Metrorragia I trimestre del Metrorragia I trimestre del embarazoembarazo

Metrorragia I trimestre del embarazoMetrorragia I trimestre del embarazo

AbortoAborto Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico Mola hidatidiformeMola hidatidiforme

Aborto Aborto

Interrupción del embarazo que resulta en la Interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inviable, antes de la expulsión de un feto inviable, antes de la semana 20 de gestación.semana 20 de gestación.

Peso fetal menor a 500 gr.Peso fetal menor a 500 gr.

Clasificación Clasificación

Según síntomas y signosSegún síntomas y signos– Amenaza de abortoAmenaza de aborto– InevitableInevitable– CompletoCompleto– Incompleto Incompleto – RetenidoRetenido– Séptico Séptico – Recurrente Recurrente

Amenaza de aborto Amenaza de aborto

1-2 de cada 5 embarazadas presentará 1-2 de cada 5 embarazadas presentará sangrado en la primera mitad del embarazosangrado en la primera mitad del embarazo

Metrorragia de cuantía variable que puede Metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico estar o no acompañada de dolor cólico hipogástrico en una gestación hipogástrico en una gestación potencialmente viable.potencialmente viable.

No eliminación tejido ovular ni fetal.No eliminación tejido ovular ni fetal.

Ex gral: sin grandes hallazgosEx gral: sin grandes hallazgos Especuloscopía: sangreEspeculoscopía: sangre Sensibilidad uterina escasa o ausenteSensibilidad uterina escasa o ausente

Exámenes complementariosExámenes complementarios

Sub unidad B-HCGSub unidad B-HCG Ultrasonografía: Ultrasonografía: diferenciar una gestación diferenciar una gestación

no viable (huevo anembrionado - muerte no viable (huevo anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una gestación embriofetal precoz) de una gestación potencialmente viable.potencialmente viable.

OCI cerradoOCI cerrado

Tratamiento Tratamiento Medidas generales: reposo en cama y abstinencia Medidas generales: reposo en cama y abstinencia

sexual.sexual. Medicamentos Medicamentos

– ProgesteronaProgesterona: : defecto de fase lútea establecida, defecto de fase lútea establecida, aborto recurrente de etiología no precisada y recibido aborto recurrente de etiología no precisada y recibido inductores de ovulación.inductores de ovulación.

– Supositorios antiespasmódicosSupositorios antiespasmódicos: limitado. Su : limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y dudas sobre su utilidad no ha sido demostrada y dudas sobre su potencial teratogénico cuando se administran durante potencial teratogénico cuando se administran durante el período de organogenésisel período de organogenésis

– Rh negativasRh negativas no sensibilizadas, con amenaza de no sensibilizadas, con amenaza de aborto, está indicada la profilaxis con aborto, está indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas).semanas).

99

Con el antecedente de una pérdida Con el antecedente de una pérdida reproductiva el riesgo de abortar un reproductiva el riesgo de abortar un

embarazo siguiente es de 19%; 35% con embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. dos y 47% con tres abortos sucesivos.

Existe una probabilidad de 85% de que el Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiología aborto siguiente sea de la misma etiología

en el subgrupo de abortos con muerte en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz.embriofetal precoz.

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Condiciones benignas o malignas del tracto Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferiorgenital inferior

Metrorragia disfuncionalMetrorragia disfuncional Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico Mola hidatidiformeMola hidatidiforme

Aborto inevitableAborto inevitable

OC interno dilatadoOC interno dilatado Ruptura de membranas ovulares: Ruptura de membranas ovulares: No hay No hay

evidencias de que la interrupción prematura de evidencias de que la interrupción prematura de estos embarazos disminuya la morbi-estos embarazos disminuya la morbi-mortalidad materna. Reportes ocasionales de mortalidad materna. Reportes ocasionales de sobrevida perinatal. En la actualidad son sobrevida perinatal. En la actualidad son manejados de modo expectante.manejados de modo expectante.

Vaciamiento uterinoVaciamiento uterino– corioamnionitis clínicacorioamnionitis clínica– metrorragia importantemetrorragia importante– detección de un óbito fetal.detección de un óbito fetal.

