1 RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS DECOMPENSANTIO CORDIS DI RUANG ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER TANGGAL : 17 FEBRUARI 2012 A. Latar belakang Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan pertambahan usia harapan hidup makin panjang usia seseorang, makin lama jantung bekerja dengan sendirinya, makin besar risikonya menjadi lelah akibatnya kemampuan kontraksi ototnya melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah dengan faktor lain, risiko payah jantung dan gangguan lainnya menjadi makin besar. Penyakit jantung merupakan penyebab kematian utama di Negara-negara industri di dunia. Penyakit jantung koroner, yaitu Ischaemic Heart Disease (IHD) dan Acute Miocard Infark (AMI), serta gagal jantung atau Decompensatio Cordis (DC) merupakan dua penyakit jantung dan pembuluh darah yang paling mematikan. World Health Organization (WHO) mencatat lebih dari 117 juta orang meninggal akibat penyakit jantung koroner pada tahun 2002 dan memperkirakan angka ini akan terus meningkat hingga 11 juta orang pada tahun 2020. Penderita gagal jantung pada tahun 2002 dalam laporan WHO tercatat 22 juta klien, dengan angka kejadian gagal jantung baru setiap tahun sebanyak 500.000 penderita dan angka ini terus meningkat setiap tahunnya. Pada Ny. D dengan decompensantio cordis ini tentunya mengalami perubahan baik fisik maupun perubahan dalam keseimbangan bio-psiko-sosio dan spiritualnya, sehingga pada keadaan perubahan ini memerlukan dukungan dari orang terdekat maupun petugas kesehatan dalam mengoptimalkan kemampuan koping klien. Menghadapi kasus penyakit seperti decompensantio cordis ini merupakan stressor yang sangat berat bagi klien, maka bila tidak mendapatkan fasilitasi dari sosial support dalam proses adaptasi maka kemungkinan besar klien akan frustasi dan pada akhirnya akan melakukan koping yang destruktif.

2 Dari pernyatan diatas penulis tertarik untuk mengambil kasus Ny. D tersebut untuk dijadikan kasus ronde keperawatan, berkaitan dengan kasus ini penulis ingin membantu menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien Ny. D bersama-sama dengan anggota tim keehatan yang lain. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus decompensantio cordis. 2. Tujuan Khusus a. b. Jember c. d. e. muncul f. keperawatan g. keperawatan h. keperawatan i. lisan C. Sasaran Ny. D dengan kasus decompensantio cordis yang dirawat di ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah Meningkatkan validitas data klien Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah yang Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul kasus decompensantio cordis. dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang Adenium RSD dr. Soebandi

3

D. Materi Yang didiskusikan a. Teori asuhan keperawatan pada klien decompensantio cordis. b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus decompensantio cordis. c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya E. Metode Ronde Keperawatan F. Media 1. Dokumen klien 2. Sarana diskusi (buku, bollpoint) 3. Materi disampaikan secara lisan G. Ronde 1. Kepala ruang, pembimbing akademik, perawat ruangan, mahasiswa, ahli gizi, tenaga medis lain (dokter) mengadakan pertemuan di ruang ners station 2. Kepala ruangan membuka acara ronde keperawatan dengan memperkenalkan anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan penjelasan topik/ kasus yang akan dirondekan 3. Kepala ruangan dan tim ronde keperawatan melakukan kunjungan ke klien yang akan dilakukan ronde keperawatan 4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada mahasiswa yang bertanggung jawab pada klien yang akan dilakukan ronde untuk memulai pelaksanaan ronde keperawatan 5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan ronde keperawatan dengan memperkenalkan klien kepada anggota tim ronde, menjelaskan riwayat singkat penyakit klien, masalah keperawatan yang dihadapi klien, intervensi yang sudah diberikan dan perkembangan klien.

