Hemorragia del primer trimestre del embarazo
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Dra. Cindy Sierra Cogollos Dra. Cindy Sierra Cogollos Universidad Libre Seccional Universidad Libre Seccional Barranquilla Barranquilla
Transcript of Hemorragia del primer trimestre del embarazo
Dra. Cindy Sierra CogollosDra. Cindy Sierra Cogollos
Universidad Libre Seccional BarranquillaUniversidad Libre Seccional Barranquilla
CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICASOBSTETRICAS
La hemorragia genital durante la gestación es un evento que, a La hemorragia genital durante la gestación es un evento que, a pesar de ser frecuente en el primer trimestre, causa alarma por pesar de ser frecuente en el primer trimestre, causa alarma por
sus posibles implicaciones patológicas. sus posibles implicaciones patológicas.
la implantación del embrión en el endometrio puede producir la implantación del embrión en el endometrio puede producir un pequeño sangrado, que suele ser confundido con la un pequeño sangrado, que suele ser confundido con la
menstruación sin que esto tenga ninguna repercusión sobre la menstruación sin que esto tenga ninguna repercusión sobre la madre o el feto. madre o el feto.
Por definición, una metrorragia del primer trimestre Por definición, una metrorragia del primer trimestre es una amenaza de abortomientras no se demuestre lo contrarioes una amenaza de abortomientras no se demuestre lo contrario
IncidenciIncidenciaa
Diagnóstico precoz y establecer que, entre el 12% y el 20% de los embarazos reconocidos clínicamente, terminan en abortos espontáneos.
Del total de abortos, más del 90% ocurren antes de la semana 12, aumentando el riesgo a medida que aumenta la paridad, así como la edad materna.
25%25%De las mujeres embarazadas
12.5%12.5%Terminaría en
aborto
Los factores involucrados en la patogénesis de esta entidad
varían
Aspectos EtiológicosAspectos Etiológicos
en un % importante de casos es difícil
establecer el diagnóstico etiológico.
TRASTORNOS GENÉTICOSTRASTORNOS GENÉTICOS
Abortos < 8 Abortos < 8 semanassemanas
Huevos con Huevos con anomalías anomalías genéticasgenéticas
Un error en la meiosis I ó II materna o paterna
Por la superfecundación de un huevo por dos espermatozoides
División cromosómica sin que ocurra la división citoplasmática.
se detectan anomalías cromosómicas
EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA
.
INFECCIONESINFECCIONES
Causa relativamente infrecuente de pérdida del embarazoCausa relativamente infrecuente de pérdida del embarazo
Los siguientes organismos Los siguientes organismos se han relacionadose han relacionado
con abortocon aborto
El único organismo al que se le ha identificado un ciclo vital capaz de
producir un aborto
ENFERMEDADES CRÓNICASENFERMEDADES CRÓNICAS
• Cualquier enfermedad que comprometa seriamente la salud de la
madre está asociada con un incremento en la incidencia de aborto
• Es raro que una paciente con una enfermedad crónica grave, salga
embarazada
• En los pocos casos en que lo logra, la enfermedad puede empeorar
La hipertensión y las enfermedades del colágeno predisponen a los infartos placentarios ocasionando pérdida del producto en cualquier etapa de la gestación
TRASTORNOS ENDOCRINOSTRASTORNOS ENDOCRINOS
La insuficiencia del cuerpo lúteo y la diabetes, son las causas La insuficiencia del cuerpo lúteo y la diabetes, son las causas más frecuentes.más frecuentes.
La insuficiencia del cuerpo lúteo y la diabetes, son las causas La insuficiencia del cuerpo lúteo y la diabetes, son las causas más frecuentes.más frecuentes.
Cualquier endocrinopatía importante afecta la reproducción en alguna de sus fases, ovulación, concepción, implantación o crecimiento y desarrollo del embrión/feto.
Cualquier endocrinopatía importante afecta la reproducción en alguna de sus fases, ovulación, concepción, implantación o crecimiento y desarrollo del embrión/feto.
Una deficiencia en la producción de estradiol durante la fase folicular y luteal o una inadecuada respuesta endometrial a la progesterona circulante, pueden ocasionar un
deficiente soporte hormonal del embarazo.
