Akut ve Kronik Pankreatit

Doç. Dr. Pars Tunçyürek

Pankreas’ın arteriyel dolaşımı

Pankreas’ın venöz dolaşımı

Pankreas’ın lenfatik ağı

Akut Pankreatit

• Ani başlayan epigastrik ağrı, sıklıkla sırt ağrısı eşlik eder

• Bulantı ve kusma

• Serum ve idrar amilazında artış

• Safra kesesinde taş veya aşırı alkol kullanımı

Epidemiyoloji• Pankreasın nonbakteriyel inflammasyonu (kendi enzimlerinin aktivasyonu ile

sindirilmesi)• Bilier: Olguların %40'ı (Türkiye'de daha fazla). Tedavi edilmezse tekrarlayan

ataklar sık • Alkolik• Hiperkalsemi• Hiperlipidemi• Ailesel: Çocuklukta başlar, genellikle kronik pankreatit gelişir• İatrojenik: Postoperatif; kardiyopulmoner bypass, ERCP• İlaç kökenli: Kortikosteroidler, östrojen preparatları, azathioprine, thiazide

diüretikler, • tetracycline• Tıkanma: Konjenital (pancreas divisum) veya yaralanma sonrası• İdiopatik: %15 neden bulunamaz

• Tripsinojenin anormal aktivasyon yolu olan Katepsin-B ile tripsine dönüşmesi sonucu olay başlar. Katepsin-B pankreatik asiner hücrelerde bulunur.

• Tripsin ve kemotripsin başlangıç enzimleridir, onların açığa çıkışı diğer proenzimlerin (proelastaz, prokollejenaz ve fosfolipaz) aktivasyonuyla sonuçlanır.

• Tripsin endotel ve mast hücrelerinden histamin açığa çıkışı: ödem kanama ve vasoaktif peptid ve kinin üretimiyle sonuçlanan kallikrein sisteminin aktivasyonuna yol açar.

• Daha sonra ağrı nedeni olduğu düşünülen inflamatuvar yanıt alevlenir.

• Hipovolemi ve hipotansiyon gelişir.

• Hafif akut pankreatit (ödematöz): interstisyel ödem, minimal organ disfonksiyonu, soluk ve peripankreatik yağ nekrozu olaysız iyileşme

• Ağır akut pankreatit (nekrotizan): organ yetmezliği ve-veya psödokist, apse ve nekroz gibi lokal komplikasyonlar ile beraberdir.

Atlanta sınıflaması

• Akut ödematöz pankreatit,• Akut nekrotizan pankreatit:

• Steril nekroz• Enfekte nekroz

• Peripankreatik sıvı birikimi• Pseudokist• Pankreatik abse

Klinik bulgular

• Sırta yayılan şiddetli epigastrik ağrı• Bulantı ve kusma• Taşikardi-postural hipotansiyon• Normal veya hafif yükselmiş ateş• Distansiyon veya jeneralize hassasiyet• Barsak sesleri azalmış• Pankreatik flegmon, abse veya psödokiste bağlı kitle • Grey Turner ve Cullen bulguları - retroperitoneal

kanama

Laboratuar bulguları

• Artmış Hct (dehidratasyon) • Lökositoz• Kanda amilaz, lipaz artar• İdrarda amilaz atılımı (> 5000 U/24 h)• Serum Ca azalır

Direkt grafisi

• Sentinel loop• Kolon cutoff sign• Kalsifikasyon (kronik pankreatit)• Solda plevral effüzyon

BT incelemesi

• 48-72 hr içinde pankreatitin gidişini değerlendirebilir

• Flegmon, nekroz, psödokist, abse• Klinik gidiş ile ilişkili Balthazar

sınıflaması

BT’de pankreas

CT Skor endeksi = BT derecesi + Nekroz derecesi PUAN

BT DERECESİ A: Normal pankreas B:Fokal yada diffüz pankreatik genişleme C:Pankreatik ve peripankreatik hafif inflamasyon D:Tek bir alanda( ön pararenal boşluk) sıvı birikimi E:İki veya daha fazla alanda sıvı yada gaz birikimi

NEKROZ DERECESİ Nekroz yok Pankreasın 1/3’ünde nekroz Pankreasın 1/2’sinde nekroz Pankreasın ½’sinden fazlasında nekroz

0

1234

0246

Balthazar kriterleri...

