PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA NEGATIF LESI LUAS KASUS BARU ANEMIA RINGAN

CANDIDIASIS ORALB 24

Pembimbing :

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun Oleh :

Rahman Noor G1A210011

Asti Widyaningtyas G1A210012

Lestari Nur Indriani G1A210014

SMF ILMU PENYAKIT PARUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA NEGATIF LESI LUAS KASUS BARU ANEMIA RINGAN

CANDIDIASIS ORALB 24

Disusun oleh:

Rahman Noor G1A210011

Asti Widyaningtyas G1A210012

Lestari Nur Indriani G1A210014

Telah dipresentasikan pada :

Tanggal Februari 2012

Pembimbing

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. D

Usia : 38 Tahun

Alamat : Pekasiran RT 01/2 Batur

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal masuk : 6 Februari 2012

Tanggal periksa : 7 Februari 2012

No. CM : 733958

R. Rawat : Bangsal Mawar Kelas III

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan : Demam hingga menggigil, mual muntah,

tenggorokan sakit, berkeringat banyak pada

malam hari, nafsu makan menurun, berat badan

turun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RSUD datang ke IGD RSMS dengan keluhan batuk.

Batuk dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk RSMS. Batuk disertai dahak

dengan dahak berwarna putih kental seperti busa tanpa disertai darah. Batuk

dirasakan terus menerus sepanjang hari sampai mengganggu aktifitas. Batuk

tidak berkurang meskipun pasien sudah berobat. Batuk dirasa semakin hari

semakin memberat sehingga membuat pasien mencari pertolongan.

Bersamaan dengan batuk, pasien juga mengeluh demam. Demam

dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Demam semakin meningkat terutama

pada sore hingga malam hari. Demam disertai menggigil dan disertai keluar

keringat dingin pada malam hari. Demam berkurang saat pasien minum obat

penurun demam. Akan tetapi, demam kembali muncul saat efek obat habis.

Onset?

Pasien juga mengeluh badan meriang, nafsu makannya menurun sejak 3

bulan sebelum masuk rumah sakit dan badannya lemas. Semenjak sakit,

pasien merasa berat badannya turun. Sebelum sakit, berat badan pasien 60 kg,

kemudian setelah sakit berat badan pasien turun menjadi 49 kg.

Pasien bekerja sebagai penjual siomay keliling. Pasien bekerja dari pagi

hingga sore hari. Pasien mempunyai kebiasaan merokok, setiap hari pasien

menghabiskan setengah bungkus rokok. Pasien juga mempunyai kebiasaan

minum minuman alcohol bersama rekan-rekan di kampungnya.

Pasien tinggal dengan istri dan kedua anaknya di rumah berukuran 10 x

6,5 meter, berlantai ubin dengan 4 jendela besar sehingga cahaya matahari

dapat masuk ke dalam rumah dan sirkulasi udara cukup. Tiap anggota

keluarga tidur di kamar masing-masing.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat TB : disangkal

- Riwayat minum OAT : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga dari pasien tidak ada yang mengalami gejala yang sama. Riwayat

TB dan penyakit paru lain dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita seorang bapak dengan stu istri dan dua orang anak. Pasien bekerja

sebagai penjual siomay keliling. Jarak rumah penderita dengan RSMS

sekitar 50 km, dan jarak rumah penderita degan Puskesmas Jatilawang

sekitar 10 km. Kesan sosial ekonomi kurang. Biaya pengobatan ditanggung

jamkesmas.

Riwayat Status Gizi

Sebelum sakit ini, penderita makan 2 kali sehari. Porsi satu piring, dengan

lauk tahu atau tempe, sayur, kadang-kadang dengan lauk daging. Selama

sakit, penderita makan 3 kali sehari. Porsi satu piring dengan lauk tahu,

tempe, sayur, kadang-kadang telur. Kesan asupan gizi kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : TD : 110/70 mmHg

N : 104 /mnt

R : 24 /mnt

S : 39 C

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 49 kg

Status gizi : ( BMI : 49/1,70 2 = 16,96)

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

- Bentuk Kepala : Mesocephal, simetris

- Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut dan

tidak rontok

- Nyeri Tekan : Tidak ada

- Venektasi temporal : (-)