4 6. Kepala ruang, perawat ruangan, dan pembimbing melakukan validasi atas penjelasan yang telah diuraikan mahasiswa 7. Mahasiswa memberikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 8. Mahasiswa mengucapkan terima kasih kepada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 9. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk kembali ke ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil pelaksanaan ronde keperawatan 10. Kepala ruang, perawat ruangan dan pembimbing memberikan alternatif pemecahan masalah 11. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan masalah klien sekaligus menutup acara ronde H. Mekanisme Kegiatan No 1 Waktu Kegiatan Pra ronde : 1. Menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde 2. Informed consent 3. Menentukan literatur 4. Diskusi pelaksanaan Ronde Pembukaan : 1. Salam pembukaan 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan mahasiswa Penyajian masalah : 1. Menjelaskan riwayat singkat penyakit klien 2. Menjelaskan masalah yang timbul pada klien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta hasil Pelaksana Mahasiswa Klien dan Keluarga Tempat R. Adenium

2

5 menit

Mahasiswa

-

Ners station

3

15 menit

Mahasiswa

-

Bed klien

5 evaluasi Validasi data 1. Memberi salam dan memperkenalkan klien kepada tim ronde 2. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan Diskusi dan tanya jawab

4

10 menit 5 menit

5

Karu,Pwt ruangan, CE akademik Pasca ronde : Karu, CE 1. Evaluasi pelaksanaan akademik dan ronde supervisi 2. Revisi dan perbaikan

Ners station

Ners station

I. Kriteria Evaluasi 1. 2. Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde Bagaimana partisipasi dan peran klien saat ronde (dokter) dalam pelaksanaan pengorganisasian ronde Pengorganisasian : Kepala Ruangan Pembimbing Akademik/ Supervisi Perawat Ruangan Mahasiswa Penanggung jawab Ahli Gizi Tenaga Medis Lain (dokter) : Ns. Chatarina Dimasani, S.Kep. : Ns. Sasmiyanto., S.Kep., M.Kes : : Husnul Chotimah Wijayanti, S.Kep. : Dyah Erri Anggraini : Dokter Muda

3. Bagaimana peran mahasiswa, perawat ruangan, ahli gizi, tenaga medis lain

6

7 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV). (Silbernagl dan Lang, 2007) Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung. (Pangabean, 2007) Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi, suatu istilah yang juga mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan, seperti hipovolemia, vasodilatasi periver, dan ketidakadekuatan oksigenasi hemoglobin. (Tambayong, 2000) Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongensif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan 2. Klasifikasi Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan berdasarkan manifestasi klinisnya. a. Gagal jantung kiri Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan

8 normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi, makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di ventrikel kanan masih sehat memompa darah paru, karena terus dalam atrium dalam

jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru. Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis, terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat berakibat kematian. b. Gagal jantung kanan Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru, berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal , terjadi bendungan diatrium kanan dan vena terdi asidosis otot-otot jantung yang

9 kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer, hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat., hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah erjadinya bendungan vena jugularis eksterna, vena hepatika (tejadi hepatomegali, vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer. 3. Etiologi Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab: a. Stroke volume : isi sekuncup b. Kontraksi kardiak c. Preload dan afterload Meliputi : a. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi), infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricular b. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle c. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal, hipertensi pulmonari d. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular e. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang tinggi,tamponade, mitra; stenosis f. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek seftum ventricalar

4. Tanda dan Gejala

10 a. Gagal jantung kiri 1) 2) 3) 4) 5) Dispnea Ortopnea Dispnea nokturial paroksimal Asma jantung Edema pulmonal (dispnea akut, pernapasan tersengal-sengal, ansietas berat, nadi lemah dan cepat, peningkatan tekanan vena, penurunan keluaran urin, kulit dingin dan lembab, keniruan (sianostik), batuk disertai dahak putih, bercak merah muda, atau mungkin ada sputum berdarah). 6) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Bunyi jantung S3 Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema Peningkatan berat badan Hepatomegali Splenomegali Asites Distensi vena jugularis Anoreksia Mual Nokturia Kelemahan b. Gagal jantung kanan

11

5. Pathaway

Regrugitasi aorta atau mitral Infrak miokrad Iskemia miokardium Hipertensi stenosis aorta Penyakit jantung koroner Kerusakan miokard primer Kontraktilitas

Jantung gagal memompa

Gagal pompa ventrikel sinistra

Gagal pompa ventrikel destra

Forward failure

Backrward failure

Volume & tekanan di ventrikel dan atrium destra

Curah jantung menurun

Renal flow

Volume & tekanan di ventrikel dan atrium sinistra

Tekanan vena kafa superior & inferior

Tekanan darah Suplai darah ke jar

Suplai O2 ke otak

Rennin Angiostensi II

Tekanan vena pulmunalis

Bendungan darah di vena kafa superior & inferiorTekanan kapiler paru Bendungan vena sistemik

