Para realizar una evaluación refractiva al paciente se tienen varias alternativas:Partir con un examen objetivo previo y a partir de eso hacer una afinación del examen objetivo de manera subjetiva. Se puede partir desde 0 sin ningún valor objetivo previo, partiendo solo con una refracción subjetiva y según los síntomas del paciente se escoge una técnica en específica.

Si se tiene un examen objetivo previo se debe analizar que examen objetivo tengo si es autorrefractómetro, retinoscopia o si se parte por la refracción antigua que tenía el paciente. No es recomendable dejar tal como está la refracción antigua del paciente porque no es 100% certera. Se dejan mal refraccionados, exceso de potencias positivas o de cilindro. Cuando al paciente se le coloca más valores esféricos y cilíndricos que no necesita es difícil después quitárselas.

Lo más importante es fijarse en los síntomas del paciente, la AV y en base a eso uno se forma la idea del diagnóstico tentativo y en base a esto uno ve como refracciona al paciente tentativamente. Cuando se refracciona se tiene la premisa del mayor valor positivo que le brinde buena AV y que le elimine los síntomas y le de comodidad.Idealmente se busca que el paciente tenga visión binocular pero habrá casos donde no se pueda dar porque habrá diferencias de graduación entre un ojo y otro y en esos casos se prima otras cosas por encima de la AV, en estos casos se tiene que analizar cuáles son las necesidades reales del paciente y que es lo que busca el paciente y que es lo que me conviene mas sobre todo cuando son pequeños; cuando las personas son adultas y tienen diferencias de graduación entre un ojo y otro están acostumbrados a ver siempre por un solo ojo les da lo mismo y lo que les interesa es ver bien, se le tiene que explicar que si se refracciona por completo un ojo el otro puede dejar de funcionar.

Es importante tomar bien la AV de lejos y en los casos que fuesen necesarios debería tomarse también la AV de cerca. Solo se toma AV de cerca cuando sea un paciente présbita o un niño que tenga muy mala AV. Si el paciente se queja de problemas de cerca la única forma de saber si tiene problemas de cerca es tomándole la AV.

En la anamnesis se debe preguntar sobre el estado refractivo del paciente y según la anamnesis el paciente te va a dar un montón de datos pero se tiene que ver cuáles son las quejas principales del paciente y si esa queja tiene que ver con la ocupación principal del paciente, con lo que hace. Muchas veces hay una ocupación y un hobby que son distintos y esto es súper importante. Pacientes jóvenes normalmente si tienen astigmatismo al compensarlo completamente se soluciona el problema de lejos y de cerca pero con pacientes présbitas es importante saber qué es lo que hace y que es lo que le gusta hacer. Lo que hace es referente a su profesión, pero lo que no hace no se corresponde con lo que le gusta hacer como hobby. Hay pacientes que en su profesión diaria tiene uso de visión próxima mediano pero hay otros pacientes que le gusten hacer puzzles, armar rompecabezas con piezas pequeñas, etc, durante el día no tienen un uso fuerte de visión de cerca pero para el hobby que demanda harta visión de cerca sí.Se pueden encontrar a pacientes présbitas que en el camino logren ver 1 y a otros pacientes que tienen un deterioro visual tal porque tienen diabetes, miopes muy altos, que a lo mejor no van a llegar a AV de 1 y ellos van a querer ver 1. Por eso hay que ver que tiene el paciente y sus patologías, no se debe prometer cosas antes de hacer el examen. Si el paciente va a ver bien, tiene que ver bien desde un principio, el que se tiene que acostumbrar es el que no se ha refraccionado nunca o el que tiene potencias muy altas. Los que tienen problemas de acostumbramiento son los

que se cambien de gafas monofocales a multifocales o bifocales porque tienen interferencias con el cambio de imagen, por lo que tienen que acostumbrarse a usar las gafas. Al paciente hay que enseñarle como usar un lente bifocal o multifocal. El lente multifocal tiene aberraciones en los lados.