2. Pemeriksaan Mata

- Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)

- Konjungtiva : Anemis (+/+)

- Sklera : Ikterik (-/-)

- Pupil : Refleks cahaya(+/+) normal, isokor,

diameter 3/3 mm

3. Pemeriksaan Telinga

Otorea (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-)

4. Pemeriksaan Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), Discharge (-)

5. Pemeriksaan Mulut

Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), candidiasis oral (+)

6. Pemeriksaan Leher

- Trakea : Deviasi (-)

- Kel. Lymphoid :Tidak teraba pembesaran

- Kel. Tyroid : Tidak teraba pembesaran

- JVP : Tidak Meningkat (R+2 cm)

7. Pemeriksaan Dada

Paru

Inspeksi : Dada simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-),

pulsasi parasternal (-)

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

Ketinggalan gerak (-/-)

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Batas paru hepar di SIC V LMCD

Auskultasi : Suara dasar : vesikuler

Suara tambahan : Rbk(-/-), Rbh(+/+), Wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS

Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi : Batas jantung Kanan atas : SIC II LPSD

Kiri atas : SIC II LPSS

Kanan bawah : SIC IV LPSD

Kiri bawah : SIC V 2 jari medial

LMCS

Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-).

8. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : BU (+) Normal

Perkusi : Tympani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

9. Pemeriksaan ekstremitas

Superior : Deformitas (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-), akral

dingin (-/-)

Inferior : Deformitas (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-), akral

dingin (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Laboratorium tanggal 7 Februari 2012)

Darah Lengkap

Hb : 8,2 ↓ (12-16 g/dl)

Leukosit : 5.100 (4800-10.800/l)

Hematokrit : 25 ↓ (37-47 %)

Eritrosit : 3,1 ↓ (4.2-5.4 jt/l)

Trombosit : 330.000 (150.000-450.000/l)

MCV : 69,7 ↓ (82 – 92 pg)

MCH : 26,5 ↓ (31 – 37 %)

MCHC : 33,2 ↓ (32 – 36 gr/dl)

RDW : 55,0 ↑ (11,5-14,5%)

MPV : 10,1 (7,2-11,1fl)

Hitung jenis

Basofil : 0,0 (0-1)

Eosinofil : 0,2 ↓ (2-4)

Neutrofil Batang : 0.0 ↓ (2-5 )

Neutrofil Segmen : 89,7 ↑ (40-70)

Limfosit : 8,8 ↓ (25-40)

Monosit : 1,3 ↓ (2-8)

LED : 86 ↑ (0-15 mm/jam)

Kimia klinik

SGOT : 57 ↑ (15-37 UI/L)

SGPT : 42 ↑ (36-65 UI/L)

Ureum : 22 (10-50 mg/dl)

Kreatinin : 0,55 ↓ (0,6-1,1 mg/dl)

GDS : 117 (< 200 mg/dl)

Mikrobiologi

Pewarnaan Zn 1X:

BTA 1 : Negatif

Epitel : Positif

Leukosit : Positif

Pewarnaan Zn 2X:

BTA 2 : Negatif

Epitel : Positif

Leukosit : Positif

Rongent Thorak

Kesan : Tampak gambaran berawan kemungkinan TB Paru

V. DIAGNOSIS KERJA

TB Paru BTA Negatif Lesi Luas Kasus Baru

Anemia Ringan

Candidiasis Oral

B24

VI. TERAPI

A. Farmakologis

IVFD D5% 20 tpm

Inj Ceftriaxon 2x1 gr IV

Inj Ranitidin 2x1 ampul IV

4 FDC 1xIII tab PO

Curcuma 3x1 tablet PO

Ambroxol syrup 3x1 C PO

B. Non farmakologis

- Minum obat secara teratur selama 6 bulan.

- Segera kontrol jika obat habis.

- Tutup mulut jika batuk.

- Jangan meludah sembarangan.

- Makan secara teratur.

- Skrining untuk keluarga.

