TERAPIA empirica RAGIONATA

Dr. P. Bertucci - Infettivologo - Tropicalista

Principali

Infezioni

GASTRO

INTESTINALI

VIE BILIARI (colecistiti)

-E. coli

-Klebsiella

pneumoniae

-Enterobacter spp.

-Citrobacter spp.

-Proteus spp.

-Pseudomonas spp.

-E. faecalis

-Anaerobi

- Piperacillina-Tazobactam* 1,125 g q.i.d.

- Ampicillina-Sulbactam 1,5 g t.i.d.

Il dosaggio di questi farmaci può essere raddoppiato sempre che non esistano

controindicazioni legate alla farmacocinetica/farmacodinamica ovvero al

metabolismo del paziente (p.e.: IRC, ipersodiemia, ecc.)

In caso di pericolo per la vita:

Meropemen* 0,5 g (fino a 1 g e oltre) t.i.d.

Ertapenem* 1 g /die

In alternativa, nella possibilità di intervento chirurgico a breve termine:

-Cefazolina 1 g t.i.d. (PROFILASSI)

oppure:

Cefalosporina di 3° Generazione (teoricamente sarebbe da evitare il Ceftriaxone

perché associato a formazione di sabbia biliare, con riportati casi di intervento

chirurgico per litiasi biliare)

+ Metronidazolo 500 q.i.d. oppure Clindamicina 600 mg b.i.d.

± Tigeciclina

*Ertapenem non è efficace contro Pseudomonas aeruginosa, contro il quale sono efficaci Meropenem e

Piperacillina-Tazobactam – Bisogna considerare che P . aeruginosa NON E’ generalmente patogeno comunitario,

ma spesso è acquisito in ospedale, per cui nei pazienti non frequentemente ospedalizzati e con infezione acquisita in

comunità non è empiricamente considerato tra i possibili patogeni.

-± Aminoglicoside (c)

VIE BILIARI (colecistiti)

INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE

(Colecistiti – Ascessi addominali)

PERFORAZIONE INTESTINALE

INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE

(Colecistiti – Ascessi addominali)

PERFORAZIONE INTESTINALE

-E. coli

-Bacteroides fragilis

-Enterobacteriacee

spp.

-Enterococcus spp.

-Klebsiella spp.

- Pseudomonas

aeruginosa

Una delle seguenti opzioni:

-Piperacillina/tazobactam 4,5 g t.i.d. o q.i.d.

-Imipenem/cilastatina 500 mg q.i.d.

-Meropenem 500 mg q.i.d. > 2 g t.i.d.

-Cefalospone di III^ gen

(ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefepime)

+

Metronidazolo 500 mg q.i.d.

± Tigeciclina

Oppure

-Ciprofloxacina 400 – 800 mg b.i.d.

+

Metronidazolo

± Tigeciclina

INFEZIONI DEL PANCREAS

INFEZIONI DEL PANCREAS

-E. coli

-Bacteroides

fragilis

-Enterobacteriac

ee spp.

-Enterococcus

spp.

-Klebsiella spp.

Nelle pancreatiti

“internistiche”, tranne

quelle ad eziologia

strettamente alcolica, la

antibioticoterapia è utile e

raccomandata

-Ampicillina-Sulbactam 1,5 g q.i.d.

Nel sospetto o nella possibilità di ascesso

pancreatico:

- Imipenem – Cilastatina 500 mg q.i.d.

- Ciprofloxacina 400 mg b.i.d.

- Meropenem 500 mg q.i.d.

In alternativa, nella possibilità di intervento chirurgico a

breve termine:

-Cefazolina 1 g t.i.d. (PROFILASSI)

DIARREA spesso sinonimo di

ENTERITE

SE ASSOCIATA AL VOMITO

GASTRO - ENTERITE

DEFINIZIONE di DIARREA

“SCORRE ATTRAVERSO”

AUMENTATO NUMERO DI EVACUAZIONI DI

FECI DI RIDOTTA CONSISTENZA

DURATA < 2 SETTIMANE: ACUTA

DURATA 2 > SETTIMANE > 4: PERSISTENTE

DURATA > 4 SETTIMANE: CRONICA

LA DISSENTERIA (“alterazione intestinale”) CORRISPONDE A

DIARREA FRAMMISTA A SANGUE

EZIOLOGIA

LE CAUSE INFETTIVE SONO LE PIU’ FREQUENTI

VIRUS

BATTERI

FUNGHI

PROTOZOI

ELMINTI

TOSSINE BATTERICHE

TOSSINE A DIFFERENTE GENESI

12

NON ESISTE LA

TRASMISSIONE

ORO-FECALE!!!

