Hemorragia de la 2ª mitad del Embarazo

Placenta Previa

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Proceso caracterizado ANATOMICAMENTE por la inserción de la placenta en el segmento inferior

del útero y CLINICAMENTE por hemorragias de intensidad variable.

La inserción baja asociada a hemorragia, se presenta en proporción de 1 cada 200 ó 300 embarazos.

Esta frecuencia es mayor en multíparas que en nulíparas, así como también en mayores de 35 años que en menores de 25.

Su prevalencia promedio es de 0.5% del total de embarazos. En embarazos mayores de 24 semanas.

Prevalencia

Anatomía Patológica

Mayor tamaño , Mas irregular , Mas delgada

Con cotiledones atróficos

Membranas son frágiles gruesas

y rugosas.

Factores de Riesgo

Paridad: 90% en multíparas, incidencia de 1 en 20 en las grandes multíparas.

Edad: > 35 años, riesgo 3.5 veces > que en < de 25 años.

Cicatriz uterina: Riesgo es de 4 veces mas. 24% de pacientes con PP y una cicatriz de cesárea presentan placenta accreta.

Antecedentes de PP: Antecedentes de esto en el embarazo anterior aumenta 12 veces el riesgo.

Embarazo múltiple, Miomatosis Uterina, Intervalo Intergenésico Breve, Raspados Uterinos Reiterados.

Se inserta en el 1/3 inferior del

útero, a una distancia del OCI inferior a 10cm y sin

llegar al mismo

Lateral

Cuando el reborde

placentario alcanza el

margen del OCI

Marginal

Cuando la placenta obtura parcialmente el

OCI

Oclusiva Parcial

Cuando se implanta sobre el área cervical,

obturando totalmente el

OCI

Oclusiva Total

Tipos de Placenta Previa

Etiopatogenia

Tardía aparición de la capacidad de

fijación

Si es normal: la implantación ocurre en el fondo uterino.

Si es precoz: se implanta en la trompa (embarazo tubárico). Si esta retardada: se implanta en el segmento inferior (PP) o, en cérvix (embarazo ectópico

cervical). Si está muy retardada: no hay implantación (aborto ovular).

Capacidad de Fijación del endometrio Disminuida

Proceso de endometritis en las zonas superiores. La

placenta se extendería hacia el

segmento inferior en busca de mejores

zonas para la implantación.

Alteraciones

endometriales

Si la decidua del fondo es patológico las vellosidades que se deben atrofiar no lo hacen, formando placenta en caduca

refleja, al crecer trofoblasto se asienta

sobre caduca verdadera, con la

consiguiente ubicación inferior da

la placenta

Diagnostico

Clínica• Hemorragia frecuencia

(90%) Características:

• Sangre líquida, roja, rutilante.

• Indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño.

• De carácter intermitente.

• Produce presentaciones viciosas. Además debido a RPM, expone al parto prematuro y procidencias de cordón.

• TV: puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo. Si se hace, puede notarse un almohadillamiento, placenta y membranas de textura rugosa. Se prefiere especuloscopía.

Ultrasonido• La ubicación placentaria

por US experimenta cambios hasta aproximadamente las 34 semanas por el fenómeno de migración placentaria lo cual puede deberse a:

• Formación del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del OCI.

• Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa vascularización.

Diagnóstico DiferencialDPPNI

EXOCERVICITIS HEMORRAGICA

CA DE CUELLO UTERINO

ROTURA DE VARICES VAGINALES

ROTURA DEL SENO CIRCULAR

Tratamiento• Reposo absoluto• Control de la hemorragia y uteroinhibidores si es necesario.• Una vez madurados los pulmones se podrá interrumpir el embarazo

(cesárea).

• En casos en los que existen 4cm de dilatación o más, y la placenta no sea oclusiva, podrá intentarse la rotura de membranas.

Método de Puzos

• La salida del líquido permite el apoyo de la presentación sobre la parte inferior de la placenta.

• Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y que facilitan el desprendimiento de ésta.

• Si el método fracasa se recurrirá a cesárea.

Placenta Accreta Complicación

rara pero peligrosa del

embarazo por adherencia

anormal de la placenta a la

pared uterina.

Ausencia parcial o completa de decidua basal, con vellosidades corinicas que se incluyen en miometrio.

