TUBERKULOSIS TUBERKULOSIS PARUPARU

Adistha tofhano/20080310157Adistha tofhano/20080310157

Laporan kasus Laporan kasus

A. Identitas PasienA. Identitas Pasien Nama : Ny. DNama : Ny. D Umur : 22 tahunUmur : 22 tahun Jenis Kelamin Jenis Kelamin : Perempuan : Perempuan AlamatAlamat : jl.melati,mungkid : jl.melati,mungkid Tanggal Masuk Tanggal Masuk : 7 januari 2015 : 7 januari 2015 BangsalBangsal : dahlia : dahlia

B. AnamnesisB. Anamnesis Keluhan Utama: batuk berdahak disertai darahKeluhan Utama: batuk berdahak disertai darah

Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak (+), disertai darah keluhan keluhan batuk berdahak (+), disertai darah keluhan ini sudah dirasakan sejak 2 hari yll,pasien juga ini sudah dirasakan sejak 2 hari yll,pasien juga mengatakan riwayat batuk sudah lama, bila batuk mengatakan riwayat batuk sudah lama, bila batuk banyak nya sekitar ½ gelas belimbing, darah banyak nya sekitar ½ gelas belimbing, darah berwarna merah segar, sesak (+) kadang di malam berwarna merah segar, sesak (+) kadang di malam hari, nyeri dada (+) , demam (+) 1 hari yang laluhari, nyeri dada (+) , demam (+) 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa (-), riwayat opname (+)Keluhan serupa (-), riwayat opname (+)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit HT dan DM disangkalRiwayat keluarga dengan penyakit HT dan DM disangkal

Riwayat keluarga dengan TBC dan penyakit paru disangkalRiwayat keluarga dengan TBC dan penyakit paru disangkal

Riwayat Personal SosialRiwayat Personal Sosial

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, dikeluarga ada Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, dikeluarga ada yang merokokyang merokok

C. Pemeriksaan FisikC. Pemeriksaan Fisik

   Kesan umumKesan umum : Pasien tampak sesak: Pasien tampak sesak KesadaranKesadaran : Compos mentis: Compos mentis Tekanan darahTekanan darah : 110/90: 110/90 NadiNadi : 78 kpm, reguler, isi dan tegangan cukup: 78 kpm, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi NapasFrekuensi Napas : 20 kpm, kedalaman cukup: 20 kpm, kedalaman cukup SuhuSuhu : 38,8 C (suhu aksila): 38,8 C (suhu aksila) SPO2SPO2 : 93%: 93%

KepalaKepala MataMata : palpebra simetris, tidak tampak edema, : palpebra simetris, tidak tampak edema,

conjungtiva conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)cekung (-/-)

Hidung :simetris, cuping hidung (-), sekret (-), Hidung :simetris, cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), defek kongenital (-).epistaksis (-), defek kongenital (-).

Telinga :simetris, tanda- tanda infeksi (-), nyeri tekan Telinga :simetris, tanda- tanda infeksi (-), nyeri tekan

tragus (-), sekret (-)tragus (-), sekret (-) Mulut :bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-).Mulut :bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-).

  

Leher Leher : Pembesaran lnn (-), pembesaran kel. Tiroid (-), : Pembesaran lnn (-), pembesaran kel. Tiroid (-), massa (-).massa (-).

Thorax Thorax I : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-), massa (-).I : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-), massa (-). P : massa (-), nyeri tekan (-/-)P : massa (-), nyeri tekan (-/-) P : sonor (+/+)P : sonor (+/+) A: bunyi napas vesikuler (+/+) meningkat , rhonki (+/+), A: bunyi napas vesikuler (+/+) meningkat , rhonki (+/+),

wheezing (-wheezing (- /-), suara jantung S1 S2 reguler, bising (-)/-), suara jantung S1 S2 reguler, bising (-)

  

Abdomen Abdomen I : simetris (+), distensi (-), massa (-)I : simetris (+), distensi (-), massa (-) A: bising usus (+) kesan normal A: bising usus (+) kesan normal P: timpani pada keempat kuadran, pekak hepar (+), nyeri P: timpani pada keempat kuadran, pekak hepar (+), nyeri

ketok ginjal ketok ginjal (-).(-). P: supel, nyeri tekan (-) , massa intraabdominal (-), tidak P: supel, nyeri tekan (-) , massa intraabdominal (-), tidak

ada massa hepar , turgor kulit melambat (-)ada massa hepar , turgor kulit melambat (-)

Extremitas Extremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Px Penunjang Px Penunjang

