Páncreas - berri.es
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PREPARACIóN Y TéCNICA DE EXPLORACIóN El páncreas es un órgano delgado y alargado que se localiza a lo largo de la curvatura mayor del estómago y del borde mesentérico del duodeno descendente. El gas en el tracto gastrointestinal puede dificultar su completa evaluación. El ayuno de 12 horas puede reducir la interferencia del gas. Las referencias anatómicas que se usan para localizar el lóbulo pancreático derecho son: el riñón derecho, el duodeno descendente, que discurre a lo largo de la pared abdominal derecha, y la vena pancreaticoduodenal, que es paralela al duodeno descendente (Figura 9.1). El lóbulo pancreático de- recho puede explorarse con un abordaje lateral o ventral, con un corte longitudinal, para encontrar el duodeno descenden- te y el riñón derecho (Saunders 1991). Usando el abordaje ventral, se coloca el transductor debajo de la última costilla del animal y se angula dorsalmente para ver el riñón derecho. Después de esto, el plano se mueve medialmente hasta ob- servar el duodeno descendente, medial al riñón derecho. De forma alternativa, el abordaje ventral puede empezar caudal al xifoides. En un plano longitudinal se identifica el estómago y se mueve la sonda lateralmente hacia la derecha, siguiendo el antro pilórico, hasta el duodeno descendente. En perros de tórax profundo el abordaje lateral es preferi- ble para identificar el duodeno descendente. Una vez se loca- liza el duodeno descendente, con el abordaje ventral o lateral, puede identificarse el lóbulo pancreático derecho y la vena pancreaticoduodenal. En perros grandes y de tórax profundo a veces es necesario realizar un abordaje intercostal para acce- der a la porción más craneal del duodeno descendente y a la correspondiente porción de páncreas. En ocasiones, el lóbulo pancreático derecho se explora mejor desde el lado derecho, con el animal en decúbito lateral derecho, para que el líquido gástrico se mueva al antro pilórico dependiente. El cuerpo del páncreas puede explorarse desde ventral o desde el lado derecho, con el animal en decúbito dorsal o decúbito lateral (izquierdo o derecho), moviendo el plano de ecografiado a una posición craneomedial al duodeno descen- dente proximal y caudal al antro pilórico. La vena porta es una buena referencia anatómica ya que se sitúa dorsal y a la izquierda del cuerpo del páncreas (Figura 9.1). Puede usarse un corte transversal caudal a la porta hepática y al píloro para localizar esta vena y el cuerpo del páncreas. El lóbulo pancreático izquierdo es más difícil de explorar en perros debido a la interferencia del gas que hay en el estómago adyacente y en el colon transverso. Sin embrago, en gatos, la rama izquierda es más grande y puede identificarse con más facilidad que la derecha. Se recomienda utilizar transductores de alta frecuencia (mayor a 7,5 MHz) para evaluar el páncreas en gatos y en pe- rros de tamaño pequeño y mediano. La superficie de contacto pequeña de los transductores sectoriales, curvilíneos o micro- convexos, facilita el abordaje al cuadrante abdominal craneal derecho, para explorar debajo o entre las costillas derechas. ECOGRAFíA DEL PáNCREAS EN PERROS El páncreas es delgado, amorfo y mal diferenciado de la grasa mesentérica adyacente. Se divide en tres porciones: lóbulo derecho, lóbulo izquierdo y cuerpo (Figura 9.1). El lóbulo derecho se halla en el mesoduodeno, dorsomedial al duode- no descendente, ventral al riñón derecho y ventrolateral a la vena porta. Ecográficamente, sólo son visibles las venas que drenan el lóbulo derecho (Saunders 1991). El cuerpo del páncreas se halla caudal a la región pilórica, craneomedial Atlas ecográfico en pequeños animales CAPíTULO 9 Páncreas Dominique Penninck 303
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preparaCión y téCniCa de exploraCión
El páncreas es un órgano delgado y alargado que se localiza a lo largo de la curvatura mayor del estómago y del borde mesentérico del duodeno descendente. El gas en el tracto gastrointestinal puede dificultar su completa evaluación. El ayuno de 12 horas puede reducir la interferencia del gas.
