Ppt Presus Urosepsis

7/25/2019 Ppt Presus Urosepsis

http://slidepdf.com/reader/full/ppt-presus-urosepsis 1/63

PRESENTASI KASUS

UROSEPSIS

Diajukan kepada :

dr. Soroy Lardo, SpPD, FINASIM

Disusun oleh :Restu Widyastuti !"##"$

Fakultas %edokteran &PN 'eteran (akarta

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

KEPANITERAAN KLINIK PERIODE 26 MEI- 8 AGUSTUS



Identitas pasienIdentitas pasien

Na)a : Nn. Dar)a*ati

&sia : !+ tahun

Pekerjaan : Iu ru)ah tan--a

Ala)at : /N 0raha

/an--al )asuk : #1 Mei #"1

Lantai : 2 P&



%eluhan uta)a%eluhan uta)a

De)a) sejak li)a hari SMRS



Ri*ayat penyakitRi*ayat penyakit

sekaran-sekaran-

Pasien *anita, !+ tahun datan- den-an keluhan de)a)sejak li)a hari SMRS. De)a) dirasakan terus )enerus

sepanjan- hari.. Diikuti den-an periode )en-i-il. Pasienelu) )inu) oat penurun panas untuk )en-uran-ide)a)nya. Pasien ju-a )erasa sesak na3as dan perut

ke)un- sejak sehari SMRS. Sesak tidak dipen-aruhioleh akti4itas dan posisi, tidak erkuran- den-anistirahat. Pusin- seperti ditusuk5tusuk, seluruh adanterasa n-ilu dan na3su )akan erkuran-. Sudahse)in--u tidak isa A, A% lan6ar tapi saat a*al

keluar urin terasa perih dan panas dirasakan sejak )in--u yan- lalu, *arna jernih, 3rekuensi serin- 7sehari859 ;hari< satu -elas a=ua ; kali sejak # hari SMRS,

darah 75<, pasir 75<. Mual 7><, )untah 7>< atuk 75<, pilek75<. /idak ada tanda tanda perdarahan spontan,

)i)isan 75<, -usi erdarah 75<, ptekie 75<.



Pasien )en-atakan pernah erdo)isili dipapua sela)a 1 tahun pasien )en-atakandidia-nosa )alaria sereral. /erakhir ka)uhtahun #""#. Pasien )en-atakan jika hais

akti4itas erat keluhan ini selalu )un6ulsela)a 2 5 1 hari se)uh den-an )inu)oat. Seelu) per-i ke papua pasien tidakpernah )inu) oat propilaksis.

Ri*ayat sulit A sejak tahun yll, pernahdiren6akan kolonoskopi. Ri*ayat 0astritis 7><sejak 1 tahun yll. Ri*ayat. Asa) urat 7><sejak # tahun yll. Ri*ayat operasi usus untu#" tahun yll.



Ri*ayat Penyakit DahuluRi*ayat Penyakit Dahulu

Ri*ayat hipertensi 75<

Ri*ayat DM 75<

Ri*ayat aler-i 75<

Ri*ayat jantun- 75<

Ri*ayat As)a 75<



Ri*ayat Penyakit %eluar-aRi*ayat Penyakit %eluar-a

Anak pasien hepatitis 7><

Diaetes Mellitus 75<

?ipertensi 75<

Aler-i 75<

As)a 75<Penyakit (antun- 75<



Ri*ayat Pe)akaian @at

5



Ri*ayat Sosial kono)i

Pasien seeoran- iu ru)ah tan--a,keutuhan setiap hari hanya)en--antun-kan pen-hasilan dari

sua)i yan- ekerja sea-ai uruhparik. 0olon-an pasien P(S. Statusekono)i )enen-ah kea*ah.