La refracción de cerca se hace siempre encima de la refracción de lejos, para hacer la refracción a un présbita debe tener claro que es lo que necesita de lejos. Si el paciente es emétrope no se tiene nada en la gafa de pruebas porque no necesita refracción de lejos; pero si el paciente es miope, hipermétrope o astigmata en la gafa de pruebas siempre se va a tener la refracción de lejos. Por esto se adiciona lentes positivos porque cuando se hace la refracción de lejos se van colocando encima lentes positivos.En el hipermétrope la refracción de cerca va a aumentar en potencia esférica, en el caso de los miopes la refracción de lejos va a disminuir cuando este mirando de cerca.No se manipula la parte cilíndrica porque el cilindro siempre está tanto en lejos como en cerca. El présbita puede ser miope, hipermétrope y astigmata.La presbicia se genera porque el cristalino deja de acomodar como debería ser, cuando el cristalino acomoda aumenta potencias positivas en el sistema visual y eso genera un aumento general en la potencia del sistema y eso genera que la imagen se forme en la retina cuando el paciente cambia de distancia de fijación, está fijando de lejos y ahora está mirando de cerca, existe acomodación. Si el paciente pierde la capacidad de acomodar cuando este mirando de cerca la imagen no va a caer en la retina, siempre va a quedar más atrás por efecto del cristalino. Por lo tanto se necesita reemplazar esta acomodación con la potencia esférica positiva, para correr la imagen donde corresponde cuando el paciente mira de cerca.Cuando se refracciona a una paciente présbita solo se usa lentes esféricas y positivas. La presbicie aparece en pacientes añosos a partir de los 40-45 años, habrá pacientes que puede aparecer un poco antes o un poco después y esto depende de los síntomas del paciente→vicio de refracción, que tanta exigencia pueda tener en visión próxima el paciente y del organismo de cada persona. Con el error refractivo significa que el paciente que sea miope siempre tendrá mala visión de lejos y buena visión próxima por lo que los síntomas principales de la presbicie se notan más tardíamente.A los pacientes présbitas no les alcanza los brazos para leer (problemas con la distancia), andan buscando mucha luz para leer y la edad. Clásicamente el reclamo de estar buscando una buena visión de cerca tiene que ver con la distancia para leer. El paciente trata de estirar la distancia del brazo lo más que pueda. Los problemas se generan cuando el paciente tiene una alta demanda visual y al final del día se le acrecientan más los síntomas que durante la mañana. El paciente présbita no necesariamente no tiene acomodación, sino que va perdiendo la acomodación de a poco. Al principio del día el cristalino esta relajado no le cuesta tanto como al final del día que aumentan sus síntomas y por la falta de luz, cuando hay menos luz la pupila se agranda entonces el paciente présbita lo que busca es aumentar la profundidad de enfoque.Cuando hay acomodación la pupila se contrae por convergencia-acomodación.La mala costumbre de los pacientes mayores (y de todos) es leer en la noche. Se le va a compensar para visión próxima pero hay que sugerirle al paciente que deje de hacer actividades en la noche en visión próxima con poca luz porque si no acelera el proceso.

Desde el punto de vista de los cambios que se generan hay una explicación óptica y una fisiológica. La presbicie no es una alteración patológica, es producto del envejecimiento normal de las estructuras del cristalino que pierden elasticidad producto de la edad y esto genera una disminución en la amplitud de la acomodación y va a generar los problemas.

La explicación óptica se relaciona con la amplitud de la acomodación. Las 2 explicaciones nunca van separadas, son un complemento de la otra.La explicación fisiológica siempre lleva a que los rayos de luz que deberían converger en la retina llegan a un punto por detrás de la retina, por lo tanto se necesita agregar alguna ayuda óptica (lente esférica positiva) para poder generar movimiento de esos rayos de luz hacia adelante, para que converja antes y llegue hacia la retina. El paciente corre la distancia de cerca porque el sistema visual se da cuenta de que como los rayos de luz no llegan a la retina (sino que más atrás) innatamente desplaza la luz más adelante para no tener tanta exigencia en visión próxima. Si a x cm se necesitan 2 dp de acomodación a 50 cm se necesitaría 2 dp.Para calcular cuantas dioptrías se necesitan para leer a 30 cms es la fórmula 1/metro, a 30 cms se necesita 3.5 dp para poder leer. Si el paciente está acostumbrado a leer a 30 cms necesita esta acomodación sostenible en el tiempo. Si el paciente puede acomodar estable en el tiempo 2 dp necesita desplazar el texto a 50 cms, innatamente este paciente va a leer más lejos de lo normal porque eso le permite mantener una lectura sostenida y más cómoda.