Al 10,01Al 10,01 Ae 5,15Ae 5,15 Hb 10,9Hb 10,9 Ht 36,2Ht 36,2 At 442At 442

RO thorax PA kesan: TB pulmoRO thorax PA kesan: TB pulmo

Hasil pemeriksaan dahak SPS: negatifHasil pemeriksaan dahak SPS: negatif

Diagnosis BandingDiagnosis Banding Tubercolosis ParuTubercolosis Paru Bronkhopneumonia kronisBronkhopneumonia kronis PneumoniaPneumonia ISPAISPA

Diagnosis KerjaDiagnosis Kerja Tuberculosis paru Tuberculosis paru

Terapi Terapi

Infus D5% 12 tpmInfus D5% 12 tpm Inj levofloxacine 1x160 mgInj levofloxacine 1x160 mg Inj kalnex 1a/8jamInj kalnex 1a/8jam OBH 3xCIOBH 3xCI Licurmin 3xCILicurmin 3xCI 4FDC IxIII4FDC IxIII

Tinjauan PustakaTinjauan Pustaka

PENDAHULUANPENDAHULUAN

SKRT 2001 : rangking ke 1 penyebab SKRT 2001 : rangking ke 1 penyebab kematian pada penyakit infeksi & kematian pada penyakit infeksi & ranking ranking

ke 2 diantara penyakit lainnyake 2 diantara penyakit lainnya Indonesia “Penyumbang TB no.3 di Indonesia “Penyumbang TB no.3 di

dunia”dunia” Usia produktif (15-59) Usia produktif (15-59) 80% 80%

Definisi TB Definisi TB

Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang paru-paru yang secara khas ditandai oleh pembentukan paru-paru yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit ini granuloma dan menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat menular dari penderita kepada orang bersifat menahun dan dapat menular dari penderita kepada orang lain yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium lain yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis), Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi tuberculosis), Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

ETIOLOGIETIOLOGI

MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis Kuman berbentuk batangKuman berbentuk batang Panjang 1-4 mikronPanjang 1-4 mikron Terdiri dari asam lemakTerdiri dari asam lemak Kuman > tahan asam Kuman > tahan asam kuat thdp ggn kuat thdp ggn

kimia dan fisiskimia dan fisis AerobAerob suka terhadap jaringan kaya O2 suka terhadap jaringan kaya O2 Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit

intra selulerintra seluler

PATOGENESISPATOGENESIS

Tuberkulosis primerTuberkulosis primer Tuberkulosis postprimerTuberkulosis postprimer

Inhalasi basil TBInhalasi basil TB AlveolusAlveolus Fagositosis oleh makrofagFagositosis oleh makrofag

Basil TB berkembang biakBasil TB berkembang biak Destruksi basil TBDestruksi basil TB

Destruksi makrofagDestruksi makrofag

Pembentukan tuberkelPembentukan tuberkelResolusiResolusi Kelenjar limfeKelenjar limfe

KalsifikasiKalsifikasi

Lesi sekunderLesi sekunder

KompleksKompleks GhonGhon PerkijuanPerkijuan PenyebaranPenyebaran hematogenhematogen

PecahPecah

Lesi di hepar, lien, ginjalLesi di hepar, lien, ginjaltulang, otak dlltulang, otak dll

Patogenesis tuberkulosisPatogenesis tuberkulosis

Tuberkulosis primerTuberkulosis primer Kuman TB Kuman TB kontak dengan makrofag : kontak dengan makrofag : 1. Kuman mati1. Kuman mati 2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh paru membentuk sarang TB kecil / efek paru membentuk sarang TB kecil / efek primer primer Kel get bening (limfangitis lokal / Kel get bening (limfangitis lokal / regional) regional) Kompleks primer Kompleks primer - Sembuh- Sembuh - Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi)- Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi) - Komplikasi penyebaran (limfogen, - Komplikasi penyebaran (limfogen, bronkogen, hematogen, tertelanbronkogen, hematogen, tertelan TB TB

usususus

Tuberkulosis pascaprimerTuberkulosis pascaprimerKuman TB (dormant) Kuman TB (dormant) sarang dini sarang dini Teresorbsi Teresorbsi sembuh tanpa cacat sembuh tanpa cacat Meluas Meluas sembuh sembuh cacat cacat Meluas Meluas perkejuan perkejuan Perkejuan : Perkejuan : AktifAktif Sembuh menjadi padat / membungkus diri Sembuh menjadi padat / membungkus diri

tuberkulomatuberkuloma Komplikasi : - jamurKomplikasi : - jamur - batuk darah- batuk darah

