Complicaciones del Complicaciones del Embarazo en el Primer Embarazo en el Primer

TrimestreTrimestre

Mark Deutchman, M.D.Steve Eisinger, M.D.

Mike Kelber, M.D.Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.

Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

ObjectivosObjectivos

Describa la correlación de hCG y progesterona en Describa la correlación de hCG y progesterona en el primer trimestre del embarazoel primer trimestre del embarazo

Describa la utilización de la ecografía en el primer Describa la utilización de la ecografía en el primer trimestretrimestre

Describa el diagnóstico y tratamiento del aborto Describa el diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, embarazo ectópico, y enfermedad espontáneo, embarazo ectópico, y enfermedad trofoblástica gestacionaltrofoblástica gestacional

Describa la técnica de legrado por succiónDescriba la técnica de legrado por succión Describa las reacciones sicológicas por la pérdida Describa las reacciones sicológicas por la pérdida

del embarazo en su iniciodel embarazo en su inicio

Sangrado en el Primer Sangrado en el Primer TrimestreTrimestre

Aborto espontáneo (miscarriage)Aborto espontáneo (miscarriage) Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico Enfermedad trofoblástica Enfermedad trofoblástica Pólipos CervicalesPólipos Cervicales Friable cervix Friable cervix Trauma Trauma Cáncer cervicalCáncer cervical

Exámenes de Laboratorio Exámenes de Laboratorio del Primer Trimestredel Primer Trimestre

βhCG cuantitativoβhCG cuantitativo Correlación con la edad gestacional y la ecografíaCorrelación con la edad gestacional y la ecografía

2 valoraciones, 2-3 días de intervalo – deber2 valoraciones, 2-3 días de intervalo – deberan ser an ser igualesiguales

Niveles estables o disminuidos es señal de problemasNiveles estables o disminuidos es señal de problemas ProgesteronaProgesterona

+ Predicción particular del nivel al inicio del embarazo-+ Predicción particular del nivel al inicio del embarazo- < 5 ng/ml probablemente predice resultados < 5 ng/ml probablemente predice resultados

desfavorablesdesfavorables > 25 ng/ml asociado con producto intrauterino vivo> 25 ng/ml asociado con producto intrauterino vivo

Correlación entre Correlación entre Ecografía y Laboratorio Ecografía y Laboratorio

Edad Edad Gestacional Gestacional por Ultimo por Ultimo Periodo Periodo MenstrualMenstrual

TransabdominTransabdominal Landmarksal Landmarks

Transvaginal Transvaginal LandmarksLandmarks

Serología Serología βhCG mIU/ml βhCG mIU/ml IRPIRP

<5 semanas<5 semanas NingunaNinguna Posible saco Posible saco gestacionalgestacional

18001800

5-6 semanas5-6 semanas Saco Saco GestacionalGestacional

Saco Saco gestacional, gestacional, saco vitilinosaco vitilino

1800 –35001800 –3500

7 semanas7 semanas Embrión de 5-Embrión de 5-10 mm10 mm

Igual como el Igual como el transvaginal, transvaginal, con actividad con actividad cardiacacardiaca

>20,000>20,000

Indicaciones de la Indicaciones de la Ecografía en el Primer Ecografía en el Primer

TrimestreTrimestre Sospecha de aborto espontáneo o muerte fetalSospecha de aborto espontáneo o muerte fetal Sangrado vaginalSangrado vaginal Edad gestacional ( no establecida, o discrepancia entre Edad gestacional ( no establecida, o discrepancia entre

el tamaño y la fechael tamaño y la fecha Como adición a procedimientos (ejm.: CVS)Como adición a procedimientos (ejm.: CVS) Sospecha de embarazo múltipleSospecha de embarazo múltiple Sospecha de mole hidatiformeSospecha de mole hidatiforme Sospecha de embarazo ectópicoSospecha de embarazo ectópico Localización del DIULocalización del DIU Sospecha de anormalidad uterinaSospecha de anormalidad uterina Evaluación de masas pélvicas maternasEvaluación de masas pélvicas maternas

Ecografía del Primer Ecografía del Primer TrimestreTrimestre

Es mejor cuando es realizada en Es mejor cuando es realizada en conjunto con la historia, examen físico conjunto con la historia, examen físico y pruebas relevantes de laboratorioy pruebas relevantes de laboratorio

A menudo es utilizada como A menudo es utilizada como herramienta principal en la evaluación herramienta principal en la evaluación de las complicaciones del primer de las complicaciones del primer trimestretrimestre77

