(Plano na Medicare-Medicaid) 2019 Listahan ng …...Plano na Health Net Cal MediConnect (Plano na...

Health Net~

Plano na Health Net Cal MediConnect (Plano na Medicare-Medicaid) 2019 Listahan ng Saklaw na mga Gamot (Pormularyo)

Panimula

Ang dokumentong ito ay tinatawag na Listahan ng Saklaw na mga Gamot (tinatawag ding Listahan ng Gamot). Sinasabi nito sa inyo kung aling mga inireresetang gamot at mga gamot at bagay na over-the-counter ang saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Sinasabi rin sa inyo ng Listahan ng Gamot kung may mga espesyal na patakaran o paghihigpit sa alinmang mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Makikita ang mga pangunahing salita at ang mga kahulugan ng mga ito sa huling kabanata ng Handbook ng Miyembro.

Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect.

Na-update 12/01/2019 ID sa Pagsusumite ng Formulary File na Aprubado ng HPMS: 19534 Numero ng Bersyon: 22

H3237_19_LOD_Approved_08312018 (TAG)

www.healthnet.com/calmediconnect

Health Net Cal MediConnect Nondiscrimination Notice

Health Net Community Solutions, Inc. (Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan))

complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color,

national origin, age, disability, or sex. Health Net Cal MediConnect does not exclude people or treat

them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Health Net Cal MediConnect:

• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language

interpreters and written information in other formats (large print,

accessible electronic formats, other formats).

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written

in other languages.

If you need these services, contact the Health Net Cal MediConnect

Customer Contact Center at 1-855-464-3571 (Los Angeles),

1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m.,

Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays,

you can leave a message. Your call will be returned within the next

business day. The call is free.

If you believe that Health Net Cal MediConnect has failed to provide these services or discriminated in

another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance

by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; the Health Net Cal

MediConnect Customer Contact Center is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services,

Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and

Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201,

1-800–368–1019, (TDD: 1-800–537–7697). Complaint forms are available at

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

CMC Nondiscrimination Notice_LP

CA_MMP_2017_NDN_08242017

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Chinese Mandarin: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711)。

Chinese Cantonese: 注意：如果您說中文，您可獲得免費的語言協助服務。請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego)（ TTY: 711）。

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Korean: 주의 : 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). 번으로 전화해 주십시오 .

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

:Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل بالرقم.(TTY: 711) (San Diego) 1-855-464-3572 ،(Los Angeles) 1-855-464-3571

Hindi: ध्यान दें: ्दद आप बोलत ैं े ें भयाषया सहया्तया से ं ैंे ह तो आपक ललए मुफत म वयाए उपलब्ध ह। 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). पर कॉल करें।.

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). まで、お電話にてご連絡ください。

:Farsi گان برای شما فراهم می باشد. با يالت زبانی بصورت رايد، تسهيتوجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کن.(TTY: 711) 1-855-464-3572 (San Diego), 1-855-464-3571 (Los Angeles)

Thai: เรยีน: ถา้คณุพดูภาษาไทยคณุสามารถใชบ้รกิารชว่ยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ีโทร 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

H3237_17_MLI_Accepted_09092017

Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711)

Cambodian: ប្រយ័ សនជាអ្នកនយាយ ភាសាខ្មែរ, បសវាជនួយខ្ំ ្ន នគតឈល ត្ន៖ ប្រើ ិ ិ កភាសា បោយមិ ិ ួ ្ន គអាចមានសំរា្រ្់រំបរអ្នក។ ចូរ ទូរស័ព្ទ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). ឺ ើ

Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Punjabi: ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਪੰ ਜਾਬੀ ਬੋਲਿੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਧਿੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਿਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਿ ਹੈ।1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) ‘ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।

Laotian: ໂປດຊາບ: ຖ້າທ່ານເວົ້າພາສາອັງກິດ, ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາທີ່ບໍ່ເສຍຄ່າມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ກະລຸນາໂທ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Cal MediConnect Member Multi-Language Insert

?

Talaan ng Mga Nilalaman A. Mga Pagtatatwa ii B. Mga Katanungang Madalas na Itanong (FAQ) iv

B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng Saklaw na mga Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng Saklaw na mga Gamot na “Listahan ng Gamot” para mas maikli.) iv

B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? iv

B3. Anong mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot? v

B4. May mga paghihigpit o limitasyon ba sa pagkakasaklaw ng gamot o anumang hinihinging aksyon na gagawin para makuha ang partikular na mga gamot? vii

B5. Paano mo malalaman kung may mga limitasyon ang gusto mong gamot o kung may mga kailangang gawin na aksyon para makuha ang gamot? vii

B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga patakaran tungkol sa ilang mga gamot (halimbawa, paunang pahintulot (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit sa step therapy)? viii

B7. Paano ka makakahanap ng gamot sa Listahan ng Gamot? viii

B8. Paano kung ang gamot na gusto mong gamitin o inumin ay wala sa Listahan ng Gamot? viii

