LAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS PARU

Harry Fernando Simatupang

Identitas PasienNama : Tn. MUmur:56 tahunJenis kelamin:Laki-lakiAlamat: Candirejo 01/01 pringapusAgama: IslamStatus Marital: MenikahPendidikan: SMPRM: 0761895MRS tanggal: 5 Januari 2015Keluar RS: 10 Januari 2015

Anamnesis (S)KELUHAN UTAMABatuk darah RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGBatuk darah dirasakan sejak 1 minggu smrsDarah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah 2 sendok makan.Darah yang keluar ini didahului dengan batuk.Batuk darah sudah terjadi sebanyak 4 kali, dengan perkiraan total volume 500 cc

Batuk sejak 2 bulan yang lalu dan tidak pernah sembuh sampai saat ini.Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan.Pasien sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Dari Puskesmas pasien diberi obat batuksirup namun tidak ada perubahan.Saat ini, pasien merasa dahaknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari.KELUHAN TAMBAHANDEMAM, demam sejak 1 bulan yang lalu. tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas (Paracetamol tab). Pasien menyangkal adanya flu.Pasien merasa sering berkeringat dingin pada malam hari

SESAK NAFAS, sejak 1 bulan yang laluSesak napas sering dikeluhkan oleh terutama jika banyak melakukan aktivitas.Sejak 1 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Berkurang dengan beristirahatTidak disertai dengan bunyi ngikTidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu.

NYERI DADAsebelah kiri seperti di tusuk tusuk sejak beberapa minggu yang lalu.Pasien menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri. Timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.

NAFSU MAKAN BERKURANG, sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus.MUAL, namun tidak sampai muntah.Pasien menyangkal adanya nyeri pada ulu hati.

PUSING CEKOT-CEKOT, diseluruh kepala, hilang timbul, muncul tiba-tiba, hilang dengan sendirinya, paling sakit ketika batuk.

BADAN TERASA LEMAS DAN CEPAT LELAH, beberapa bulan belakangan ini sehingga pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya lagi

BAK normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-).

BAB encer sejak 1 minggu yang lalu namun tidak disertai dengan lendir maupun darah.Frekuensi BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi encer dan berwarnakekuningan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUTidak pernah sakit seperti ini sebelumnyaRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit asma: disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat keganasan: disangkalRIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang memiliki keluhan serupaTidak ada yang memiliki keluhan batuk lamaRiwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-) ,keganasan (-), TBC ( - )

RIWAYAT PENGOBATANPasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.Sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam. Riwayat alergi obat disangkalRIWAYAT PRIBADI DAN SOSIALPasien bekerja swasta, dan sudah setengah bulan ini tidak bekerja karena penyakitnya tersebutTinggal satu rumah dengan 1 anak dan 1 istri Kebiasaan merokok sejak umur 15 tahun namun 1 tahun ini berhenti merokok. Merokok 1-2 bungkus/ hari dan jenis rokok yang digunakan rokok filterAlkohol (-), sering minum kopi 1-2 gelas/hariRekan petaninya juga ada yang mengalami hal serupa

PEMERIKSAAN FISIK (O)Keadaan umum: sakit sedangKesadaran/GCS: compos mentis/E4V5M6Tekanan Darah: 140/80 mmHgNadi: 86 x/m, reguler, kuat angkat cukup.Pernafasan: 32 x/mSuhu: 36,1oCBerat badan : 50 kgTinggi badan : 168 cm

KEPALABentuk mesosephal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata dan tidak rontokMATASimetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dan bulat

TELINGABentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.Lubang telinga : normal, secret (-/-).Nyeri tekan (-/-).Peradangan pada telinga (-)Pendengaran : normal

MULUTSimetris.Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).Gigi : caries (-) Mukosa : normal

LEHER Simetris (-), Kaku kuduk (-), Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, JVP : 5 + 2 cm, pembesaran thyroid (-)THORAX (PULMO)Inspeksibentuk simetris, ukuran dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi intracosta (-)PalpasiFremitus kanan=kiriPerkusiSonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)AuskultasiSuara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan rhonki basah (-/+), Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)

THORAX (COR)I : iktus cordis tidak tampakPa: iktus cordis tidak terabaPe: batas atas : ics 3 midclavicula kiri batas kanan : ics 3 parasternal kanan batas kiri : ics 5 axilaris anterior batas bawah : ics 5 axilaris anteriorA : S1 dan S2 reguler, irama jantung reguler, tidak ada gallop S3