Gelisah Suplai O2 ke jar

Aldosteron

12

Suplai O2 ke jar

Gelisah

Aldosteron Retensi Na + H20

Tekanan kapiler paru

Metabolism anaerob

Pingsan

Edema Paru Asidosis metabolik ATP Ketidakefektifan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Ronkhi basah Iritasimikosa paru

Beban ventrikel Hipertrofi ventrikel destra

Penyempitan lumen ventrikel desta

Mudah letih / lemah

Reflek batuk Gagal pompa ventrikel destra

Intoleransi aktivitas

Penumpukan sekret

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Bendungan vena sistemik

JVD

Hepar Hepatomegali

Lien Splenomegali

Abdomen

Perifer

Asites Nutrisi kurang dari kebutuhan

Anoreksia Mual Kerusakan intergritas kulit

Nokturia

Gangguan pola nafas

Sesak

Mendesak diafragma

13 6. Penatalaksanaaan Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut: a. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahambahan farmakologis c. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi deuretik, diet dan istirahat. Terapi farmakologis a. Digitalis Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung b. Terapi diuretik Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. c. Terapi vasodilatasi Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan gagal jantung. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat. Dukungan diet Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status nurisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola makan klien. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.

14 7. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian 1) Aktivitas dan istirahat Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas). 2) Sirkulasi a) b) c) Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi Suara jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin Tekanan darah tinggi, diabetes melitus. mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia. mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. d) e) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. (tachy atau bradi cardia). f)Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. g) h) 3) 4) Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku. mungkin juga timbul dengan gagal jantung. Eliminasi Nutrisi

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan. 5) Hygiene perseorangan Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas.

15 6) 7) Neoru sensori Kenyamanan a) b) c) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah. sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran. 8) Respirasi Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged. 9) Interaksi sosial Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol. 10) Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok. b. 1) Pemeriksaan Penunjang ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. 2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 412 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 612 jam dan mencapai puncak pada 36 jam.

Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

16 3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya

penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia. 4) 5) 6) 7) 8) 9) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi setelah serangan. penyakit paru yang kronis atau akut. mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis. aneurisma ventrikuler. fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. terhadap suatu stress/ aktivitas. B. Diagnosa Keperawatan 1. 2. Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi Curah jantung menurun ybd perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan ionotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan structural (mis., kelainan katup, aneurisma ventricular) 3. 4. 5. 6. 7. Ketidakefektifan perfusi jaringan ybd hhipovolemia Kelebihan volume cairan ybd menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya curah jantung)/, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ybd penumpukan secret Gangguan pola nafas ybd distensi vena sistemik Kerusakan intergritas kulit ybd tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan

17 C. Intervensi Keperawatan dan Rasional Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan : 1. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri 2. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama aktivitas. Intervensi dan rasional: 1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta. R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan, 3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker, trasquilizer, dan sedative). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. 4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. 5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih

18 6. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

19 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tgl / jam MRS Ruang No. Register Dx. Medis Tgl. Pengkajian/ Jam : 12 Februari 2012 / jam 23.00WIB : Adenium : 30.07.24 : Decomp Cordis : 14 Februari 2012 / 08.15 WIB

A. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku / Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat : Ny. D : 60 tahun : Perempuan : Islam : Madura/ Indonesia : Madura, Indonesia : Tidak sekolah : Tidak bekerja : Menikah : Arjasa - Jember Penanggung jawab : Nama : JAMKESMAS Alamat : Suami / Istri / Orang tua : Nama : Tn. D