(TRANNE CHE IN RARI CASI: SIFILIDE, PER ESEMPIO…)

13

MODALITA’ DI TRASMISSIONE DA CONTATTO

OPERATORE>PAZIENTE>OPERATORE>PAZIENTE>MONDO

ESISTE LA TRASMISSIONE

(INDIRETTA O…DIRETTA)

FECALE ORALE!!!!

EZIOLOGIA

AGENTI PATOGENI INFETTIVI SONO FREQUENTEMENTE

TRASMESSI SECONDO LA REGOLA DELLE “4 F”:

. FOOD

. FINGERS

. FLIES

. FECES

………

Trasmissione per contatto

diretto

MALATTIE CAUSATE DA

PATOGENI LA CUI TRASMISSIONE

AVVIENE PER VIA

FECALE – ORALE

DIRETTA o INDIRETTA

16

PATOGENI TRASMISSIBILI PER VIA FECALE ORALE

(OPERATORE>)PAZIENTE>OPERATORE>PAZIENTE>MONDO

- ROTAVIRUS - SALMONELLOSI

- SHIGELLOSI - COLERA

- GIARDIASI - AMEBIASI

- EPATITE A - EPATITE E

- POLIO - STAFILOCOCCIE

- OSSIURIASI - ASCARIDIASI

- SARS

17 CONSEGUENZE POCO GRAVI…

POCO

GRAVI

MA ANCHE

UN

POCHINO

PIU’ GRAVI

Elminti (vermi)

Enterobius vermicularis

TERAPIA

MEBENDAZOLO

19

ASCARIDI Terapia:

MEBENDAZOLO

batteri

Salmonella

spp.

Shigella spp.

Yersinia

enterocolitica

Campylobacter jejeuni

TERAPIA ANTIBIOTICA

SPECIFICA

PROTOZOI

Giardia intestinalis

TERAPIA

METRONIDAZOLO

AMINOSIDINA

Entamoeba histolytica

VIRUS

. VOMITO

. INFANZIA

. NON SEGNI INFIAMMATORI

. CRITERIO EPIDEMIOLOGICO

. RELATIVA BENIGNITA’

Epatite A

MILIONI E MILIONI DI PERSONE COLPITE, MOLTISSIME IN FORMA INAPPARENTE

EZIOLOGIA

FREQUENTI CAUSE INFETTIVE – VIRUS

. ROTAVIRUS

. AGENTE DI NORWALK

. NORWALK-LIKE

. ADENOVIRUS sierotipi 40/41 Gruppo F

. CALICIVIRUS

. ASTROVIRUS

. HAV

. HEV

EZIOLOGIA

FREQUENTI CAUSE INFETTIVE - BATTERI

. SALMONELLA spp.

. SHIGELLA spp.

. YERSINIA ENTEROCOLITICA / PSEUDOTUBERCOLOSIS

. CAMPYLOBACTER JEJEUNI

. ESECHERICHIA COLI (ETEC EPEC EIEC EHEC EAggEC DAEC)

. VIBRIO CHOLERAE - PARAHAEMOLITICUS - VULNIFICUS

. CLOSTRIDIUM DIFFICILE

. STAFILOCOCCUS AUREUS

. BACILLUS CEREUS

. CLOSTRIDIUM PERFRIGENS

EZIOLOGIA

CAUSE INFETTIVE – MICETI

. CAUSA RARA DI DIARREA – FREQUENTI COMMENSALI

. RARI CASI DI ISTOPLASMOSI

. CANDIDA IMMUNODEPRESSI (NON SOLO HIV)