Pe)eriksaan BsikPe)eriksaan Bsik

%eadaan &)u) : /a)pak sakit sedan- %esadaran : CM /ekanan Darah : $";+" ))?-

Nadi : 115x/m!"# re-uler, isi 6ukup RR: 28x/m!"# Suhu : $%&8'( : 8" %- / : 8" CM MI : #2,9 7nor)o*ei-ht<



%epala : de3or)itas 75<, ra)ut hita) tidak

)udah di6aut

Mata : CA >;>, SI 5;5

/elin-a : seru)en 75;5<, lian- lapan-

?idun- : de4iasi septu) 75<, sekret 75;5<

Mulut : iir kerin- 75<, sianosis 75<, lidah kotor 75<

/en--orokan : 3arin- tidak hipere)is, /5/

tenan-

Leher : pe)esaran %0 75<, ('P 15# 6) ?#@



Paru I : si)etris statis dan dina)is

P : 3re)itus kanan kiri P : sonor kanan kiri A : 4esikuler>;>, rhonki 5;5, *heeEin- 5;5

(antun-:◦ I : iktus kordis tak terlihat

◦ P: iktus kordis linea )idkla4ikula sinistraICS ',

◦ P: atas jantun- kanan linea sternalisdetra ICS II,

atas jantun- kiri linea )idkla4ikula

sinistra, ICS '



Ado)en

◦ Inspeksi : datar, si)etris

◦ Palpasi : Distensi 5& NT )*+ ," "0#,"m

◦ hepar;li)pa tidak teraa )e)esar

◦ Perkusi : ti)pani

◦

Auskultasi : isin- usus 7>< nor)al

kstre)itas : akral han-at, pte6hie 5;5, ede)a

tun-kai atas 5;5, ede)a tun-kai a*ah 5;5

Jenis 25 05 2015 26 05 2015 29 05 2015 30 05 2015 3 06 2015 9 06 2015 Nilai Rujukan



Jenis

Pemeriksaan

25-05-2015 26-05-2015 29-05-2015 30-05-2015 3-06-2015 9-06-2015 Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10.0 9,6 8,1 11.0 12-16 g/dL

Hematokrit ! " 23 32 40-52%

Eritroit #. #,1 2,6 3,! 4.3-6 "#ta/µL

Le#koit 11990 "$0 6%%0 610 4.800-10.800/µL

$romboit "9000 "6000 !1000 1"#000 150.000-

400.000/µL

alaria Ne&a'i( *egati+



alaria

&'a(id)

Ne&a'i( *egati+

idal Ne&a'i( *egati+

eng#e * 1 g Ne&a'i( *egati+

nti H &'a(id

1)

N)n

Reak'i(

*on 'eakti+

roalitonin #6,%6 ,"$ 0,$0 0,5 ng/ml

88 88 86 80-96 +L

H 31 31 31 2!-32 (g

H 36 36 36 32-36 g/dL



+RINALII



arna 7#ning 7#ning 7#ning

7e"erni;an *eru- <erni; <erni;

(H 5,5 6,0 4,6-8,0

erat "eni 1.015 1.010 1.010-1.030

(rotein = - *egati+

l#koa - - *egati+

ilir#bin - - *egati+

*itrit - - *egati+

7eton - - *egati+

robilinogen = - *egati+-=

Eritroit #%$ 1-0-1 2 / L

Le#koit

ilinder

#0#$#$ 2-1-2 5 / L

*egati+

7rital - - *egati+

E(itel = = oiti+

ara; = - *egati+

Lain-lain /ak'eri - *egati+



K3#, D0,04

/an--al #95"15#"1

Sediaan lan-sun-: kultur darah

?asil iakan: 03m!330 43,0"

K3#, U,"! * R"#!"

/an--al "5"85#"1Sediaan lan-sun-: atan- 0ra) Ne-ati3

?asil iakan: Escherichia coli

*o. <eni ntibiotik 7on ik '



1 m(iilin 10 '

2 mikain 30 '

3 i(ro+lo>ain 5

4 e+ota>im 30

5 e+e(ime 30

6 e+tria>one 30 '

! entam?in 10

8 mi(enem 10 '

9 $rimetro(in 5 '

10 e+o(era@one !5 '

11 e+ta@idime 30 '

12 lindam?in 2 '

13 ero(enem 10

14 i(erailin 100 '

15 @teonam 30 '

16 $obram?in 10

1! Ao+om?in 50 '

18 e(;alot;in 30 '

19 Eritrom?in 15 '

20 LeBo+lo>ain 5 '

21 mo>iilin 30 '

22 $ige?lin 15 '



Dan dari pe)eriksaan penunjan-dite)ukan adanya ane)ianor)ositik nor)okro), leukositosis,

tro)ositopenia, dan daripe)eriksaan urinalisis dite)ukanadanya suatu in3eksi saluran ke)ih

yaitu *arna urine yan- keruh, protein7><, leukosit anyak, eritrosit yan-anyak, darah 7><, akteri 7><.



