Pneumocystis jiroveci (carinii)Luis leonardo Rios Lpez

Pneumocystis cariniiHongo o Protozoo?Patgeno oportunista extracelular.Afecta fundamentalmente inmunocomprometidos.Muy comn en enfermos de SIDA.(ppal. causa de muerte)Produce una neumona intersticial de grave pronostico.

MorfologaUnicelular/eucarionte.2 formas evolutivas: quiste y trofozoito.Quiste = es ovalado y mide 5-8 m de trofozoito = pleomrfico y presenta prolongaciones en su superficie, llamadas filopodios, que son para anclarse al alvolo.Ambas formas evolutivas se encuentran en los alvolos.

Ciclo Evolutivo

EpidemiologaN. carinii esta ampliamente distribuido en la naturaleza.( asintomtico)Enfermedad sintomtica o neumocistocis, aparece en inmunodeprimidos como desnutridos, prematuros, pac. con leucemia,transplantados de rganos, entre otros.Actualmente es la ppal. causa de mortalidad en pac. con SIDA. (50%)Tratamiento profilctico esta disminuyendo su frecuencia.

NIHMalnutrition Kwashiorkor Distended Abdomen, Edematous Lower Extremities Immunodeficiency in the Early Days of Pneumocystis PneumoniaCDC

Patologa Inhalacin de quistes de Pneumocystis carinii por parte de un individuo inmunocomprometido.Pneumocystis carinii prolifera en su forma trofozotica la cual se asocia preferentemente al neumocito tipo I el cual muere.El neumocito tipo II pareciera tambin ser afectado y reacciona ante esto proliferando.Formacin del relleno espumoso caracterstico en el alveolo:descamacin persistente de las paredes alveolares la proliferacin de trofozoitos, formacin de quistes. a la reaccin del hospedero al dao tisular con presencia de clulas inflamatorias y exudado proteinceo. Con la evolucin de este cuadro el relleno se va condensando y va obstruyendo los bronquios ms finos.

Hiperplasia e hipertrofia de neumocito tipo II junto con la infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas se produce un engrosamiento del intersticio pulmonar, adems del edema de los tabiques interalveolares.Con todo esto se impide una hematosis normal que en sintesis se debe a: engrosamiento de los tabiques al relleno alveolar progresivo.

Compromiso pulmonar atpico:Se ha visto en algunos pacientes con SIDA, aparece como cavitaciones y zonas de necrosis.Compromiso extrapulmonar:Tambin principalmente en pacientes con SIDA.

Pneumocystis jiroveci (carinii) Manifestaciones ClnicasFiebre, taquipnea, tos, disnea, mala alimentacin, prdida de peso.Inicio repentino o insidioso.Bibasilar rales con pruebas de hipoxia y distress respiratorio.Ubicaciones Extrapulmonares - bazo, hgado, colon, pancreas, oreja, ojo, tracto GI, mdula del hueso, el corazn, el rin, los ndulos linfticos, SNC.

Pneumocystis jiroveci (carinii)DiagnsticoHypoxia con presin arterial de oxgeno bajo (pendiente de oxgeno alveolar - arterial > 30 milmetros / Hg).El diagnostico requiere hacer una demostracin definitiva del organismo.Inducir esputo (difcil < 2 aos).Broncoscopa con lavado de broncoalevolar.Broncoscopa Fibroptica con biopsia - generalmente no recomendado.

Pneumocystis jiroveci (carinii)DiagnsticoBiopsia de pulmn abierta ms sensibleRequiere toracotomia, el drenaje de tubo de pechoOrganismos vistos en la biopsia con:La mancha de plata de methenamine de GomoriToluidina mancha azulLa mancha de Giemsa o WrightAnticuerpo MonoclonalPCR de ADN en fluidos, lavage - principalmente investigacin.

Gomori methenamine silver stain at high magnification demonstrates cysts of Pneumocystis jiroveci in lung

Pneumocystis jiroveci (carinii)Neumonia

Algoritmo para evaluacion de pacientes con sospecha PCPJAMA 2001;286:2450-60

Thomas C and Limper A. N Engl J Med 2004;350:2487Tratamiento de neumonia por Pneumocystis

Pneumocystis jiroveci (carinii) TreatmentTrimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) (A I)>2 meses 15-20 mg/kg/dia por TMP componente intravenoso en 3-4 divididas dosisAdministrar por 21 diasPuede ser administrado por va oral en los nios con enfermedad leve a moderada Indicado como profilaxis

Pneumocystis jiroveci (carinii) TreatmentReacciones adversas :RashStevens-Johnson sindrome (raro)Neutropenia, trombocitopenia, megaloblastica o anemia aplasia.