GEJALA TB PARUGEJALA TB PARU 1. Gejala utama (sering ditemukan) 1. Gejala utama (sering ditemukan) Batuk Batuk ≥ 3 minggu≥ 3 minggu 2. Gejala tambahan2. Gejala tambahan - Dahak campur darah- Dahak campur darah - Batuk darah- Batuk darah - Sesak napas- Sesak napas - Nyeri dada- Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam, BB turun, malaise, keringat malam,

demamdemam

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPENUNJANG

Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif )Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif ) - Kultur : BTA positif - Kultur : BTA positif kultur positif kultur positif BTA negatif BTA negatif kultur negatif kultur negatif Pemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis AktifAktif Tidak aktif Tidak aktif Pemeriksan darah : LED, limfositosisPemeriksan darah : LED, limfositosis Histopatologis (diagnostik) Histopatologis (diagnostik) granuloma, perkijuan granuloma, perkijuan Uji tuberkulin : ???Uji tuberkulin : ??? Serologis : (PAP, Bactec, PCR)Serologis : (PAP, Bactec, PCR)

Diagnosis TB

Pemeriksaan fisik• Tergantung dari luas & keluhan. • Pada awal penyakit t.a.k.• Umumnya : kelainan di apeks• Dapat ditemukan a.l. : suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda2 penarikan paru, diafragma & mediastinum

Diagnosis TB

Ditemukan BTA mikroskopik (+) paling sedikit 2 dari 3 pemeriksaan (SPS)

Bila hanya 1 X positif, maka dilakukan foto toraks : * jika mendukung TB * tak mendukung ulang pem dahak SPS Bila memungkinkan pemeriksaan lain: misal

biakan/ resistensi

Diagnosis TB

Foto toraks TB aktif : gambaran multiform - bayangan berawan / noduler di segmen apikal & post LAP atau segmen sup LBP - kavitas - bayangan bercak milier - efusi pleura unilateral

Diagnosis TB

Foto toraks TB inaktif - fibrotik - kalsifikasi - fibrotoraks atau penebalan pleura

Destroyed Lung: - Berdasarkan foto toraks sulit dinilai keaktifannya - Perlu pemeriksaan bakteriologik dan

serial foto toraks

Diagnosis TB

Luas lesi pada foto toraks 1. Lesi minimal : mengenai sebgn atau ke-2 paru dgn luas tak lebih dari vol paru yg terletak di atas Chondrosternal junction dari iga ke-2 dan pros. spinosus Th IV atau korpus vertb Th V (sela iga II) dan tidak ada kavitas

2. Lesi luas : lebih luas dari lesi minimal

KLASIFIKASI TB PARUKLASIFIKASI TB PARU

TB PARU BTA POSITIFTB PARU BTA POSITIF

- minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)- minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)

- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB

- spesimen dahak (-) & biakan +- spesimen dahak (-) & biakan +

TB PARU BTA NEGATIFTB PARU BTA NEGATIF

- 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB- 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB

BEKAS TBBEKAS TB

Bakteriologis (mikroskopis & biakan) Bakteriologis (mikroskopis & biakan) negatifnegatif

Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkanakibat kelainan paru yang ditinggalkan

Radiologis Radiologis lesi TB inaktif / serial foto lesi TB inaktif / serial foto sama / tidak berubahsama / tidak berubah

Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih mendukungmendukung

Pembagian TB berdasarkan Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatanriwayat pengobatan

TB paru kasus baruTB paru kasus baru : yang belum mendapat : yang belum mendapat OAT atau OAT < 1 bulanOAT atau OAT < 1 bulan

TB paru kasus kambuhTB paru kasus kambuh : telah dinyatakan : telah dinyatakan sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+) sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+) atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif (perburukan)(perburukan)

TB paru gagal pengobatanTB paru gagal pengobatan : TB yang BTA : TB yang BTA tetap positif atau positip kembali setelah tetap positif atau positip kembali setelah akhir bulan ke ≥ 5 atau TB Paru BTA (–) yg akhir bulan ke ≥ 5 atau TB Paru BTA (–) yg menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke 2menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke 2

Pembagian TB berdasarkan Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatanriwayat pengobatan

TB paru putus berobatTB paru putus berobat : minimal : minimal ≥≥ 1 bulan 1 bulan makan obat kmd berhenti berobat makan obat kmd berhenti berobat sebelum dinyatakan sembuh pada fase sebelum dinyatakan sembuh pada fase awal atau fase lanjutanawal atau fase lanjutan