İNDEKS MORBİDİTE MORTALİTE

0 –34 – 67 - 10

% 8% 35% 92

% 3% 6% 17

Karın USG

• Safra kesesinde taş• Koledokolitiazis• Koledok genişlemesi

• Amilaz yüksekliği Kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu, mezenterik iskemi, ülser perforasyonu (nadiren > 500 IU/dl)

• Lökositoz > 12,000/µL is apse yoksa olağan değildir.

Şiddetli pankreatit

• Şok• MOF• ALI/ARDS• Myokard depresyonu• Böbrek yetmezliği• Stress gastriti

RANSON Kabulde 48 saatte

Non–bilier pankreatitis

Yaş > 55 Azalma Hct > 10%

Lökosit > 16.000 Artış ürede > 5 mg/dl

Glukoz > 200 mg/dl Ca++ < 8 mg/dl

LDH > 350 U/L pO2 < 60 mmHg

AST > 250 u/L Baz defisitii > 4 mM

  Sıvı defisiti > 6 L

Bilier pankreatitis

Yaş > 70 Azalma Hct > 10%

Lökosit > 18.000 Artış ürede > 2 mg/dl

Glukoz > 220 mg/dl Ca++ < 8 mg/dl

LDH >400 U/L Baz defisiti > 5 mM

AST >250 u/L Sıvı defisiti > 4 L

Moralitenin öngörülmesi

• Ranson kriterleri– 0–2 kriter = 2%; – 3 veya 4 = 15%; – 5 veya 6 = 40%; – 7 veya 8 = 100%.

Akut pankreatit tedavi prensipleri• Yoğun bakım desteği• APACHE-II kriterleri ile hastanın sık denetlenmesi• Medikal tedavi (gabexate mesilate, aprotinin, lexipafant, ve

octreotide) yararsız bulunmuş.• Erken enteral beslenme yararlı (jejunal). Sürekli nazogastrik drenaj

yararlı değil.• Pankreas nekrozu olan olgular imipenem ve meropenem alabilirler

(>14 gün mantar enfeksiyonu riski var)• Erken dönemde ERCP hastalığın prognozunu etkilemiyor, ama

şiddetli bilier pankreatitte sfinkteratomi yapılabilir.• Steril nekroz İzlenmeli• Enfekte nekroz Nekrozektomi

Pankreatik nekroz...

Pankreatik apse

• İlk ataktan 2-6 hafta sonra ortaya çıkar (enfekte nekrozdan ayrımı)

• Eksternal drenaj (perkutan), ya da cerrahi• Psödokist ile ayrımı yapılmalı

Psödokist• Fibröz duvarlı peripankreatik sıvı kolleksiyonudur. • 1 aydan daha uzun sürmesi • Kisti döşeyen epitel yoktur, kist içeriğinde yüksek amilaz

düzeyi saptanır. • Akut sıvı kolleksiyonları psödokist değildir.• Akut pankreatitli hastaların %35 inde peripankreatik sıvı

kolleksiyonu gelişir. • 50% den fazlası 3 ay içinde spontan olarak düzelir 6

haftadan sonra komplikasyon oranı artar. • Serum amilaz düzeyindeki yüksekliğin devam etmesi

psödokisti düşündürmelidir. • Girişimler 6. haftadan itibaren yapılır

Psödokist sınıflaması

• Tip 1 - normal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur.

• Tip 2 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur

• Tip 3 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül vardır.