Las referencias anatómicas que se usan para localizar el lóbulo pancreático derecho son: el riñón derecho, el duodeno descendente, que discurre a lo largo de la pared abdominal derecha, y la vena pancreaticoduodenal, que es paralela al duodeno descendente (Figura 9.1). El lóbulo pancreático de-recho puede explorarse con un abordaje lateral o ventral, con un corte longitudinal, para encontrar el duodeno descenden-te y el riñón derecho (Saunders 1991). Usando el abordaje ventral, se coloca el transductor debajo de la última costilla del animal y se angula dorsalmente para ver el riñón derecho. Después de esto, el plano se mueve medialmente hasta ob-servar el duodeno descendente, medial al riñón derecho. De forma alternativa, el abordaje ventral puede empezar caudal al xifoides. En un plano longitudinal se identifica el estómago y se mueve la sonda lateralmente hacia la derecha, siguiendo el antro pilórico, hasta el duodeno descendente.
En perros de tórax profundo el abordaje lateral es preferi-ble para identificar el duodeno descendente. Una vez se loca-liza el duodeno descendente, con el abordaje ventral o lateral, puede identificarse el lóbulo pancreático derecho y la vena pancreaticoduodenal. En perros grandes y de tórax profundo a veces es necesario realizar un abordaje intercostal para acce-der a la porción más craneal del duodeno descendente y a la correspondiente porción de páncreas. En ocasiones, el lóbulo pancreático derecho se explora mejor desde el lado derecho, con el animal en decúbito lateral derecho, para que el líquido gástrico se mueva al antro pilórico dependiente.
El cuerpo del páncreas puede explorarse desde ventral o desde el lado derecho, con el animal en decúbito dorsal o decúbito lateral (izquierdo o derecho), moviendo el plano de ecografiado a una posición craneomedial al duodeno descen-dente proximal y caudal al antro pilórico. La vena porta es una buena referencia anatómica ya que se sitúa dorsal y a la izquierda del cuerpo del páncreas (Figura 9.1). Puede usarse un corte transversal caudal a la porta hepática y al píloro para localizar esta vena y el cuerpo del páncreas. El lóbulo pancreático izquierdo es más difícil de explorar en perros debido a la interferencia del gas que hay en el estómago adyacente y en el colon transverso. Sin embrago, en gatos, la rama izquierda es más grande y puede identificarse con más facilidad que la derecha.
Se recomienda utilizar transductores de alta frecuencia (mayor a 7,5 MHz) para evaluar el páncreas en gatos y en pe-rros de tamaño pequeño y mediano. La superficie de contacto pequeña de los transductores sectoriales, curvilíneos o micro-convexos, facilita el abordaje al cuadrante abdominal craneal derecho, para explorar debajo o entre las costillas derechas.
eCografía del pánCreas
EN PERRoS
El páncreas es delgado, amorfo y mal diferenciado de la grasa mesentérica adyacente. Se divide en tres porciones: lóbulo derecho, lóbulo izquierdo y cuerpo (Figura 9.1). El lóbulo derecho se halla en el mesoduodeno, dorsomedial al duode-no descendente, ventral al riñón derecho y ventrolateral a la vena porta. Ecográficamente, sólo son visibles las venas que drenan el lóbulo derecho (Saunders 1991). El cuerpo del páncreas se halla caudal a la región pilórica, craneomedial
atlas ecográfico en pequeños animalesCapítulo 9
PáncreasDominique Penninck
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CAPÍTULO 9 • Páncreas304
EN GAToS
Al contrario de lo que ocurre en perros, el tercio distal de la rama derecha del páncreas se curva cranealmente, dándole un aspecto de gancho (Etue et al. 2001). El ángulo piloro-duodenal y el cuerpo del páncreas están más centrales, y el ángulo formado por los lóbulos izquierdo y derecho con el cuerpo del páncreas es menor. El aspecto ecográfico normal del páncreas felino es de isoecoico a levemente hiperecoico respecto a los lóbulos hepáticos adyacentes y casi isoecoico con la grasa mesentérica que lo rodea (Figura 9.3).