Una deficiencia en la producción de estradiol durante la fase folicular y luteal o una inadecuada respuesta endometrial a la progesterona circulante, pueden ocasionar un
deficiente soporte hormonal del embarazo.
La insuficiencia luteal ocasiona un desarrollo endometrial inadecuado, como consecuencia de la insuficiente secreción o actividad de la progesterona.
La insuficiencia luteal ocasiona un desarrollo endometrial inadecuado, como consecuencia de la insuficiente secreción o actividad de la progesterona.
EL TRATAMIENTOEL TRATAMIENTO
TRASTORNOS ENDOCRINOSTRASTORNOS ENDOCRINOS
PARA HACER EL DIAGNÓSTICO PARA HACER EL DIAGNÓSTICO
Confirmación histológica de un endometrio fuera de fase en
dos o más días de la etapa secretora del ciclo menstrual
Confirmación histológica de un endometrio fuera de fase en
dos o más días de la etapa secretora del ciclo menstrual
•Nivel de progesterona sérica en la fase medio luteal del ciclo menor de 10 hg/ml
•Nivel de progesterona sérica en la fase medio luteal del ciclo menor de 10 hg/ml
Con progesterona o HCG se debe administrar a pacientes que
presentan síntomas de amenaza de aborto
luego de haber realizado inducción de
la ovulación
Con progesterona o HCG se debe administrar a pacientes que
presentan síntomas de amenaza de aborto
luego de haber realizado inducción de
la ovulación
pacientes diabéticas con hiperglicemia y ↑
de los niveles de Hb glicosilada en el 1er
trimestre, tienen un riesgo elevado de
aborto espontáneo.
pacientes diabéticas con hiperglicemia y ↑
de los niveles de Hb glicosilada en el 1er
trimestre, tienen un riesgo elevado de
aborto espontáneo.
cuando los niveles séricos de
progesterona son inferiores a 15 hg/ml ,
en aquellas con historia de pérdidas
precoces del embarazo
cuando los niveles séricos de
progesterona son inferiores a 15 hg/ml ,
en aquellas con historia de pérdidas
precoces del embarazo
OTRAS CAUSASOTRAS CAUSAS
ClasificaciónClasificación
DiagnosticoDiagnostico
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Amenaza de Amenaza de abortoaborto
Hematoma subcorial en un caso de amenaza de aborto. Dentro de la vesícula Hematoma subcorial en un caso de amenaza de aborto. Dentro de la vesícula gestacional se aprecia en rojo la existencia de latido cardíaco fetal.gestacional se aprecia en rojo la existencia de latido cardíaco fetal.
Gran hematoma retrocorial que despega la práctica totalidad del trofoblasto. Gran hematoma retrocorial que despega la práctica totalidad del trofoblasto. Con Doppler color se ve que el embrión está vivo. Con Doppler color se ve que el embrión está vivo.
Cuando la situación es irreversible.Hay expulsión de restos ovulares a través del
cérvix. (aborto inminente)
CLINICACLINICA Aumento del sangrado con dolor en hipogastrio. Exploración: el cuello esta abierto con restos ovulares en vagina o en OCE.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
· Eco: restos intracavitarios o el saco gestacional en proceso de expulsión, encanal cervical.
· Test de embarazo puede ser positivo o negativo. MANEJOMANEJO
· Ingreso y canalización de vía periférica (con hemograma, coagulación, grupoy Rh). Pruebas cruzadas si el sangrado es muy abundante.
· Legrado uterino que deberá ser urgente si la metrorragia es muy abundante.