VII. PEMBAHASAN

A. TB Paru BTA negatif Lesi Luas Kasus Baru

Anamnesis:

1. Batuk berdahak kurang lebih selama 1 bulan

2. Demam sampai menggigil

3. Keluar keringat dingin pada malam hari

4. Nafsu makan menurun

5. Berat badan menurun

6. Badan terasa meriang

7. Riwayat minum OAT disangkal

Pemeriksaan fisik:

1. Suhu badan 39 derajat Celcius

2. Auskultasi paru didapatkan ronki basah halus (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:

1. Neutrofil Segmen : 89,7

2. BTA 2X : negatif

3. Rongent Thorak : Gambaran berawan kemungkinan TB Paru

B. Anemia Ringan

Anamnesis:

A. Badah lemas

B. Intake makanan kurang

Pemeriksaan fisik:

Konjungtiva : Anemis (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Hb : 10,4 ↓ (12-16 g/dl)

C. Candidiasis Oral

D. B24

E. Farmakologis

1. IVFD D5% 20 tpm

D5% digunakan untuk mengatasi dehidrasi, menambah kalori dan

mengembalikan keseimbangan elektrolit.

Sediaan 500ml tiap flabot mengandung 50 gram glukosa, NaCl 4,5 gram.

2. Inj Ceftriaxon 2x1 gr IV

Cefotaxime adalah antibiotik golongan sefalosporin golongan ketiga dan

memiliki spectrum luas serta waktu paruh eliminasi 8 jam. Antibiotik jenis

ini juga sangat stabil terhadap enzim beta laktamase yang dihasilkan

bakteri. Ceftriaxon dapat digunakan untuk infeksi saluran nafas bawah.

Efek samping:

Lokal : radang pada tempat suntikan, sakit, indurasi dan tenderness,

demam, eosinofilia, urtikaria, anafilaksis.

Gastrointestinal : colitis, diare, mual, untah, gejala pseudo-membran

colitis.

Dosis lazim: 1-2 gr sekali sehari secara intravena, maksimal 4 gram per

hari. Apabila dosis lebih dari 4 gram sehari harus diberikan dengan

interval 12 jam.

3. Inj Ranitidin 2x1 ampul IV

Berisi Ranitidin HCL termasuk antagonis reseptor H2 digunakan untuk

mengatasi untuk mengatasi efek samping cefotaxime (hipersekresi

patologis gastrointestinal).

Sediaan 1 ampul : 50 mg/2ml.

Dosis dewasa 25 mg/ml tiap 6-8 jam maksimal 400 mg/hari.

4. 4 FDC 1XIII tab PO

Pasien belum pernah minum OAT sebelumnya sehingga dikategorikan

sebagai kasus baru. Obat yang diberikan pada TB kategori kasus baru

adalah OAT lini I yaitu 4 FDC pada fase intensif (2 bulan pertama

pengobatan).

4 FDC berisi Rifampicin (150mg), Isoniazid (75mg), Pirazinamid

(400mg), Etambutol (275 mg)

Indikasi: untuk tuberculosis

Dosis Obat Anti Tuberkulosis Kombinasi Tetap

BB

Fase intensif Fase Lanjutan

2 bulan 4 bulan

Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu

(RHZE)

150/75/

400/275

(RHZ)

150/75/

400

(RHZ)

150/150/

500

(RH)

150/75

(RH)

150/150

30-37 2 2 2 2 2

38-54 3 3 3 3 3

55-70 4 4 4 4 4

>71 5 5 5 5 5

Dosis:BB (49 kg) 1 dd III tab PO

5. Curcuma 3x1 tablet PO

Curcuma untuk membantu memelihara fungsi hepar, memperbaiki nafsu

makan dan melancarkan buang air besar.

Dosis: 1-2 tablet 3 kali/hari.

6. Ambroxol 3x1 C PO

Ambroxol adalah agen sekretolitik yang digunakan salam pengobatan

penyakit pernapasan yang terkait dengan lender kental atau berlebihan.

Obat ini memiliki efek mukokinetik dan sekretolitik yang dapat

mengeluarkan lender kental dari saluran pernafasan serta mengurangi

stagnansi cairan sekresi.

Dosis dewasa 1 sendok makan 3 kali/hari

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad Malam

Ad fungsionam : ad Malam

Ad sanationam : ad Malam