La Tabla 9.1 resume las medidas de grosor medio de cada porción del páncreas y del conducto pancreático en gatos.
al riñón derecho y ventral a la vena porta. El píloro está en el abdomen craneal derecho. El lóbulo izquierdo se origina en el cuerpo del páncreas, va dorsocaudal al antro gástrico y continúa al otro lado de la línea media, entre el estómago y el colon. De forma ocasional, el lóbulo izquierdo puede observarse en la región triangular definida por el estómago, el bazo y el riñón izquierdo. El páncreas sano es homogéneo y es isoecoico o ligeramente hiperecoico respecto al lóbulo hepático caudado. En algunas ocasiones, el páncreas puede ser hiperecoico de forma difusa, pero con un tamaño dentro del rango normal (Figura 9.2). La vena pancreaticoduodenal se ve claramente en el lóbulo derecho y puede seguirse hasta la vena gastroduodenal y la vena porta.
figura 9.1. Abordaje al páncreas canino. Ilustración del páncreas dentro de la cavidad abdominal, con la sonda colocada en los lóbulos izquierdo y derecho, en las posiciones a, B y C. Ao, aorta; CBD, conducto biliar común; CVC, vena cava caudal; Duod, duodeno; GB, vesícula biliar; L, hígado; LK, riñón izquierdo; PD, conducto pancreático; PV, vena porta; Sp, bazo y St, estómago. A: imagen ecográfica transversa del lóbulo izquierdo (flechas) visto entre el estómago (St) y el colon transverso colapsado (puntas de flecha). B: imagen ecográfica transversa del lóbulo derecho del páncreas (flechas). El duodeno descendente es lateral al páncreas. La vena pan-creaticoduodenal aparece como una estructura redondeada y anecoica dentro del lóbulo. C: imagen ecográfica longitudinal del lóbulo pancreático derecho (flechas) cerca del riñón derecho (K). Imagen cortesía de M. A. d’Anjou.
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figura 9.3. Abordaje al páncreas felino. Ilustración del páncreas dentro de la cavidad abdominal, con la sonda colocada en el lóbulo izquierdo (A), derecho (C) y en el cuerpo (B) del páncreas. CBD, conducto biliar común; Duod, duodeno; GB, vesícula biliar; L, hígado; LK, riñón izquierdo; PD, conducto pancreático; PV, vena porta; RK, riñón derecho; Sp, bazo y St, estómago. a: imagen ecográfica longitudinal en la que se muestra el extremo distal del lóbulo izquierdo con su forma de gancho. B: imagen longitudinal del cuerpo. Note la presencia de la vena porta (PV) dorsal al cuerpo (cursores). L, hígado; St, estómago. C: imagen longitudinal del lóbulo derecho del páncreas (cursores). Duod, duodeno. La flecha señala el conducto pancreático.
figura 9.2. Páncreas sano en un perro viejo. Imagen ecográfica longitudi-nal del lóbulo izquierdo del páncreas de un yorkshire de 12 años. El páncreas (flechas) tiene la ecogenicidad aumentada de forma difusa, pero mantiene el tamaño normal. En el examen histopatológico, el páncreas no tenía nada des-tacable.
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nan el páncreas aumentado de tamaño (Figura 9.8). El edema pancreático puede asociarse a pancreatitis (Figura 9.8A y B) aunque también puede estar causado por hipoalbuminemia o hipertensión portal (Figura 9.8C) (Lamb 1999).
Las lesiones pancreáticas focales causadas por pancreatitis aguda contienen áreas combinadas de necrosis pancreática, hemorragia e inflamación del mesenterio que lo envuelve (Edwards et al. 1990). Las áreas hipoecoicas o anecoicas que corresponden a colecciones de hemorragia y tejido necrótico, pueden hacerse más organizadas con el tiempo y convertirse en pseudoquistes o abscesos. Los pseudoquistes son lesiones llenas de líquido, causadas por pancreatitis, que están rodeadas de una cápsula de tejido fibroso. El líquido está compuesto de secreciones pancreáticas provenientes de conductos rotos. Los pseudoquistes pancreáticos son lesiones redondeadas, de anecoicas a hipoecoicas, que pueden presentar refuerzo posterior en el campo distal. Han sido descritos en perros y gatos (Rutgers et al. 1985; Hines et al. 1996; VanEnkevort et al. 1999) (Figura 9.9).