Aborto inevitableAborto inevitableTratamiento Tratamiento Hospitalización, vía venosa permeable, Hospitalización, vía venosa permeable,

analgésicos y sedantes según necesidad. analgésicos y sedantes según necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de más de 14 semanas.gestaciones de más de 14 semanas.

De no existir hemorragia significativa: De no existir hemorragia significativa: esperar la expulsión del fetoesperar la expulsión del feto

Curetaje internoCuretaje interno Rh negativasRh negativas no sensibilizadas: profilaxis no sensibilizadas: profilaxis

con inmuno globulina anti Rhcon inmuno globulina anti Rh DIUDIU , sin infección: profilaxis con antibióticos , sin infección: profilaxis con antibióticos

Aborto incompletoAborto incompleto

Metrorragia acompañada de dolor cólico Metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico seguido de eliminación de hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular o fetaltejido ovular o fetal

Cuello dilatadoCuello dilatado Útero aumentado de tamañoÚtero aumentado de tamaño

Aborto incompletoAborto incompleto

Manejo Manejo hospitalización, vía venosa permeable, solicitar hospitalización, vía venosa permeable, solicitar

hematocrito, grupo y Rhhematocrito, grupo y Rh Estabilización hemodinámica. Estabilización hemodinámica. Curetaje inmediato si el sangrado es profuso.Curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinámico y el Si no hay compromiso hemodinámico y el

sangrado es escaso el curetaje con ayunas sangrado es escaso el curetaje con ayunas (mínimo 6 hrs). (mínimo 6 hrs).

Enviar todo el material extraído a estudio Enviar todo el material extraído a estudio anatomopatológico.anatomopatológico.

Aborto retenidoAborto retenido

Retención de los productos de la concepción Retención de los productos de la concepción por un plazo superior a 8 semanaspor un plazo superior a 8 semanas

Actualmente constituyen hallazgo Actualmente constituyen hallazgo ultrasonográficoultrasonográfico

Regresión de signos y síntomas de Regresión de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal)embarazo (silencio hormonal)

Falta de progresión de la altura uterinaFalta de progresión de la altura uterina Desaparición de latidos cardiofetales. Desaparición de latidos cardiofetales.

Aborto retenidoAborto retenidoManejo Manejo

Menos de 12 semanasMenos de 12 semanas– Manejo expectante: 1-3 semanasManejo expectante: 1-3 semanas– Vaciamiento Vaciamiento

Mayor a 12 semanasMayor a 12 semanas– vaciamientovaciamiento

Aborto retenido laboratorioAborto retenido laboratorio

Hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Hematocrito, recuento leucocitario, grupo y RhRh

Riesgo CIDRiesgo CID– Rto plaquetasRto plaquetas– Pruebas degradación fibrinógenoPruebas degradación fibrinógeno

Aborto sépticoAborto séptico 1º Causa de muerte materna en Chile1º Causa de muerte materna en Chile Provocado clandestino, RPM larga data sin manejo, Provocado clandestino, RPM larga data sin manejo,

embarazo DIU in situ.embarazo DIU in situ.Cuadro clínicoCuadro clínico Fiebre Fiebre mayor a 38 Cmayor a 38 C en presencia de aborto en en presencia de aborto en

cualquiera de sus fases evolutivascualquiera de sus fases evolutivas FlujoFlujo vaginal de mal olor vaginal de mal olor Dolor pelviano Dolor pelviano y abdominal con o sin irritación y abdominal con o sin irritación

peritonealperitoneal Movilización dolorosa del cérvixMovilización dolorosa del cérvix Sensibilidad uterina y anexial. Sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a

infección por C. perfringens. infección por C. perfringens. Trauma de cérvix o fondo de saco orienta a maniobras Trauma de cérvix o fondo de saco orienta a maniobras

abortivas.abortivas.

Aborto sépticoAborto sépticoExámenesExámenes

Laboratorio: Laboratorio: Hematocrito, recuento de blancos, Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre periférica (signos de completa, frotis de sangre periférica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmáticos, ph y gases arteriales, perfil de electrolitos plasmáticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulación, ac. láctico, electrocardiograma, tinción de coagulación, ac. láctico, electrocardiograma, tinción de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y cérvix).cérvix).

Radiografía de tórax: Radiografía de tórax: sindrome de dificultad sindrome de dificultad respiratoria, embolía séptica, aire sub-diafragmático. respiratoria, embolía séptica, aire sub-diafragmático.