TB paru kasus kronikTB paru kasus kronik : TB dengan BTA : TB dengan BTA tetap (+) setelah menjalani pengobatan tetap (+) setelah menjalani pengobatan ulang kat 2 dgn pengawasan yang baikulang kat 2 dgn pengawasan yang baik

MDR-TBMDR-TB : kuman TB resisten terhadap R : kuman TB resisten terhadap R dan H dengan atau tanpa OAT lainnyadan H dengan atau tanpa OAT lainnya

Pengobatan TB :Pengobatan TB : Fase intensifFase intensif Fase lanjutanFase lanjutan

OAT pilihan pertama :OAT pilihan pertama : R, H, Z, E, SR, H, Z, E, S

Dasar kemoterapiDasar kemoterapi Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik )Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik ) Faktor kuman : ( populasi kuman ) Faktor kuman : ( populasi kuman ) - Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat- Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat - Mudah diatasi OK sensitif thd OAT- Mudah diatasi OK sensitif thd OAT - Kel B : - Semi dormant- Kel B : - Semi dormant - Senang dalam suasana asam- Senang dalam suasana asam - Kurang sensitif dengan OAT- Kurang sensitif dengan OAT - Kel C : - Semidormant tetapi dengan - Kel C : - Semidormant tetapi dengan metabolisme sangat cepat dan metabolisme sangat cepat dan singkat dlm bbrp jamsingkat dlm bbrp jam - Hanya sensitif thdp OAT tertentu- Hanya sensitif thdp OAT tertentu - Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT- Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT - Dipengaruhi daya tahan tubuh- Dipengaruhi daya tahan tubuh

PADUAN PENGOBATAN TB

1. TB Paru BTA (+)1. TB Paru BTA (+) Paduan yang diberikan : Paduan yang diberikan :

2RHZE/4RH2RHZE/4RH

2RHZE/4R3H3 (Program P2RHZE/4R3H3 (Program P22TB)TB) Diberikan pula pada :Diberikan pula pada :

TB Paru BTA (+) kasus baruTB Paru BTA (+) kasus baru TB Paru BTA (-) lesi luasTB Paru BTA (-) lesi luas TB di luar paruTB di luar paru

Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 bulan : bulan : 2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H32 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3 TB dengan lesi luasTB dengan lesi luas TB dengan komorbidTB dengan komorbid TB kasus beratTB kasus berat

2. TB Paru BTA negatif lesi minimal2. TB Paru BTA negatif lesi minimal Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RHPaduan yang diberikan : 2RHZE/4RH

alternatif : 2RHZE/4R3H3alternatif : 2RHZE/4R3H3 6 RHE6 RHE

3. TB Paru kasus kambuh3. TB Paru kasus kambuh Paduan yang diberikan : Paduan yang diberikan : 2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 2 RHZES/1RHZE/5RHE atau

3RHZE/6RHE3RHZE/6RHEJika ada hasil uji resistensi minimal 4 Jika ada hasil uji resistensi minimal 4 OAT yang sensitif fase intensif 3 OAT yang sensitif fase intensif 3 bulanbulan

Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (Program P(Program P22TB)TB)

4. TB Paru gagal pengobatan4. TB Paru gagal pengobatan Pengobatan berdasarkan uji Pengobatan berdasarkan uji

resistensi minimal 4-5 OAT dengan resistensi minimal 4-5 OAT dengan 2 OAT yang sensitif diberikan 2 OAT yang sensitif diberikan minimal 1-2 tahunminimal 1-2 tahun

Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3 Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3 (program P2 TB)(program P2 TB)

Pertimbangkan pembedahanPertimbangkan pembedahan Rujuk dr.spesialisRujuk dr.spesialis

5. TB Paru putus berobat5. TB Paru putus berobat Putus berobat < 2 mingguPutus berobat < 2 minggu OAT OAT

diteruskan sesuai jadwalditeruskan sesuai jadwal

Lama putusLama putus Lama minumLama minum BTABTA RoRo Th/ Th/ berobatberobat OAT OAT

>> 2 minggu 2 minggu >> 4 bulan 4 bulan - - tak aktiftak aktif OAT OAT stopstop

>> 2 minggu 2 minggu >> 1 bulan 1 bulan + + OAT awal OAT awal lebih lamalebih lama

>> 2 minggu 2 minggu < 1 bulan< 1 bulan + + OAT awal OAT awal paduan samapaduan sama

> 1 bulan> 1 bulan< 1 bulan< 1 bulan - - + + OAT awal OAT awal paduan samapaduan sama