EZIOLOGIA

CAUSE INFETTIVE – BATTERI MENO FREQUENTI

. LISTERIA MONOCYTOGENES

. AEROMONAS HYDROPHILA

. PLESIOMONAS SHIGELLOIDES

. BACTEROIDES FRAGILIS

. HELICOBACTER PYLORI

. TROPHERYMA WHIPPELI

EZIOLOGIA

FREQUENTI CAUSE INFETTIVE - PROTOZOI

. ENTAMOEBA HISTOLYTICA

. GIARDIA INTESTINALIS

. BALANTIDIUM COLI

. ISOSPORA BELLI

. SARCOCYSTIS HOMINIS / S . SUIHOMINIS (ZOONOSI)

. CRYPTOSPORIDIUM PARVUM / C. MURIS

. CICLOSPORIASI

TROPICALI

. MICROSPORIDIASI

EZIOLOGIA

CAUSE INFETTIVE – ELMINTI TREMATODI

. SCHISTOSOMI (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum – S. haematobium)

. METAGONIMUS YOKOGAWAI

. HETEROPHYES HETEROPHYES

. CLONORCHIS SINENSIS

. GASTRODISCOIDES HOMINIS

. OPISTORCHIS FELINEUS

. FASCIOLA EPATICA

. FASCIOLOPSIS BUSKI

. DICROCOELIUM DENDRITICUM

EZIOLOGIA

CAUSE INFETTIVE – ELMINTI CESTODI

. DIPHYLLOBOTRIUM LATUM (BOTRIOCEFALO)

. TAENIA SAGINATA (IL “VERME SOLITARIO”)

. TAENIA SOLIUM

. DIPILIDIUM CANINUM

. HYMENOLEPIS NANA

. HYMENOLEPIS DIMINUTA

. CAPILLARIA FILIPPINENSIS

EZIOLOGIA

CAUSE INFETTIVE – ELMINTI NEMATODI

. ASCARIS LUMBRICOIDES

. E. VERMICULARIS TRASMISSIONE FECALE-ORALE

. TRICHURIS TRICHIURA

. ANCYLOSTOMA DUODENALE

. NECATOR AMERICANUS TRASMISSIONE TRANSCUTANEA

. STRONGYLOIDES STERCORALIS

TOSSINE

. FUNGHI (p.e. AMANITA MUSCARIA)

. SINDROME SGOMBROIDE (ISTAMINICA)

. CIGUATOSSINA

. DSP = AC. OKADAICO / PECTENOTOSSINA / YESSOTOSSINA

. PSP = SAXITOSSINE

. NSP = BREVETOSSINE

. ASP = ACIDO DOMOICO

INCUBAZIONE

MINORE CON TOSSINE PREFORMATE

INTOSSICAZIONE = TOSSINE PREFORMATE

S. aureus – Ciguatossina

TOSSINFEZIONE = TOSSINE E BATTERI

B. Cereus – Salmonella spp. – C. perfrigens

INFEZIONE = GERMI NON FORMANTI TOSSINE

Listeria monocytogenes – Protozoi – Elminti - Funghi

DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICA

. UNDE VENIS?

. SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA

. COPROCOLTURA “ROUTINARIA”

(Identifica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas)

. BAMBINI => RICERCA ROTAVIRUS

. ESAME FECI FUNZIONALE (MALASSORBIMENTO)

. RICERCA LEUCOCITI FECALI => Germi enteroinvasivi

. RICERCA Hb OCCULTA => Germi enteroinvasivi – Tumori…

. ESAME FECI PARASSITOLOGICO

- Diretto semplice o con arricchimento (Giardia, Elminti e loro uova)

- Colturale (Ameba, Strongiloide)

DIAGNOSTICA

L’ESAME DELLE FECI, FUNZIONALE, COLTURALE

E PARASSITOLOGICO NON E’

CONCETTUALMENTE ROUTINARIO, MA DEVE

ESSERE CONSIDERATO SE:

- DIARREA PERSISTENTE O CON MUCO/SANGUE

-DIARREA PERSISTENTE NEI BAMBINI!