Los quistes de retención se forman por obstrucción de un conducto pancreático y no pueden distinguirse de los quistes congénitos o pseudoquistes (Figura 9.10).
Los abscesos pancreáticos son colecciones circunscritas de pus, generalmente localizadas dentro del páncreas o cerca de él, que pueden contener necrosis pancreática (Salisbury et al. 1988). Son más frecuentes en perros (Figura 9.11) que en gatos (Figura 9.12). Ecográficamente es imposible distinguir entre estos tipos diferentes de lesiones pancreáticas llenas de líquido. Los abscesos que contienen líquido ecogénico tam-bién pueden parecer masas.
Se recomienda realizar una aspiración con aguja fina eco-guiada para determinar la naturaleza del líquido. El derrame peritoneal secundario a pancreatitis es más frecuente con las formas graves, hemorrágicas y necrotizantes de pancreatitis. El derrame suele ser un volumen pequeño de fluido que se acumula en pequeñas bolsas, entre el páncreas y el mesenterio adyacente.
CaraCterístiCas eCográfiCas de las afeCCiones panCreátiCas
PANCREATITIS
La pancreatitis tiene aspectos ecográficos múltiples según la gravedad, duración y extensión de la inflamación del tejido pancreático y peripancreático.
En pancreatitis aguda, el páncreas está aumentado de ta-maño y difusamente hipoecoico mientras que la grasa que lo rodea está moderadamente hiperecoica debido a la saponi-ficación de la grasa (Figura 9.4). En perros, la rama derecha del páncreas suele ser la más afectada (Nyland et al. 1983) mientras que en el gato, los cambios suelen ser más graves en el cuerpo y en la rama izquierda del páncreas.
En gatos pueden observarse cambios parecidos (Figuras 9.5A y D), sin embargo los cambios en el tamaño del páncreas y los cambios difusos de ecogenicidad del parénquima y de la grasa que lo rodea son menos evidentes (Figura 9.5B y C).
En gatos, la pancreatitis se ha descrito asociada a lipidosis hepática, enfermedad inflamatoria intestinal y colangiohepa-titis (Akol et al. 1993). Acompañando a la pancreatitis puede observarse engrosamiento de la pared gástrica y/o duodenal y derrame peritoneal regional (Saunders et al. 2002) (Figuras 9.4-9.6). Generalmente, el engrosamiento de la pared gástrica y duodenal no se asocia a pérdida completa de su estratifi-cación, aunque las capas de la pared pueden estar alteradas (Figura 9.6B).
En pancreatitis hemorrágicas, necrotizantes, graves pue-den observarse áreas irregulares e hipoecoicas que representan zonas de necrosis y hemorragia de parte del páncreas y del tejido peripancreático (Figura 9.7). Los márgenes pancreá-ticos pueden estar mal definidos y el páncreas puede verse amorfo. El mesenterio adyacente está hiperecoico debido a la inflamación y al edema.
El edema pancreático se ve como rayas hipoecoicas nu-merosas que demarcan la lobulación pancreática y diseccio-
medidas pancreáticas en gatos sanostaBla 9.1
Gatos sanosMedia del lóbulo izquierdo (rango)
Media del cuerpo (rango)Media del lóbulo derecho (rango)
PD media (rango)
20a / 1-9 años
84b / 3 meses a 16 años
15c / >10 años
5,4 mm (3,4-9,0)
5,4 mm (2,9-9,5*)
6,5 mm (4,6-10,3)
6,6 mm (4,7-9,5)
5,6 mm (3,3-9,4*)
6,4 mm (4,6-9,0)
4,5 mm (2,8-5,9)
NR
4,3 mm (3,0-5,7)
0,8mm (0,5-1,3)
1,1 mm (0,65-2,5)
1,13 mm (0,6-2,4)
PD, conducto pancreático; NR, no descrito. a Etue et al. 2001. b Moon et al. 2005. c Hecht et al. 2006* Valores que representan los límites bajo y alto de un intervalo de confianza del 95%
CAPÍTULO 9 • Páncreas 307
figura 9.4. Pancreatitis aguda en perros. a: imagen longitudinal del lóbulo derecho del páncreas (flechas) engrosado (2,4cm, cursores +), irregular e hipoecoico, rodeado de grasa mesentérica hiperecoica. El duodeno descendente también está engrosado (9mm, cursores x) pero la estratificación es visible aún. B: imagen transversa del mismo lóbulo (flechas). Note la extensión del brillo en la grasa y la pequeña cantidad de derrame anecoico (*) entre asas intestinales. El asa intestinal del campo más cercano a la sonda está corrugada. C: imagen transversa de la rama derecha del páncreas de un perro con abdomen agudo y vómitos. El páncreas (cursores) está aumentado de tamaño, hipoecoico, irregular y mal definido. La grasa que lo rodea es hiperecoica e hiperatenuante y dificulta la visualización de es-tructuras más profundas (no visible). El duodeno descendente también está engrosado de forma significativa (1cm) pero mantiene la estratificación normal. D: en el mismo perro, el colon (flechas) está muy corrugado. Puede observarse un asa intestinal normal en el campo más cercano. Imágenes C y D cortesía de M.A.d’Anjou.
