1

RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.. B

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN KENYAMANAN :

NYERI BERHUBUNGAN DENGAN SPASME OTOT JANTUNG PADA

DIAGNOSIS DECOMPENSANTIO CORDIS DI RUANG A

RSU. . X MAKASSAR TANGGAL : 27 JUNI 2012

Topik : Asuhan keperawaatan pada pasien dengan masalah keperawatan

intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama,

imobilisasi

Sasaran : Pasien Tn. B

Hari / tanggal : 27 juni 2012

Waktu : 60 menit ( 10.00 – 11.00 WITA)

A. Tujuan

1. Tujuan Umum

Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus

decompensantio cordis.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan

kasus decompensantio cordis.

b. Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul

dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang A RSU X

c. Meningkatkan validitas data klien

d. Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien

e. Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah

yang muncul

f. Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah

keperawatan

2

g. Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah

keperawatan

h. Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah

keperawatan

i. Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per

lisan

B. Sasaran

Tn. B dengan kasus decompensantio cordis yang dirawat di ruang A RSU. X

Makassar

C. Materi Yang didiskusikan

a. Teori asuhan keperawatan pada klien decompensantio cordis.

b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus

decompensantio cordis.

c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan

d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya

D. Metode

Diskusi

E. Media

1. Dokumen klien

2. Sarana diskusi (buku, bollpoint)

3. Materi disampaikan secara lisan

F. Kegiatan Ronde

No Waktu Kegiatan PelaksanaKlien dan Keluarga

Tempat

3

1 Pra ronde :1. Menentukan kasus

sebelum pelaksanaan ronde

2. Menentukan tim ronde

3. Informed consent4. Menentukan literatur5. Membuat proposal 6. Diskusi pelaksanaan

Penanggung jawab:

-

- R. A

2 5 menit Ronde Pembukaan :1. Salam pembukaan2. Memperkenalkan

tim ronde3. Menyampaikan

topik ronde yang akan disampaikan

4. Menyampaikan identitas dan masalah pasien

Kepala ruangan (Karu)

- Ners station

3 15 menit

Penyajian masalah :1. Memberi salam dan

memperkenalkan pasien

dan keluarga kepada tim

ronde

2. Menjelaskan riwayat

singkat penyakit klien

3. Menjelaskan masalah yang

timbul pada klien,

intervensi dan

implementasi yang sudah

dilakukan serta hasil

evaluasi

Validasi data4. Mencocokkan dan

menjelaskan kembali

data yang telah

PP

Karu, PP,

Perawat

konselor

Mendenga

rkan

Memberikan respon dan menjawab

Nurse

station

Nurse

station

4

disampaikan

5. Diskusi antara anggota

tim dan pasien tentang

masalah keperawatan

tersebut

Karu, PP, Perawat konselor

pertanyaan

6. Pemberian justifikasi

oleh perawat primer atau

konselor atau kepala

ruang tentang masalah

pasien serta rencana

tindakan yang akan

dilakukan

7. Menentukan tindakan

keperawatan pada

masalah prioritas yang

telah ditetapkan

5 5 menit Pasca ronde :1. Evaluasi dan

rekomendasi intervensi

keperawatan

2. Penutup

Karu, supervisor, Perawat konselor, Pembimbing

Nurse station

G. Kriteria Evaluasi

1. Struktur

a. Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang A RSU. X Makassar

b. Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan

c. Persiapan dilakukan sebelumnya

2. Proses

a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir

5

b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah

ditentukan

3. Hasil

a. Pasien puas dengan hasil kegiatan

b. Masalah pasien dapat teratasi

c. Perawat dapat :

1) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis

2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien

3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose keperawatan.

Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi

pada masalah pasien

4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

5) Meningkatkan kemampuan justifikasi

6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.

Pengorganisasian

1. Kepala ruangan : Suwandi, S.Kep

2. PP I : Bachtiar S.Kep

PP II : Darni, S.Kep

3. PA I : Ita, S.Kep

PA II : Ilmia, S.Kep

4. Konselor : Risma, S.Kep

5. Ahli Gizi : Ni’ma, S.Kep

6. Pembimbing : Erna Sadja, S.Kep

7. Supervisor : Nurul Qalby, S.Kep

6

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya

kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV).

Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang

ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang

disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung.

Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi, suatu istilah yang juga

mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan,

seperti hipovolemia, vasodilatasi periver, dan ketidakadekuatan oksigenasi

hemoglobin.

Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan

jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan

jaringan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongensif paling sering

digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan

2. Klasifikasi

Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan

berdasarkan manifestasi klinisnya.

7

a. Gagal jantung kiri

Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada

akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan

normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi

mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi, makin lama terjadi bendungan

didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal

pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan

vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di paru, karena

ventrikel kanan masih sehat memompa darah terus dalam atrium dalam

jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler

paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi

transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru.

Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis,

terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran

udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan

menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada

gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi

makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka

mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan

tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu

alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai

sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak

cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta

perfusi menjadi sangat kurang berakibat terdi asidosis otot-otot jantung

yang berakibat kematian.

b. Gagal jantung kanan

Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan

tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru, berakibat membaliknya

kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena dan tekanan

8

mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). Kegagalan ini

akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa

berkontraksi dengan optimal , terjadi bendungan diatrium kanan dan vena

kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer,

hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata penurunan tekanan darah

yang cepat., hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu

mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik

ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan

dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior

dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah

erjadinya bendungan vena jugularis eksterna, vena hepatika (tejadi

hepatomegali, vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada

pada ena-vena perifer. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh

kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya

edema perifer.

3. Etiologi

Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab:

a. Stroke volume : isi sekuncup

b. Kontraksi kardiak

c. Preload dan afterload

Meliputi :

a. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi),

infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricular

b. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle

c. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri

pulmonal, hipertensi pulmonari

d. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular

e. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang

tinggi,tamponade, mitra; stenosis

f. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek

9

seftum ventricalar

4. Tanda dan Gejala

a. Gagal jantung kiri

1) Dispnea

2) Ortopnea

3) Dispnea nokturial paroksimal

4) Asma jantung

5) Edema pulmonal (dispnea akut, pernapasan tersengal-sengal, ansietas

berat, nadi lemah dan cepat, peningkatan tekanan vena, penurunan

keluaran urin, kulit dingin dan lembab, keniruan (sianostik), batuk

disertai dahak putih, bercak merah muda, atau mungkin ada sputum

berdarah).

6) Bunyi jantung S3

b. Gagal jantung kanan

1. Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya

merupakan pitting edema

2. Peningkatan berat badan

3. Hepatomegali

4. Splenomegali

5. Asites

6. Distensi vena jugularis

7. Anoreksia

8. Mual

9. Nokturia

10. Kelemahan

10

5. Penatalaksanaaan

Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut:

a. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung

b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan baham-bahan

farmakologis

c. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi

deuretik, diet dan istirahat.

Terapi farmakologis

a. Digitalis

Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat

frekuensi jantung

b. Terapi diuretik

Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.

c. Terapi vasodilatasi

Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan

gagal jantung. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan

peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan

peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri

diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat.

Dukungan diet

Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot

jantung minimal dan status nurisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola

makan klien. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau

mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.

11

6. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Aktivitas dan istirahat

Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di

dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat

beraktivitas).

2) Sirkulasi

a) Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan

darah tinggi, diabetes melitus.

b) Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin

normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia.

c) Suara jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin

mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan

kontraktilitasnya.

d) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau

muskulus papilaris yang tidak berfungsi.

e) Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy

atau bradi cardia).

f) Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.

g) Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin

juga timbul dengan gagal jantung.

h) Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

3) Eliminasi

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

4) Nutrisi

Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat

banyak, muntah dan perubahan berat badan.

5) Hygiene perseorangan

Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan

aktivitas.

12

6) Neoru sensori

Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

7) Kenyamanan

a) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan

beristirahat atau dengan nitrogliserin.

b) Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin

menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah.

c) Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat

yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di

dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh,

menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG,

tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.