Se debe obtener una ecografía Se debe obtener una ecografía transabdominal y transvaginaltransabdominal y transvaginal

Saco Gestational NormalSaco Gestational Normal

Forma redondaForma redonda Localización en Localización en

el fondo el fondo uterinouterino

““Anillo” Anillo” ecogénico ecogénico rodeando el rodeando el sacosaco

Ecografía transvaginal, 5ta semana de amenorrea Ecografía transvaginal, 5ta semana de amenorrea

Embrión de 7 SemanasEmbrión de 7 Semanas

Edad gestacional* (semanas) = CRL (cm) = 6.50 *Precisa entre la 8 y 13 semana

DefinicionesDefiniciones

Aborto espontáneoAborto espontáneo Pérdida involuntaria durante las primeras 20 semanas; Pérdida involuntaria durante las primeras 20 semanas;

“miscarriage”“miscarriage” Amenaza de abortoAmenaza de aborto

Sangrado uterino, cerviz cerrado, no expulsión de los Sangrado uterino, cerviz cerrado, no expulsión de los productos de la concepciónproductos de la concepción

Aborto incompletoAborto incompleto Algunos, pero no todos. Los productos han sido Algunos, pero no todos. Los productos han sido

expulsadosexpulsados Aborto inevitableAborto inevitable

Cerviz dilatado, productos no han sido expulsadosCerviz dilatado, productos no han sido expulsados

Definiciones – IIDefiniciones – II Aborto retenidoAborto retenido

Feto muerto, pero no expulsión de tejidos; cerviz cerradoFeto muerto, pero no expulsión de tejidos; cerviz cerrado A menudo presente con ausencia de FHTs, no crecimiento A menudo presente con ausencia de FHTs, no crecimiento

uterinouterino Aborto SépticoAborto Séptico

Aborto incompleto con infección ascendenteAborto incompleto con infección ascendente Óvulo blightedÓvulo blighted

Se identifican el saco y los tejidos de la placenta, pero no el Se identifican el saco y los tejidos de la placenta, pero no el embriónembrión

Hemorragia subcoriónicaHemorragia subcoriónica Sangre entre el corion y la pared uterinaSangre entre el corion y la pared uterina

CaducaCaduca El endometrio de la embarazada ha sido expulsado como El endometrio de la embarazada ha sido expulsado como

parte del SAPparte del SAP

Patofisiología del Aborto Patofisiología del Aborto EspontáneoEspontáneo

Anomalías genéticas principalesAnomalías genéticas principales Factores ambientales internosFactores ambientales internos

Uterino: anormalidades, liomiomatainsuficiencia Uterino: anormalidades, liomiomatainsuficiencia cervicouterinacervicouterina

Defecto de la fase lúteaDefecto de la fase lútea Factores inmunológicosFactores inmunológicos

Factores ambientales externosFactores ambientales externos Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaina)Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaina) IrradiaciónIrradiación InfecciónInfección Exposición a productos químicosExposición a productos químicos

Edad materna avanzadaEdad materna avanzada

Evolución ClínicaEvolución Clínica

Amenorrea, síntomas de embarazoAmenorrea, síntomas de embarazo βhCG positivoβhCG positivo Sangrado vaginalSangrado vaginal βhCG estable o disminuidoβhCG estable o disminuido Contracciones en el área inferior del Contracciones en el área inferior del

abdomen, dolor de espaldaabdomen, dolor de espalda Expulsión de los productos de la Expulsión de los productos de la

concepciónconcepción

Exploración FísicaExploración Física

Exploración abdominalExploración abdominal Localización del dolor, rebote, Localización del dolor, rebote,

distensióndistensión Exploración pélvica con espéculoExploración pélvica con espéculo Valoración de la dilataciónValoración de la dilatación

Exploración bimanualExploración bimanual Tamaño uterino, anejos doloros0s a la Tamaño uterino, anejos doloros0s a la

palpaciónpalpación

Con el Doppler se escuchan después de 9-10 semana

Aumenta la sensibilidad por medio de la elevación del útero durante la exploración bimanual

Tonos Cardíacos Fetales

Prueba Flotante para Villi Coriónico

Aborto Completo

U = útero vacíoCX = cervizB = vejiga

Tratamiento del Aborto Tratamiento del Aborto IncompletoIncompleto

Pérdida del 50% cuando el sangrado Pérdida del 50% cuando el sangrado está presenteestá presente