ABDOMENInspeksi : bentuk normal, distensi (-)Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor cukup, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

EKSTREMITAS

SUPERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-

INFERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-

AsessmentObservasi hemoptosis e.c susp Tuberkulosis Paru Dd: Bronkitis Kronik Bronkopneumonia

PlanningInfus RL 20 tpmInjeksi Ceftriaxon 2x1Ambroxol tablet 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp

Lab Darah RutinGDSUr/CrAlbumin/GlobulinKolesterol/TrigliseridaCek Dahak BTARO thorax

FOLLOW UP

TANGGALSOAP10-01-2015Sesak, batuk dahak campur darahKu : sedang Kesadaran : CMVital sign :TD : 100/60 mmHgN : 102 x/menitRR : 34 x/menitT : 38 Thorax :Wheezing (-)Rh (+), vesikuler

DARAH RUTINRO THORAKSBTA (+)Hemoptisis suspect tb paruInf. RL 20 tpmInj. As. Tranexamat 3x1 ampInj ceftriaxon 2x1Pamol 3x1Mecobalamin 3x1

LABORATORIUM DARAH RUTIN

ParameterNormalHB6.411,5 16,5 g/dLHT20,240 50 [%]RBC4,684,5 5,5[10^6/ L]WBC10,144,0 11,0 [10^3/ L]PLT329150 400 [10^3/ L]MCV76,682,0 92,0 [fL]MCH24,727,0 31,0 [pg]MCHC32,332,0 37,0 [g/dL]

ParameterGlukosa Puasa124Glukosa 2 jam PP131Ureum37Kreatinin0,5Protein Total6.50 Albumin3,07Globulin3,42SGOT32SGPT48Uric Acid2.0Trigliserid132Kolesterol106

Pemeriksaan anti HbSAg (-)Cek Sputum BTA (-)

Foto Thoraks Bercak infiltrat pada paru dextra sinistra disertai dengan peningkatan corakan bronkovaskuler yang meningkat gambaran TB Paru aktif (usul BTA)

TANGGALSOAP11-1-2015Batuk darah, sakit kepala, demamKu : sedang Kesadaran : CMVital sign :TD : 100/60 mmHgN : 136 x/menitRR : 30 x/menitT : 38,4Thorak :Wheezing (-), Rh (+), vesikulerHemoptisis suspect tb paruTerapi LanjutOAT 3 tab12-1-2015Batuk darah, sakit kepala, demamKu : sedang Kesadaran : CMVital sign :TD : 100/60 mmHgN : 136 x/menitRR : 30 x/menitT : 38Thorak :Wheezing (-), Rh (+), vesikulerHemoptisis suspect tb paruTerapi Lanjut

TANGGALSOAP13-1-2015Sesak (+) berkurang, batuk (+) berdahak,darah (-),Ku : sedang Kesadaran : CMVital sign :TD : 100/60 mmHgN : 136 x/menitRR : 30 x/menitT : 37Thorak :Wheezing (-), Rh (+), vesikulerHemoptisis suspect tb paruTerapi Lanjut

TUBERKULOSISPenyakit infeksi menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

TUBERKULOSIS PARUTUBERKULOSIS EKSTRA PARUMENYERANG JARINGAN PARU(TIDAK TERMASUK PLEURA)MENYERANG ORGAN TUBUH LAIN ( PLEURA, SELAPUT OTAK, PERIKARDIUM, KELENJAR LIMFE, TULANG PERSENDIAN, KULIT, USUS, SALURAN KENCING DAN LAIN LAIN

EPIDEMIOLOGIhAngka kematian TB 8000 orang setiap hari di seluruh dunia, 2-3 orang per tahunKematian terbesar pada dewasa dan dewasa muda1/3 penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB1 detik 1 orang terinfeksiWHO 2004 jumlah terbesar kematian akibat Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi Afrika --. 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul

INDONESIA ?Menempati urutan ketiga di dunia setelah india dan cina untuk kasus TB

Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB

TB merupakan pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia

ETIOLOGIMycobacterium tuberculosisBasil tuberkel yang merupakan batang ramping dan kurus, berukuran 3 x 0,5 mikronmeter, non motiltidak bersporatidak bersimpaiDinding kompleks lapisan lemak (60%) as. Mikolat yang dihubungkan dengan aribionogalaktan oleh ikatan glikolipid dan peptidoglikan bakteri tahan asamDidalamjaringan hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitolasma makrofag

OBLIGAT AEROB --> bagian apikal merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis

CARA PENULARAN DROPLETINFECT.PASIEN TUBERKULOSIS BTA (+) daya penularan tergantung banyaknya kuman yang dikeluarkanMenyebar dari paru ke organ lainnya melalui sistem perdarahn, limfe atau penyebaran langsung ke organ

PatogenesisTB PrimerPenularan karena droplet kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar dalam udara. Droplet ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar UV dan kelembaban udara yg baik.

Droplet terisap oleh orang sehat dan menempel pada jalan nafas atau paru-paru.

Kuman menetap di jaringan paru maka akan membentuk sarang TB pneumonia kecil dan disebut sarang primer. Sarang primer ini dapat terjadi dibagian mana saja jaringan paru.

Sarang primer peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local) juga diikuti pembesaran getah bening hilus (limfadenitis regional).

Sarang primer + limfangitis local + limfadenitis regional = kompleks primer.

kompleks primer akan menjadi :Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacatSembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus atau kompleks (sarang) Ghon.Berkomplikasi dan menyebar secara :a. Per kontinuitatum = menyebar kesekitarnya.b. Secara bronkogen pada paru yang sama maupun paru sebelah. Dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus.c. Secara limfogen = ke organ tubuh lainnyad. Secara hematogen = ke organ tubuh lainnya.

TB Post PrimerKuman dormant pada TB primer muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa (TB post primer), berinvasi ke daerah parenkim paru.Tergantung dari jumlah kuman, virulensi dan imunitas penderita, sarang dini ini dapat menjadi :

1.Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat

2.Sarang meluas, tapi segera menyembuh dengan jaringan fibrosis. Ada yang menimbulkan perkapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran.

3.Sarang dini meluas dan granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya lalu bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan akan terjadil kavitas.

DIAGNOSISDiagnosis KlinisPemeriksaan FisikPemeriksaan Penunjang - Laboratorium - Radiologis- Bakteriologis

DIAGNOSIS KLINISbatukterusmenerusdanberdahakselama3mingguataulebihGejala lain yang sering dijumpai :Dahak bercampur darah Batuk darah Sesak Napas, nyeri dadaBadan lemas, nafsu makan menurun, penurunan berat badan, malaiseberkeringat malam walaupun tanpa kegiatan demam/meriang lebih dari sebulan

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umumkulityangpucatkarenaanemia,suhudemam(subfebris), badan kurus atau berat badan menurunPemeriksaan Fisik Pada TB paru umumnya terletak pada lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior serta daerah apeks lobus inferior, ditemukan :Suara napas bronkial, amforik, ronki basah. Bila terjadi sumbatan sebagian bronkus akibat penekanan KGB yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah (LED) mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali ke normal dan jumlah limfosit masih tinggi, LED mulai turun ke arah normal lagi.

Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan: anemia ringan dengan gambaran normokrom normositer, gamaglobulin meningkat, dan kadar natrium darah menurun

PEMERIKSAAN RADIOLOGISPx. standart adalah foto thorax PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, oblique, CT- Scan.Gambaran radiologis TB inaktif: Fibrotik Kalsifikasi (Schwarte)Gambaran radiologis lesi TB aktif :Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kavitas, dikelilingi oleh bayangan berawan atau nodularBayangan bercak milier Efusi pleura

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIPemeriksaan BakteriologiBahan untuk px. bakteriologi dapat berasal dari dahak, cairan pleura, Liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, Bronchoalveolar Lavage, urin, feses, jaringan biopsi.Cara pengambilan dahak Pengambilan dahak lakukan 3 kali yaitu SPS dikumpulkan 3 kali berturut-turut Cara pemeriksaan Dapat dilakukan dengan mikroskopik biasa atau biakan. Pemeriksaan mikroskopik dapat dengan pewarnaan BTA, Ziehl Neelsen atau Kinyoun Gabbett

Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga pemeriksaan dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif(Depkes RI,2006)

TES TUBERKULINAnak masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TBDewasa tes tuberkulin hanya untuk menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya

Menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D(Purified Protein Derivative) secara intrakutan

Dasar tes tuberkulin reaksi alergi tipe lambat

Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulina). Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Di sini peran antibodi humoral paling menonjol. b). Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan normal sensitivity. Di sini peran antibodihumoral masih menonjol. c). Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan low grade sensitivity. Di sini peran kedua antibodi seimbang. d). Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Di sini peran antibodiseluler paling menonjol.