Pneumocystis jiroveci (carinii) TreatmentPentamidine isothionatoRecomendado para pacientes intolerantes a TMP/SMX o falla clinica con TMP/SMX (A I); no usar combinados.4 mg/kg/da intravenoso una vez diario 60-90 minutos Considerar atovaquone oral despues 7-10 dias (B III).

Pneumocystis jiroveci (carinii) Treatment AlternativesAtovaquone (B I) Datos limitados en nios.30-40 mg/kg/dia divido in 2 dosis, dado con comidas grasosasInfantes 3-24 meses pueden requerir 45 mg/kg/dia divido en 2 dosis, dar con comidas grasosas (A II).Las reacciones adversas incluyen el sarpullido, la nusea, la diarrea, increment enzimas de hgado

Pneumocystis jiroveci (carinii) Treatment AlternativesClindamicina/primaquinaUsar para regular a moderado PCP en adultos no datos en nios (C III)Primaquina contraindicado en deficiencia de G6PD.

Pneumocystis jiroveci (carinii) Treatment AlternativesClindamicina/primaquinaClindamicina Pediatrica dosis basada en otros usos: 20-40 mg/kg/dia intravenoso divido en 3 a 4 dosis, administrado por 21 diasPrimaquina dosis basado en malaria: 0.3 mg/kg diario de la base, administrado oral por 21 dias.Reacciones adversas incluye rash, nausea, diarrea, colitis pseudomembranosa

Pneumocystis jiroveci (carinii) Treatment AlternativesTrimetrexate glucuronato plus leucovorin (folinico acido)Usado para severo PCP en adultos datos limitados en nios (C III)Trimetrexate 45 mg/m2 por 21 diasLeucovorin 20 mg/m2 cada 6 horas por 24 dia

Pneumocystis jiroveci (carinii) Treatment AlternativesDapsona/trimetoprimUsado para regular a moderado PCP en adultos no datos en nios (C III)Dapsona dosis

Pneumocystis jiroveci (carinii) TreatmentCorticosteroidesConsiderado uso en moderado a severo PCP Usado dentro 72 horas del diagnosticoResultados en reduccion respiratorio fall, disminuye los requerimientos ventilatorios y disminuye la mortalidad.

Pneumocystis jiroveci (carinii) TreatmentCorticosteroidesDosis recommendadas varianPrednisona: 40 mg dos veces diarios por 1-5 dias; 40 mg una vez dia 6-10; 20 mg una vez diaria dias 11-21Alternativa: prednisona 1 mg/kg dos veces diarias dias 1-5; 0.5 mg/kg dos veces diarias dias 6-10; 0.5 mg/kg una vez diaria dias 11-21

*Table 2. Treatment of Pneumocystis Pneumonia.*See Appendix A, page 65.

Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) is the recommendedtreatment for PCP (AI). The dose for HIV-infectedchildren aged >2 months is 1520 mg/kg bodyweight/day of the TMP component (75100 mg/kg of SMXcomponent) administered intravenously in 34 divideddoses, with the dose infused over 1 hour for 21 days (AI).After the acute pneumonitis has resolved, children withmild to moderate disease who do not have malabsorptionor diarrhea can be administered oral treatment with thesame dose of TMP/SMX in 34 divided doses to completea 21day course.

*Pentamidine isothionate (4 mg/kg/day once daily administeredintravenously over 6090 minutes) is recommendedfor patients intolerant of TMP/SMX or who demonstrateclinical treatment failure after 57 days of TMP/SMXtherapy (AI). No evidence exists for synergistic or additiveeffects on efficacy of these agents; therefore, because of potentialincreased toxicity, their combined use is not recommended(DIII). Among patients with clinical improvementafter 710 days of intravenous therapy with pentamidine,an oral regimen (e.g., atovaquone) might be considered tocomplete a 21day course (BIII).

*On the basis of studies in adults, a short course of corticosteroidsmight be indicated in some cases of PCP of moderateor great severity, started within 72 hours of diagnosis(AI). Pediatric studies have indicated reduction in acuterespiratory failure, decreased need for ventilation, and decreasein mortality with early use of corticosteroids in HIV infectedchildren with PCP. Indications for corticosteroid treatment include a PaO2 value of 35 mm Hg. Dosesin children varied between studies. Alternative regimensinclude 1) prednisone on days 15, 40 mg twice daily;days 610, 40 mg once daily; days 1121, 20 mg oncedaily; 2) prednisone (or methylprednisolone sodium) ondays 15, 1 mg/kg twice daily; day 610, 0.5 mg/kg twicedaily; days 1121, 0.5 mg/kg once daily; or 3) methylprednisolone(intravenous) on days 17, 1 mg/kg every 6hours; days 89, 1 mg/kg twice daily; days 1011, 0.5mg/kg twice daily; days 1216, 1 mg/kg once daily.