La dilatación de los conductos biliares y de la vesícula biliar puede continuar después de la obstrucción aunque se reestablezca el flujo biliar normal.
El efecto masa, causado por un páncreas hipoecoico e inflamado y por el tejido peripancreático hiperecoico, puede desplazar el duodeno descendente. Como el lóbulo pancreá-tico derecho es dorsomedial al duodeno descendente, esta asa intestinal puede desplazarse ventrolateralmente (Murtaugh et al. 1985). En pancreatitis activas, de subagudas a crónicas, el páncreas permanece como una estructura bien definida e hipoecoica que contrasta con el mesenterio peripancreá-tico, levemente hiperecoico (Figura 9.14A). Algunas veces pueden observarse bordes pancreáticos irregulares y focos
La obstrucción biliar secundaria a inflamación pancreá-tica y la fibrosis subsiguiente, pueden causar distensión de la vesícula biliar y de los conductos biliares. En estos casos, el conducto biliar común (CBD) está engrosado y tortuoso (Fi-gura 9.13). En perros el CBD normal no es visible mientras que en gatos, el CBD a veces es visible y se considera dentro de límites normales si mide hasta 4mm de diámetro (Léveillé et al. 1996). Puede ser necesario realizar ecografías seriadas del tracto biliar para documentar una obstrucción mecánica progresiva. La dilatación progresiva del tracto biliar, desde el conducto biliar común hasta los conductos intrahepáticos periféricos, tiene lugar una semana después de la ligadura experimental del conducto biliar (Nyland y Gillette 1982).
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figura 9.5. Pancreatitis aguda en gatos. a: imagen longitudinal del lóbulo izquierdo del páncreas. El lóbulo está muy engrosado, hipoecoico y rodeado de grasa local hiperecoica. B: en este otro gato, el páncreas sólo está algo engrosado, pero la grasa que lo rodea se ve brillante y delimita el contorno pancreático (flechas). C: el tamaño del cuerpo y de la rama izquierda del páncreas está en el límite alto de la normalidad, pero el parénquima está hipoecoico. PV, vena porta; St, estómago. d: imagen longitudinal, con Doppler potencia, de la rama derecha del páncreas de otro gato. El páncreas está aumentado de tamaño, hipoecoico y rodeado de grasa hiperecoica y de derrame peritoneal anecoico localizado (*). El conducto pancreático se diferencia claramente (puntas de flecha) y no tiene flujo asociado en compa-ración con los vasos snguíneos cercanos.
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figura 9.6. Cambios duodenales asociados a pancreatitis en dos perros. a y B: imágenes longitudinales, ecográfica y esquemática, de dos perros con diagnóstico de pancreatitis aguda grave. En ambos casos, el duodeno está engrosado y atónico, y la estratificación de la pared está alterada. La rama derecha del páncreas es hipoecoica y la grasa que lo rodea hiperecoica. Pyl, píloro.
