Bones Joints, Ligaments, Philadelpia dan London Anonymous, page: 429 442.

5. Udeani, J. Abdominal Trauma Blunt. Department of Emergency Medicine,

Charles Drew University / UCLA School of Medicine. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overview. Accessed on June, 23 rd 2013.

6. Khan, NA. Trauma. Chairman of Medical Imaging, Professor of Radiology,

NGHA, King Fahad Hospital, King Abdul Aziz Medical City Riyadh, Saudi

Arabia. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview.

Accessed on June, 23 rd 2013.

7. Odle, T. Blunt Abdominal Trauma. Available at :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587615. Accessed on June, 23 rd 2013.

8. Holevar M. Genitourinary Trauma. Available at :

http://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-

diagnostic-evaluation-of. Accessed on June, 23 rd 2013.

9. Salomone, J. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency Medicine,

Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City School of

Medicine. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1980980-workup.

Accessed on June, 23 rd 2013.

10. Marwan, R. Komplikasi Trauma Abdomen. Available at :

http://www.totalkesehatananda.com/internalbleeding3. Accessed on June, 23 rd

2013.

11. Prasetijo, TB. Tindakan Perioperatif. Available at:

http://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsi
http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overviewhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587615http://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-diagnostic-evaluation-ofhttp://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-diagnostic-evaluation-ofhttp://emedicine.medscape.com/article/1980980-workuphttp://www.totalkesehatananda.com/internalbleeding3http://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://www.totalkesehatananda.com/internalbleeding3http://emedicine.medscape.com/article/1980980-workuphttp://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-diagnostic-evaluation-ofhttp://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-diagnostic-evaluation-ofhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587615http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overview


39/39

p/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl

=id&ct=clnk&gl=id. Accessed on June, 23 rd 2013.

12. Darmawan,I. Analgesi Umum dan Spinal dalam anestesiologi. Jakarta : EGC,

1991. Hal : 171 -189.

13. Lafferty KA. Medications for Rapid Sequence Endotracheal Intubation. Available

at : http://emedicine.medscape.com/article/109739-overview. Accessed on June,

23 rd 2013.

14. Zuchradi,TB. Anestesi Untuk Pembedahan Darurat Abdomen. Available From:

http://www. kalbe.co.id /files/cdk/files/cdk_033_masalah_anestesi.pdf. June, 23 rd

2013

15. Gunawan SG, Setiabudy RA, Nafrialdi, Elysabeth. Farmakologi dan Terapi.

Jakarta : Badan Penerbit FKUI; 2012.

16. Martin JL. Inhaled Anaesthetics : Metabolism and toxicity. In : Miller s

Anesthesia 7 th edition. Miller RA, Eriksson LI, Lee A, Wiener-Kronish JP, Young

WL, ed. San Francisco, California : Churcill Livingstone; 2010. p. 633-61.
http://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://emedicine.medscape.com/article/109739-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/109739-overviewhttp://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=id

referat intraabdominal bleeding & anestesi

Documents

Transcript of referat intraabdominal bleeding & anestesi