Tipos de Acretismo

Placenta Acreta 80%• Insertada al Miometrio sin

invadirloPlacenta Increta 15%• Vellosidades invaden el

miometrioPlacenta Percreta 5%• Vellosidades penetran en la

pared uterinaExtensión:• Focal: pequeñas áreas• Parcial: uno o mas cotiledones

comprometidos• Total: Toda la superficie esta

adherida

Factores de Riesgo

Numero de Cesáreas Porcentaje de Riesgo1 23

2 35

3 51

4 67

Sin Cesárea y con placenta previa riesgo es de 5%

Lesión de Endometrio

Traumatismos

Infección

Cirugía ginecológica

Desequilibrio endocrino

Leiomiomas

Cicatrices uterinas

Placenta previa

Cirugías uterinas previas

Legrados uterinos

Edad materna

Multiparidad

Cuadro Clínico*Sangrado no siempre*Postparto (retención placentaria)*Hematuria durante la gestación

Complicaciones*Hemorragia intraoperatoria incontrolable*CID*Aloinmunizacion*Infección *Sobrecarga de líquidos

Desprendimiento Prematuro de

Placenta Normo Inserta

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Proceso caracterizado por desprendimiento parcial o total de la placenta que, a diferencia de la placenta previa , está insertada en su sitio normal, antes del

alumbramiento pero después de las 20

semanas de gestación.

Concepto

30 % de las causas de sangrado del tercer trimestre del embarazo.

1 en 50 o en 270 partos.

El desprendimiento completo es raro (1 en 500 partos).

Frecuencia

*Tabaquismo (necrosis decidual)*Trauma materno 1 – 2%*Cordón umbilical corto*Hipertensión crónica o preeclampsia (40-50% )*Multiparidad, Gestante añosa*Miomatosis*Uso de cocaína*DPPNI(25%)*Corioamnionitis e historia de RPM prolongada*Trombofilias*Descompresión uterina brusca (polihidramnios - embarazo gemelar)*Hiperdinamias - Hipertonías

Factores Asociados

Estados hipertensivos del embarazo: 2.5-17% recurrencia.

Los traumatismos externos directos sobre el abdomen, o indirectos como el contragolpe de la caída de nalgas

Los traumatismos internos espontáneos o provocados durante las maniobras de versión externa, tales como las tracciones del feto sobre un cordón breve.Las falta de paralelismo en la retracción de los tejidos de la pared del útero y la placenta en la evacuación brusca en el hidramnios.

Etiología

Fisiopatología

Miometrio comprime los vasos

Sangre entra pero se dificulta salir

*Venas*Capilares

*Lagos sanguíneos

Tono

Presión Intramiometrial

Hematoma Desprendimiento

Aumento

La compresión de los vasos, al reducir el flujo sanguíneo, es también causa de Anoxia produciendo:

Aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares:

Edema y Hemorragias

Colabora el desarrollo del hematoma retroplacentario, que

en el espesor del Miometrio causa Infartos.

*Alteraciones fibras del Miometrio*Dolor en el Útero

*Anoxia Fetal

Cuadro Clínica Dolor abdominal

Hemorragia oscura, Dolorosa

Cantidad variable, con coagulos

Útero sensible o Hipertónico

Lumbalgia

Hipotensión

Sufrimiento Fetal

El sangrado puede limitarse en 20-25%

Formas de Presentación

• La hemorragia se insinúa entre las membranas y el útero, y después escapa a través del cuello uterino.¿

• Total del 80%.• La sangre drena a través

del cuello uterino• Desprendimiento

incompleto.• Membranas intactas.

Hemorragia Externa

• La sangre queda retenida entre la placenta desprendida y el útero.

• Total del 20%.• La sangre drena a la

cavidad uterina.• Desprendimiento

completo.• 5-8% desarrollo de

coagulopatías.• Probable muerte fetal.

Hemorragia Interna

Clasificación

Grado 1Menor del 30%

Pequeño hematoma retroplacentario.

Dolor leve, escaso sangrado o no. Feto generalmente vivo.

Grado 2Entre 30 – 50%

Sangrado leve a moderado

Irritabilidad uterina Polisistolia. Afectación

hemodinámica materna. El

fibrinógeno puede estar disminuido.

Grado 3Mayor del 50%

Shock Hipovolémico severo. Útero doloroso. Feto

muerto. Coagulopatías

Diagnóstico CLÍNICA

Dx en sus formas típica y grave:

- Dolor en hipogastrio variable

- Sangrado vaginal: oscuro, continuo, de cantidad variable, en

ocasiones con coágulos. 78%

- Hipertonia uterina 17%

- Hipersensibilidad uterina 66%

- Sufrimiento fetal 68%

ECOGRAFÍA Formas asintomáticas

Descarta placenta previa

Diagnóstico DiferencialPlacenta Previa

No dolor

Tono normal

Hemorragia abundante, reiterativa, rutilante, sin coágulos.

Feto generalmente vivo.

US: inserción baja de la placenta

DPPNI

Con dolor

Tono generalmente elevado; a veces hay aumento brusco de la altura uterinaHemorragia escasa, única, oscura, con coágulos.