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figura 9.7. Pancreatitis necroticohemorrágica en dos perros. a y B: imágenes ecográficas, transversal (A) y longitudinal (B), del páncreas engrosado de un labrador retriever de 8 años con pancreatitis supurativa activa con áreas de hemorragia y necrosis. El páncreas, hipoecoico y heterogéneo, tiene márgenes irregulares rodeados de grasa brillante. C y d: imágenes longitudinales de la rama derecha del páncreas de un golden retriever de 10 años con pancreatitis necroticohemorrágica grave. La rama pancreática (P) está muy engrosada, hipoecoica y mal definida, sobre todo en su extremo distal (flechas). usando Doppler potencia (D) en la misma región no se evidencia flujo vascular, en comparación con la porción proximal de la misma rama. La grasa superficial muestra vascularización aumentada. Imágenes C y D cortesía de M. A. d’Anjou.
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figura 9.8. Edema pancreático en perros. a: imagen ecográfica transversa del páncreas engrosado y edematoso de un perro (el mismo que en la figura 9,7A y B). El páncreas está aumentado de tamaño y presenta rayas anecoicas. La grasa que lo rodea es hiperecoica. B: imagen longitudinal del lóbulo derecho del páncreas de un welsh corgi de 3 años con pancreatitis. El páncreas está atravesado por estrías hipoecoicas y el contorno pancreático está rodeado de líquido. En el campo más cercano a la sonda se distingue un asa intestinal dilatada y llena de líquido (puntas de flecha). C: imagen ecográfica longitudinal de la rama derecha del páncreas de un perro pequeño con hipertensión portal aguda tras cirugía para corregir un shunt portosistémico extrahepático. Las líneas hipo a anecoicas características que se observan en el páncreas son compatibles con edema. Estos cambios se resolvieron un día más tarde. L, hígado; RK, riñón derecho. Imagen cortesía de M.A.d’Anjou.
CAPÍTULO 9 • Páncreas312
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figura 9.9. Pseudoquiste pancreático en un perro. Imágenes ecográficas, transversa (a) y longitudinal (B), de un pseudoquiste pancreático de gran tamaño asociado a pancreatitis aguda grave. Parte del páncreas (P), engrosado e hipoecoico, está en el centro de una lesión, de hipo a casi anecoica, compatible con pseudoquiste (flechas). Mediante aspiración con aguja fina ecoguiada se confirmó el diagnóstico.
figura 9.10. Quistes pancreáticos en perros y gatos. a: imagen ecográfica oblicua de dos lesiones quísticas de pequeño tamaño (flechas) situadas en el lóbulo izquierdo del páncreas de un schnauzer miniatura de 11 años. St, estómago; V, vasos adyacentes. B: imagen ecográfica longitudinal del extremo distal del lóbulo pancreático izquierdo de un gato de 18 años con cambios quísticos graves (flechas). Este gato no tenía historia clínica previa de pancreatitis. Sp, bazo. C: quiste pancreático de gran tamaño localizado en el lóbulo izquierdo y cuerpo del páncreas de un gato de 16 años. d: la misma región de la figura anterior después de drenar el quiste bajo guía ecográfica.
CAPÍTULO 9 • Páncreas 313
de enfermedad pancreática activa o crónica. También puede observarse dilatación del conducto pancreático asociado a litiasis pancreática (Figura 9.17E y F).
HIPERPLASIA NoDuLAR Y NEoPLASIA PANCREáTICA
Ocasionalmente puede verse hiperplasia nodular en el pán-creas de perros y gatos viejos. En estos casos se observan nódulos bien definidos, de tamaño variable y de hipo a isoecoicos (Hecht et al. 2007) (Figura 9.18). Estos nódulos pueden confundirse con lesiones neoplásicas como insuli-nomas. También pueden tener aspecto similar a formaciones quísticas, aunque en los casos de nódulos de tejido blando no se espera encontrar refuerzo posterior distal.
