Cáncer de páncreas
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CÁNCER DE PÁNCREAS Dina Ruiz Bohórquez Universidad del Sinú Escuela de Medicina IX - Semestre SCHWARZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, NOVENA EDICION CAP 32 PAG 1221 - 1289. - SABISTON TRATADO DE CIRUGIA, EDICION 19, PAG 1298 - 1309.
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Diapositivas sobre anatomía, fisiopatológia, manifestaciones clinicas, diagnostico y tratamiento de Cáncer de páncreas
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SCHWARZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, NOVENA EDICION CAP 32 PAG 1221 - 1289. - SABISTON TRATADO DE CIRUGIA, EDICION 19, PAG 1298 - 1309.
CÁNCER DE PÁNCREAS
Dina Ruiz BohórquezUniversidad del SinúEscuela de MedicinaIX - Semestre
SCHWARZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, NOVENA EDICION CAP 32 PAG 1221 - 1289. - SABISTON TRATADO DE CIRUGIA, EDICION 19, PAG 1298 - 1309.
ANATOMÍA DEL PÁNCREAS Órgano retroperitoneal
Situado en posición oblicua
Inclinado hacia arriba del asa C del duodeno, hasta el hilio esplénico.
Su ubicación tan profunda en el abdomen y su confinamiento en el retroperitoneo explican la naturaleza poco localizada y en ocasiones mal definida con la que aparece la afección pancreática.
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El cuello del páncreas de halla
sobre el cuello vertebral de L1 a L2 y un traumatismo
contuso puede comprimirlo contra
el raquis.
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RIEGO ARTERIAL DEL PÁNCREAS Procede de múltiples ramas de…
La arteria gastroduodenal se constituye en
la arteria pancreatoduoden
al superior
La arteria mesentérica
superior crea la arteria
pancreatoduodenal inferior
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DRENAJE VENOSO DEL PÁNCREASSigue un patrón similar al del riego arterial
Hay una arcada venosa y posterior en el interior de la cabeza del órgano . Las venas superiores drenan de modo directo en la vena porta justo encima del cuello.
La arcada postero inferior desemboca en la vena mesentérica inferior en el borde inferior del cuello del páncreas.
La vena pancreatoduodenal inferior se une a las venas gastroepiploicas y cólicas para formar un tronco venoso común que penetra en la vena mesentérica superior.
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DRENAJE VENOSO DEL PÁNCREAS
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SISTEMA LINFÁTICOEs difuso y diseminado. La
profusa red de vasos y ganglios linfáticos permiten que salgan
células tumorales de este órgano
Este drenaje difuso contribuye a la manifestación frecuente de
Cáncer pancreático con ganglios linfáticos positivos.
Es posible palpar ganglios linfáticos a lo largo de la
superficie posterior de la cabeza del páncreas, en donde pasa la
vena mesentérica.
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INERVACIÓN DEL PÁNCREAS Los sistemas nerviosos
simpático y parasimpático inervan el páncreas
El sistema parasimpático estimula la producción endocrina y exocrina y el simpático la inhibe.
Al páncreas también lo inervan neuronas que secretan aminas y péptidos, como somatostatina, péptido intestinal vasoactivo, péptido relacionado con el gen de la calcitonina y galanina.
Las fibras sensoriales aferentes dan lugar al dolor intenso relacionado con Ca de páncreas avanzado y pancreatitis aguda y crónica.
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HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
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PÁNCREAS EXOCRINO 85% de masa pancreática Secreta 500 a 800ml/día de
jugo pancreático Jugo pancreático: incoloro,
inodoro, alcalino e isiosmótico Combinación de secreciones
de células acinares y células ductalesCélulas acinares:
Liberan proteasas, lipasas y amilasa, las cuales se encargan de la digestión de los tres
tipos de alimentos.
Tienen forma de pirámide, con sus
vértices hacia la luz del acino. Cerca del
vértice de cada célula hay numerosos
gránulos de cimógeno
Celulas ductales
centroacinares e intercaladas: Secretan el agua y los electrolitos
que se encuentran en el jugo pancreático
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Amilasa pancreática
Se libera en su forma activa y termina el proceso digestivo que
inicio la Amilasa salival.
Hidroliza
Almidón Glucógeno
Glucosa
Maltotriosa Dextrinas
Maltosa
Lipasa pancreática
Se secreta en forma activaPANCREA
SColipasa + Lipasa
Incrementa su actividad
Fosfolipasa A2
(Necesita sales biliares)
Hidrolasa de éster carboxílico y enterasa de colesterol
GRASA HIDROLIZADA
Micelas
Quilomicrones
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TRIPSINÓGENO (Proenzima)
EnterocinasaCélulas de la
mucosa duodenal
TRIPSINA
La activación de tripsinogeno en el páncreas se
evita por la presencia de
inhibidores que también secretan
las células acinares.