•Perkütan Drenaj:•Ultrasound ya da BT eşliğinde •Tip 1 kistlerde %80 başarılıdır. •Fistül varsa başarı daha azdır. •Nadiren pankreatik abse veya fistül gelişebilir. •Endoskopik drenaj+ Pigtail kateter yerleştirilmesi•Cerrahi drenaj•Kistogastrostomi •Roux Loop Kistojejunostomi •Kist duvarından biopsi, adenoca riski için.

Kronik pankreatit

• Alkolik %70• İdiyopatik (+tropikal) 20• Diğer %10

– Herediter– Hiperparatirodizm– Trigliserid yüksekliği– Otoimmun pankreatit– Obstrüksiyon– Travma – Pankreatik divisium

Kronik pankreatit (fibrozisin patogenezi)

•Tekrarlayan karın ağrıları, steatore ve diabet başlıca klinik bulgularıdır.

•Lokal morfolojik değişiklikler skleroz ile beraber doku yıkımı ve ekzokrin elemanların kaybıdır. Fokal, segmental veya yaygın olabilir.

•Sıklıkla 30-40 yaşlarında görülür.

•En sık epigasrik ağrıdır. Yemeklerle artar, zamanla analjeziklere direnç kazanır. Narkotik analjezik bağımlılığına yol açabilir.

•Bulantı, kusma, dışkı sayısında artış ve steatore gelişir.

•Pankreas başına lokalize pankreatitte koledok distaline bası gelişebilir.

•İntrapankreatik koledokta darlık olabilir. Bunun sonucu biliyer siroz ve kolanjit gibi ağır komplikasyonlar ortaya çıkar.

•Splenik veya portal vene bası ile segmental portal hipertansiyon gelişebilir.

Tanı

• ERCP• MRCP• BT• USG

Kronik pankreatitin komplikasyonları• İntrapankreatik komplikasyonlar

– Psödokist• Duodenal ve gastrik obstrüksiyon• Splenik ven trombozu• Apse• Perforasyon• Visseral arterlerde erozyon

– Pankreas başında inflammatuar kitle– Safra yolu darlığı– Portal ven trombozu– Duodenal obstrüksiyon– Pankreatik kanal darlıkları/taşları– Duktal hipertansiyon– Duktal dilatasyon– Pankreatik karsinom

• Ekstrapankreatik komplikasyonlar– Assit, fistül– Psödokistin uzanımına bağlı baskı

Kr. Pankreatitte ağrının yayılımı

•Klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularına göre tedavi yapılır.

•Sık olmayan ağrı, minimal fonksiyon bozukluğu, normal sosyal ve iş yaşamında alkol ve yağ alımının kısıtlanması yeterlidir.

•Sık ağrı ataklarında analjezik ve pankreas ekstreleri yeterlidir.

•Sık ve şiddetli atak, yiyecek intoleransı, kilo kaybı olanlarda CERRAHİ ENDİKEDİR.

•Safra yolu darlıkları, piloroduodenal kompresyon, segmental portal hipertansiyon, psödokist oluşumu diğer cerrahi endikasyonlarıdır.

Kr. Pankreatit (Tedavi)

•Rezeksiyon yapılanlar: Parsiyel ve total pankreatektomi.

•Rezeksiyon yapılmadan drenaj işlemleri: Side to side pankreatikojejunostomi (Puestow), kaudal pankreatikojejunostomi, pankreatik sfinkteroplasti.

•Pankreas kanalı dilate ise (>8mm) drenaj, dilate değilse rezeksiyon uygulanır.

* Kilo kaybı* Nutrisyonel durumun bozulması* Sık hospitalizasyon gereği* İşini sürdürememe* Depresyon* Narkotik madde alımında artış

Psödokist drenajı

Pankreas kanalından olan kaçağın internal drenajı

%95 distal pankreatektomi

Dalak koruyucu pankreatektomi

Duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (Beger)

Puestow prosedürü...

Pankreatikoduodenektomi...