Rx abdomen simple :Rx abdomen simple :gas intramiometrial, cuerpo gas intramiometrial, cuerpo extraño.extraño.

Aborto sépticoAborto sépticoManejoManejo

Pacientes de bajo riesgoPacientes de bajo riesgo Fiebre menor a 39 CFiebre menor a 39 C Tamaño uterino inferior a 12 semanasTamaño uterino inferior a 12 semanas Infección localizada al útero y sin mayor compromiso del Infección localizada al útero y sin mayor compromiso del

estado general.estado general. Pedir: hematocrito y recuento de blancosPedir: hematocrito y recuento de blancos Iniciar tratamiento antibiótico con Penicilina G Sódica Iniciar tratamiento antibiótico con Penicilina G Sódica

4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs.4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de Legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de

tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. Cambiar a esquema de antibióticoterapia oral Cambiar a esquema de antibióticoterapia oral

(ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta completar un total de 7 días de tratamiento. En pacientes completar un total de 7 días de tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 días.días.

Aborto sépticoAborto sépticoManejoManejo

Pacientes de alto riesgoPacientes de alto riesgo Fiebre mayor a 39 CFiebre mayor a 39 C Antecedentes de maniobras abortivas Antecedentes de maniobras abortivas Infección que se extiende más allá del úteroInfección que se extiende más allá del útero Tamaño uterino superior a 12 semanasTamaño uterino superior a 12 semanas Infección por C. perfringensInfección por C. perfringens Descarga purulenta por orificio cervical externoDescarga purulenta por orificio cervical externo Signos de shock (hipotensión, oliguria, Signos de shock (hipotensión, oliguria,

disociación pulso/temperatura).disociación pulso/temperatura).

Manejo Manejo

Medidas de sostén Medidas de sostén Vigilancia estricta de signos Vigilancia estricta de signos Corregir trastornos hemodinámicos Corregir trastornos hemodinámicos

(mantener diuresis sobre 30 ml/hr)(mantener diuresis sobre 30 ml/hr) Balance hidroelectrolítico Balance hidroelectrolítico Anemia Anemia Función renal, función respiratoria y apoyo Función renal, función respiratoria y apoyo

nutricional.nutricional.

Manejo Manejo

Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico vía parenteral, en altas dosis y de amplio vía parenteral, en altas dosis y de amplio

espectro: Penicilina G sódica 4.000.000 iv espectro: Penicilina G sódica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 días. durante 7 a 10 días.

En pacientes alérgicas a la penicilina: En pacientes alérgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr.Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr.

Manejo Manejo

Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Legrado uterinoLegrado uterino de urgencia frente a hemorragia de urgencia frente a hemorragia

severa o pobre respuesta a tratamiento médico severa o pobre respuesta a tratamiento médico intensivo intensivo

En pacientes estables se realiza legrado uterino En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibiótico. antibiótico.

Laparotomía exploradoraLaparotomía exploradora e e histerectomíahisterectomía: : perforación uterina, shock séptico que no responde perforación uterina, shock séptico que no responde a tratamiento médico y legrado uterino, peritonitis a tratamiento médico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium)uterina (miometritis necrotizante por Clostridium)

Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico

00

Embarazo ectópico es la implantación del Embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterinacavidad uterina

Incidencia de aproximadamente un 1.8% a Incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos, o bien 100 a 2% de todos los embarazos, o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años. 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años.

Chile: edad promedio 29 años. 15-25% Chile: edad promedio 29 años. 15-25% nulíparas.nulíparas.

Ubicaciones Ubicaciones

Intrauterino (0,5-1%)Intrauterino (0,5-1%)– Cervical Cervical – Angular Angular

Extrauterino Extrauterino – Tubario (98%)Tubario (98%)– OváricoOvárico– Abdominal Abdominal

Ampular 75%

Itsmico 20%

Intersticial 5%

Etiopatogenia Etiopatogenia

Factores ovulares:Factores ovulares:– Hipermigración ovular internaHipermigración ovular interna

20-30% cuerpo lúteo se ubica en ovario 20-30% cuerpo lúteo se ubica en ovario contralateral.contralateral.