KOMPLIKASIKomplikasi dini pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus Poncets arthropathy.

Komplikasi Lanjutdapat menyebabkan obstruksi jalan nafas, kerusakan parenkim paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, dan sindrom gagal napas (sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB)

TIPE PENDERITA TBKasus baruPasien belum mendapat pengobatan OAT atau sudah pernah menelan OAT 1 bulan, dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai.

Kasus gagalPasien TB pada PX.BTA masih +, atau kembali menjadi + pada akhir bulan ke-5 atau akhir pengobatan.Kasus kronikPasien dengan hasil BTA masih + setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.Kasus bekas TB- Hasil BTA () dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB tidak aktif. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.- Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto thorax ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

PENGOBATANPengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.

Terdapat 2 macam aktifitas/sifat obat terhadap TB- BAKTERISID membunuh bakteri yang sedang tumbuh (metaolismenya masih aktif)- STERILISASI (BAKTERIOSTATIK) membunuh bakteri yang pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang aktif)

Obat-obat TB diklasifikasikan menjadi 2 jenis regimen, yaituLINI IIsoniazidRifampisinPirazinamidEtambutolStreptomisinLINI II (dicadangkan untuk pengobatan kasus-kasus MDR)Kanamisin Amikasin Kuinolon Makrolid dan amoksilin+ asam klavulanat

Dimana kedua regimen ini bertujuan untuk menghentikan pertumbuhan basul, pengurangan basil dormant dan pencegahan resistensi

EFEK SAMPING PENGOBATAN

HASIL PENGOBATANWorld Health Organization (1993) menjelaskan bahwa hasil pengobatan penderita tuberkulosis paru dibedakan menjadiSembuhbila pasien tuberkulosis kategori I dan II yang BTA nya negatif 2 kali atau lebih secara berurutan pada sebulan sebelum akhir pengobatannya2. Pengobatan Lengkappasien yang telah melakukan pengobatan sesuai jadwal yaitu selama 6 bulan tanpa ada follow up laboratorium atau hanya 1 kali follow up dengan hasil BTA negatif pada 2 bulan terakhir pengobatan

3. GagalPasien tuberkulosis yang BTA-nya masih positif pada 2 bulan dan seterusnya sebelum akhir pengobatan atau BTAnya masih positif pada akhir pengobatan.Pasien putus berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan ke-5 dan BTA terkhir masih positif. Pasien tuberkulosis kategori II yang BTA menjadi positif pada bulan ke-2 dari pengobatan.

4. Putus Berobat / defaulterpasien TB yang tidak kembali berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan ke-5 dimana BTA terakhir telah negatif

5. Meninggalpenderita TB yang meninggal selama pengobatan tanpa melihat sebab kematiannya

EVALUASI PENGOBATANterdapat beberapa metode yang bisa digunakan untuk evaluasai pengobatan TB paru (Bayupurnama, 2007)

KLINISbiasanya pasien dikontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya 2 minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan-keluhan pasien seperti batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah, berat badan meningkat dll

BAKTERIOLOGISbiasanya setelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA mulai menjadi negatifPx dilakukan sebulan sekali anjuran WHO kontrol sputum pada akhir bulan ke-2, 4 dan 6Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru yang BTA-nya masih positif setelah tahap intensif dan pada awal terapi bagi pasien yang mendapatkan pengobatan ulang (retreatment)

RADIOLOGISfoto kontrol dapat dibuat pada akhir pengobatan sebagai dokumentasi untuk perbandingan bila nanti timbul kasus kambuh- Jika keluhan pasien tidak berkurang (misalnyatetap batuk-batuk), dengan pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adakah penyakit lain yang menyertainya- Evaluasi foto dada dilakukan setiap 3 bulan sekali (karena perubahan tidak secepat perubahan bakteriologis)