Aborto InevitableAborto Inevitable
Aborto InevitableAborto Inevitable
Aborto Aborto InevitableInevitable
Aborto IncompletoAborto Incompleto
DIAGNOSTICO Y MANEJODIAGNOSTICO Y MANEJO
IMPORTANTE VISUALIZAR LOS ANEXOS IMPORTANTE VISUALIZAR LOS ANEXOS
Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es
necesario -HCG
Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es
necesario -HCG
Previo consentimiento Previo consentimiento informadoinformado
Previo consentimiento Previo consentimiento informadoinformado
Aborto Aborto IncompletoIncompleto
Imágenes ecomixtas (tejido ovular aún sin expulsar)
Imágenes ecomixtas (tejido ovular aún sin expulsar)
Imágenes ecorrefringentes (coágulos)
Imágenes ecorrefringentes (coágulos)
ECOSONOGRAFÍAECOSONOGRAFÍAECOSONOGRAFÍAECOSONOGRAFÍA
LegradoLegrado LegradoLegrado
Grupo y Rh Grupo y Rh
Hemograma, coagulación Hemograma, coagulación
Ingreso Hospitalario Ingreso Hospitalario
Ecográficamente el aborto incompleto se caracteriza por la presencia intrauterina de ecos Ecográficamente el aborto incompleto se caracteriza por la presencia intrauterina de ecos heterogéneos, irregulares, que corresponden a los restos coriodeciduales. Suele ser habitual heterogéneos, irregulares, que corresponden a los restos coriodeciduales. Suele ser habitual
la presencia de una vesícula irregular en la que no se observa embrión. la presencia de una vesícula irregular en la que no se observa embrión.
pacientes que han tenido metrorragia
y han dejado de sangrar
el dolorabdominal también
ha cedido.
A la exploración se objetiva el cérvix
cerrado
A la exploración se objetiva el cérvix
cerrado
El test de gestación puede ser (-) o (+) si ha
sido reciente
El test de gestación puede ser (-) o (+) si ha
sido reciente
la ecografíademuestra una cavidad
uterina vacía.
la ecografíademuestra una cavidad
uterina vacía.
Aborto CompletoAborto Completo
Metilergometrina 20 gotas/8h durante 5
días
Metilergometrina 20 gotas/8h durante 5
días
Recomendar volver a Urgencias si ↑
metrorragia o dolor
Recomendar volver a Urgencias si ↑
metrorragia o dolor
Control por su ginecólogo
Control por su ginecólogo
Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)
Aborto Aborto DiferidoDiferido
Retención de un embarazo fallido
por un tiempo prolongado
Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor
A la exploración: cuello cerrado
A la exploración: cuello cerrado
Hemograma, coagulación, grupo y
Rh
Hemograma, coagulación, grupo y
Rh
Ecografía:presencia de embrión
sin latido cardiaco
Ecografía:presencia de embrión
sin latido cardiaco
Ingreso para legrado evacuador o aspiradoIngreso para legrado evacuador o aspirado
Dieta absoluta (valorando
sueroterapia)
Dieta absoluta (valorando
sueroterapia)
Informar a la paciente consentimiento
informado
Informar a la paciente consentimiento
informado
Analgesia si presenta dolor, pero pautada
Analgesia si presenta dolor, pero pautada
Se retienen por 8 o + semanas
No modificaciones cervicales
2 comprim. de Misoprostol intravag. 6h
antes del legrado
2 comprim. de Misoprostol intravag. 6h
antes del legrado
En algunos casos puede usarse profilaxis
antibiótica
En algunos casos puede usarse profilaxis
antibiótica
Huevo huero no visualiza embrión en una vesícula gestacional >25mm. Huevo huero no visualiza embrión en una vesícula gestacional >25mm. actitud = aborto diferido actitud = aborto diferido
Aborto diferido Paciente de 34 años, tercigesta. Gestante de 13 semanas. Aporta Aborto diferido Paciente de 34 años, tercigesta. Gestante de 13 semanas. Aporta ecografía practicada a las 8 semanas con el diagnóstico de gestación evolutiva de 7-8 ecografía practicada a las 8 semanas con el diagnóstico de gestación evolutiva de 7-8
semanas. Test inmunológico positivo a las 6 semanas. semanas. Test inmunológico positivo a las 6 semanas.
Aborto diferido Aborto diferido
Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica
Aborto SépticoAborto Séptico
Fiebre de ≥38ºC (y se descarta otro origen)
Dolor hipogastrico o anexial
Pus en OCE
Signos de shock séptico (casos graves)
ECO restos intracavit.
Test de embarazo (+)
Leucocitosis con desviación izquierda > 15.000
presentación Diagnostico
· Ingreso con control de S.V.
· Análisis urgente: hemograma, coagulación, grupo y Rh, iones, gasometría,urea, creatinina.
· Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.
· Sueroterapia.
· Radiografía de torax y abdomen.
· Indagar posible aborto provocado.
· Vacuna antitetánica si hay antecedentes de instrumentación.
· Antibioterapia IV. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h o metronidazol500mg/8h + Gentamicina 80mg/8h o 240mg/24h.
· Legrado uterino una vez estabilizada.
Manejo
LEGRADO UTERINO POR ABORTO
Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
Se produce cuando el ovocito fertilizado se
implanta fuerade la cavidad endometrial
Se produce cuando el ovocito fertilizado se
implanta fuerade la cavidad endometrial
Primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestación
Primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestación
En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos
(80% ampular)
En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos
(80% ampular)
Cada año mueren 40 mujeres Cada año mueren 40 mujeres como resultado de un Embarazo como resultado de un Embarazo
Ectópico o sea 0.8% de Ectópico o sea 0.8% de defunciones por cada 1,000 casosdefunciones por cada 1,000 casos
Ectos : fueraEctos : fuera Topos: lugarTopos: lugar
47
Ligamento ancho0.5 %
LocalizaciónLocalización
Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
Embarazo TubaricoEmbarazo Tubarico
•Ampular 80%•Istmico 12%•Fimbrial 5% •Intersticial 2%
Embarazo TubaricoEmbarazo Tubarico
Trompa derecha + afectada Trompa derecha + afectada
Embarazo Ectópico MúltipleEmbarazo Ectópico Múltiple
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Lipotimias• Vértigo• Acufenos
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Signos directos Signos directos Saco gestacional + vesícula vitelina a
veces con embrión y lat. Cardiaco fetal extrautero (20%)
signos indirectos:• masa anexial próxima al ovario
• corona de doppler color que la rodea (corona trofoblástica)
• útero vacío + endometrio engrosado •Líquido intraperitoneal en Douglas
ECO
vag
inal
ECO
vag
inal
DiagnosticoDiagnostico
Hemograma y coagulaciónHemograma y coagulaciónControl de S.V. Hb y Hcto. T.A. y F.C predictores de accidente tubárico y de sangrado en la cavidad abdominal.
Hemograma y coagulaciónHemograma y coagulaciónControl de S.V. Hb y Hcto. T.A. y F.C predictores de accidente tubárico y de sangrado en la cavidad abdominal.
β-HCG β-HCG En los E.E. la HCG ↑ más despacio de lo normal (↑ aprox. un 50% en48 horas) Dx diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto completo
β-HCG β-HCG En los E.E. la HCG ↑ más despacio de lo normal (↑ aprox. un 50% en48 horas) Dx diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto completo
El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica. por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica.
El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica. por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica.
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
10%10%resolución espontánea. aborto
tubárico (casi exclusivamente los ampulares)
90% 90% rotura tubárica
Suele haber intensa hemorragia porque el trofoblasto invade
vasos arteriales
Si sospecha no confirmada, paciente asintomática y estable, ALTA. Deberá volver en 48 h. Para repetir ECO y β-HCG. Alertarla de los posibles síntomas de rotura.
Si confirmo diagnóstico y paciente sintomática, INGRESO. Pido grupo y Rh. Venoclisis (Ringer-lactato).
Si descompensación hemodinámica, líquido libre intraabdominal (ecografía) o signos de shock, valorar CIRUGÍA URGENTE: Laparoscopia o laparotomía.
Si estable: TRATAMIENTO MÉDICO, valorando administración de Metotrexato a dosis única intramuscular de 1mg/kg (50mg/m2) y control de β-HCG a los 4-7 días.
Si es Rh negativo: Profilaxis anti-D 50 μgrs (en gestaciones >8semanas).
ManejoManejo
• Países pobres
• Edades extremas
• Abortos espontáneos
• Nulíparas
• Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma
• Países pobres
• Edades extremas
• Abortos espontáneos
• Nulíparas
• Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma
Embarazo molar(1/1000-2000)
Transformación maligna
6-19%
80% Mola hidatiforme
Mola invasiva15%
5% Coriocarcinoma
Enfermedad Trofoblastica Enfermedad Trofoblastica GestacionalGestacional
Mola HidatidiformeMola Hidatidiforme
Hidatidiformevesículas = gotas de aguaGriego: hidátide
Anormal proliferación de tejido Anormal proliferación de tejido trofoblástico asociado a trofoblástico asociado a
gestacióngestación
Características de la Características de la mola Hidatidiforme.mola Hidatidiforme.