?asil pe)eriksaan i)unoserolo-i Malaria 7rapid<: ne-ati3

Widal: ne-ati3

NS : ne-ati3 nti H &'a(id 1)C negati+

roalitoninC 28,!8. #,+1. ",1"



Dia-nosis %erjaDia-nosis %erja

oser4asi 3eris hari ke51 den-ansuspek:

5 Sepsis e6 IS%

5 De)a) den-ue5 D?F derajat

5 )alaria 6ereral

5 ti3oid



Pen-kajian&rosepsis Ana)nesa: de)a), sesak na3as, perut

ke)un-, pusin-, )ual, )untah P Bsik: /D : $";+" ))?

Nadi : 1 ;)enit

Frekuensi Respirasi : #9 ;)enit, dan-kal

Suhu : 2$,9 "C

P penunjan-: ane)ia nor)ositik nor)okro),leukositosis, tro)ositopenia, dan daripe)eriksaan urinalisis dite)ukan adanya suatu

in3eksi saluran ke)ih yaitu *arna urine yan-keruh, protein 7><, leukosit yan- anyak,eritrosit yan- anyak, darah 7><, akteri 7><.



?asil pe)eriksaan i)unoserolo-i Malaria 7rapid<: ne-ati3

Widal: ne-ati3

NS : ne-ati3 nti H &'a(id 1)C negati+

roalitoninC 28,!8



%riteria urosepsis %riteria I : terukti akteri)ia atau

di6uri-ai sepsis dari keadaan klinik

%riteria II : SRIS 7Syste)i6 InHa))atoryResponse Syndro)e<$erda(at (aling edikit d#a dari bebera(a kriteria dibaDa; ini C

1. #;# t#b#; 38 F ata# 36 F

2. en?#t nadi 90 >/mnt

3. Arek#eni na+a 20 >/ mnt

4. Le#koit 12000/mm3 ata# 4000/mm3



%riteria III : M@DS 7Multiple @r-an

Dys3un6tion Syndro)e< (antun-, sirkulasi

/D sistolik arteri $$ ))?- atau )ean arterial

preasure +" ))?-, sela)a J ja) *alaupun 6airanadekuat atau resusitasi a-en 4asopressure dierikan

0injal Produksi urin ",1 )l;k-;ja) *alaupun resusitasi

6airan adekuat

Paru5paru /ekanan parsial @# arterial 7Pa@#< +1 ))?- atau

%onsentrasi inspirasi @# #1" 7pernapasan antuan<



Platelet /ro)osit 9".""";))# atau erkuran- J1" K

dala) 2 hari

Asidosis )etaolik

Ph darah +,2 atau plas)a laktat J,1 kali nor)al n6ephalopathy

So)nolen, kein-un-an, er-ejolak, 6o)a



Dari kriteria diatas sepsis syndro)ediedakan )enjadi 2, yaitu: Sepsis : kriteria > J # kriteria II

Sepsis erat : kriteria I > J # kriteria II >J kriteria III

Syok septi6 : kriteria > J # kriteria II >hipotensi re3raktori $" ))?-



Ren6ana dia-nostik Foto polos ado)en



Ren6ana terapi

. RL 1"" 66; 9 ja)

#. NaCL 1"" 66 ; # ja) > %CL 1" )=

2. Inj ranitidin a)p

!. ondansentron 2! )- I'

1. Para6eta)ol 21"" )- ta

8. Ce3triaon#1 I' drip



Follo* up

/an--al #8515#"1

S: pasien )en-eluh )asih de)a) hilan- ti)ul, )en--i-il hilan- ti)ul, kepalasakit, elu) isa A, A% perih saat a*al keluar jernih dan anyak darah 75<.