2-4 minggu2-4 minggu < 1 bulan< 1 bulan - - OAT OAT diteruskanditeruskan

sesuai jadwalsesuai jadwal

6. TB Paru kronik6. TB Paru kronik Bila uji resistensi belum ada : RHZESBila uji resistensi belum ada : RHZES Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT

sensitif + obat pilihan ke 2sensitif + obat pilihan ke 2 Pertimbangkan pembedahanPertimbangkan pembedahan Rujuk spesialisRujuk spesialis

7. MDR TB7. MDR TB Belum ada paduan pengobatan yang Belum ada paduan pengobatan yang

distandarisasidistandarisasi Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat

pilihan keduapilihan kedua Rujuk spesialisRujuk spesialis

TB PARU DLM KEADAAN TB PARU DLM KEADAAN KHUSUSKHUSUS

TB milierTB milier Diabetes melitusDiabetes melitus Kehamilan dan menyusuiKehamilan dan menyusui Gagal ginjalGagal ginjal HIV/AIDSHIV/AIDS Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB)Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB) Gangguan fungsi hatiGangguan fungsi hati

PENGOBATAN TB PARU DLM PENGOBATAN TB PARU DLM KEADAAN KHUSUSKEADAAN KHUSUS

11. . Wanita hamil Wanita hamil semua aman kecuali amino- semua aman kecuali amino- glikosida misal: streptomisinglikosida misal: streptomisin2. Wanita menyusui 2. Wanita menyusui semua aman semua aman Pengobatan pencegahan INH untuk bayiPengobatan pencegahan INH untuk bayi3. Wanita pengguna kontrasepsi3. Wanita pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan hormonal Rifampisin berinteraksi dengan hormonal kontrasepsi kontrasepsi menurunkan efektivitas menurunkan efektivitas kontrasepsikontrasepsi4. Penderita infeksi HIV/AIDS4. Penderita infeksi HIV/AIDS Sama seperti penderita TB lainnya kecuali Sama seperti penderita TB lainnya kecuali thiacetazonthiacetazon

5. Penderita TB dengan DM5. Penderita TB dengan DM - Rifampisin mengurangi efektivitas - Rifampisin mengurangi efektivitas

sulfonil sulfonil urea, sehingga dosis perlu di urea, sehingga dosis perlu di kan kan6. Penderita TB dengan gangguan ginjal6. Penderita TB dengan gangguan ginjal - OAT yang aman 2 RHZ/6 HR- OAT yang aman 2 RHZ/6 HR - E dan S - E dan S dapat diberikan dengan dosis dapat diberikan dengan dosis sesuai faal ginjal sesuai faal ginjal di bawah di bawah

pengawasanpengawasan7. Penderita TB yg memerlukan kortikosteroid7. Penderita TB yg memerlukan kortikosteroid - Meningitis TB- Meningitis TB - TB millier dgn tanda gagal napas / - TB millier dgn tanda gagal napas / meningitismeningitis - Pleuritis eksudativa (efusi pleura)- Pleuritis eksudativa (efusi pleura) - Perikarditis TB- Perikarditis TB

8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik

- Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali - Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali pemberian OAT dihentikanpemberian OAT dihentikan - Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali, - Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali,

pemberian pemberian OAT diteruskan OAT diteruskan dengan pengawasan ketat dengan pengawasan ketat - Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE- Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE - Hepatitis akut - Hepatitis akut S dan E maksimal 3 bulan S dan E maksimal 3 bulan

hepatitis sembuh tambahkan R dan Hhepatitis sembuh tambahkan R dan H

Hepatitis imbas obat OAT (drug Hepatitis imbas obat OAT (drug induce hepatitis)induce hepatitis) kelainan hati kelainan hati OK obat OK obat hepatotoksik hepatotoksik

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah)1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT OAT stopstop

2. Bila klinis – (laboratorium ada kelainan )2. Bila klinis – (laboratorium ada kelainan ) - Bilirubin > 2 X - Bilirubin > 2 X OAT stop OAT stop - SGOT / SGPT > 5 X - SGOT / SGPT > 5 X OAT stop OAT stop - SGOT / SGPT > 3 X gejala + - SGOT / SGPT > 3 X gejala + OAT stop OAT stop - SGOT/ SGPT > 3 X gejala - - SGOT/ SGPT > 3 X gejala - OAT OAT teruskan tapi perlu pengawasanteruskan tapi perlu pengawasan

INDIKASI PEMBEDAHANINDIKASI PEMBEDAHAN Indikasi mutlakIndikasi mutlak

- Telah diobati OAT adekuat BTA tetap (+), - Telah diobati OAT adekuat BTA tetap (+), misal TB paru kasus gagal, kronik, MDRmisal TB paru kasus gagal, kronik, MDR- Batuk darah masif tak dpt diatasi- Batuk darah masif tak dpt diatasi- Empiema dgn fistula bronkopleura - Empiema dgn fistula bronkopleura

konservatif gagalkonservatif gagal Indikasi relatifIndikasi relatif

- Batuk darah berulang BTA (–)- Batuk darah berulang BTA (–)- Kerusakan satu paru/ lobus dgn keluhan- Kerusakan satu paru/ lobus dgn keluhan- Sisa kavitas yg menetap- Sisa kavitas yg menetap

EVALUASI PENGOBATANEVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek sampingsamping

Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum

akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir pengobatanpengobatan

Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks setelah fase intensif dan akhir setelah fase intensif dan akhir pengobatanpengobatan

KOMPLIKASI TB PARUKOMPLIKASI TB PARU

Batuk darahBatuk darah BronkiektasisBronkiektasis EmpiemaEmpiema PneumotoraksPneumotoraks TB ekstra pulmonerTB ekstra pulmoner Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT)Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT) Luluh paru (destroyed lobe / lung)Luluh paru (destroyed lobe / lung)

Dosis OATDosis OAT

Dosis OATDosis OAT Berat Berat

> 60 kg 40-60 kg < 40 kg > 60 kg 40-60 kg < 40 kg IntermitentIntermitent

Rifampisin 600mg 450mgRifampisin 600mg 450mg 300mg 300mg 600mg/kali600mg/kali

INHINH 300mg 300mg 5mgkg/BB 300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali 600mg/kali

Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg

Etambutol 1500mg 1000mg 750mg Etambutol 1500mg 1000mg 750mg 40mgkg/BB40mgkg/BB

Streptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BBStreptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB

Efek samping & kontra indikasi Efek samping & kontra indikasi OATOAT

ObatObat Efek sampingEfek samping Kontra Kontra indikasiindikasi

RifampisinRifampisin Ikterus, flu like Ikterus, flu like syndrome, nyeri syndrome, nyeri epigastrik, reaksi epigastrik, reaksi hipersensitf, supresi hipersensitf, supresi imunimun

HipersensitifHipersensitif

INHINH Neuritis perifer, ikterus, Neuritis perifer, ikterus, hipersensitf, mulut hipersensitf, mulut kering, nyeri epigastrik, kering, nyeri epigastrik, tinitus tinitus

HipersensitifHipersensitif

PirazinamidPirazinamid Ggn hati, gout, atralgia, Ggn hati, gout, atralgia, anoreksia, mual muntahanoreksia, mual muntah

Ggn hatiGgn hati

HipersensitifHipersensitif

EthambutolEthambutol Gatal, nyeri perut, Gatal, nyeri perut, bingung, ggn bingung, ggn penglihatan, halusinasi, penglihatan, halusinasi, malaise, neuritismalaise, neuritis

GgnGgn ginjalginjal

StreptomisiStreptomisinn

Ggn vestibuler, Ggn vestibuler, menurunkan fungsi menurunkan fungsi ginjal, hipersensitifginjal, hipersensitif

Ggn ginjalGgn ginjal

HamilHamil

OAT kombinasi dosis tetap OAT kombinasi dosis tetap (FDC)(FDC)

Rifampisin 3 tab @ 150 mgRifampisin 3 tab @ 150 mg INH 3 tab @ 75 mgINH 3 tab @ 75 mg Pirazinamid 3 tab @ 400 mgPirazinamid 3 tab @ 400 mg Etambutol 3 tab @ 275 mgEtambutol 3 tab @ 275 mg

Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis

tetap : bioaviabilitas rifampisin setelah tetap : bioaviabilitas rifampisin setelah dikombinasi dikombinasi

dengan OAT lainnyadengan OAT lainnya

DOTS (Directly Observed DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)Treatment Short Course)

Pengertian DOTS :Pengertian DOTS : Perhatian langsung dalam hal Perhatian langsung dalam hal

diagnosisdiagnosis Pengawasan dalam hal menelan obat Pengawasan dalam hal menelan obat

(DOT)(DOT) Sistim pengelolaan, distribusi dan Sistim pengelolaan, distribusi dan

penyediaan OAT secara baikpenyediaan OAT secara baik OAT yang diberikan jangka pendekOAT yang diberikan jangka pendek

5 elemen DOTS5 elemen DOTS

Komitmen politisKomitmen politis Diagnosis benar dengan mikroskopisDiagnosis benar dengan mikroskopis Penyediaan dan distribusi obat Penyediaan dan distribusi obat

cukup cukup Pengawasan menelan obatPengawasan menelan obat Pencatatan dan pelaporan yang baikPencatatan dan pelaporan yang baik

TB Resisten Obat: Definisi Mono-resistant: Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat Resisten terhadap satu obat Poly-resistant: Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu Resisten terhadap lebih dari satu

obat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan obat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisinrifampisin

Multidrug-resistant (MDR): Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling Resisten terhadap paling sedikit isoniazid dan rifampisin sedikit isoniazid dan rifampisin

Extensively drug-resistant (XDR): Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah MDR ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1 resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1 dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin)kapreomisin)

Total DR: Total DR: Resisten dengan seluruh OATResisten dengan seluruh OAT

Mengenali faktor-faktor risiko: Mengenali faktor-faktor risiko: Riwayat pengobatan (faktor utama)Riwayat pengobatan (faktor utama) Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau

putus berobat (default)putus berobat (default) Penduduk dari daerah endemis MDRPenduduk dari daerah endemis MDR Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga

menderita MDR-TB (TB yg “tidak bisa sembuh” menderita MDR-TB (TB yg “tidak bisa sembuh” atau yang memerlukan pengobatan berulang)atau yang memerlukan pengobatan berulang)

Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)

Menduga MDR-TB Secara Menduga MDR-TB Secara KlinisKlinis

Pengenalan kegagalan obat secara Pengenalan kegagalan obat secara dini: dini:

Batuk seharusnya membaik dalam waktu Batuk seharusnya membaik dalam waktu dua minggu pertama setelah pengobatandua minggu pertama setelah pengobatan

Tanda-2 kegagalan: sputum tidak konversi, Tanda-2 kegagalan: sputum tidak konversi, batuk masih ada atau berulang, demam batuk masih ada atau berulang, demam masih berlanjut, keringat malam hari dan masih berlanjut, keringat malam hari dan tidak ada kenaikan berat badan tidak ada kenaikan berat badan

Menduga MDR-TB Secara Menduga MDR-TB Secara KlinisKlinis

Kriteria suspeks

1. Gagal Kategori 2

2. Tidak konversi pada kategori 2

3.Pasien yang diobati di fasilitas non DOTS , termasuk yg mendapat pemberian OAT lini 2 spt kuinolon dan kanamisin

4. Gagal kategori 1

5. Tidak konversi pada kategori 1

6. Kambuh

7. Pasien yang datang kembali dengan BTA positif setelah DO kategori 1 atau 2

8. Suspeks TB yang berkontak erat dengan pasien TB MDR termasuk petugas kesehatan9. Pasien TB-HIV

Kesimpulan Kesimpulan

Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan uatama dari Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan uatama dari pasien yaitu batuk dahak yang disertai darah pasien juga pasien yaitu batuk dahak yang disertai darah pasien juga mengatakan ada riwayat batuk yang lama,pasien merasa mengatakan ada riwayat batuk yang lama,pasien merasa nyeri dada dan sesak pada malam hari, demam(+) 1 hari nyeri dada dan sesak pada malam hari, demam(+) 1 hari yang laluyang lalu

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapat kan dari hasil Dari hasil pemeriksaan penunjang didapat kan dari hasil pemeriksaan dahak/sputum negatif tetapi dari hasil pemeriksaan dahak/sputum negatif tetapi dari hasil pemeriksaan ro thorax pa didapat kesan TB pulmopemeriksaan ro thorax pa didapat kesan TB pulmo

Dari hasil data diatas pasien dapat di diagnosis tuberkulosis Dari hasil data diatas pasien dapat di diagnosis tuberkulosis paruparu

Pada pasien ini diberikan terapi 4 FDC yang merupakan 4 Pada pasien ini diberikan terapi 4 FDC yang merupakan 4 kombinasi obat terbaru bagi penderita tuberkulosiskombinasi obat terbaru bagi penderita tuberkulosis

PENUTUPPENUTUP

TB masih merupakan masalah seriusTB masih merupakan masalah serius Masalah pada pengobatan : MDR-TB Masalah pada pengobatan : MDR-TB

ketidakteraturan berobatketidakteraturan berobat Obat-obat baru : FDCObat-obat baru : FDC Strategi DOTS tidak mudah Strategi DOTS tidak mudah

dijalankan jika tidak ada faktor dijalankan jika tidak ada faktor pendukung lainnyapendukung lainnya

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga, 1990. Tuberkulosis Diagnosis, Terapi dan Masalahnya. Jakarta: Y-P IDI.Aditama, Tjandra Yoga, 1990. Tuberkulosis Diagnosis, Terapi dan Masalahnya. Jakarta: Y-P IDI. Zeind, C., Gourley, G., & Corbett, C. (1996). Tuberculosis. Dalam Z. CS, G. GK, C. CE, & H. ET Zeind, C., Gourley, G., & Corbett, C. (1996). Tuberculosis. Dalam Z. CS, G. GK, C. CE, & H. ET

(Penyunt.), (Penyunt.), Textbook of Therapeutics, Drug and Disease ManagementTextbook of Therapeutics, Drug and Disease Management (hal. 1283-1297). Maryland USA: (hal. 1283-1297). Maryland USA: Williams & Wilkins Publishers.Williams & Wilkins Publishers.

Tierney, L. M., McPhee, S. J., & Papadakis, M. A. (2002). Tierney, L. M., McPhee, S. J., & Papadakis, M. A. (2002). Diagnosis dan Terapi Kedokteran Ilmu Penyakit Diagnosis dan Terapi Kedokteran Ilmu Penyakit DalamDalam (Vol. 1). (A. Ghofir, Penerj.) Jakarta: Salemba Medika. (Vol. 1). (A. Ghofir, Penerj.) Jakarta: Salemba Medika.

Depkes. (2006). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Depkes. (2006). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Departemen Kesehatan Republik Departemen Kesehatan Republik IndonesiaIndonesia , Edisi 2. , Edisi 2.

Erah, P. O., & Ojieabu, W. A. (2009). Success of the Control of Tuberculosis in Nigeria: A Review. Erah, P. O., & Ojieabu, W. A. (2009). Success of the Control of Tuberculosis in Nigeria: A Review. International Journal of Health ResearchInternational Journal of Health Research , hal 4-8. , hal 4-8.

Icksan, A. G., & Luhur, R. (2008). Icksan, A. G., & Luhur, R. (2008). Radiologi Toraks Tuberculosis Paru.Radiologi Toraks Tuberculosis Paru. (A. Pradana, Penyunt.) Jakarta, (A. Pradana, Penyunt.) Jakarta, Indonesia: CV. Sagung Seto.Indonesia: CV. Sagung Seto.

Nasution, E. J. (2008). Profil Penderita Tuberkulosis Paru Dengan Diabetes Mellitus Dihubungkan Nasution, E. J. (2008). Profil Penderita Tuberkulosis Paru Dengan Diabetes Mellitus Dihubungkan Dengan Kadar Gula Darah Puasa. Dengan Kadar Gula Darah Puasa. FK USUFK USU . .

Price, S. A., & Wilson, L. M. (1995). Price, S. A., & Wilson, L. M. (1995). Patofisiologi - Konsep Klinis Proses-Proses PenyakitPatofisiologi - Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (4 ed., Vol. 2). (4 ed., Vol. 2). Jakarta: ECG.Jakarta: ECG.

Rasad, S. (2009). Radiologi Diagnostiki. Dalam FKUI, Rasad, S. (2009). Radiologi Diagnostiki. Dalam FKUI, Edisi 3.Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit. Jakarta: Balai Penerbit. Yunus, F. (1993). Diagnostik TB Paru. Dalam Y. F, M. Rasmin, H. Achmad, M. A, & S. Boedi (Penyunt.), Yunus, F. (1993). Diagnostik TB Paru. Dalam Y. F, M. Rasmin, H. Achmad, M. A, & S. Boedi (Penyunt.),

Pulmonologi KlinikPulmonologi Klinik (hal. 43-50). Jakarta: Bagian Pulmonologi FKUI. (hal. 43-50). Jakarta: Bagian Pulmonologi FKUI. Zeind, C., Gourley, G., & Corbett, C. (1996). Tuberculosis. Dalam Z. CS, G. GK, C. CE, & H. ET Zeind, C., Gourley, G., & Corbett, C. (1996). Tuberculosis. Dalam Z. CS, G. GK, C. CE, & H. ET

(Penyunt.), (Penyunt.), Textbook of Therapeutics, Drug and Disease ManagementTextbook of Therapeutics, Drug and Disease Management (hal. 1283-1297). Maryland USA: (hal. 1283-1297). Maryland USA: Williams & Wilkins Publishers.Williams & Wilkins Publishers.