(ITPS) : Inhibidor pancreático de
tripsina secretoria
Activa a su vez
ElastasaCarboxipeptidasas A y B
Fosfolipasa
QuimiotripsinogenoSegmentan aminoácidos
dentro de una cadena péptida
blanco
Segmentan aminoácidos al
final de una cadena peptídica
Los aminoácidos individuales y dipeptidos pequeños se transportan de modo activo a las células epiteliales intestinales
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PÁNCREAS ENDOCRINO En el páncreas adulto
normal hay un millón de islotes de Langerhans.
Varian de tamaño desde 40 a 900µm
Islotes contienen células Alfa (glucagón), Beta (insulina), delta (somatostatina), PP (polipeptidos pancreáticos).
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CÁNCER DEL PÁNCREAS EXOCRINO
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EPIDEMIOLOGIA
Incidencia estimada en Colombia de 4,5 casos
nuevos por 100.000 habitantes.
En el servicio de cirugía gastrointestinal del Instituto Nacional de Cancerología, el
cáncer de páncreas constituye la sexta causa de
atención por cáncer del sistema digestivo, con una
relación 2:1 entre hombres y mujeres.
Incidencia de aproximadamente 9 casos
nuevos por 100.000 de población por año. (30.300
casos por año).
Ocupa el undécimo lugar entre todos los canceres.
Quinto lugar de muerte por cáncer
Mas de 28.000 estadounidenses fallecen cada
año.
COLOMBIA ESTADOS UNIDOS
Casos anualesHombres: 16Mujeres: 23
BOLIVAR*
*Instituto nacional de cancerología año 2002 – 2006.
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FACTORES DE RIESGO
Rie
sgo n
o
dem
ost
rad
o
Posi
ble
rie
sgo
Mayor
riesg
oEdad avanzadaRaza negraGenero masculinoOrigen judíoHNPCC*Cáncer mamario familiarPeutz – JenghersAtaxia –telangiectasiaFAMMM**Pancreatitis hereditariaTabaco
DiabetesPancreatitis crónicaTumores endocrinosFibrosis quísticaHormonas sexualesAnemia perniciosaDietaOcupación
Estado SocioeconómicoEstado migratorioCirugía por ulcera pépticaColecistectomíaAlcoholCaféRadiación-
*Cáncer colorectal hereditario sin pólipos** Síndrome familiar atípico de melanoma con múltiples nevos.
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GENÉTICA El gen que muta mas a menudo en el cáncer pancreático es el
oncogén K-ras y cerca del 90% de los tumores tienen una mutación.
Esta mutación frecuente se encuentra en lesiones precursoras y por consiguiente se piensa que ocurre en un momento temprano y es esencial para el desarrollo del cáncer.Se expresa en exceso el oncogén HER2/neu. Homologo del receptor
de factor de crecimiento epidérmico.
Deleción de genes
supresores de tumor: P53, P16 y DPC4. Una minoría
BRCA2
Se estima que hasta el 10% de
las malformaciones
son por mutacion genética
hereditaria.
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ADENOCARCINOMA DUCTAL DE PÁNCREASEs la forma mas común de tumor pancreático maligno. (75%)
Se desconoce la célula de origen de adenocarcinoma ductal del páncreas.
Es muy posible que la célula que da lugar al cáncer pancreático sea una célula pluripotente capaz de diferenciarse a lo largo de una línea endocrina o exocrina.
Al parecer el cáncer de páncreas surge a través de una progresión gradual de alteraciones celulares
Neoplasia pancreática epitelial, son las lesiones
precursoras al Ca de Páncreas
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ADENOCARCINOMA DUCTAL DE PÁNCREAS
65%: en la cabeza y proceso ucinado del
páncreas.15% en el cuerpo
20% En la colaSon mas grandes cuando se
diagnostican, menos resecables.
Se diagnostican mas tempranamente pues causan
ictericia por obstrucción.
Carcinomas ampollares, colédoco distal y adenomas periampollares: Tienen un pronostico un poco mejor pues la obstrucción temprana del colédoco y la ictericia conducen al Dx.
Macroscópico: imágenes firmes de color blanco
amarillento, mal definidas que a menudo obstruyen el colédoco distal o el conducto pancreático
principal.
Microscopico: Glándulas infiltrativas de diversas formas y
tamaños, rodeada de tejido fibroso reactivo denso.
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CARCINOMAS ADENOESCAMOSOSVariante de adenocarcinoma ductal que muestra diferenciación glandular y escamosa.
La conducta biológica de este es al parecer similar a la del adenocarcinoma ductal típico, aunque se ha encontrado que conlleva a un pronostico particularmente mas desfavorable.
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CARCINOMA DE CÉLULAS ACINARESTumor raro del páncreas que puede ser de gran tamaño cuando se descubre.
Tienen un aspecto histológico diferente y un cuadro clínico raro.
El 20% de los pacientes presenta el desarrollo de necrosis de grasa subcutánea, un exantema semejante al eritema nudoso, eosinofilia periférica y poliartralgia.
Son tumores en forma de acinos y sus células manifiestan cierto citoplasma eosinofilico granular.
Otros canceres raros:Carcinoma de células
gigantesCarcinoma de células gigantes semejantes a
osteoclastos.Pancreatoblastoma
(infancia)
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DIAGNOSTICOEl páncreas se halla en un punto profundo en el abdomen y los síntomas tempranos de cáncer de páncreas son con frecuencia muy vagos para suscitar sospechas de esta enfermedad.
Dolor e ictericia
Perdida de peso
Se palpa vesícula
biliar distendida
Tumores situados
en el área.
Dolor localizado en epigastrio, pero puede proceder de cualquier parte del abdomen y
muchas veces penetra a espalda.
En retrospectiva refieren dolor leve y
vago durante muchos meses antes del
diagnostico.
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DIAGNOSTICO
Ultrasonido de Abdomen: Pacientes con ictericia, un primer estudio razonable.
Tomografía computarizada espiral o
helicoidal: Pacientes con sospecha de
cáncer pancreático sin ictericia. Diagnostico y estadificación del Ca
pancreático.
Resonancia Magnética:Estudio mas sensible que la tomografía computarizada, pero no es costo efectivo.
Colangiopancretografia endoscópica retrograda: Permite obtener imágenes
directas del conducto pancreático.
Biopsia: pacientes cuya presentación clínica y
estudios de imágenes no sugirieron adenocarcinoma
pancreático, sino una entidad menos común.
Algunos investigadores proponen laparoscopia sistemática para determinar las etapas de todos los pacientes con
diagnostico de Cáncer Pancreático.
TRATAMIENTOPROCEDIMIENTOS Y ENDOSCOPIA PALIATIVOS:
En pacientes cuya enfermedad impide una recesión quirúrgica es critico el tratamiento paliativo apropiado y eficaz para la calidad de vida restante.
Dolor:
• Narcóticos orales son el elemento fundamental para controlar el dolor.
• Preparados de liberación sostenida de sulfato de morfina.
• Bloqueo neural del plexo celiaco.
Ictericia:• Colangiografia
diagnostica, define primero el sitio de obstrucción y luego dilata con un catéter de drenaje.
• Coledocododuodenostomia.
• Colecistoyeyunostomia
• Hepático (Colédoco) yeyunostomia.
Obstrucción duodenal:
• Los autores suelen recomendar una gastroyeyunostomia profiláctica en quienes se están sometiendo a paliación operatoria del cáncer pancreático.
RESECCIÓN QUIRÚRGICA
En un sujeto con indicaciones apropiadas de cáncer pancreático, sea por medios clínicos o imagenologicos no es esencial el diagnostico tisular antes de llevar a cabo este procedimiento.
PANCREATODUODENECTOMIA:
Se extirpa la totalidad o una parte del páncreas dependiendo de la extensión del tumor y las necesidades del paciente. Además se pueden extirpar estructuras cercanas como Bazo, vesícula biliar, parte del estomago y nódulos linfáticos cercanos. El tumor tiende a recurrir de
forma local con afección linfática retroperitoneal y
regional. Además desarrollo de metástasis hematógenas.
La supervivencia mediana luego de la pancreatoduodenectomia es alrededor de 12 a 15 meses.
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QUIMIOTERAPIA Y RADIACIÓN COADYUVANTES.La Virgina Mason Clinic publico resultados notables con la terapia coadyuvante mediante la combinación de 5-Fu, Cisplatino, interferón alfa y radiación con haz externo.
Aunque la toxicidad es elevada , los resultados prometedores dieron lugar estudios de confirmación mas grandes.
En estados unidos es típico que los pacientes reciban quimioterapia coadyuvante después de la operación.
GRACIAS