@: kesadaran CM

5 /': /D: "";8", N: 99 ;)nt, RR: #" ;)nt, S: 2+

5 )ata: %A >;>, anikterik5 leher: ('P 15# )) ?#"

5 pul)o: 4esikuler >;>, ronkhi 5;5, *heeEin- 5;5

5 jantun-: ( # nor)al, )ur)ur 75<, -allop 75<

5 ado)en: & 7>< n

5 ekstre)itas: akral han-at, ude)e a*ah >;>

A: 5 @F hari ke 8 dd: )alaria, D?F, ti3oid

5 ?ipokele)ia

5 Ane)ia nor)ositik nor)okro)

5 dispepsia



P: 5 I'FD NaCl

5 inj ranitidin # 1" )-

5 inj ondansentron 2! )-5 inj 4it C ##"" )-

5 3ar)adol 21"" )-



/an--al #+515#"1S: pasien )en-eluh de)a) )en--i-il, A 7><, Mual 75<,

)u)tah 75<

@: @: kesadaran CM

5 /': /D: #";9", N: 9! ;)nt, RR: #! ;)nt, S: 2+

5 )ata: %A >;>, anikterik

5 leher: ('P 15# )) ?#"



5 ado)en: & 7>< n

5 ekstre)itas: akral han-at, ude)e a*ah >;>



pe)eriksaan penunjan-, la #8;1;#"1

5 *idal 75<, )alaria 75<, NSa-ent 75<

5 DPL: $,9; #9;8$";+""

5 DF: ";";9;9";;, M'C;MC?C: 98;2, RDW: !,+"5 /, S0@/, S0P/: #,";$#;!2

5 Alu)in, Na, %, Cl: #,2;2#;,9;9+

5 urinalisis: kunin-, keruh, leukosit 2"5215

21,eritrosit 25!51, epitel 7>< , akteri 7><, darah7><, protein 7><

5



A: 5 sepsis e6 IS%

5 isitopenia e6 sepsis

5 penin-katan enEi) transa)inase

5 dispepsia

5 hipokale)ia

5 hipoalu)ineiaP: iakan urin, darah

5 elektrolit, ureu), kreatinin

5 I'FD pra)i #1 )=, RL 1"" 66;9 ja)

5 ranitidin #1"" )- I'

5 ondansentron 2! )- I'

5 4it C ##"" )-I'

5 3ar)adol 21"" I'

5 6e3tria #1 I' drip

5 trans3usi alta)en 2 sehari



/an--al #$515#"1

A: pasien )en-eluh de)a) hilan- ti)ul, perut terasa ke)un-,A 7>< keras dan sakit, Hatus 7><

@: kesadaran CM

5 /': /D: #";9", N: 99 ;)nt, RR: 9 ;)nt, S: 28,+5 )ata: %A >;>, anikterik

5 leher: ('P 15# )) ?#"



5 ado)en: distensi, hepar lien tidak teraa, asites )ini)al,ti)pani

5 ekstre)itas: akral han-at, ude)e pitin- )ini)al a*ah >;>



pe)eriksaan la

dpl: $,#;#1;"++";9#."""

)64;6h;6h6: 98;2;28

e: #!;!,";!#

al: #,9

@/;P/: !#;!2

il /: #."NS: ne-ati3



A: 5 sepsis e6 IS% ko)plikata

5 isitopeia e6 sepsis dd; )alaria

5 penin-katan enEi) transa)inasi dd;)alaria dd M@D

5 hiponatre)ia 6uri-a renal loss

5hipoalu)ine)ia dd; renal loss dd; CID

P: 5 da3tarkan &S0 ado)en

5 kultur urine, darah 5J tun--u hasil

5 sediaan Apus Malaria ila )en--i-il

5 tun--u hasil ?sA-, anti ?'C

5 RL 1"" 66 ; 8 ja)

5 NaCl 6aps 21"" )- 7po<



5 o)epraEole !" )- 7i4<

5 ondansentron 2! )- 7i4<

5 3ar)adol 1"" )- 7kp< 7i4<

5 6e3triason #1 )- 7i4<

5 alu)in #"K "" 66



/an--al $585#"1

S: sakit kepala, elu) A, perut )asih e-ah

@: : kesadaran CM

5 /': /D: "";8", N: 9$ ;)nt, RR: 9 ;)nt, S: 28,+

5 sat $9K5 )ata: %A >;>, anikterik

5 leher: ('P 15# )) ?#"


5 jantun-: ( # nor)al, )ur)ur 75<, -allop 75<5 ado)en: distensi, ti)pani, hepat lien tidak dapat dinilai,asites )ini)al

5 ekstre)itas: akral han-at, ude)e pitin- )ini)al a*ah >;>



La: 5 DPL: ;2#;8#";+2.""