La presencia de FHT lo confirmaLa presencia de FHT lo confirma La mayoría no requieren medicamentos La mayoría no requieren medicamentos

ni intervención quirúrgicani intervención quirúrgica Identificación de pacientes en riesgo de Identificación de pacientes en riesgo de

sangrados, infecciónsangrados, infección Referencia a la necesidad de Referencia a la necesidad de

contraceptivoscontraceptivos

Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico

Embarazo fuera del úteroEmbarazo fuera del útero Comúnmente en los tubos de FalopioComúnmente en los tubos de Falopio

Ocurre mayormente en 1:100 embarazosOcurre mayormente en 1:100 embarazos La segunda causa más común de La segunda causa más común de

mortalidad maternamortalidad materna El diagnóstico temprano es esencialEl diagnóstico temprano es esencial

Factores de Riesgo del Factores de Riesgo del Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico

Historia previa de embarazo ectópicoHistoria previa de embarazo ectópico Cirugía tubárica anteriorCirugía tubárica anterior Infecciones tubáricas anterioresInfecciones tubáricas anteriores Contracepción solamente con progestinContracepción solamente con progestin Contracepción con DIUContracepción con DIU Exposición al DES dentro del úteroExposición al DES dentro del útero

Muchos ocurren en las mujeres que Muchos ocurren en las mujeres que

no tienen factores de riesgo no tienen factores de riesgo

Embarazo Ectópico:

Patofisiología y Sintomatología I

Concepción Implantación NormalTubárica hCG

Amenorrea Síntomas delembarazo

23

Embarazo Ectópico:

Patofisiología y Sintomatología II

Disminución Erosión del riego Muerte Disminución vía sanguíneo placentaria de hCG tubárica

Pérdida de Sangrado y Dolorsíntomas sloughing

24

Embarazo Ectópico:

Patofisiología y Sintomatología III

Hemorragia Shock Muerteintraperitoneal

Dolor abdominal, Síncope, MuerteDolor en los hombros, signosAbdomen asintomático, ortostáticosDoughy

25

Diagnóstico del Diagnóstico del Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico

Incapacidad del βhCG de duplicarse en 48-72 horasIncapacidad del βhCG de duplicarse en 48-72 horas Bajo nivel sérico de progesteronaBajo nivel sérico de progesterona Ecografía (transvaginal)Ecografía (transvaginal)

IUP descartar embarazo ectópicoIUP descartar embarazo ectópico No saco gestacional + βhCG > 1800 es No saco gestacional + βhCG > 1800 es

altamente sugestivoaltamente sugestivo Saco gestacional / embrión fuera del útero Saco gestacional / embrión fuera del útero

confirma embarazo ectópicoconfirma embarazo ectópico Pitfalls: saco pseudogestacional, ruptura del Pitfalls: saco pseudogestacional, ruptura del

cuerpo lúteocuerpo lúteo Laparoscopia – método de referenciaLaparoscopia – método de referencia

Signos Extrauterinos de Embarazo Ectópico

Signos Riesgo de Emb. Ectópico

No nasas o líquidos free 20%Cualquier líquido free 71%Masa ecogénica 85%Líquidos en cantidades moderadas a grandes 95%Masas ecogénicas con líquidos 100%

Mahony et.al JLM 1985;4:221-228

Aguja de 1.2 o 0.9 mm de diámetro (18 or 20 gauge needle) pasada a través del fondo del saco vaginal posterior

y aspirada para líquido

Líquido sanguíneo con hematocrito > 15% representa sangrado intraperitoneal activo

Culdocentesis

Tratamiento Tratamiento “Expectante”“Expectante”

Los criterios incluyen:Los criterios incluyen: Sangrado o dolor mínimoSangrado o dolor mínimo Consistente citas de seguimientoConsistente citas de seguimiento No evidencia de ruptura tubáricaNo evidencia de ruptura tubárica ΒhCG < 1000 y disminuyendoΒhCG < 1000 y disminuyendo Masa aneja < 3cm, o no detectadaMasa aneja < 3cm, o no detectada No latido cardiaco del embriónNo latido cardiaco del embrión

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:MetotrexateMetotrexate

Es seguro, efectivo, menos costoso que la Es seguro, efectivo, menos costoso que la cirugíacirugía

Preserva igual o mejor la fertilidadPreserva igual o mejor la fertilidad Criterios para su uso:Criterios para su uso:

