Biopsia Hepática

Fernando Cairo

Director Médico Instituto Buenos Aires

Sub jefe Unidad de Hepatología, Cirugía Hepática y

Trasplante Hepático Hospital El Cruce

Staff Unidad de Trasplante Hepático Hospital

Británico

Investigador de FUNDIEH

Elastografía Argentina

Histología

Unico metodo para confirmar

la presencia o ausencia de

inflamación y el estadio de

fibrosis….

Friedman LS. Curr Gastroenterol Rep. 2004

Joy D. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003

Una definición poco simpática para los tiempos que corren

Historia

• 1883 primera biopsia hepatica (15 min)

• 1958, Menghini, publica QUICK BIOPSY OF THE LIVER

Historia

Diagnostico de diferentes enfermedades del hígado

Alteraciones bioquimicas sin etiologia

Fiebre de origen incierto

Lesion focal o enf difusa por imagenes

Estadificación de fibrosis

Necesidad de establecer tratamiento

Indicaciones

AASLD 2009

Diagnostico de diferentes enfermedades del hígado

NAFLD-NASH-ALCOHOL-HAI-METABOLICAS

Estadificación de fibrosis

HCV-HBV

Leve

Moderado

Severo

Portal Periportal Lobulillar

Actividad Histológica

Grado de inflamación

Hepatitis Crónica

El tipo de infiltrado puede ayudar...Plasmocitos

Agegados Linfoides Folículos Linfoides

Eosinófilos

Hepatitis Aguda

Un Concepto General

La hepatitis aguda es una enfermedad

del lobulilloLa hepatitis crónica es una

enfermedad portal

Hepatitis Aguda (Fulminante)

Hepatitis Crónica

Los índices semicuantitativos (Knodell, METAVIR, Scheuer, Ludwig) deberían

usarse sólo en proyectos de investigación

Caso 1 Actividad Caso 2

Moderada Portal Moderada

Mínima Periportal Severa

Ausente Lobulillar Severa

Estadío 0 Estadío 2

Esteatohepatitis Alcohólica

Esteatosis simple

Esteatohepatitis no Alcohólica

Hepatitis Crónica (HCV)

Hepatitis Crónica (HAI)

Fibrosis

La progresión de las hepatopatías se

debe al depósito progresivo de colágeno

La fibrosis puede ser:

Portal

Periportal

Sinusoidal

Pericelular

Perivenular

Localización de la FibrosisPortal y Periportal

Pericelular Perivenular

Sinusoidal

Los Estadíos HistológicosEstadío 1

Estadío 3 Estadío 4 (cirrosis)

Estadío 2

Cirrosis Hepática

Proceso difuso

Reemplazo de la arquitectura normal

del hígado

Nódulos de hepatocitos rodeados por

septos fibrosos

“La definición es histológica”

Cirrosis

Que Tan Frecuente es la Hiper-transaminasemia Asintomática?

Clark et al Am J Gastroenterol 2003

15.676 Adultos Sanos (NHANES III)

7,9% hipertransaminasemia (15% hispanos) 9,3% en hombres y 6,6% en mujeres

31% Causa identificable

Alcohol 44%

HCV 22%

Mixtas 20%

Fe 11%

HBV 3% 69% sin diagnóstico

IR-DBT Dislipemia BMI Hipertensión

Daniel et al Am J Gastroenterol 1999

8% (81/1124) adultos con ALT por más de 6 meses tenían marcadores negativos

Biopsia hepática (n=81)

Normal: 10%

NAFLD: 90% Esteatosis simple (51%) NASH (39%)

Fibrosis: 5% Cirrosis: 2%

¿Cual es el Beneficio de la Biopsia Hepática Cuando Todos los Marcadores son

Negativos?

Beneficio de la Biopsia Hepática Cuando los Marcadores son Negativos

n=354 Adultos con ALT y/o FAL >6 meses

6% morfología normal 12% fibrosis portal y 8% fibrosis en puentes

6% cirrosis establecida

Biopsia Hepática

Etiología 66% NAFLD (34% NASH – 32% Esteatosis) 9% Hepatitis criptogénica 8% drogas , 3% alcohol, 2.5% CBP o CEP 2%

HAI, 1.7% granulomas Skelly, J Hepatol 2001

¿Que se le critica a la biopsia?

• Riesgo de complicaciones

• 1/750 procedimientos

• Hematoma, sangrado a cavidad, neumotórax, fistula biliar, etc.