5 prokalsitonin: #,+1

A: 5 urosepsis peraikan

5 hipoalu)ine)ia den-an ude)a -eneralisata e6 CLD

5 hipokalse)ia



Pro-nosisPro-nosis

uo ad 'ita) : ad duia ona)

uo ad 3un6tiona) : ad duia ona)

uo ad sana6tiona) : ad duia ona)



&rosepsis

&rosepsis adalah in3eksi siste)ik yan-erasal dari 3okus in3eksi di traktusurinarius sehin--a )enyeakan

aktere)ia dan syok. Pasien yan- eresiko tin--i urosepsis

adalah pasien erusia lanjut, diaetesdan i))unosupresi3 seperti peneri)a

transplantasi, pasien den-an AIDS, pasienyan- )eneri)a oat5oatan antikankerdan i)unosupresan.



:btr#ki 7ongenitalC trikt#r #retra, +imoi, #reterokel, (oli?ti kidne? dieae

ida(atC alk#l#, ;i(ertro+i (rotat, t#mor trakt# #rinari#, tra#ma, ke;amilan,

radiotera(i

ntr#mentai 7ateter #reter, tent #reter, ne(;rotom? t#be, (roed#r #rologik.

m(aired Boiding *e#rogeni bladder, itokel, re+l#k Beiko#reteral

bnormalita metabolik *e+rokalinoi, diabete, a@otemia

m#node+iieni aien dengan obat-obatan im#no#(rei+, ne#tro(enia.



tiolo-i

%u)an penyea in3eksi pri)er di traktusurinarius yaitu -olon-an ku)an 6oli3or)

-ra) ne-ati3 seperti Eschericia coli 71"K<,Proteus spp (15%), Klebsiella dan Enterobacter (15%), dan Pseudomonasaeruginosa (5%).

akteri -ra) positi3 ju-a terliat tetapi3rekuensinya leih ke6il yaitu sekitar 1K.



Pato-enesa

Akiat dari )asuknya endotoksin, suatuko)ponen lipopolisakarida dari dindin-

sel akteri yan- )asuk ke dala)sirkulasi darah. Lipopolisakarida initerdiri dari ko)ponen lipid yan- akan)enyeakan:



. Akti4asi sel5sel )akro3a- atau )onositsehin--a )en-hasilkan eerapa sitokin,antara lain tumor necrosis factor alfa 7/NF <dan interlaukin I 7IL I<.

#. Ran-san-an terhadap siste) ko)ple)en C2adan C1a )enyeakan terjadinya a-re-asitro)osit dan produksi radikal eas, serta)en-akti3kan 3aktor53aktor koa-ulasi.

2. Peruahan dala) )etaolis)e karohidrat,le)ak, protein, dan oksi-en



Dia-nosa

. Dari ana)nesa, data yan- positi3 adalahadanya de)a), panas adan dan )en--i-il

den-an didahului atau disertai -ejala dantanda ostruksi aliran urin seperti nyeripin--an-, kolik dan atau enjolan diperutatau pin--an-. %eluhan 3eris yan- terjadi

setelah -ejala in3eksi saluran ken6in- a-iana*ah yaitu polakisuria dan disuria ju-asan-at )en6uri-akan terjadinya urosepsis.



#. Pada pe)eriksaan Bsik yan- dite)ukandapat san-at er4ariasi erupatakipneu, takikardi, dan de)a)

ke)erahan den-an -an--uan status)ental.



%riteria SIRS7eadaan 7riteria

' &Systemic Inflammatory

Respond Syndrome)

$erda(at (aling edikit d#a dari bebera(a kriteria dibaDa; ini C

1. #;# t#b#; 38 F ata# 36 F

2. en?#t nadi 90 >/mnt

3. Arek#eni na+a 20 >/ mnt

4. Le#koit 12000/mm3 ata# 4000/mm3

: & Multiple Organ

Dysfunction Sydrome)

' dengan di+#ngi organ dan ;emotai tidak da(at di(erta;ankan tan(a adan?a interBeni

e(i ' dengan tanda-tanda in+eki

e(i erat e(i diertai dengan ;i(oteni

?ok e(tik e(i diertai dengan ;i(oteni dan ;i(o(er+#i



Pe)eriksaan laoratoriu) yan- )endukun-dia-nosa urosepsis adalah adanya lekositosisden-an hitun- de3erensial ke kiri, lekosituriadan akteriuria.

