PRIMER TRIMESTRE DE

EMBARAZOImagenología

UABC

INTRODUCCIÓN

Es uno de los periodos más atractivos de la vida intrauterina. Es un periodo de grandes cambios que incluyen los procesos de fecundación, formación del blastocisto, implantación, gastrulación, neurulación y el periodo embrionario en sí.

Durante las primeras cinco semanas no sólo se evidencia el crecimiento del embrión sino que algunos aspectos anatómicos podrán ser evaluados.

El periodo comprendido entre la 9na y 10ma semana de amenorrea es considerado como el fin de la etapa embrionaria y el comienzo del periodo fetal.

Es también el momento de formación de la placenta

definitiva y de la transferencia de la producción hormonal del cuerpo

lúteo a la placenta y al feto.

Identificación del SACO GESTACIONAL

Identificación del EMBRION

Identificación de la ACTIVIDAD CARDIACA EMBRIONARIA

Identificación de la VESICULA VITELINA

Identificación del AMNIOS

Identificación de la PLACENTA

DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO

La técnica de elección para evaluar la gestación durante el primer trimestre es mediante el uso de un transductor endovaginal.

Estado del embarazo Vitalidad embrionaria Identificación precoz de la localización placentaria Evaluación temprana de anomalía fetal

INDICACIONES DE USG DURANTE EN 1ER TRIMESTRE

1. Estimación de la edad gestacional2. Metrorragia

3. Sospecha de embarazo múltiple4. Sospecha de embarazo ectópico

5. Guía de procedimientos (biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis precoz)

6. Discordancia entre altura uterina y amenorrea7. Sospecha clínica de una masa anexial

8. Sospecha de trofoblastoma9. Diagnóstico precoz de anomalías fetales

USG PRIMER TRIMESTRE

El saco gestacional es una denominación ultrasonográfica que comprende al embrión, saco vitelino, corion y amnios.

Morfológicamente el saco gestacional se visualiza como una estructura anecoica con un reborde periférico altamente ecogénico que corresponde al trofoblasto.

Se toman los diámetros: longitudinal, transverso y anteroposterior; y se establece el promedio de los tres.

Cuando el saco gestacional alcanza los 5mm suele ser visto por vía transabdominal.

Se denomina límite discriminatorio al nivel de β HCG que permite visualizar el saco gestacional de manera constante por vía transvaginal; varía entre 1000 y 2000 mUI/ml de sub β HCG.

El nivel discriminatorio para la visualización del saco gestacional por vía transabdominal es de aproximadamente 3600 mUI/ml.

ECO TRANSABDOMINAL: SACO GESTACIONAL > 25 mm DEBE VERSE EMBRION

EMBRION > 15 mm DEBE TENER ACTIVIDAD CARDIACA

ECO TRANSVAGINAL: SACO GESTACIONAL >15 mm DEBE VERSE EMBRION

SACO VITELINOSe visualiza como un anillo ecogénico con centro anecoico.

Aparece aproximadamente a las cinco semanas de amenorrea; en ese momento mide de 1 a 2 mm de diámetro (DSM de 5mm).

Por vía transabdominal debe verse a las siete semanas con DSM de 20mm.

El saco vitelino crece para alcanzar un diámetro máximo

de 5 a 6mm a las diez semanas

Luego disminuye de tamaño, pudiendo tornarse ligeramente irregular, al final del primer trimestre no puede identificarse por USG.

Asimismo, se va alejando progresivamente el embrión, pudiendo observarse unido al mismo mediante el conducto vitelino y sirve de referencia inicial para localizar al embrión y su actividad cardiaca.

El embrión se mide entre sus extremos obteniéndose de esta manera la longitud cráneo-caudal y longitud embrionaria máxima.

Tiene un crecimiento lineal de aproximadamente 1mm/día.

EDAD GESTACIONAL POR LCC

LCC EG LCC EG LCC EG LCC EG LCC EG

0.2 5.7 1.6 8 3.0 9.9 4.4 11.2 5.8 12.3

0.3 5.9 1.7 8.1 3.1 10 4.5 11.3 5.9 12.4

0.4 6.1 1.8 8.3 3.2 10.1 4.6 11.4 6.0 12.5

0.5 6.2 1.9 8.4 3.3 10.2 4.7 11.5 6.1 12.6

0.6 6.4 2.0 8.6 3.4 10.3 4.8 11.6 6.2 12.6

0.7 6.6 2.1 8.7 3.5 10.4 4.9 11.7 6.3 12.7

0.8 6.7 2.2 8.9 3.6 10.5 5.0 11.7 6.4 12.8

0.9 6.9 2.3 9 3.7 10.6 5.1 11.8 6.5 12.8

1.0 7.2 2.4 9.1 3.8 10.7 5.2 11.9 6.6 12.9

1.1 7.2 2.5 9.2 3.9 10.8 5.3 12 6.7 13

1.2 7.4 2.6 9.4 4.0 10.9 5.4 12 6.8 13.1

1.3 7.5 2.7 9.5 4.1 11 5.5 12.1 6.9 13.1

1.4 7.7 2.8 9.6 4.2 11.1 5.6 12.2 7.0 13.2

1.5 7.9 2.9 9.7 4.3 11.2 5.7 12.3 7.1 13.3

CÁLCULO DE EDAD GESTACIONAL

Una forma sencilla de calcular con buena aproximación la EG en días consiste en adicionar 42 a la LEM en mm.

Ej.: 35mm + 42 = 77 días = 11 semanas.

También se puede adicionar 6.5 a la LEM en cm para calcular la EG en semanas.

Ej.: 3cm + 6.5 = 9.5 semanas.