Complicación común de la gestación. 1 de cada 1000 a 2000
embarazos. (+ oriente)
Embarazo Embarazo MolarMolar
Sin DNA materno
Sin DNA materno
23,X
2 esperm. XX o XY
O
Espermatozoide X
23,X23,Y
1 o 2 esperm. 46,XY
HUEVOHUEVO
HUEVOHUEVO
HUEVOHUEVO46 XX
O46 XY
69 XXXO
69 XXY
23 x
23 x 23Y
Duplicacion del DNA del espermatoziode
Cromosomas paternos solamente (mola androgenica)
Cromosomas paternos y maternos (triploide)
Mola completaMola completa
Mola parcialMola parcial
Caracteristica Mola completa Mola parcial
cariotipo 46 xx (46 xy) Triploide
Edema velloso Todas las vellosidades Algunas vellosidades
Proliferacion trofoblastica Difusa, circunferencial Focal, ligera
Atipia Presente a menudo Ausente
HCG serica Elevada Menos elevada
HCG en tejido ++++ +
Conducta 2% coriocarcinoma Coriocarcinoma raro
Caracteristicas De La Mola Completa Y Caracteristicas De La Mola Completa Y ParcialParcial
Hiperplasia del estroma y la gran dilatación de las Hiperplasia del estroma y la gran dilatación de las vellosidades coriales.vellosidades coriales.
MOLA HIDATIDIFORME - HISTOLOGIAMOLA HIDATIDIFORME - HISTOLOGIA
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
Útero de tamaño mayor al esperado para la EG
Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
Útero de tamaño mayor al esperado para la EG
Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
Mola Hidatidiforme ParcialMola Hidatidiforme Parcial
Exploración: tamaño uterino grande consistencia blanda,cérvix cerrado, engrosamiento de anejos. Expulsión de vesículas (patognomónicopero infrecuente).
- Hemograma: anemia (en función de hemorragia).-Coagulación, grupo y Rh.
-β-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).
Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de abejas),ausencia de LCF Quistes tecaluteínicos ováricos. La ecografía doppler puede detectar recurrencia o invasión del miometrio.
-Radiografía tórax: descartar extensión pulmonar.
DiagnosticoDiagnostico
• USG: Tormenta de nieve• Cuatro o más valores de hGC en
"meseta" en 3 semanas (días 1-7-14 y 21).
• Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2 semanas (días 1-7 y 14).
• Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación
TratamientoTratamiento
• Aspiración Manual Endouterina• Legrado Uterino Instrumental por aspiración.• Infusión de Oxitocina:Debe comenzar después de la dilatación y de
que haya comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas después
• Histerectomía Total Abdominal
SeguimientoSeguimiento
• Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48 horas de la evacuación.
• Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.
• Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.
En caso de evacuación uterinaEn caso de evacuación uterina
- Preferentemente por aspiración.
- Administración de ergóticos durante la evacuación para favorecer la reducciónuterina.
- Control postevacuación: hemograma, gammaglobulina anti-D en Rh negativodentro de 72 horas.
-β-HCG /48 h para confirmar el descenso de las cifras.
-Ecografía: para valorar la vacuidad uterina.
- Mantener sueros con perfusión oxitócica 24h.
En caso de evacuación uterinaEn caso de evacuación uterina
- Preferentemente por aspiración.
- Administración de ergóticos durante la evacuación para favorecer la reducciónuterina.
- Control postevacuación: hemograma, gammaglobulina anti-D en Rh negativodentro de 72 horas.
-β-HCG /48 h para confirmar el descenso de las cifras.
-Ecografía: para valorar la vacuidad uterina.
- Mantener sueros con perfusión oxitócica 24h.
Mola InvasivaMola Invasiva
Invasión del miometrio o de sus vasos
sanguineos por células del citotrofoblasto y
del sincitiotrofoblasto.
Hay persistencia de las vellosidades
placentarias
GraciasGracias