Hay síntomas astenopicos que se relacionan con los problemas clásicos acomodativos, lo que está fallando es el cristalino, es decir el tema de la fatiga visual. A veces hay dolores frontales que se asocian al esfuerzo en la zona de alrededor de los ojos, por el esfuerzo de arrugar los ojos por tratar de enfocar para ver un poco mejor. Esos dolores tienen que ver con el hipermétrope o con los présbitas, el miope no ve bien de lejos pero de cerca no tiene ningún problema. El síntoma más común del miope es tenderse a acercarse a las cosas más que tratar de verlas.

Hay 2 factores que causan la presbicie y se explican por 2 teorías. Cuando aparece la presbicie se produce un cambio en la elasticidad del cristalino y cambios en el musculo ciliar. Estos 2 factores son los que explican la presencia de la presbicie. Estas 2 teorías explican que es lo que sucede en el cristalino y en el musculo ciliar que llevan a provocar la presbicie. Teorías de Hess y Duane.

La presbicie tiene clasificaciones para poder explicar en qué casos hay síntomas o no. Bajo este concepto hay 2 grandes grupos:

- Présbita incipiente o pre présbita: es el présbita que está recién comenzando. Será el paciente que a lo mejor recién comience con síntomas de manera intermitente durante el día o bajo ciertas condiciones y esos síntomas no le molestaran mayormente porque podrá compensarlo con desplazar un poco el texto. Los síntomas se agudizaran cuando use mucho su visión próxima, el resto del día no va a tener ningún síntoma.

- Présbita funcional: es el que tiene continuamente síntomas, es el que ya se dio cuenta que es présbita. Sabe que si intenta hacer algo de cerca va a tener que desplazarlo, a lo mejor evitara hacerlo, no necesitara lentes pero siempre va a tender a alejar un poco más el texto aunque sea algo puntual durante el día.El présbita parcial normalmente aleja un poco el texto pero como tiene amplitud de la acomodación no le molesta por lo que no pide lentes, cuando ya no puede alejar se queja de que tiene problemas de cerca.El présbita absoluto no necesariamente tiene desaparecida la acomodación.El présbita prematuro ya tiene la necesidad de apoyarse con algo de gafas a cierta hora del día. Normalmente los pacientes présbitas que son jóvenes (45-50 años) si pueden desplazar el texto no se ponen los lentes para cerca a no ser que usen un multifocal porque salvo que sea mucho al final del día, porque juegan con lo queda de su amplitud de acomodación.

La clasificación tiene que ver con los síntomas, con las necesidades del paciente y la ocupación del paciente.

La presbicie se genera normalmente por la edad, ocupación y el error refractivo, además estos 3 factores pueden ayudar en la aparición pronta de la presbicie.Las deficiencias nutricionales en la época de ahora si se ven, y son las alteraciones que se generan la aparición de la presbicia por alteración del ciclo alimenticio. Las exigencias en visión próxima según actividad que se relacionan con la ocupación. Si el paciente es présbita pero trabaja en algo que no tiene una mayor exigencia visual.En mujeres la presbicie aparece por cambios hormonales y al agregar hormonas que no se generan de manera natural generan alteraciones en la elasticidad del cristalino.

Los cambios por edad que se generan en la presbicie se relacionan con patologías como diabetes, parálisis faciales, accidentes vasculares, anemia. La anemia genera alteraciones en la transparencia del cristalino, el hierro que se toma genera cambios en la lágrima. Hay medicamentos que pueden generar alteraciones en cristalino o lagrima como antiespasmódicos o antipsicóticos. Los medicamentos que generan relajación de los músculos falsean datos, alteran la acomodación.

La premisa para el paciente présbita es la menor potencia que le brinde buena AV y le elimine los síntomas y le dé un buen intervalo de visión nítida. Siempre se trata de dar menos.Si al paciente por ejemplo se le da un +3 y necesita un +1 se le anula toda la acomodación si el paciente tiene 50 años, un +3 o un +3.50 es para un paciente que ya no tiene acomodación. El présbita va perdiendo la acomodación paulatinamente, la refracción de cerca ayuda al paciente pero hay que permitirle que use parte de su acomodación en reserva porque esto va a permitir al paciente poder leer a 40 cms con el +1 pero si quiere desplazarlo un poco hacia adelante que pueda leer porque todavía tiene parte de acomodación en reserva, pero si se le pone +3 y que lea a 40 cms no se le permite al paciente que se dé el lujo de desplazar un poco el texto porque se le anulo toda su acomodación. El paciente debe tener un rango donde desplazar su texto, mientras más potencia positiva se le ponga al paciente menos profundidad de enfoque se le da.Una lente positiva de potencia alta actúa igual que una lupa, aumenta la imagen pero disminuye el campo visual.Al paciente si se le muestra una lente con mayor potencia le va a gustar más porque se ve todo más grande. Se parte de menos a más.