Pekerjaan : Tani Alamat : Arjasa Jember

20

B. KELUHAN UTAMA Nyeri dada C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS, sesak memberat saat klien beraktivitas jalan ke kamar mandi, sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan dua bantal. Klien sempat berobat di Puskesmas Arjasa dan dilakukan rawat inap selama dua hari, kemudian Puskesmas Arjasa tidak dapat menangani kondisi klien dan pada hari Minggu 12 Februari 2012 klien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember, masuk melalui UGD sekitar jam 23.00 WIB dan dilakukan rawat inap di ruang Anturium, mulai tanggal 14 Februari 2012 jam 08.15 klien di pindah ke ruang Adenium, saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu, lengan dan tengkuk, rasanya seperti diremas, nyeri hilang setelah 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5. Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSD dr. Soebandi, namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV , ranitidine 2 x 2 mg IV, furosemid 1 x 10 mg IV, digogsin 1-0-0 per oral, captopril 2 x 12.5 mg per oral, infuse RL : DL 1000 cc/24 jam. Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri. D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien memiliki riwayat hipertensi. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011 dengan keluhan yang sama penyakit jantung, saat MRS yang dahulu klien mengalami bengkak di kaki, tangan dan muka. Klien mengalami struma semenjak melahirkan anak ke duanya 30 tahun yang lalu (1:1)

21

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi Genogram :

Ket : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Menikah : Tinggal dlm 1 rumah : Garis keturunan : Klien F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit Klien mengatakan di keluarganya sering memakan makanan instan (mie instan) dan kadang makanan kaleng (sarden) kiriman dari anaknya yang bekerja di Bali. G. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

22 Persepsi : klien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang dialami klien dikarenakan penyakit jantung. Tata laksana kesehatan : klien rutin control ke poli jantung RSD dr. Soebandi Jember, namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa

2.

Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum MRS : klien makan 3 x/hari dengan nasi, lauk pauk dan sayuran, 1 porsi dihabiskan. Klien minum air putih sekitar 5 gelas/ hari (3x250 cc = 750 cc) Saat MRS : klien mengatakan tidak nafsu makan. klien makan 3 x/hari dengan nasi tim, lauk pauk, sayur, buah. klien hanya menghabiskan porsi ( 1 porsi = 650 kal, porsi = 162.5 kal x 3 kali makan = 487,5 kal). Snack nogosari (). klien mengatakan takut jika makan banyak nati ke belet BAB, karena sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong. 3. Pola eliminasi

Sebelum MRS : klien mengatakan BAK 4-5 x/hari warna kuning pucat, BAB 1 x/hari Saat MRS : BAK per DC, UP 2000cc/24 jam warna kuning pucat. klien BAB 1 kali semenjak MRS, konsistensi lunak.

4.

Pola aktifitas

Sebelum MRS : kegiatan sehari-hari klien sebagai ibu rumah tangga. untuk mandi, berpakaian, makan, minum, berhias, toileting di lakukan secara mandiri.

23 Saat MRS : aktivitas klien hanya ditempat tidur. untuk mandi, berpakaian, makan, minum, berhias, toileting di bantu penuh oleh keluarga. klien mengeluh pusing dan berputar-putar serta ingin segera merebahkan diri saat klien duduk dan berbicara dengan keluarga serta perawat selama 5 menit, klien mengatakan badannya lemes, klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara, wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. 5. Pola istirahat tidur

Sebelum MRS : klien tidur 7-8 jam/hari, tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar Saat MRS : klien tidur 7-8 jam/hari, tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar

6.

Pola kognitif dan persepsi sensori : klien dapat berorientasi dengan baik terhadap benda, ruang dan waktu

Kognitif

Penglihatan

: klien hanya dapat melihat menggunakan mata kirinya saja, klien tidak dapat membuka mata kanannya.

Pendengaran

: pendengaran klien sedikit berkurang, jika bicara haruns mendekat ke telinganya.

Penciuman Perabaan

: klien dapat mencium bau alkohol : klien dapat merasakan sentuhan perawat (merasakan sakit ketika plester dibuka)

Perasa

: klien dapat merasakan rasa makanan yang di makannya

24

7.

Pola konsep diri

Gambaran diri : klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Identitas diri Harga diri : klien dapat menyebutkan namanya : klien mengatakan padahal sudah berobat secara teratur tapi masih belum sembuh juga Ideal diri Peran diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah : klien adalah seorang anak dari 5 bersaudara

8.

Pola hubungan peran

Hubungan klien dengan keluarganya baik dengan di tandai klien di tunggui suami, anak dan keponakannya.

9.

Pola fungsi seksual seksualitas

Klien menopause umur 50 tahun

10.

Pola mekanisme koping

Bila klien memiliki masalah klien mencaritakan kepada anaknya.