Los tumores del páncreas exocrino, como el adenocarci-noma, se originan de células acinares o del epitelio ductal. Aunque estos tumores son muy poco frecuentes, son el tipo de neoplasia pancreática más observada en perros y gatos. Suelen desarrollarse en la porción central de la glándula. A medida que crecen, pueden comprimir el conducto biliar común e invadir los segmentos gástricos y duodenales ad-
de mineralización (Figura 9.12B). La pancreatitis crónica, caracterizada por fibrosis intersticial con atrofia acinar e in-filtrados linfocíticos, rara vez se sospecha clínicamente. La mayor parte de casos detectados presenta signos clínicos y valores laboratoriales inespecíficos. En estos casos, el tamaño del páncreas puede estar dentro de los rangos normales y el parénquima puede ser heterogéneo (Figura 9.15). En gatos, la pancreatitis crónica es el doble de veces más frecuente que la aguda. Como a menudo se trata de procesos subclínicos, es difícil confirmar histopatológicamente los cambios pancreáti-cos observados en la ecografía. Ecográficamente, los cambios pueden ser similares a los descritos en perros, o bien sutiles e incluso inexistentes (Figura 9.16). No se puede distinguir de forma fiable entre una pancreatitis aguda necrotizante y una pancreatitis crónica no supurativa usando métodos clinicopa-tológicos y/o basándose en alteraciones ecográficas (Ferreri et al. 2003). Para confirmar el diagnóstico debe obtenerse una biopsia del tejido (bajo guía ecográfica o en cirugía).
En gatos, el conducto pancreático puede verse dilatado (más de 1,3mm) en pancreatitis aguda (Wall et al. 2001), pan-creatitis crónica o incluso en gatos viejos sin signos clínicos
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figura 9.11. Abscesos pancreáticos en dos perros. a: imagen longitudinal del lóbulo derecho del páncreas de un cocker spaniel de 6 años, en el que se observa una cavidad (flechas) ovalada, discretamente hipoecoica. Note, en el campo cercano, el duodeno engrosado y atónico (lleno de líquido). La capa muscular de la pared duodenal es especialmente prominente. Se observa grasa hiperecoica alrededor del páncreas. La aspiración con aguja fina ecoguiada confirmó que se trataba de un absceso. B: imagen ecográfica transversa, e imagen esquemática correspondiente, de un absceso (flechas) localizado en el lóbulo pancreático derecho (P), de un perro cruce de labrador de 10 años. La grasa periférica está hiperecoica, lo que indica esteatitis.
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figura 9.13. Dilatación del conducto biliar común en un gato con pancreatitis. Imágenes ecográficas, transversa (a) y longitudinal (B), del conducto biliar común (entre cursores) de un gato con pancreatitis y absceso pancreático (el mismo de la figura 9.12B). El CBD está muy distendido y alcanza 1,4cm de diámetro proximal-mente (A) y 1,2cm distalmente (B). Nótese que la pared de la vesícula biliar y del CBD está engrosada.
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figura 9.12. Abscesos pancreáticos en dos gatos. a: imagen ecográfica, y esquema correspondiente, de una cavidad (flechas) pequeña e hipoecoica si-tuada en la porción craneal del lóbulo pancreático derecho (entre cursores). La lesión está deformando el contorno del páncreas y está rodeada, focalmente, de grasa hiperecoica. B: cavidad de gran tamaño con contenido líquido de eco-genicidad media (entre cursores, +) que deforma gravemente el lóbulo derecho del páncreas (P, entre flechas). En el examen a tiempo real y, ejerciendo un poco de presión, el líquido ecogénico se movía.
CAPÍTULO 9 • Páncreas 315
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figura 9.14. Pancreatitis crónica en dos perros. a: pancreatitis necrotizante, activa, difusa y crónica, con fibrosis y regeneración, en un shih tzu de 14 años. El pán-creas es muy irregular, mayoritariamente hipoecoico, con algunas áreas heterogéneas. Tiene 1,5cm de grosor. St, estómago. B: sospecha de pancreatitis crónica en un perro cruzado de 11 años. Se observan focos hiperecoicos numerosos en el páncreas (flecha). Algunos de estos focos tienen sombra asociada (puntas de flecha) sugestiva de mineralización. El páncreas es hipoecoico pero la grasa que lo rodea es normal.
figura 9.15. Pancreatitis crónica en un pastor australiano de 8 años. Las imágenes sagital (a) y transversa (B) del lóbulo pancreático derecho muestran un páncreas de tamaño normal pero heterogéneo. D, duodeno.
figura 9.16. Pancreatitis crónica en dos gatos. a: Imagen sonográfica longitudinal de la rama izquierda del páncreas de un gato con pancreatitis linfoplasmocita-ria difusa. El páncreas es irregular e hipoecoico. El conducto pancreático central es normal. B: pancreatitis crónica con atrofia pancreática y fibrosis celular de los islotes en otro gato. El páncreas está engrosado (9,2mm) e hiperecoico, y el conducto pancreático dilatado (4,2 mm) siendo casi la mitad del grosor total del lóbulo pancreático.