8) Respirasi

Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok

dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di

dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas

crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga

merah muda/ pink tinged.

9) Interaksi sosial

Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak

terkontrol.

10) Pengetahuan

Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung,

diabetes, stroke, hipertensi, perokok.

b. Pemeriksaan Penunjang

1) ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi,

gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan

gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis.

2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12

jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12

jam dan mencapai puncak pada 36 jam.

13

3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya

penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau

hiperkalemia.

4) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari

setelah serangan.

5) Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses

penyakit paru yang kronis atau akut.

6) Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang

mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis.

7) Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau

aneurisma ventrikuler.

8) Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan

fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung.

9) Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi

terhadap suatu stress/ aktivitas.

14

15

16

B. Diagnosa Keperawatan

1. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan,

kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi

2. Curah jantung menurun b/d perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan

ionotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural

(mis., kelainan katup, aneurisma ventricular)

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

4. Kelebihan volume cairan b/d menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya

curah jantung)/, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air.

5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret

6. Gangguan pola nafas b/d distensi vena sistemik

7. Kerusakan intergritas kulit b/d tirah baring lama, edema, penurunan perfusi

jaringan

C. Intervensi Keperawatan dan Rasional

Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai

oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi

Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan :

1. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan

diri sendiri

2. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh

menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama

aktivitas.

Intervensi dan rasional:

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien

menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta.

R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat

(vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung

2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,

dispnea, berkeringat, pucat

17

R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume

sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada

frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan

kelemahan,

3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri

R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker, trasquilizer, dan

sedative). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan

menyebabkan kelemahan.

4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas

R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan

aktivitas.

5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi.

Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat

R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress

miokard/ kebutuhan oksigen berlebih

6. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas

R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi

oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress,

bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

18

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tn. B

Umur : 52 tahun

Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan IV

Adalah suami / istri / orang tua / anak dari pasien :

Nama : Ny. D

Umur : 48 Tahun

Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan IV

Ruang : A

No.RM : xx

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Makassar , 26 juni 2012

Perawat yang menerangkan Penanggung Jawab

Saksi – saksi :

1. Marhani, S.Kep

2. Nurhaeda, S.Kep

3. Welma Fredika, S.Kep

19

Resume Pasien dalam Pelaksanaan Ronde

Identitas : Tn. B

Umur : 52 Tahun

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pengusaha

Alamat : jl. Perintis Kemerdekaan IV

MRS : xxxxx

A. KELUHAN UTAMA

Nyeri dada

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS, sesak memberat saat klien

beraktivitas jalan ke kamar mandi, sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan

dua bantal. Klien sempat berobat di Puskesmas B dan dilakukan rawat inap selama

dua hari, kemudian PuskesmasB tidak dapat menangani kondisi klien dan pada hari

Minggu 24 Juni 2012 klien dirujuk ke RSU. X Makassar masuk melalui UGD

sekitar jam 23.00 WITA dan dilakukan rawat inap di ruang A, mulai tanggal 25 Juni

2012 jam 08.15, saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke

bahu, lengan dan tengkuk, rasanya seperti diremas, nyeri hilang setelah ± 1 menit

dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5.

Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSU.

X Makassar, namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien

control ke Puskesmas B

Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV , ranitidine 2 x 2 mg IV, furosemid 1 x

10 mg IV, digogsin 1-0-0 per oral, captopril 2 x 12.5 mg per oral, infuse RL : DL

(1:1) 1000 cc/24 jam. Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi

nyeri.