25 11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama Islam Sebelum MRS : klien menjalankan sholat 5 waktu Saat MRS : klien tidak menjalankan sholat 5 waktu

H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS) Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja. Klien nampak gelisah I. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status keadaan umum

Keadaan / penampilan umum : Cukup Kesadaran GCS BB sebelum sakit BB saat ini BB ideal Perkembangan BB TB : Composmetis : 4-5-6 :: 38 kg : (160 - 100) 10% (60) = 60-6 = 54 kg :: 160 cm

Tanda-tanda Vital

:

a. Sebelum aktivitas:

26 TD : 130/90 mmHg ; N: 80x/menit (ireguler) ; RR: 22x/menit ; T: 37.7C b. Setelah 5 menit aktivitas N: 113x/menit ; RR: 25x/menit

2.

Analisa keseimbangan caiaran

Kebutuhan cairan : 50 cc/ kg BB / 24 jam = 50 x 38 = 1900 cc Intake Minum (5 gelas air mineral, 1 gelas = 250 cc) Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) Tranfusi 1 kolf PRC Water metabolism (1/2 IWL) Total : 1250 cc : 1000 cc : 250 cc : 282 cc : 2782 cc

Output Urin IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) Total Balace cairan = total intake total output = 2782 - 1570 = 1212 cc : 2000 cc : 570 cc : 1570 cc

27 3. Analisa kecukupan nutrisi

Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.2 x 1.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali porsi nasi tim (nasi, lauk, sayur) ; 1 porsi 650 kal 1 bungkus kue nogosari Total Balance nutrisi = kebutuhan intake = 2096 883.9 = 1212.1 kal 4. Kepala : 487.5 kal : 396.4 kal : 883.9 kal

a. Bentuk simetrisb. Rambut c. Mata

: rambut terlihat kotor, distribusi merata : kelopak mata sebelah kanan tidak dapat membuka, sejak seminggu yang lalu. Kelopak mata kiri dapat membuka , isokor pupil 3 mm, bereaksi terhadap cahaya.

d. Hidunge. Mulut f. Telinga

: penciuman normal, tidak ada secret : mukosa bibir kering, gigi kotor : simetris, pendengaran berkurang : pucat

g. Wajah

28 h. Ekspresi : raut wajah kesakitan

5.

Leher : terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra : teraba masa padat multinoduler, tidak ada deviasi trakea, JVP tidak dapat diukur

Inspeksi Palapasi

Auskultasi

: bruit (+)

6.

Thorax (dada)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada retraksi dinding dada : vocal fremitus teraba disemua lapang paru : sonor : vesikuler : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV-V aksila anterior line sinistra : teraba getaran ictus cordis di ICS IV-V Mid Clavicula Line : redup : S1S2 tunggal, murmur (+)

7.

Abdomen

29 Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : bentuk flat : bising usus = 8x/menit : timpani : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien

8.

Tulang belakang

Tidak terdapat kelainan seperti kifosis, lordosis maupun skoliosis

9.

Ekstremitasa. Atas : tidak ada oedema, akral dingin, CRT 1 detik, kuku pendek, kotor,

terpasang selang infuse ditangan kiri. Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse. Kekuatan otot tangan kanan : kiri ( 4:4)b. Bawah : tidak ada oedema, akral dingin, CRT 1 detik, kuku pendek, kotor.

Kekuatan otot kaki kanan : kiri ( 4:3)

10.

Genetalia dan anus

Klien menggunakan DC, klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang

11.

Pemeriksaan neurologis

Petosis mata kanan

30

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium

Tanggal 12 Februari 2012 Hematologi Hb Lekosit = 6.7 gr/dl (11.4 15.1 gr/dl) = 7.9 x 109/L (4,3 11,3 x 109/L)

Hematokrit = 23.2 % (40-47 %) Trombosit Faal hati SGOT SGPT Faal ginjal Kreatinin serum BUN Urea Asam urat Kadar gula darah = 1,4 mg/dl (0.5 1,1 mg/dl) = 35 mg/dl (6 20 mg/dl) = 75 g/dl (10 50 mg/dl) = 6,4 gr/dl (2.0 5.7 gr/dl) = 15 u/L (10 -31 u/L) = 16 u/L (9 36 u/L) = 193 x 109/L (150 450 x 109/L)

31 Sewaktu = 109 mg/dl (< 200 mg/dl) Elektrolit Natium Kalium Chlorida Calsium = 137,1 mmol/L (135 155 mmol/L) = 4.22 mmol/L (3,5 5,0 mmol/L) = 106.3 mmol/L (90 110 mmol/L) = 1.68 mmol/L (2.15 2.57 mmol/L)

Magnesium = 0.76 mmol/L (0.77 1.03 mmol/L) Fosfor = 1.25 mmol/L (0.85 1.60 mmol/L)

2.