Signos vitales estables, pocos síntomasSignos vitales estables, pocos síntomas No contraindicación para el medicamentoNo contraindicación para el medicamento No ruptura del embarazo ectópicoNo ruptura del embarazo ectópico Ausencia de la actividad cardiaca del embriónAusencia de la actividad cardiaca del embrión Masa ectópica ≤ 4 cmMasa ectópica ≤ 4 cm Niveles de βhCG < 5000mIU/mlNiveles de βhCG < 5000mIU/ml

Dosis de MetotrexateDosis de Metotrexate

Régimen de dosis IM única con 1 mg/kg o Régimen de dosis IM única con 1 mg/kg o 50mg/m250mg/m2

Obtener βhCG sérico en el 4to y 5to día Obtener βhCG sérico en el 4to y 5to día después del tratamientodespués del tratamiento De seguimiento hasta que los niveles De seguimiento hasta que los niveles

alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas)alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas) Documente la reducción de la progesterona Documente la reducción de la progesterona

hasta 1.5 mg/mlhasta 1.5 mg/ml Consulta quirúrgica si necesita más de una Consulta quirúrgica si necesita más de una

dosisdosis

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico Es el soporte del tratamientoEs el soporte del tratamiento Conservativo – conservación del tubo uterinoConservativo – conservación del tubo uterino Extirpativo – extracción del tubo uterinoExtirpativo – extracción del tubo uterino Criterios para la selección quirúrgicaCriterios para la selección quirúrgica

Signos vitales inestables o hemoperitoneoSignos vitales inestables o hemoperitoneo Diagnóstico dudosoDiagnóstico dudoso Embarazo ectópico avanzadoEmbarazo ectópico avanzado Inseguridad de seguir las citas (unreliable Inseguridad de seguir las citas (unreliable

follow-up)follow-up) Contraindicación al tratamiento “expectante” o Contraindicación al tratamiento “expectante” o

al metotrexateal metotrexate

Enfermedad Enfermedad TrofoblásticaTrofoblástica

Incidencia = 1:1000-1500 embarazosIncidencia = 1:1000-1500 embarazos Factores predisponiblesFactores predisponibles

Enfermedad molar previaEnfermedad molar previa Embarazo al final de la vida reproductivaEmbarazo al final de la vida reproductiva

Mola hidatiforme completaMola hidatiforme completa Proliferación de la placenta en ausencia del Proliferación de la placenta en ausencia del

feto; 46XXfeto; 46XX Inflamación de la villi placentaria, comp. Inflamación de la villi placentaria, comp.

Racimo de uvasRacimo de uvas Mola parcialMola parcial

Placenta molar + feto no viable; 69XXYPlacenta molar + feto no viable; 69XXY Recurrencia Recurrencia

coriocarcinoma metastáticocoriocarcinoma metastático

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Sangrado vaginal en el primer o al inicio del Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestersegundo trimester

Niveles de βhCG más altos de lo esperadoNiveles de βhCG más altos de lo esperado El tamaño del útero > que la fecha sin que se El tamaño del útero > que la fecha sin que se

escuchen los tonosescuchen los tonos HiperemesisHiperemesis El inicio del embarazo – induce la hipertensiónEl inicio del embarazo – induce la hipertensión TirotoxicosisTirotoxicosis Engrandecimiento de los ovariosEngrandecimiento de los ovarios

Tratamiento de la Tratamiento de la Enfermedad Enfermedad TrofoblásticaTrofoblástica Evacuación inmediata del úteroEvacuación inmediata del útero

Control seriado del βhCGControl seriado del βhCG Un año de contracepciónUn año de contracepción RecidivaRecidiva

Ocurre en 20% con mola completaOcurre en 20% con mola completa Invade el miometrio o se transforma Invade el miometrio o se transforma

metastáticometastático Tratada con metotrexateTratada con metotrexate

La mayoría pueden concivir, quedar La mayoría pueden concivir, quedar embarazadas normalmenteembarazadas normalmente

D&C por succiónD&C por succión

IndicacionesIndicaciones Sangrado abundanteSangrado abundante Pérdida fetal conclusiva y la paciente desea no Pérdida fetal conclusiva y la paciente desea no

esperar por la expulsión espontáneaesperar por la expulsión espontánea Necesita descartar el embarazo ectópicoNecesita descartar el embarazo ectópico