VESÍCULA VITELINA

• Visible desde:

5ta semana vía transvaginal

6ta semana vía abdominal

• Desaparece a las 12 semanas

• Tamaño:

2mm a la 5ta semana

6mm a la 9na semana

EMBRIÓN

• Medir:

5ta semana vía transvaginal

6ta semana vía abdominal

• Saco gestacional

• Vesícula vitelina

• Actividad cardiaca

• Flujo sanguíneo en las arterias espirales

ACTIVIDAD CARDIACA

La FC debe ser detectada cuando el embrión alcanza de 4 a 5mm.

La FC aumenta en el embrión desde una media de 118 lpm a las seis semanas, hasta un máximo de 172 lpm a las nueve semanas, para luego descender paulatinamente hasta una FC media de 148 lpm a las catorce semanas.

Frecuencia cardiaca embrio-fetalSemanas -1DS Media +1DS

6 101 118 135

7 129 141 153

8 154 165 176

9 166 172 178

10 161 170 179

11 155 165 175

12 156 163 170

13 149 155 161

14 143 147 151

AMNIOS

Membrana delgada que conforma la cavidad que

contiene al embrión

• Aspecto ecográfico:

Línea hiperecoica fina que flota dentro del saco gestacional

PLACENTACIÓN

• Identificación desde:

6ta semana vía transvaginal

7ma semana vía abdominal

• Aspecto ecográfico:

Zona de engrosamiento hiperecogénico del trofoblasto y decidua

EMBRIOSONOGRAFÍA

Este concepto designa la descripción de la anatomía del embrión, las relaciones

anatómicas y la detección de anomalías mediante

ultrasonido.

SEXTA SEMANA DE AMENORREA (6- 6.6 SDG)

Inicialmente en el periodo somítico, el embrión es una estructura lineal de 2-3mm de longitud.

Luego el plegamiento de los polos cefálico y caudal lo transforma en una estructura en forma “C”.

Seguidamente el polo cefálico se torna prominente y el neuroporo posterior se elonga e incurva en una cola.

En este periodo puede observarse mediante Doppler color, una mayor concentración de vasos en el sitio en que muy probablemente se localizará la placenta.

SÉPTIMA SEMANA DE AMENORREA (7- 7.6 SDG)

El amnios se observa rodeando de manera estrecha al embrión hasta el final de este periodo en el que se separa del mismo.

Comienza a detectarse un engrosamiento del corion frondoso en el sitio de inserción de la placenta.

OCTAVA SEMANA DE AMENORREA (8- 8.6 SDG)

Los brotes de los miembros se desarrollan entre las semanas siete y ocho.

Hacia las ocho semanas es posible reconocer el flujo de la arteria umbilical, caracterizado por la ausencia de flujo de fin de diástole y la presencia de un patrón pulsátil de la vena umbilical.

Aproximadamente a las ocho semanas, parte del intestino protruye en la base del cordón umbilical, constituyendo una hernia umbilical fisiológica.

DIVISIÓN DE ESTRUCTURAS CEREBRALES

6 semanas 7 semanas Paredes Cavidades

Prosencéfalo Telencéfalo Hemisferios cerebrales Ventrículos laterales

Diencéfalo Tálamo- Hipotálamo- Epitálamo Tercer ventrículo

Mesencéfalo Mesencéfalo Cerebro medio Acueducto de Silvio

Rombencéfalo Metencéfalo Cerebelo- Protuberancia Cuarto ventrículo

Mielencéfalo Médula Cuarto ventrículo

NOVENA SEMANA DE AMENORREA (9- 9.6 SDG)

A las nueve semanas se pueden apreciar claramente los movimientos de los miembros.

Entre la novena y décima semana, se identifica el eco medio que corresponde a la hoz del cerebro, el cual se torna mas ecogénico y sencillo de identificar una semana después.

DÉCIMA SEMANA DE AMENORREA (10- 10.6 SDG)

A las diez semanas la cola ha desaparecido, se individualizan las manos y pies y el embrión tiene aspecto humano. El estómago puede verse en el 70% de los casos.

UNDÉCIMA SEMANA DE AMENORREA (11- 11.6 SDG)

Los riñones pueden visualizarse, su función excretora comienza entre las 10- 13 semanas y entonces el riñón se torna más hipoecoico. La vejiga se observa en el 80% de los casos.

Las osificación de la calota y de la columna comienza a las diez semanas. A las once semanas se detecta una hiperecogenicidad relativa del cráneo con respecto a los tejidos periféricos.

DUODÉCIMA SEMANA DE AMENORREA (12- 12.6 SDG)

La evaluación del corazón a través del corte de cuatro cámaras ha sido referida a partir de las once semanas, siendo mas constante en la décimotercera. La apariencia de los genitales externos es similar en ambos sexos, el precursor es el tubérculo genital.

A las doce semanas puede alcanzarse un elevadísimo porcentaje de éxito en estudio de la anatomía fetal por vía endovaginal, incluyendo la evaluación de:

Cerebro Columna vertebral Cara Pulmones Corte cardiaco de cuatro cámaras Abdomen Tracto gastrointestinal Riñones Extremidades fetales

ESTRUCTURAS EMBRIONARIAS

Estructuras SDG Estructuras SDG

Saco gestacional 4.5 Hernia umbilical fisiológica 9

Saco vitelino 5 Hoz del cerebro 10

Embrión 6 Cerebelo 10

Actividad cardiaca 6 Estómago 10

Vesículas cerebrales 8 Calota 11

Miembros inferiores 8 Riñones 11

Miembros superiores 9 Dedos 11

Movimientos fetales 9 Vejiga 11

Placenta 9 Cavidades cardiacas 12

Bibliografía

• Daniel Cafici, Andrés Mejides, Waldo Sepúlveda, Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal, ediciones Journal 2007. pág. 15-33.