Cáncer de Páncreas

Marco Zerbino 100644

Introducción

El cáncer de páncreas es un problema sanitario importante en países desarrollados

Causa mas de 50000 fallecimientos anuales en Europa.

Es un tumor maligno de mal pronostico por el estado avanzado en que se pronostica

Por esto el 95% de personas que lo padecen mueren en los 5 anos.

Epidemiología y Factores Etiológicos

El cáncer predomina en personas entre los 65 y 85 años, en varones residentes en zonas urbanas y en la raza negra.

Las personas diabéticas son predispuestas como también son las personas que fuman.

Los factores ambientales mas predisponentes son los agentes derivados de la industria petrolquímica

Anatomía Patológica

90% de los tumores malignos del páncreas exocrino son adenocarcinomas ductales originados en el epitelio de los conductos pancreáticos.

60-70% se localiza en la cabeza, 20-25% en cuerpo y cola y 10-20% en toda la glándula

Son tumores solidos compuestos por estructuras glandulares ductales revestidas por células cilíndricas o cuboides que producen mucina.

Son rodeadas por un denso estroma fibroso que confiere una consistencia dura al tumor.

Anatomía Patológica II

El cáncer suele extenderse al espacio retroperitoneal invadiendo los vasos cercanos.

Metastatiza en hígado, peritoneo y ganglios linfáticos regionales.

Se han detectado en la mayoría de los pacientes mutaciones en codón 12 del oncogén y también mutaciones del gen supresor p53

Clínica

Dolor:Localizado en región epigástrica y ambos hipocondrios.

De predominio nocturno, impide el sueno, empeora después de ingesta y en decubito supino.

Se debe a invasión carcinomatosa del tejido perineural.

Ictericia:En tumores localizados en la cabeza, a causa de la obstrucción de la vía biliar

Perdida de Peso: Debido a disminución de aporte calórico

Diarrea con esteatorrea

Otros síntomas:Diabetes en un tercio de los pacientes

Diagnostico

Exploración física:Ictericia con prurito

Hepatomegalia

Signo de Courvoisier (20% de pacientes) – obstrucción maligna de la vía biliar.

Ascitis

Soplo abdominal por compresión arterial

Diagnostico Marcadores tumorales

CA 19.9 es el mas utilizado. Es sintetizado por las células ductales del páncreas y biliares.

Su sensibilidad incrementa con el aumento del tamaño del tumor.

Se usa como complemento de otras técnicas diagnosticas y detección precoz.

Método de diagnostico por imagen

Ecografía

Tomografía computerizada, mas precisa que la ecografía.

RM

TAC, prueba de elección

PAAF para intentar distinguir entre patología benigna y maligna y establecer un tratamiento adecuado.

Estratificación

Diagnostico Diferencial

Pronostico

Mas del 95% de los pacientes fallecen.

Supervivencia media de los 5 años es alrededor de 3%-5%

Son el tamaño y la afectación meteastasica tumoral el principal factor de pronostico al momento del diagnostico.

Tratamiento

Un tratamiento completo incluiría cirugía, quimioterapia y radioterapia. Cogidos singularmente estos tratamientos no serian muy eficaces.

CirugíaSolo el 10-20% de los tumores permiten una resección con intención curativa.

La duodenopancreatectomia cefálica es el tratamiento de elección en los tumores de la cabeza del páncreas.

Se utiliza también cirugía paliativa para la eliminación de ictericia obstructiva a través de colecistoyeyunostomia.

QuimioterapiaEn caso de enfermedad diseminada o cirugía incompleta.

El 5 fluorouracilo (5-FU) es el mas utilizado

Se asocia casi siempre a radioterapia.

Otros tumores del Páncreas Exocrino

Carcinoma de las células acinaresAfecta a pacientes ancianos

Consistencia blanda, bien delimitado, nidos de células acinares.

PancreatoblastomaAfecta a niños y puede alcanzar gran tamaño.

Presenta nidos solidos que se alternan con estructuras glandulares.

Carcinoma anaplasico o indiferenciado – (tumor pancreático de peor pronostico)

Hay 3 formas histológicas:Pleomorfica: con células gigantes con múltiples núcleos

Sarcomatoide: células fusiformes

Células pequeñas

INDICACIONES Y INTERPRETACIONES DE PRUEBAS FUNCIONALES PANCREATICAS

IntroducciónAlteraciòn de la función pancreática exocrina puede ser causa de enfermedades del páncreas, enfermedades extra pancreáticas o cambios anatómicos postquirúrgicos.

Para detectar estas alteraciones se hacen pruebas funcionales pancreáticas.

Existen dos métodos:Directos: intubación duodenal

Indirectos: evalúan la función pancreática de forma no invasiva

Pruebas Funcionales en la Pancreatitis Cronica

Planteamiento diagnostico inicial:Buena anamnesis

Exploración física

Ecografía abdominal

Medir la concentración de elastasa fecal

Pruebas Funcionales en la Pancreatitis Cronica

1. Concentración de elastasa fecal (método indirecto)Determinación no invasiva de diagnostico de pancreatitis crónica en fase avanzada.

Valores normales de elastasa superiores a 200μg/g. Valores inferiores a 50μg/g se asocian a insuficiencia pancreática exocrina.

Necesita un método de imagen sensible como una ecografía endoscópica o una RM.