Feto habitualmente muerto

US: inserción normal de la placenta, hematoma retroplacentario

EvoluciónSi el desprendimiento es

poco extenso y asintomático, el embarazo puede continuar su curso y

llegar a término

Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el

feto muerto

En algunos casos , un traumatismo inadecuado

puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y

shock que puede llegar a la muerte materna.

ComplicacionesInsuficiencia renal aguda

Shock hipovolémico

C.I.D

Muerte feto-materna (por C.I.D.)

Hemorragia post-parto por atonia uterina

Tratamiento

• Se recomienda si el desprendimiento es limitado

• Cuando el feto esta muerto• Contraindicado si la

hemorragia es rápida e incontrolable

Vía Vaginal

• Se sugiere en caso de feto viable

• Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rápido

• Desprendimiento progresivo y grave

• Dilatación cervical menor a 4 cm.

Vía Cesárea

Rotura Uterina

Patología obstétrica del músculo uterino caracterizada por una solución de

continuidad principalmente localizada en el segmento inferior del útero

grávido.Es una condición grave del embarazo

que condiciona SFA y/o muerte del producto; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta

ocasionar su muerte.

Concepto

Perforación en embarazos tempranos: Perforación Uterina

Perforación en embarazos cercanos al término: Rotura Propiamente Dicha

…

Rotura Completa o Verdadera

Todo el grosor de la pared uterina con

ruptura de las membranas fetales, comunicación entre cavidad uterina y peritoneo

hemorragia masiva con muerte fetal.

Rotura Incompleta o Dehiscencia

Separación parcial de la pared del útero con

serosa intacta; escasos síntomas o ninguno. Se descubre casualmente

durante la cesárea.

…

Variable (partos

domiciliarios, institucionales

y de áreas rurales) 1 en 1500

partos1 cada 2000 nacimientos

8 por 1000 nacimientos

en países africanos

Frecuencia

Multiparidad

Uso inadecuado de Oxitocina

Hipoplasias y

malformaciones del útero

Cicatrices de intervenciones anteriores

Legrado uterino a repetición

Causas Predisponentes

Según su causa:

Traumática

Espontánea

Según su grado:

Completas

Incompletas

Según su localización:

Segmento inferior

Cuerpo

Según el momento:

Durante el embarazo

En el parto

Clasificación

Rotura Uterina

Espontánea

DCP: Hidrocefalia, Macrosomía, Pelvis estrecha, Situación

transversa

Distocias de partes blandas

Tumores previos (miomas)

Cicatriz uterina previa

Trauma externo

Accidentes de tránsito

Herida por arma blanca o de fuego

Caídas

Iatrogénicas

Maniobra de Kristeller

Uso incorrecto de Fórceps

Uso inadecuado de Oxitocina y Misoprostol

Amenaza de Rotura Uterina Sx Generales: *Inquietud, Agitada, AngustiadaSx Locales: *Dolor por el incremento de la intensidad de las contracciones.

*Signo de Bandl*Signo de Frommmel *Dificultad de la Palpacion del Feto por segmento distendido.

Sx Vaginales: *Cuello edematozo y cianotico.*Signo de Pinard

Rotura Consumada

*Cese repentino de las contracciones.*Dolor agudo (instante de la rotura).*Feto se palpa con facilidad*Útero: tumor duro, a un acostado, tamaño de un puño*Tenesmo urinario*Signo de Clark (enfisema en piel)

Sx Locales

Cuello flotando en la excavación.*Presentación si no ha pasado a cavidad abdominal se percibe alta y móvil.*Tactar la rotura, si es completa mano llega hasta la pared abdominal.

Sx Vaginales

Anemia aguda.Hemorragia interna, externa o mixtaShock Hipovolémico: Taquicardia, Hipotensión, Sudación, Palidez, Polipnea, Enfriamiento.

Sx Generales

Rotura Traumática: Se originan producto de una violencia externa, los cuales pueden ser

naturales o provocados

Roturas Naturales: caída o la contusión

directa sobre el abdomen o el

contragolpe en la caída de la mujer

sentada.

Roturas Provocadas: Intervenciones

incorrectas: perforación por

curetas, manipulaciones

intrauterinas (versión interna), fórceps altos

(en especial en la desproporción fetopelviana)

Maniobra de Kristeller; uso incorrecto de los oxitócicos (otra vía de

administración diferente a la IV,

[supositorios vaginales de prostaglandinas E).

Desprendimiento prematuro de

placenta

Placenta previa

Rotura del seno marginal de la

placenta

Diagnostico Diferencial

Tratamiento Rotura Uterina

Rotura Consumada

1. Laparotomía2. Extraccion del Feto

Laparotomía:1. Debridamiento y reparo:Conservar paridad futura

2. Histerectomía

Inminencia de rotura

Útero inhibición (Betamiméticos) yCesárea inmediata

Con Feto ya nacido

Sutura de la brecha por vía abdominal o Histerectomía

Gracias por su Atención