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figura 9.17. Dilatación del conducto pancreático (PD) en gatos. a: conducto pancreático de 2,5mm (entre cursores), suavemente dilatado, en un gato de 12 años con 2 lesiones quísticas concurrentes en el páncreas y enfermedad hepática. B: conducto pancreático de 3mm, dilatado, en un gato de 16 años con hepatitis concu-rrente y sospecha de pancreatitis. El páncreas está demarcado entre cursores. C: conducto pancreático de 3,5mm, dilatado y engrosado, de un gato de 14 años con hepatitis y coledoquitis fibrosante. El páncreas es normal. d: conducto pancreático de 3,4mm (entre cursores), dilatado, de un gato viejo con atrofia pancreática. El tejido pancreático alrededor del PD es apenas visible (flechas). El Doppler color puede ser útil para diferenciar el conducto pancreático de los vasos. Pv, vena porta. E: presencia de cálculos de gran tamaño (entre cursores) en el conducto pancreático, dilatado con 1cm de amplitud. F: conducto pancreático dilatado con cálculos intraluminales de pequeño tamaño y sedimento mineralizado.
CAPÍTULO 9 • Páncreas 317
mal (Figura 9.21). El tamaño de las lesiones pancreáticas es muy variable, pero la mayoría de ellas suelen ser menores o iguales a 2,5cm e hipoecoicas (Lamb et al. 1995).
Muchos tumores endocrinos son malignos y con ten-dencia a diseminarse a los nódulos linfáticos regionales y al hígado. Por esto se recomienda revisar ecográficamente el parénquima hepático y los nódulos linfáticos regionales para detectar posibles metástasis hepáticas (Figura 9.22). Los nódulos linfáticos con metástasis pueden estar aumentados de tamaño y ser hipoecoicos.
Aunque los tumores pancreáticos suelen presentarse como nódulos focales o masas, las neoplasias no pueden di-ferenciarse de forma fiable de pancreatitis (Figura 9.23) o de hiperplasia nodular.
yacentes (Figura 9.19D) y frecuentemente dan metástasis en el hígado (Lamb et al. 1995). Muchas veces aparecen como nódulos o masas hipoecoicos (Figura 9.18).
Se han descrito otros tumores en el páncreas del perro y del gato: cistadenomas, carcinoma metastático y linfoma (Figura 9.20).
Los tumores del páncreas endocrino, como glucagono-mas, insulinomas y gastrinomas son poco frecuentes. De este grupo, el insulinoma es el más descrito en perros. La tasa de detección ecográfica varía según el tamaño y distribución de las lesiones, la calidad del equipo y a la experiencia del ecografista. La visibilidad de estas lesiones también puede verse afectada por la presencia de contenido gastrointestinal superpuesto y por la conformación corporal del paciente (por ejemplo perros obesos o de tórax profundo). Los insu-linomas pueden presentarse como nódulos solitarios, nódulos múltiples o como áreas mal definidas de ecogenicidad anor-
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B C
figura 9.18. Hiperplasia nodular en un perro y un gato. a: imagen ecográfica longitudinal, con Doppler color, del páncreas de un gato con enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Se identificaron dos nódulos hipoecoicos, bien definidos, de 3mm (entre cursores), en la rama izquierda del páncreas (puntas de flecha). El resto del páncreas era algo heterogéneo. B y C: imágenes transversa (B) y longitudinal (C) de la rama derecha del páncreas de un perro de raza pequeña con diabetes mellitus. Se observan múltiples nódulos, hipoecoicos, bien definidos y de tamaño y forma variables en todo el tejido pancreático (puntas de flecha), que, por otro lado, es hiperecoico. No había evidencia de cambios en la grasa periférica. La aspiración con aguja fina del páncreas reveló la presencia de pancreatitis crónica leve con hiperplasia nodular. Duodeno; RK: riñón derecho. Imágenes cortesía de M.A. d’Anjou.