Radiologi

Tanggal 13 juni 2011 Foto torak : Tampak pembesaran jantung. CTR = 64% EKG K. TERAPI Tanggal 14 Februari 2012 1. Oral Digogxin Captopril 2. Parenteral Tranfusi Infuse Injeksi I kolf PRC RL : D5 Ranitidin 250 cc = 1 : 1 ; 12 tpm 1-0-0 2 x 12.5 mg : Aritmia

2 x 1 amp (1 amp = 2 ml)

32 Antrain Furosemid 3 x 1 amp (1 amp = 2 ml) 1 x 1 amp (1 amp = 10 ml)

3. Lain-lain Diit RG 3 nasi tim 3 x 650 kal

Jember, 14 Februari 2012 Mahasiswa

Husnul Chotimah Wijayanti NIM: 07.1101.039

ANALISA DATA

33 NO. 1. DATA Subyektif : Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu, lengan dan tengkuk, rasanya seperti diremas, nyeri hilang setelah 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5. Obyektif : 1. Raut wajah kesakitan TD : 130/90 mmHg ; N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit DX: Decom TX: Ranitidin 2 x 2 ml Antrain 3 x 2 ml Teknik relaksasi Subyektif : Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara, wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. 1. Terjadi setelah mengobrol 5 menit Tanda-tanda Vital : a. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit b. Setelah 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri, 4kaki kanan 4, kaki kiri 3 DX: Decom Subyektif : Klien mengatakan sehari ini minum 5 gelas air mineral Obyektif : ETIOLOGI Spasme otot jantung MASALAH Gangguan kenyamanan : Nyeri akut

2.

Suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung

Intoleransi aktivitas

3.

penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung

Kelebihan volume cairan

34 Intake Minum : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm): 1000 cc Tranfusi 1 kolf

PRC

4.

: 250 cc Water metabolism: 282 cc Total : 2782 cc Output Urin :2000 cc IWL : 570 cc Total: 1570 cc Balace cairan = + 1212 cc DX: Decom TX : furosemid 1 x 10 ml Subyektif : Klien mengatakan menghabiskan porsi makan Klien mengatakan tidak nafsu makan Obyektif : Kebutuhan nutrisi :2096 kal Intake Makan 3 x porsi : 487.5 kal Nogosari : 396.4 kal Balance nutrisi : - 1212.1 kal Subyektif : Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse. Klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang Obyektif : T : 37.7C Terpasang infuse line di tangan sebelah kiri Terpasang DC Subyektif : Klien mengatan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja Obyektif : Klien nampak gelisah Subyektif :

Intake tidakadekuat

Ketidakseimb angan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

5.

Adanya jalur infansif

Resiko tinggi infeksi

6.

Hospitalisasi

Ansietas ringan

7.

Perubahan

Resiko tinggi

35 klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Obyektif : Terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra Teraba masa padat multinoduler Subyektif : Untuk mandi, berpakaian, makan, minum, berhias, toileting di bantu penuh oleh keluarga Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Rambut terlihat kotor Gigi terlihat kotor Aktivitas klien hanya ditempat tidur. Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara, wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. 2. Terjadi setelah mengobrol 5 menit Tanda-tanda Vital : c. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit d. Setelah 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri, 4kaki kanan 4, kaki kiri 3 DX: Decom dalam penampilan skunder akibat struma Intolerasi aktivitas gangguan citra tubuh

8.

Sindrom defisit perawatan diri

36

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITASNO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8. DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan adanya jalur infansif Sindrom deficit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas Ansietas ringan yang berhubungan dengan hospitalisasi Resiko gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat struma

37

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL 14/2/12

NO. 1.