2. Prueba de secretina-ceruleina (método directo)si los valores de elastasa son normales.

Mide la concentración del enzima y bicarbonato mediante intubación duodenal tras la estimulación de secreción pancreática mediante secretina y ceruleina.

Esta prueba tiene una especificidad y sensibilidad del 90%.

Pruebas Funcionales en la Insuficiencia Pancreática Exocrina

1. Cuantificación del coeficiente de absorción de grasa a través de la cuantificación de la concentración de grasa fecal durante la ingesta de grasa determinada. (método indirecto)

Requiere hospitalización de 5 días para controlar la ingesta de grasa.

2. Prueba de aliento con C- triglicéridos (método indirecto)

Triglicéridos son digeridos y metabolizados en el hígado liberándose como CO2en el aire espirado.

Cantidad de CO2 eliminado es relacionado con la capacidad del páncreas de digerir grasas.

PRUEBAS DE IMAGENES EN LA PATOLOGIA PANCREATICA E INTERPRETACIONES

CLINICASRadiografía simple de abdomen

Pancreatitis aguda (PA): se ven imágenes normales con alteraciones especificas como íleo segmentado o interrupciones bruscas del colon.

Pancreatitis crónica (PC): se detectan calcificaciones múltiples en región pancreática.

Ecografía abdominal

Hallazgo habitual: masa solida en el páncreas con áreas dishomogéneas o hipoecogénicas.

En PA: Visión limitada por gas intestinal

Se ven: Aumento del tamaño pancreático y áreas necróticas o liquidas

Pseudoquiste pancreático: es una ságoma redonda en cualquier zona del páncreas

Aumento ecogenicidad páncreas

En PC:Lesiones hipercogenicas

Dilatacion superestenotica conducto pancreático

Sensibilidad y especificidad de la prueba: 60-70% y 80-90% respectivamente.

PRUEBAS DE IMAGENES EN LA PATOLOGIA PANCREATICA E INTERPRETACIONES

CLINICAS

Tomografía axial computerizada abdominal

TAC helicoidal es la exploración morfológica con mayor sensibilidad y especificidad hasta la actualidad en el estudio morfológico del páncreas. Es la técnica inicial de elección

En PA:Presencia, extensión y infección de áreas necróticas

Detecta pseudoquistes y abscesos

En PC:Alteraciones morfológicas del parénquima

Dilataciones del conducto pancreático principal

Calcificaciones y masa inflamatoria

Sensibilidad y especificidad: 70-90% y 95% respectivamente

PRUEBAS DE IMAGENES EN LA PATOLOGIA PANCREATICA E INTERPRETACIONES

CLINICAS

Colangiopancreatografia por resonancia magnética (CPRM)

Hace uso de proyecciones para reconstruir la mapa de las vías de drenaje biliopancreático.

Permite visualizar conductos biliopancreaticos, anastomosis y la naturaleza de los quistes pancreáticos.

LimitacionesDefectos de señal debidos a burbujas de aire, divertículos o flujo duodenal.

Problemas de interpretación si hay interferencia en cálculos menores de 4mm.

En PA:

Presencia de litiasis, conductos pancreáticos y presencia de quistes en el páncreas.

En PC:Es mas utilizada la colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) para el diagnostico entre PC y cáncer de páncreas.

PRUEBAS DE IMAGENES EN LA PATOLOGIA PANCREATICA E INTERPRETACIONES

CLINICAS

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)

Exploración elegida para el diagnostico de la coledocolitiasis.

Es una técnica invasiva con riesgo de efectos secundarios.

En PA:Se ve el enclavamiento de cálculos en el colédoco y los puede extraer de manera precoz.

En PC:Puede mostrar el grado de disfunción pancreática exocrina.

PRUEBAS DE IMAGENES EN LA PATOLOGIA PANCREATICA E INTERPRETACIONES

CLINICAS

Ultrasonografia Endoscopica

Técnica mixta endoscopica-ultrasonografica. No es una técnica de selección por su invasividad. Su rentabilidad depende de la experiencia del operador.

Permite evaluar la cabeza pancreática y las vías biliares en sus porciónes distales.

Sensibilidad y especificidad de colelitiasis es mejor que la de la CPRE: 88-97% y 96-100%.

Su rentabilidad disminuye en pacientes sometidos previamente a esfinterotomia.

PRUEBAS DE IMAGENES EN LA PATOLOGIA PANCREATICA E INTERPRETACIONES

CLINICAS

Ultrasonografia endoscópica (II)

Permite:Tratamiento de pseudoquistes pancreáticos

Puncion-aspiración de citología pancreática

En PA:Indicada en pacientes con PA sin ictericia obstructiva

Detecta colecolitiasis

Aclara las etiologías de las PA idiopáticas

En PC:Requiere personal altamente especializado

Visualiza conductos pancreáticos secundarios, quistes, irregularidades del conducto principal.

PRUEBAS DE IMAGENES EN LA PATOLOGIA PANCREATICA E INTERPRETACIONES

CLINICAS

Ultrasonografia endoscópica (III)

En cáncer de páncreas:Útil en diagnostico de tumores pequeños, menores de 2-3 cm de diámetro.

Es el mejor en la detección de cáncer de menos de 2cm: 100% frente a CPRE (57%) y TAC (29%)

Detecta infiltración vascular y ganglionar mejor (95%) frente a arteriografía (85%).

PRUEBAS DE IMAGENES EN LA PATOLOGIA PANCREATICA E INTERPRETACIONES

CLINICAS

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