ContraindicacionesContraindicaciones Infección pélvica activaInfección pélvica activa CoagulopatíaCoagulopatía Pérdida fetal no establecidaPérdida fetal no establecida El paciente prefiere esperar por el aborto El paciente prefiere esperar por el aborto

espontáneoespontáneo

Procedimientos de D&C, Procedimientos de D&C, Parte 1Parte 1

Coloque una vía IVColoque una vía IV Obtenga hemoglobina y factor RhObtenga hemoglobina y factor Rh 20 unidades de oxytocin / litro de líquidos20 unidades de oxytocin / litro de líquidos Administre sedativos / analgésicosAdministre sedativos / analgésicos Identifique el tamaño y posición del úteroIdentifique el tamaño y posición del útero Exponga el cuello uterino, pínchelo con el Exponga el cuello uterino, pínchelo con el

tenaculotenaculo Administre bloqueo paracervicalAdministre bloqueo paracervical

D&C no es requeridoD&C no es requerido

Si el útero es pequeño y firmeSi el útero es pequeño y firme Escaso o no sangradoEscaso o no sangrado La expulsión de los tejidos parece ser La expulsión de los tejidos parece ser

completacompleta Paciente responsable para las citas de Paciente responsable para las citas de

seguimientoseguimiento Ecografía (transvaginal) muestra útero Ecografía (transvaginal) muestra útero

vacíovacío

Procedimientos de D&C, Procedimientos de D&C, Parte 2Parte 2

Dilatar cuello uterino progresivamente, si es Dilatar cuello uterino progresivamente, si es necesarionecesario

Cuidadosamente dilatar el úteroCuidadosamente dilatar el útero Insertar la legra de succión en el eje del úteroInsertar la legra de succión en el eje del útero Evitar perforaciónEvitar perforación Unir el succionador; chequear la válvula de la Unir el succionador; chequear la válvula de la

presiónpresión Rotar la legra con movimientos hacia adentro y Rotar la legra con movimientos hacia adentro y

hacia fuerahacia fuera Observar y examinar los tejidosObservar y examinar los tejidos

Vacuum – Aspiración Vacuum – Aspiración ManualManual

Jeringa de plástico manual sencillaJeringa de plástico manual sencilla Genera la succión mecánicamenteGenera la succión mecánicamente Apropiado muy al inicio del embarazoApropiado muy al inicio del embarazo Es de utilidad en para el procedimiento Es de utilidad en para el procedimiento

en la clínica o en donde la electricidad en la clínica o en donde la electricidad no está disponibleno está disponible

Procedimientos de D&C, Procedimientos de D&C, Parte 3Parte 3

Repetir la secuencia del legradoRepetir la secuencia del legrado Legra con filo o puntiaguda es opcionalLegra con filo o puntiaguda es opcional Retirar la succión sin tocar los lados de Retirar la succión sin tocar los lados de

la pared vaginalla pared vaginal Vigilar sangradoVigilar sangrado Administrar globulina inmune Rh si es Administrar globulina inmune Rh si es

Rh negativoRh negativo

Complicaciones del D&CComplicaciones del D&C

PerforaciónPerforación Evacuación incompletaEvacuación incompleta SangradoSangrado InfeccionesInfecciones Secuelas tardíasSecuelas tardías

Sinequia intrauterinaSinequia intrauterina Depresión y reacciones sicológicasDepresión y reacciones sicológicas

Tratamiento SicológicoTratamiento Sicológico Admitir, liberarse de culpabilidadAdmitir, liberarse de culpabilidad Reconocer el dolor o penaReconocer el dolor o pena Proveer comodidad, apoyo continuoProveer comodidad, apoyo continuo Dar confianza sobre el futuroDar confianza sobre el futuro Aconsejar a la paciente como decirles a la Aconsejar a la paciente como decirles a la

familia y a los amigosfamilia y a los amigos Prevenirlo sobre el fenómeno del aniversarioPrevenirlo sobre el fenómeno del aniversario Incluir al compañero en el tratamiento Incluir al compañero en el tratamiento

sicológicosicológico Valorar el nivel de dolor o pena y realizar Valorar el nivel de dolor o pena y realizar

ajustes en la consejería de acuerdo al dañoajustes en la consejería de acuerdo al daño

ResumenResumen El aborto espontáneo puede causar El aborto espontáneo puede causar

morbilidad y mortalidad significantemorbilidad y mortalidad significante El embarazo ectópico es una causa El embarazo ectópico es una causa

muy potente de muerte maternamuy potente de muerte materna Las pruebas séricas de las hormonas Las pruebas séricas de las hormonas

y el ultrasonido son importantes en y el ultrasonido son importantes en el diagnósticoel diagnóstico

La mayoría de las pacientes pueden La mayoría de las pacientes pueden ser tratadas de manera no quirúrgicaser tratadas de manera no quirúrgica