&ntuk )ene-akkan dia-nosis urosepsis harusdiuktikan ah*a akteri yan- erada dala)darah 7kultur darah< sa)a den-an akteri yan-ada dala) saluran ke)ih 7kultur urin<. %ultur

urin disertai den-an test kepekaan antiiotikasan-at pentin- untuk )enentukan jenisantiiotika yan- dierikan.



erdasarkan kon3erensi internasional padatahun #"" )ena)ahkan eerapa kriteriadia-nostik aru untuk sepsis, petandaio)olekuler yaitu procalcitonin 7PC/< dan C-reactive protein 7CRP<, sea-ai lan-kah a*aldala) dia-nosa sepsis. Reko)endasi yan-

uta)a adalah i)ple)entasi dari suatu siste)tin-katan Predisposition, insul nfection,!esponse, and "rgan disfunction 7PIR@< untuk

)enentukan pen-oatan se6ara )aksi)u)erdasarkan karakteristik pasien den-anstratiBkasi -ejala dan resiko yan- indi4idual.



P ront-en: 3oto polos ado)en 5J)enunjukan adanya kalsiBkasi,peruahan posisi dan ukuran dari atu

saluran ke)ih yan- )un-kin )erupakan3okus in3eksi. Diperhatikan adanyaayan-an radio opak sepanjan- traktusurinarius, kontur -injal dan ayan-an;

-aris atas )uskulus psoas.



I'P 7Pyelo-raB Intra4ena< dapat)e)erikan data yan- pentin- darikaliks, ureter dan pel4is untuk

)enentukan dia-nosis adanya reHukne3ropati dan nekrosis papilar.

&S0 dapat )e)antu )enentukanadanya ostruksi dan ju-a dapat)e)edakan antara hidro dan

pylone3rosis



Penatalaksanaan

Penan-anan penderita urosepsis harus6epat dan adekuat. Pada prinsipnya

penan-anan terdiri dari:. Penan-anan -a*at 7syok< O resusitasiAC

#. Pe)erian antiiotika2. Resusitasi 6airan dan elektrolit

!. /indakan deBniti3 7penyea urolo-ik<



Pe)erian antiiotik harus 6epat dane3ekti3 sehin--a antiiotika yan- dierikanadalah yan- erspektru) luas dan

)en6akup se)ua ku)an yan- serin-)enyeakan urosepsis yaitu -olon-ana)ino-likosida 7-enta)isin, tora)isinatau a)ikasin< -olon-an a)pi6ilin yan-

diko)inasi den-an asa) kla4ulanat atausulakta), -olon-an se3alos3orin -enerasike III atau -olon-an Horokuinolon.



Se3alos3orin -enerasi ke52 dianjurkan dierikan # -rden-an inter4al 859 ja) dan untuk -olon-an6e3operaEone dan 6e3triaone den-an inter4al # ja).

Penelitian oleh Naer et al: pe)erian antiiotikinjeksi -olon-an Horokuinolon dan

pipera6illin;taEoakta) direko)endasikan untukterapi urosepsis.

Penelitian oleh Con6ia dan AEEini terhadaple4oHoksasin )e)uktikan ah*a le4oHoksasin

sea-ai terapi ta)ahan )e)iliki e3ek pada ekskresirenal dan tersedia dala) entuk injeksi intra4ena danoral



Resusitasi 6airan, elektrolit dan asa) asauntuk )en-e)alikan keadaan terseut)enjadi nor)al. ila penderita den-anhipotensi atau syok dierikan larutan kristaloid

den-an ke6epatan 15#" )l;)nt. ila terdapat -an--uan elektrolit harus

dikoreksi. ila seru) % seru) + )e-;L atauleih perlu dilakukan he)odialisa.

?e)odialisa ju-a perlu jika %reatini seru)J" )-K, &N J "" )- atau terdapatede)a paru.



%o)plikasi %oa-ulasi intra4askular dise)inata 7DIC<

%erusakan -injal

Perirenal ases Prostat ases

0injal ases

(arin-an parut pada saluran ke)ih

Syok



/hank you

Ppt Presus Urosepsis

Documents

Transcript of Ppt Presus Urosepsis