• Error de muestreo

• Tamaño de la muestra

• Variabilidad inter observador

No Siempre es necesario hacer biopsia

• Manifestaciones clínicas de fibrosis

• Manifestaciones bioquímicas

• Manifestaciones imágenes

Diagnóstico de Cirrosis: Criterios

clínicos, bioquímicos e imágenes

Evocadores de hipertensión portal:

Pancitopenia (plaquetopenia / leucopenia)

Hipergammaglobulinemia policlonal

Evocadores de fibrosis hepática:

Cociente AST/ALT entre 1 y 2

Evocadores de insuficiencia hepática:

Protrombina (Seg-%-INR), factor V (%),

albúmina, bilirrubina, colesterol, colinesterasa

Evocadores de disfunción circulatoria:

Sodio sérico / urinario, creatinina sérica

Diagnóstico de Cirrosis: Criterios

clínicos, bioquímicos e imágenes

Hallazgos ecográficos:

Evocadores de hipertensión portal:

Esplenomegalia, calibre esplénica / porta

Dirección y velocidad de flujo ( respiratorios)

Circulación colateral (espleno-renal, umbilical)

Ascitis

Evocadores de fibrosis / cirrosis hepática:

Estructura heterogénea e hiperecogénica

Morfología anormal (bordes irregulares e

hipertrofia del lóbulo caudado)

Diagnóstico de Cirrosis: Criterios

clínicos, bioquímicos e imágenes

Endoscopía digestiva alta evocadora de la

existencia de hipertensión portal

Gastropatía de la hipertensión portal

Várices esófago-gástricas

Diagnóstico de Cirrosis: Criterios

clínicos, bioquímicos e imágenes

ImágenesComo método diagnóstico de EHGNA

Tipo de estudio Sen (%) Espec (%) Fibrosis

Ecografía

Tomografía

RMN

89

75

85

93

86

90

----

----

----

Otros estudios promisoriosP- RMN

Absorbimetría de rayos X

Espectroscopía

Joseph AE. Clin Radiol 1991Atarseven H. Acta Gastroenterol Belg 2005

Szcepaniak LS. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005

Tests no invasivosDeterminar el estadio fibrótico

Marcadores indirectos

APRI

Fibrotest Fibrosure

FORM

AST/ Plaquetas

Edad/ GGT/ Colesterol/

Plaquetas

2 macroglobulina/ 2

globulina/ gama globulina/

Apo A1/ GGT/ BT

98 89

96 94

92 92

VPP (%) VPN (%)

Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006

Tests no invasivosDeterminar el estadio fibrotico

Marcadores directos

Acido Hialuronico (VPP 99/ VPN 93)

EHGNA (Clinica + AH) Alto riesgo de desarrollo de fibrosis

Pro colageno Tipo III

Metaloproteinasa / Inhibidores MTI

Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006

Tests no invasivosMarcadores combinados

Hepascore

Europ Liv Fibr

2 macroglobulina/ AH/ TIMP1

Edad/ TIMP1/ AH/ PCTIII

Fibrospect II

2 macroglobulina/ Edad/ Sexo/

GGT/ BT

Fibrometer 2 macroglobulina/ AST/ TP/

AH/ Urea/ Edad

Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006

Elastografía

Capacidad de detectar el estadío de fibrosis en forma no invasiva

Mayor sensibilidad

Foucher J. GUT 2005

Castera L. Gastroenterology 2005

Elastografía por Ultrasonografía

Elastografía por RMN

Elastografía por Ultrasonografía

• FIBROSCAN

• Vibración de baja frecuencia (50Hz)

• Transmitida a través del hígado

• Onda de rozamiento propagada por el organo

• La velocidad de la onda se relaciona con la dureza del organo

• Mas rápida cuanto mas duro el organo

• Mas representativa que la biopsia

Elastografia por ultrasonografía: estadificaciónde fibrosis hepática. Meta-análisis

• 50 estudios

• AUC• Fibrosis significativa 0.84 (95% CI 0.82-0.86)

• Fibrosis severa 0.89 (95% CI 0.88-0.91)

• Cirrosis 0.94 (95% CI 0.93-0.95)

“ Excelente eficacia para el diagnóstico de cirrosis.Para evaluar fibrosis significativa tiene una menoreficacia”

Friedrich Rust M. Gastroenterology 2008

Comparación entre Biopsia, Marcadoresserólogicos de Fibrosis y Fibroscan

Ventajas

Desventajas

Costos

Biopsia Hepatica Marcadores serólogicos

Directa

Rápida

Criterios establecidos

Indirecta

Status hepático total

Distingue extremos

Invasiva y dolorosa

Complicaciones

Contraindicaciones

Bajo costo

No implica riesgos

No discrimina estadios intermedios

Costo variable

Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006

Fibroscan

Indirecta

Status hepático (1000)

Distingue extremos

No implica riesgos

Dscrimina estadiosintermedios

Costo variable

Conclusiones

• En la era actual la biopsia ha perdido adeptos

• Sin embargo tiene un rol fundamental en el estudio de las

patologías de difícil entendimiento bioquímico

• Para estadificar fibrosis el fibroscan y los métodos

serológicos han reemplazado el estudio histológico

• En las hepatitis virales se recomienda el estudio no

invasivo, salvo que existan dudas diagnosticas.