DX KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan: Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam Kriteria hasil: 1. Klien mengatakan nyerinya berkurang 2. Wajah rileks 3. Skala nyeri berkurang 4. TTV dalam batas normal

INTERVENSI

RASIONAL

1. Anjurkan klien untuk 1. Nyeri dan penurunan curah memberitahu perawat jantung dapat merangsang dengan cepat bila terjadi system saraf simpatis untuk nyeri dada mengeluarkan sejumlah besar norepineprin, yang meningkatkan agresi trombosit dan mengeluarkan tromboxane A2. Ini vasokontriksor poten yang menyebabkan spasme arteri koroner yang dapat mencetus, mengkomplikasi dan/atau memperlama serangan angina memanjang. Nyeri tak bias ditahan menyebabkan respons vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung. 2. Membantu membedakan 2. Identifikasi terjadinya nyeri dada dini dan alat pencetus, bila ada: frekuensi, evaluasi kemungkinan durasinya, intensitas dan kemajuan menjadi angina lokasi nyeri tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3-5 menit

38

sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit) 3. TD dapat meningkat secara 3. Pantau tanda vital dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Takikardi juga terjadi pada respons terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung turun. 4. Mengurangi kebutuhan O2 miokardial untuk 4. Tempatkan klien pada meminimalkan resiko keadaan istirahat total perlukaan/ nekrosis jaringan. 5. Memungkinkan terjadinya pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan 5. Tinggikan bagian kepala menghilangkan sesak napas. / atas dari tempat tidur jika 6. Menikkatkan relaksasi pasiaen bernapas pendek klien dan mengaktifkan hormone endofrin sehingga 6. Pertahankan teknik klien lebih tenah relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan 7. Mendorong klien untuk

39

melalui mulut perlahan yang telah diajarkan 7. Beritahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung

8. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi

mengontrol gejala angina dengan aktivitas tertentu. Untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintergrasikan kemampuan dalam persepsi diri. 8. Meningkatkan O2 yang ada untuk mengembalikan ischemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti. 1. Hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada

2

Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung

Tujuan: Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala gejala yang berat. Kriteria hasil: 1. Klien mengatakan toleran dengan aktivitasnya 2. Klien tidak menunjukan

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta. 2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat

40

kelemahan 3. Klien dan keluarga dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan 4. Tidak ada dispnea 5. Tidak pusing 6. TTV dalam batas normal

3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri

4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas 5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat 6. Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien

frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan, 3. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker, trasquilizer, dan sedative). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. 4. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. 5. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih 6. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. 7. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah

41

7. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas 3 Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien mengalami keseimbangan caiaran selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Terjadi balance cairan 2. Produksi urin dalam batas normal 1. Pantau haluaran urin, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi

stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. 1. Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khusunya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal. Pasisi terlentang membantu dieresis, sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam/ tirah baring. 2. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kelebihan cairan tiba-tiba/ berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. 3. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresi 4. Melibatkan klien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan 5. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat

2. Patau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam 3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut 4. Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam 5. Kolaborasi dalam

42

pemberian obat diuretic

6. 4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Klien mengungkapkan peningkatan nafsu makan 2. Terjadi balace nutrisi 3. Klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom

Konsul dengan ahli gizi

1. Identifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 2. Awasi masukan dan pengeluaran 3. Dorong makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG 4. Jelaskan diet untuk klien decom 5. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet

reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal 6. Perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dan pembatasan natrium 1. Pilihan intervensi penyebab masalah 2. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi 3. Memaksimalkan masukan nutrisi dan pembatasan natrium 4. Melibatkan klien dalam program pembatasan natrium 5. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat

43

IMPLEMENTASITGL/JAM 14/2/2012 08.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada 2. R/ klien mengerti 3. Mengidentifikasi terjadinya pencetus, bila ada: frekuensi, durasinya, intensitas dan lokasi nyeri R/ Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu, lengan dan tengkuk, rasanya seperti diremas, nyeri hilang setelah 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5. 4. Memantauantau tanda vital R/ TD : 130/90 mmHg ; N: 80x/menit (ireguler) ; RR: 22x/menit 5. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala, klien merasa nyaman, skala nyeri 3 6. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30, klien merasa nyaman Mempertahankan teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan, , klien nampak lebih rileks R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 7. Memberitahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 8. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml), Antrain (3 x 2ml) 1. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta. R/ a. Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg ; N: 79x/menit (ireguler) ; RR: 20x/menit ; T: 37.6C b. Setelah 5 menit aktivitas N: 100x/menit ; RR: 24x/menit 2. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat PARAF