Factores que aumentan receptividad tubariaFactores que aumentan receptividad tubaria– endometriosisendometriosis

Etiopatogenia Etiopatogenia

Factores que dificultan transporte tubarioFactores que dificultan transporte tubario Daño estructural de la trompa a nivel Daño estructural de la trompa a nivel

endotelial, generalmente bilateralendotelial, generalmente bilateral Indudable correlación entre enfermedades de Indudable correlación entre enfermedades de

transmisión sexual (ETS) y una mayor transmisión sexual (ETS) y una mayor incidencia de EE: clamidiaincidencia de EE: clamidia

fertilización in vitrofertilización in vitro enfermedad inflamatoria pelviana previaenfermedad inflamatoria pelviana previa esterilización quirúrgicaesterilización quirúrgica

EE y DIUEE y DIU

La incidencia de uso de DIU asociado a EE La incidencia de uso de DIU asociado a EE es alta (6,6 – 21% de embarazos de es alta (6,6 – 21% de embarazos de mujeres con DIU son ectopicos), eso no mujeres con DIU son ectopicos), eso no significa necesariamente que exista una significa necesariamente que exista una relación causalrelación causal

Evolución Evolución

Aborto tubarioAborto tubario– Resolución espontáneaResolución espontánea– HematosalpinxHematosalpinx– Hematocele peritubarioHematocele peritubario– Hematocele DouglasHematocele Douglas

Rotura tubariaRotura tubaria– Hemoperitoneo masivoHemoperitoneo masivo

Diagnóstico Diagnóstico

AmenorreaAmenorrea Dolor Dolor Metrorragia Metrorragia

Abdomen agudoAbdomen agudo Shock hipovolémicoShock hipovolémico Grito de DouglasGrito de Douglas

AnamnesisNo complicado

Complicado11 – 50%debut

Exámen físicoExámen físico

General : según complicacionesGeneral : según complicaciones Ginecológico:Ginecológico:

– Aumento volumen uterino discretoAumento volumen uterino discreto– Sensibilidad y aumento volumen anexialSensibilidad y aumento volumen anexial– Douglas dolorosoDouglas doloroso

Ante la sospecha clínicaAnte la sospecha clínica

Laboratorio: Laboratorio: – HtoHto– Grupo y rhGrupo y rh– Rto blancosRto blancos– Test packTest pack

Ante la sospecha clínicaAnte la sospecha clínica

Ecografía: Ecografía: – 5 semanas dg embarazo normotópico5 semanas dg embarazo normotópico– Saco gestacional fuera de la cavidadSaco gestacional fuera de la cavidad89-100% de los casos: imagen extra-ovárica sólida 89-100% de los casos: imagen extra-ovárica sólida

redonda o elongada, de densidad intermedia, redonda o elongada, de densidad intermedia, heterogénea, mal delimitada que puede corresponder a heterogénea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con coágulos a su alrededor.la trompa rota con coágulos a su alrededor.

40% a 68% un anillo tubario: saco extrauterino, rodeado 40% a 68% un anillo tubario: saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa. por las paredes de la trompa.

La presencia de saco gestacional con embrión vivo puede La presencia de saco gestacional con embrión vivo puede observarse entre un 1% a 3% de los EE.observarse entre un 1% a 3% de los EE.

Utero vacío: 100%Utero vacío: 100%Liquido en Douglas 25 a 50%.Liquido en Douglas 25 a 50%.

Ecografía Ecografía

GCH y EcoGCH y Eco Sobre un umbral de 1500 UI/L y ausencia Sobre un umbral de 1500 UI/L y ausencia

de saco gestacional a EcoTV, tiene una de saco gestacional a EcoTV, tiene una sensibilidad de 95% y especificidad de sensibilidad de 95% y especificidad de 100%. Mayor validez cuando hay un tumor 100%. Mayor validez cuando hay un tumor anexial o líquido en el Douglas a anexial o líquido en el Douglas a ecografía. ecografía.

De no encontrarse estas imágenes el nivel De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L. de corte debiera ser 2000 UI/L.