-DIARREA NEGLI ANZIANI

- RIENTRO DA VIAGGI ESOTICI

TRATTAMENTO

-REIDRATAZIONE

- RIALIMENTAZIONE

- TERAPIA FUNZIONALE – SINTOMATICA

- CHEMIOTERAPIA EMPIRICA

- CHEMIOTERAPIA MIRATA

ALIMENTAZIONE

PARENTERALE

DA CONSIDERARE PER:

-BIMBI

- ANZIANI DEBILITATI

- ADULTI IMMUNOCOMPETENTI DISIDRATATI

- IMMUNODEPRESSI

CHEMIOTERAPIA EMPIRICA

LA CHEMIOTERAPIA EMPIRICA NON E’

CONCETTUALMENTE ROUTINARIA

(SOLO NELLE INFEZIONI DA SHIGELLA E CAMPYLOBACTER SI

ASSISTE ALLA RIDUZIONE DELLA DURATA DELLA MALATTIA),

MA DEVE ESSERE CONSIDERATA IN BASE A:

- EPIDEMIOLOGIA

-FEBBRE

- DISSENTERIA

CHEMIOTERAPIA EMPIRICA

LA CHEMIOTERAPIA EMPIRICA DOVREBBE

ESSERE AVVIATA, PREVIO ‘PRELIEVO’ PER ESAME

COLTURALE NEI PAZIENTI:

-ANZIANI

- IMMUNODEPRESSI / NEOPLASTICI

- DEFEDATI

- PORTATORI DI VALVOLE CARDIACHE

- CON SOSPETTA SEPSI O BATTERIEMIA

- IN TERAPIA CON IPP

- CON VEROSIMILE “DIARREA DEL VIAGGIATORE”

CHEMIOTERAPIA

FARMACI EMPIRICI NON SISTEMICI (scarsamente assorbibili per os)

Dosaggi nell’adulto

Rifaximina: 200 mg q.i.d., fino a 400 mg t.i.d.

Neomicina (+ Bacitracina): 100 mg/Kg/die

Aminosidina (Paromomicina): 500 mg q.i.d. fino a 1 g q.i.d.

N.B.: attenzione al possibile assorbimento in circolo (soprattutto per

neomicina) in presenza di lesioni ulcerative intestinali

(p.e.:dissenteria)

CHEMIOTERAPIA

FARMACI EMPIRICI SISTEMICI (orali e parenterali)

Ciprofloxacina: 250 mg b.i.d., fino a 500 mg b.i.d.

Metronidazolo: 250 mg q.i.d., fino a 500 mg q.i.d.

(Co-Trimossazolo – Doxiciclina)

TERAPIA MIRATA

Viene effettuata sulla base degli esami coprologici /

colturali richiesti in base al sospetto eziologico o

all’indagine anamnestica / epidemiologica (p.e.: in nosocomio sospettare C. difficile)

ALGORITMO GESTIONALE NELL’ADULTO IMMUNOCOMPETENTE

DIARREA

ACUTA PERSISTENTE CRONICA

Autolimitante

RIPOSO

SINTOMATICI

REIDRATAZIONE

Esami

Terapia

sintomatica o

empirica (ATB,

anche sistemici) Terapia

mirata

RISOLUZIONE

Convalescenza

Esami Terapia

sintomatica o

empirica (ATB,

anche sistemici)

Non

RISOLUZIONE

RICOVERO

RISOLUZIONE

ALGORITMO GESTIONALE NEL BAMBINO IMMUNOCOMPETENTE

DIARREA

ACUTA PERSISTENTE

Autolimitante

RIPOSO

SINTOMATICI

REIDRATAZIONE

Esami

RISOLUZIONE

Convalescenza

Non RISOLUZIONE

e/o cronicizzazione RISOLUZIONE

NON

DISIDRATAZIONE DISIDRATAZIONE

Esami Terapia

empirica

Terapia

mirata

RICOVERO

ALGORITMO GESTIONALE NELL’ANZIANO

DIARREA

ACUTA PERSISTENTE

Autolimitante

RIPOSO

SINTOMATICI

REIDRATAZIONE

Esami

RISOLUZIONE

Convalescenza

Non RISOLUZIONE

e/o cronicizzazione

DISIDRATAZIONE

Esami Terapia

empirica

Terapia

mirata

RICOVERO

NON DISIDRATAZIONE

Ulteriori esami

Fin qui, la parte

divertente ed

emozionant