De los síntomas tenemos mala visión en visión próxima y se acrecientan cuando hay mala iluminación y cuando lo que leen tiene mal contraste.El fenómeno de visión borrosa puede llevar también al fenómeno de amontonamiento de las palabras y la dificultad de enhebrar la aguja, esto solo se detecta cuando el paciente lee, por esto al paciente présbita se le toma al AV visual con texto de lectura. No es la misma exigencia que con letras sueltas que tienen menos exigencia visual. Los síntomas se acrecientan cuando el paciente intenta tener una lectura sostenida en el tiempo.Buscan tener buena iluminación para así generar miosis pupilar y así mejorar la profundidad de foco.A veces generan visión borrosa de lejos y eso puede ser porque cuando el paciente intenta hacer saltos de visión por ver de cerca que cuando mira de lejos el cristalino se demora en relajarse.Pueden tener sueño, evitan leer si no tienen mucha demanda visual de cerca por lo que llegan mucho tiempo después a consultar por presbicie, tienen dolores de cabeza frontales u occipitales

(alrededor de los ojos), en algunos casos puede haber diplopía porque todos los pacientes présbitas a medida que van pasando los años tienen tendencia por naturaleza a ser más exoforicos.

Entre los 8-10 y 12 años el paciente ya ha desarrollado su acomodación, hasta los 14 años puede mantener una muy buena acomodación. A los 75 años ya no hay nada de acomodación.

Las soluciones que busca el paciente son: disminuir el tiempo de trabajo en visión próxima, agregar cantidad de luz, incrementa la distancia de trabajo (alejar el texto), realizan esfuerzos acomodativos (instancias para poder acomodar mas) pero le generan fatiga visual y dolores frontales.

Hay que tener en cuenta que hay patologías que se asocian a pacientes mayores y que pueden afectar los problemas refractivos, hay que tener en cuenta cataratas y que pueden generarle al paciente que requiera mayor adición de la que necesita. Hay variaciones con el paso de los años y se podría encontrar con que los pacientes a cierta edad puedan aparecer hipermétropes y que antes nunca lo fueron.Por el tema de las cataratas a veces aparecen astigmatismos irregulares o astigmatismos que antes nunca existían y que son astigmatismos más bien inversos, el paciente necesita cilindros a 90° que nunca tuvo y que van asociados a los cambios estructurales del cristalino.

Siempre se prefiere usar cartillas de barras. La verdad que siempre se mide AV en visión de cerca para pacientes présbitas, pre-présbitas, hipermétropes, con problemas acomodativos, astigmatas.Se le debe poner una buena iluminación al paciente.

El paciente debe leer en buenas condiciones de luz, lo que más se asemeje a condiciones de luz ambiente. Por lo que no se toma AV a oscuras en visión próxima, idealmente se busca luz como corresponde a la zona de la cartilla; el paciente debe tener buen contraste, buena iluminación, sin sombras sobre la cartilla, sin brillos sobre la cartilla. Estas son condiciones óptimas de lectura. Al paciente présbita es bueno explicarle las condiciones de buena higiene de lectura. Que lea con luz, que le llegue brillo al texto que está leyendo, que no le lleguen sombras.Nuestro sistema visual para que no se fatigue, para que no sea présbitas antes de tiempo, debería ser utilizado de buena manera.

Se puede estimar la visión necesaria utilizando 3 conceptos: la distancia de trabajo del paciente (a que distancia el paciente quiere leer) porque las cartillas están hechas para 30 o 40 cms, por lo que se le dice al paciente que a que distancia quiere leer la cartilla.Para determinar la acomodación se tiene una manera teórica y otra práctica. La teórica tiene la de hofstetter y la de donders. Se pueden usar estas 2 para determinar la amplitud de acomodación en un determinado paciente.