20

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien memiliki riwayat hipertensi. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011

dengan keluhan yang sama penyakit jantung, saat MRS yang dahulu klien

mengalami bengkak di kaki, tangan dan muka.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi

E. Pemeriksaan fisik

1. Tanda – tanda vital

TD : 130/90 mmHg RR : 22x/menit

N : 80x/ menit T : 37,7 OC

2. Sistem pernafasan

Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi : vocal fremitus teraba disemua lapang paru

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

3. Sistem kardiovaskuler

Inspkesi : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV – V aksila anterior line sinistra

Palpasi : teraba getaran iktus cordis di ICS IV – V mid clavikula line

Perkusi : redup

Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (+)

4. Sistem pencernaan

Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 3 x/hari dengan nasi tim, lauk

pauk, sayur, buah. Klien hanya menghabiskan ¼ porsi (1 porsi = 650 kal ¼

porsi = 162,5 kal x 3 kali makan = 487,5 kal) klien mengatakan takut jika makan

banyak nanti ke belet BAB, karena sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong.

Abdomen :

Inspeksi : bentuk flat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus : 8x/ menit

21

5. Sistem persarafan

Ptosis pada mata kanan

6. Sistem perkemihan

BAK per DC, UP ± 2000 cc/ 24 jam warna kuning pucat, klien BAB 1 kali

semenjak MRS, konsistensi lunak klien mengeluh panas saat berkemih dan

dibagian yang sedang terpasang selang.

7. Sistem Muskuloskeletal dan integument

Tidak terdapat oedema, akral dingin, CRT 1 detik, kuku pendek, kotor, terpasang

selang infuse di sebelah kiri klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang

infuse kekuatan otot tangan kanan – kiri 4 : 4, kekuatan otot kaki kiri – kanan 4:3

8. Sistem Endokrin

Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid dextra dan sinistra

Palpasi : tidak teraba massa padat multinoduler, tidak ada deviasi trakea,

Auskultasi : bruit (-)

9. Personal hygiene

Pasien mampu mansi selama ditempat tidur 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti

pakaian 2x sehari, pasien Nampak kusust, rambut acak – acakan, penampilan

tidak rapi

10. Psikososial spiritual

Pasien tidak dapat menjalankan shalat karena badan lemah, pasien mempunyai

motivasi yang tinggi untuk sembuh, tetapi pasien juga berkeluh kesah karena

keadaannya tidak segera membaik.

F. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium tanggal 25 juni 2012

Hematologi

Hb : 6,7 dl/gr (11,4 – 15,1 dl/gr)

Leukosit : 7,9 x 109 / L (4,3 – 11, 3 x 109 /L)

Hematokrit : 23,2 % (40 – 47 %)

Trombosit :193 x 109 /L (150 – 450 x 109 /L)

Faal hati

22

SGOT = 15 u/L (10 - 31 u/L)

SGPT = 16 u/L (9 – 36 u/L)

Faal Ginjal

Kratinin serum = 1,4 mg/dl (0,5 – 1,1 mg/dl)

BUN = 35 mg/dl (6 – 20 mg/dl)

Urea = 75 mg/dl (10 – 50 mg/dl)

Asam urat = 6,4 mg/dl (2,0 – 5,7 mg/dl)

Kadar gula darah sewaktu

109 mg/dl (<200 mg/dl)

Elektrolit

Natium= 137,1 mmol/L (135 155 mmol/L)Kalium = 4,22 mmol/L ( 3,5 – 5,0 mmol/L)Chlorida = 106,3 mmol/L (90 – 110 mmol/L)Calcium = 1, 68 mmol/L ( 2, 15 – 2,57 mmol/L)Magnesium = 0,76 mmol/L (0,77 – 1,03 mmol/L)Fosfor = 1,25 mmol/L (0,85 – 1,60 mmol/L)

2. Radiologi Tanggal 26 juni 2012Foto thoraks : tampak pembesaran jantung. CTR = 64%EKG ; Aritmia

G. Terapi

Tanggal 25 juni 20121. Oral

Digogxin 1-0-0Captopril 2 x 25 mg

2. Parenteral Transfuse : 1 kolf PRC 250 ccInfuse : RL : D5 = 1 : 1 : 12 tpmInjeksi : ranitidine 2 x 1 ampul (1 ampul = 2 ml)Antrain 3 x 1 ampul ( a ampul = 2 ml)Furosemid 1 x 1 ampul (1 ampul = 10 ml)

3. Lain – lainDiit RG 3 nasi tim 3 x 650 k