HCG se duplica cada 48 hrs en embarazo HCG se duplica cada 48 hrs en embarazo normalnormal

Otros Otros

Medición de progesterona plasmática.Medición de progesterona plasmática. Los Los niveles de progesterona bajo un punto de corte niveles de progesterona bajo un punto de corte de 5 ng/ml pueden servir para diagnosticar un de 5 ng/ml pueden servir para diagnosticar un embarazo normotópico de mal pronóstico o un embarazo normotópico de mal pronóstico o un embarazo ectópico en pacientes con útero sin embarazo ectópico en pacientes con útero sin saco y sub unidad beta < 3000 mlU/ml. saco y sub unidad beta < 3000 mlU/ml.

Doppler Doppler en manos con poca experiencia en manos con poca experiencia puede llevarnos a errores. En el Doppler se puede llevarnos a errores. En el Doppler se observa un aumento del flujo y una observa un aumento del flujo y una disminución de la resistencia en el anexo disminución de la resistencia en el anexo donde se ubica el EE con respecto al anexo donde se ubica el EE con respecto al anexo contralateral.contralateral.

Otros Otros

Laparoscopía diagnóstica y terapéuticaLaparoscopía diagnóstica y terapéutica: : contraindicada en pacientes contraindicada en pacientes hemodinámicamente inestables.hemodinámicamente inestables.

Legrado uterino diagnósticoLegrado uterino diagnóstico: sensibilidad : sensibilidad <50, decidua sin vellosidades coriales, <50, decidua sin vellosidades coriales, signo de Arias Stella 20-25%signo de Arias Stella 20-25%

CuldocentesisCuldocentesis: positiva 80-85%: positiva 80-85%

TratamientoTratamiento

Soporte generalSoporte general Elección del tto dependerá de edad, paridad, Elección del tto dependerá de edad, paridad,

cuadro clínico, localización, extensión del cuadro clínico, localización, extensión del segmento, anatomía, tecnología disponibles, segmento, anatomía, tecnología disponibles, experiencia del equipoexperiencia del equipo

La lejanía a un centro hospitalario, un bajo La lejanía a un centro hospitalario, un bajo coeficiente intelectual, mala predisposición, una coeficiente intelectual, mala predisposición, una HCG superior a 5000 mU.I./ml, una tumor > 4 HCG superior a 5000 mU.I./ml, una tumor > 4 Cm de diámetro o actividad cardíaca en el saco Cm de diámetro o actividad cardíaca en el saco gestacional son elementos que contraindican o gestacional son elementos que contraindican o desaconsejan un tratamiento médico.desaconsejan un tratamiento médico.

Tratamiento no quirurgico Tratamiento no quirurgico – ExpectanteExpectante– Metotrexate: 50 mg/m2 de superficie corporal, por Metotrexate: 50 mg/m2 de superficie corporal, por

via intramuscular, por una vez, pudiendo repetirse via intramuscular, por una vez, pudiendo repetirse excepcionalmente hasta tres veces, dependiendo excepcionalmente hasta tres veces, dependiendo de la respuesta. Cornual o cervical, tubario no de la respuesta. Cornual o cervical, tubario no complicado en paciente con trompa únicacomplicado en paciente con trompa única

– Si en el control de la semana la HCG ha bajado Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de la concentración del menos de un 15% a 25% de la concentración del día cero se debe administrar una segunda dosis de día cero se debe administrar una segunda dosis de MTX. Finalmente los controles semanales deberían MTX. Finalmente los controles semanales deberían llegar finalmente a menos de 15 mUI/ml. llegar finalmente a menos de 15 mUI/ml.

Tratamiento quirúrgico >90%Tratamiento quirúrgico >90%– Conservador: salpingostomía, salpingectomía Conservador: salpingostomía, salpingectomía

parcial, exprimir trompaparcial, exprimir trompa– Radical: salpingectomíaRadical: salpingectomía

Recurrencia y fertilidad futuraRecurrencia y fertilidad futura

10% de probabilidad de recurrencia10% de probabilidad de recurrencia De 100 mujeres que tienen un EE y que De 100 mujeres que tienen un EE y que

buscan un embarazo , aproximadamente la buscan un embarazo , aproximadamente la mitad se logra embarazar al añomitad se logra embarazar al año

La infertilidad post ectópico está dada La infertilidad post ectópico está dada principalmente por daño tubario previo, principalmente por daño tubario previo, especialmente por Clamidia, por cirugías especialmente por Clamidia, por cirugías tubarias o por otro EE y edad mayor de 35 tubarias o por otro EE y edad mayor de 35 años.años.