44 R/klien terlihat pucat, berkeringat dingin, disritmia, takikardi, dispnea 3. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu mengenakan pakaian, klien beristirahat, klien selalu ingin merebahkan diri 4. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. Memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = 2000/24 jam, warna kuning pucat 2. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral, @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake total output = 2782 - 1570 = + 1212 cc 3. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan dua bantal 4. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml), per oral Digokxin (1-0-0), Captopril (2 x 125 mg) 6. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat

3

4

45 R/ klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. Klien tidak memakan dagingnya karena keras. 2. Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.2 x 1.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali porsi nasi tim (nasi, lauk, sayur) ; 1 porsi 650 kal : 487.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396.4 kal Total : 883.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan intake = 2096 883.9 = 1212.1 kal 3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan malas mau makan 4. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom, tidak boleh asin-asin, makanan kaleng 7. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3, klien mendapat nasi tim, soup, ikan ayam 1. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada R/ klien mengerti 2. Mengidentifikasi terjadinya pencetus, bila ada: frekuensi, durasinya, intensitas dan lokasi nyeri R/ tidak merasakan nyeri R/ TD : 130/70 mmHg ; N: 60x/menit (ireguler) ; RR: 16x/menit 3. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala, klien merasa nyaman, skala nyeri 3 4. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30, klien merasa nyaman 5. Mengevaluasi teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 6. Memberitahu klien program medis yang telah

15/2/2012 08.45

1

46 dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 7. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml), Antrain (3 x 2ml) 1. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta. R/ c. Sebelum aktivitas: TD : 130/70 mmHg ; N: 60x/menit (ireguler) ; RR: 16x/menit ; T: 37.5C d. Setelah 5 menit aktivitas N: 102x/menit ; RR: 24x/menit 2. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat R/klien terlihat pucat, berkeringat dingin, disritmia, takikardi, 3. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu klien duduk 4. Mengevaluasi pengetahuan klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. Memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = /24 jam, warna kuning pucat 2. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral, @250 cc) : cc Susu @ 200 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : cc Output

3

47 Urin : cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : cc Balace cairan = total intake total output = = cc 3. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan satu bantal 4. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml), per oral Digokxin (1-0-0), Captopril (2 x 125 mg) 6. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat R/ klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. 2. Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.2 x 1.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali porsi nasi (nasi, lauk, sayur) ; 1 porsi kal : 487.5 kal 1 buah pisang kapok : kal

4

Total : Balance nutrisi = kebutuhan intake = = kal

kal

3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan mau makan 4. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom, tidak boleh asin-asin, makanan kaleng

48 7. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3, klie mendapat nasi tim, sayur, ikan, susu

EVALUASI

49 TGL/JAM 14/2/2012 08.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN S : klien mengatakan sudah merasa nyaman, skala nyeri 3 O : TD : 130/90 mmHg ; N: 80x/menit (ireguler) ; RR: 22x/menit, klien Nampak lebih rileks A : masalah gangguan ketidaknyamanan: nyeri akut teratasi P : Pertahankan intervensi S:O : klien terlihat pucat, berkeringat dingin, disritmia, takikardi,dispnea, klien selalu ingin merebahkan diri a. Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg ; N: 79x/menit (ireguler) ; RR: 20x/menit ; T: 37.6C b. Setelah 5 menit aktivitas N: 100x/menit ; RR: 24x/menit A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratai P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan minum 5 gelas air mineral O: Intake Minum (5 gelas air mineral, @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake total output = 2782 - 1570 = + 1212 cc A : Masalah kelebihan caiaran belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamarmandi. Klien tidak memakan dagingnya karena keras klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom, tidak boleh asin-asin, makanan kaleng O: PARAF

2

15/2/2012

3

4

50 Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.2 x 1.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali porsi nasi tim (nasi, lauk, sayur) ; 1 porsi 650 kal : 487.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396.4 kal Total : 883.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan intake = 2096 883.9 = 1212.1 kal A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi