TUBERKULOSIS PARU

I. KASUS

Nama Pasien / Umur : Tn. S / 21 tahun

No. Rekam Medik : 00653049

Alamat : Jalan Sukamana, Makassar

Ruang Perawatan : Infection Center Lantai 2

Tanggl MRS : 02-03-2014

A. Anamnesis

Keluhan utama : Batuk darah

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS. Pasien mengeluh tiba-tiba

batuk disertai darah dengan frekuensi lebih dari 5 kali dalam 1 hari,

dengan volume kurang lebih setengah gelas dalam 1 hari. Riwayat

batuk berlendir 2 minggu sebelum batuk darah. Lendir berwarna

kuning. Sesak (-), nyeri dada (-), demam (+) sejak 2 minggu sebelum

masuk RS. Menggigil (-). Keringat malam berlebih (+), tanpa adanya

aktfitas. Nnyeri ulu hati (+), mual (-), dan muntah (-). Pasien merasa

nafsu makan berkurang sejak 1 minggu terakhir. Penurunan berat badan

(+) ± 2 kg.

BAB : Biasa, Kuning

BAK : Lancar, Kuning

Riwayat kontak dengan penderita TB (+) : Ayah penderita

Riwayat penyakit sebelumnya : (-)

1

Riwayat OAT : (-)

Riwayat Merokok : (-)

B. Pemeriksaan fisis

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital

o Tekanan Darah : 110/60 mmHg

o Frekuensi Nafas : 20x/menit

o Frekuensi Nadi : 80x/menit

o Suhu Badan : 36,8 ᴼC

Dada

o Inspeksi

Ekspansi : Simetris

Sela Iga : Normal

Paru-paru

o Palpasi

Nyeri Tekan : Tidak ada

Massa Tumor : Tidak ada

o Perkusi : Sonor

o Auskultasi

BP : Vesikuler

BT : Rh +/+-, Wh -/-

2

C. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hemoglobin 12,9 12-16 mg/dl

PLT 468 150-400

HCT 38,3 37-48

WBC 12500 4000-10000

MCV 75 80-100

MCH 25,3 27-32

Neutrofil 9,89 7,50

Ureum 12 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,70 < 1,3 mg/dl

AST (SGOT) 20 < 38 U/L

ALT (SGPT) 18 < 41 U/L

D. Radiologi

Foto thorax PA

- Tampak bercak berawan pada lapangan atas kedua paru

- Cor : CTI dalam batas normal, aorta normal

- Kedua sinus dan diafragma baik

- Tulang-tulang intak

Kesan : TB paru duplex aktif

E. Diagnosis

3

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

pada kasus ini didiagnosis sebagai Tuberkulosis paru.

F. Terapi

RL 20 tpm

Codein 10 mg 3x1

Asam as. Traneksamat 1 amp/8 jam/iv

Adona 1 amp/8jam/drips

Ranitidin 1 amp/8jam/iv

Ceftriaxone vial 1 gr/12jam/iv

Vit B6 2x1 tab

II. DISKUSI

A. Pendahuluan

Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada

jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai sel (cell-

mediated hypersensitivity). Penyakit ini biasanya terletak di paru, tetapi dapat

mengenai organ lain. Dengan tidak adanya pengobatan yang efektif untuk

penyakit yang aktif, biasa terjadi perjalanan penyakit yang kronik dan berakhir

dengan kematian.1,2,3

Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding

Mycobactrium tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup

4

tinggi, kemudian peptidoglikan dan arabiomannan. Lipid ini yang membuat

kuman lebih tahan tehadap asam sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) yaitu

apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna

tersebut dengan larutan asam–alkohol. Kuman dapat hidup pada udara kering

maupun dapat hidup lebih lama dalam keadaan dingin. Hal ini terjadi karena

kuman bersifat dormant. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit

intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag karena banyak mengandung lipid.

Sifat lain kuman adalah aerob yaitu menyenangi jaringan yang tinggi kandungan

oksigennya, seperti pada bagian apikal paru-paru.1,3,5,6

Angka tuberkulosis di dunia adalah sepertiga populasi dunia terinfeksi

dengan mikobakterium tuberkulosis, bahwa terdapat 30 juta kasus tuberkulosis

aktif di dunia, dengan 10 juta kasus baru terjadi setiap tahun. Pencatatan tentang

insiden di Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban

TB tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000

(WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun.

Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. 3,4

B. Patogenesis

1. Tuberkulosis primer

Tuberkulosis primer terjadi karena infeksi melalui jalan pernafasan

(inhalasi) oleh mycobacterium tuberkulosis dan biasa pada anak-anak.

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena bakteri dibatukkan atau dibersinkan

keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar. Droplet keluar dalam jarak

dekat dari mulut, dan sesudah itu basilus yang ada tetap berada di udara dalam

5

waktu yang lama. Partikel infeksi ini dapat terisap oleh orang sehat, ia akan

menempel pada saluran nafas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke

alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer. Bakteri akan dihadapi pertama

kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini

akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan

trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.1,2,3,5

Bila bakteri menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma

makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Bakteri yang

bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis kecil yang

disebut Ghon Focus. Kompleks ghon membentuk nodul perifer berkalsifikasi

bersama dengan kelenjar limfohilus yang mengalami kalsifikasi. Bila bakteri

masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru

menjadi TB miliar. 1,3,5

2. Tuberkulosis Pasca Primer (tuberkulosis sekunder)

Bakteri yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun

tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa.

Mayoritas reinfeksi menjadi 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena

imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes,

AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini

yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau

inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus

hiler paru.1,3

Sarang dini ini mula-mula berbentuk sarang tuberkulosis kecil. Dalam 3-

6

10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri

dari sel-sel histiosit dan sel datia-langhans (sel besar dengan banyak inti)

yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. 1,3

C. Gambaran Radiologi

Radiografi merupakan alat yang penting untuk diagnosa dan evaluasi

tuberkulosis. Pada saat ini pemeriksaan radiologi dada merupakan cara yang

praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pada kasus tuberkulosis anak dan

miliar, diagnosa dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologi sedangkan pada

pemeriksaan sputum hampir selalu negatif.1,3

Lokasi lesi tuberkulosis umumnya diapeks paru, tetapi dapat juga mengenai

lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru

(misalnya tumor paru pada endobronkial).1

Pada awalnya penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang tuberkulosis,

gambaran radiologi berupa bercak-bercak seperti berawan dengan batas yang

tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat seperti

bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma.1

Pada kavitas bayanganya berupa cincin yang berdinding tipis. Lama-lama

dinding menjadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis maka

bayanganya bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-

bercak padat dengan densitas tinggi.1

Klasifikasi tuberkulosis paru

A. Tuberkulosis primer

Kelainan rontgen akibat penyakit ini dapat berlokasi dimana saja

7

dalam paru-paru, namun sarang dalam parenkim paru sering disertai oleh

pembesaran kelenjar limfe regional biasanya ipsilateral , hilus dan atau

mediastinum . Bahkan limfadenopati adalah manifestasi paling umum dari

tuberkulosis primer dengan atau tanpa pneumonia.6,7

Meskipun klasik merupakan manifestasi dari penyakit primer,

tuberkulosis milier sekarang lebih sering dilihat sebagai proses pasca -

primer pada pasien yang lebih tua . Beberapa nodul diskrit kecil ( 1-2 mm)

yang tersebar merata di seluruh kedua paru-paru. Pada foto thoraks

tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran “badai kabut” (snow

strom appearance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi ke ginjal,

tulang, sendi, selaput otak (meningen), dsb. 2,7

Gambar 2. Tuberkulosis primer pada foto thorax PA. Gambaran bercak berawan pada kedua apex

paru dengan kavitas pada lobus atas paru.8

8

Gambar 3. Tuberkulosis miliar. Nodul miliar multipel pada kedua lapangan paru 9

B. Tuberkulosis sekunder (tuberkulosis reinfeksi)

Saat ini pendapat umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa

timbul reinfeksi pada seorang yang masa kecilnya pernah menderita

tuberkulosis primer, tetapi tidak diketahui dan menyembuh sendiri. 2,9

Sarang-sarang yang terlihat pada foto roentgen biasanya

berkedudukan dilapangan atas dan segmen apikal lobus bawah, walaupun

kadang-kadang dapat juga terjadi di lapangan bawah, yang biasanya

disertai pleuritis. 2.9

Klasifikasi tuberkulosis sekunder

Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American tuberculosis

association :

Tuberkulosis minimal yaitu luas sarang-sarang yang tidak melebihi

daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks, dan iga 2 depan, sarang-

9

sarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada dalam daerah

tersebut di atas. Tidak ditemukan adanya kavitas.2

Tuberkulosis lanjut sedang (Moderately advanced tuberculosis), yaitu

luas sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak yang tidak melebihi luas

satu paru, sedangkan bila ada lubang, diameternya tidak melebihi 4 cm.2

Tuberkulosis sangat lanjut (Far advanced tuberculosis), yaitu luas

daerah yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih dari pada kalsifikasi,

atau bila ada kavitas, maka diameternya keseluruhan semua kavitas

melebihi 4 cm.2

Gambar 4. Post TB primer. Ditemukan adanya fibrosis lobus atas bilateral.9

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto

rontgen. Salah satu bentuk pembagian adalah menurut bentuk kelainan:2,8,9

10

Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak

tegas dengan densitas rendah.

Sarang produkif berbentuk butir-butir bulat kecil yang batas tegas dan

densitasnya sedang

Sarang induratif atau fibrotik, yaitu berbentuk garis-garis atau pita tebal,

berbatas tegas dengan densitas tinggi.

Kavitas

Ini selalu berarti proses aktif kecuali bila suatu kavitas sudah sangat kecil,

dinamakan kavitas sisa (residual cavity).

Gambar 5. Foto Thorax PA. Kavitas berdinding tipis.8

Sarang kapur ( kalsifikasi).

11

Gambar 6. Foto Thorax PA. TB reaktif. Memperlihatkan gambaran kalsifikasi pada lobus

superior kanan.8

D. Pengobatan

H : Isoniazid

R : Rifampicin

Z : Pirazinamid

E : Etambutol

Program nasional penanggulangan TBC di Indonesia menggunakan panduan

OAT sebagai berikut :

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

Paduan OAT dan peruntukannya :

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Tahap intensif terdiri dari Isoniazid, Rifampicin, Pirazinamid dan

Etambutol. Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan

(2HRZE). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari

isoniazid dan Rifampicin diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4

bulan (4H3R3). Paduan OAT ini diberikan untuk : 10,11

Pasien baru TB paru BTA positif.

Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

Pasien TB ekstra paru

12

b. Kategori-2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Tahap intensif diberikan selama 3 bulan yang terdiri dari 2 bulan

dengan Isoniazid, Rifampicin, Pirazinamid dan Etambutol setiap hari.

Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE

yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Perlu diperhatikan bahwa

suntikan streptomisin diberikan setelah penderita selesai menelan obat.

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya: 10,11

Pasien kambuh

Pasien gagal

Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

c. OAT sisipan (HRZE)

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan

kategori dua hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif diberikan obat

sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan. 10,11

III. Diskusi Radiologi

1. Resume Medis

Seorang laki-laki berusia 21 tahun masuk rumah sakit dengan batuk darah

yang dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk darah pertama

kali berupa bercak merah segar, frekuensi kurang lebih 5 kali sehari dengan

volume kurang lebih setengah gelas dalam 1 hari. Riwayat batuk berlendir dua

minggu sebelum batuk berdarah. Lendir berwarna kuning. Demam (+) dialami

13

bersamaan dengan batuk lendir. Keringat malam berlebih (+) tanpa adanya

aktivitas. Pasien juga merasa nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu.

Penurunan berat badan (+) ± 2 kg. Nyeri ulu hati (+).

BAB : Biasa, kuning

BAK : Kuning, lanacar

Riwayat kontak dengan penderita TB (+) Ayah penderita.

2. Diagnosis

Gambar 1. Foto Thorax PA Tgl 02/03/2014

Foto Thorax PA

-Tampak bercak berawan pada lapangan atas kedua paru

14

-Cor : CTI dalam batas normal, aorta normal

-Kedua sinus dan diafragma baik

-Tulang-tulang intak

Kesan : TB paru duplex aktif

Pembahasan:

Pada foto thorax PA ini ditemukan adanya bercak berawan pada lapangan

atas kedua paru dan di curigai sebagai kesan TB paru aktif.

Sifat kuman tuberkulosis adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa

kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksiennya. Dalam

hal ini, tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari bagian

lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit

tuberkulosis. Maka dari itu, lokasi lesi umumnya di daerah apeks paru (segmen

apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah, tetapi dapat juga mengenai

lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru).1,3

Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma

makrofag. Kuman yang bersarang dijaringan paru akan berbentuk sarang

tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer. Sarang primer ini

dapat terjadi disetiap jaringan paru.1,5

Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia,

gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas

yang tidak tegas. Dari bentuk kelainan pada foto rontgen seperti bayangan,

bercak-bercak, awan-awan dan kavitas merupakan tanda-tanda aktif.1,6

3. Diagnosis Banding

Dalam diagnostik diferensial tuberkulosis paru dapat disebut berbagai

15

penyakit dan keadaan berikut: Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh jamur

(fungus) seperti aspergillosis dan nocardiasis tidak jarang ditemukan pada para

petani yang bekerja diladang.2,8

Kelainan-kelainan radiologik yang ditemukan pada penyakit jamur mirip

sekali dengan yang disebabkan oleh tuberkulosis, yaitu hampir semua

berkedudukan di lapangan atas dan disertai oleh pembentukan lubang kavitas.

Perbedaannya ialah, bahwa pada penyakit-penyakit jamur ini pada pemeriksaan

sepintas lalu terlihat bayangan bulat agak besar yang dinamakan aspergilloma,

yang pada pemeriksaan lebih teliti, biasanya dengan tomogram, ternyata adalah

suatu kavitas besar berisi bayangan bulat, yang sering dapat bergerak bebas

dalam kavitas tersebut. Bayangan bulat ini yang dinamakan bola jamur (fungus

ball) adalah tidak lain daripada massa mycelia yang mengisi suatu bronkus.

Bentuk aspergillosis cenderung terjadi pada pasien dengan sistem kekebalan

tertekan (misalnya, dengan neoplasma, yang telah menjalani radiasi, lanjut usia

atau lemah, orang-orang dengan diabetes atau penyakit paru obstruktif kronik,

atau orang-orang di kortikosteroid kronis terapi).2,8

16

Gambar 8. Aspergillosis pulmonal non invasif. Foto thoraks PA Dinding cavitas yang tebal pada lobus superior paru kanan yang berisi fungus ball. 8

17

Penyakit yang dapat disalahtafsirkan sebagai sarang-sarang tuberkulosis

paru karena berbentuk bercak-bercak dan berkedudukan di lapangan atas

adalah infiltrat pneumonia lobaris lobus atas dalam masa resolusi. Kepastian

mudah diperoleh karena bercak-bercak tersebut cepat menghilang sama sekali

dengan pengobatan yang baik. Gambaran radiologisnya memperlihatkan

bayangan homogen berdensitas tinggi pada satu segmen, lobus paru atau pada

sekumpulan segmen lobus yang berdekatan, berbatas tegas.2,12

Gambar 9. Pneumonia pneumokokus. Gambaran air bronchogram pada paru. 12

Perbedaan gambaran radiologi TB paru, Pneumoni dan Aspergillosis

TB paru Pneumoni Aspergillosis

Berbentuk awan-awan

atau bercak, yang

batasnya tidak tegas

dengan densitasnya

Perselubungan

inhomogen pada satu

segmen, lobus paru atau

pada sekumpulan segmen

Pembentukan kavitas

dan hampir semua

berkedudukan di

lapangan atas paru.

18

rendah. Biasanya

berkedudukan di

lapangan atas paru.

lobus yang berdekatan,

berbatas tegas. Biasanya

disertai Air Bronchogram

Sign.

Terlihat juga bayangan

bulat agak besar yang

dinamakan

aspergilloma.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bahar A, Amin Z. Tuberkulosis Paru. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV.

Jakarta : Balai penebit FKUI. 2009; p. 998-1001.

2. Rasad S. Tuberkulosis Paru. Radiologi Diagnostik.. Edisi II. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI. 2006: p.131-147.

3. Daniel T. Tuberkulosis. Harrison : Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam.

Edisi XIII. Jakarta : EGC. 2006. p. 799-804

4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Strategi Nasional

Pengendalian TB di Indonesia 2010-2014. 2011. p. 12-13

5. Cahyadi A, Venty. Tuberkulosis paru pada pasien diabetes mellitus. J

Indon Med Assoc, Volume : 61, Nomor : 4, April 2011.

6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis : Pedoman diagnosis

dan penatalaksanaan di Indonesia. 2006.

http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html.

7. R.G Grainger, DJ. Allison, A.K. Dixon. Diagnostic Radiology. 5th

Edition. Volume 1. Philadelphia : Churchil & Livingstone ; 2008.

8. Collins J, Stern E. Tuberculosis. Chest Radiology. 2th edn. Lippincott

Wlliams & Wilkins; 2008. p.175.

19

9. Misra R, Planner A, Uthappa M. Tuberculosis. A-Z of Chest Radiology.

Cambridge University Press. 2007. p. 202-205

10. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. 2007. p. 21-23.

11. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional

Penganggulangan Tuberkulosis. 2002. p. 14-15.

12. Brant W, Helms C. Airspace Disease. Fundamentals of Diagnostic

Radiology 2th edn. Lippincott Wlliams & Wilkins; 2007. p.366.

20