B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect at hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o may problema ka sa pagkuha sa iyong gamot? xi

B10. Maaari ka bang humingi ng eksepsyon para isama ang iyong gamot sa saklaw? x

B11. Paano ka hihingi ng eksepsyon? x

B12. Gaano katagal ang pagkuha ng eksepsyon? xi

B13. Ano ang mga generic na gamot? xi

B14. Ano ang OTC na mga gamot? xi

B15. Saklaw ba ng Health Net Cal MediConnect ang mga OTC na produktong hindi gamot? xi

B16. Ano ang iyong co-pay? xi

C. Listahan ng Saklaw na mga Gamot xii

D. Listahan ng mga Gamot Ayon sa Medikal na Kundisyon xv

E. Indeks ng mga Gamot na kasama sa Saklaw Indeks 1

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. i


?

A. Mga Pagtatatwa

Listahan ito ng mga gamot na makukuha ng mga miyembro sa Health Net Cal MediConnect.

Ang Health Net Community Solutions, Inc. ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkontrata sa Medicare at Medi-Cal upang ibigay ang mga benepisyo ng parehong programa sa mga nagpapatala.

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 for Los Angeles County or 1-855-464-3572 for San Diego County (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. After hours, on weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free.

ATENCIÓN: Si usted habla español, hay servicios de asistencia de idiomas disponibles para usted sin cargo. Llame al 1-855-464-3571 en Los Angeles o 1-855-464-3572 en San Diego (TTY: 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados puede dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, available sa inyo ang mga serbisyo ng tulong sa wika, nang walang singil. Tawagan ang 1-855-464-3571 sa Los Angeles o 1-855-464-3572 sa San Diego (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Paglipas ng mga oras ng negosyo, tuwing Sabado at Linggo at sa pista opisyal, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ang iyong tawag ay ibabalik sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, chúng tôi sẵn có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Vui lòng gọi 1-855-464-3571 ở Los Angeles hoặc 1-855-464-3572 ở San Diego (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ thứ Hai đến hết thứ Sáu. Sau giờ làm việc, vào các ngày cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Cuộc gọi của quý vị sẽ được hồi đáp vào ngày làm việc hôm sau. Cuộc gọi này miễn phí.

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски, мы можем предложить вам бесплатные услуги переводчика. Звоните по телефону 1-855-464-3571 в Los Angeles или 1-855-464-3572 в San Diego (линия TTY: 711) с понедельника по пятницу с 8:00 часов утра до 8:00 часов вечера. В нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни, вы можете оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонок бесплатный.

請注意：如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 Los Angeles 1-855-464-3571 或 San Diego 1-855-464-3572 (聽障專線： 711)。週一至週五，上午 8點到下午 8點。非營業時間、週末及假日，您可以留言。我們會在下一個工作日給您回電。此專線為免付費電話。

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. ii


?

�

�

ំ ណ៍៖ េបសើ ិ ស េស�ជំនួ គឺ�នសំ ់�បអ�ក។ េ�េលខ

ពីេ�៉ ី េ�៉ ងេធើ��រ េ�ចុ បុណ្យ

��ប់�រមច កមិនេចះនិ�យ��អង់េគនអ�យ�ង��ឥតគិតៃថ

San Diego (TTY: 711) ង�ក� 1-855-464-3572 ឬ Los Angeles ង�ក� 1-855-464-3571 �សុ� ូ់យប8 ់ ក ដលឹ្រព8 ង ប់ព្រក។ ប�តៃថរហ ន� ច័�ៃថ

ង�ទិត្យ និងៃថវ�នេ�បកមកវ�ក�រ�ន។ អ�

េ�ៃថ�េធើ � ប់ ើយ។ ��រប� េទៀត។ �រេ�គឺឥតេចញៃថ�េឡ ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե Հայերեն եք խոսում, անվճար լեզվական օգնության

ծառայություններ են հասնում Ձեզ : Զանգահարեք 1-855-464-3571 Los Angeles-ում or 1-855-464-3572 San Diego-ում (TTY՝ 711) երկուշաբթիից ուրբաթ, կ.ա. 8:00-ից կ.հ. 8:00-ը: Աշխատանքային ժամերից անց, հանգստյան օրերին եւ տոներին, կարող եք թողնել հաղորդագրություն: Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա ընթացքում: Հեռախոսազանգն անվճար է:

알림 : 귀하께서한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . Los Angeles: 1-855-464-3571 또는 San Diego: 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 월요일 -금요일 , 오전 8 시부터 오후 8 시까지 전화하십시오 . 영업시간 이후 , 주말 및 공휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 . 다음 영업일에 저희가 귀하께 전화를 드리겠습니다 . 안내전화는 무료입니다 .

អ�ក�ចទុ កនឹង្រត �ញ

ھ شنب ودزا.ت اس رس تسدرداشم یبرا انیگارتروص بھ نازب تما دخ،دکنیمی تحب صیسلیگان از رغی بھ یرگدی نازب بھ رگا:ھتوجLos یا-1-855 Angeles تاعس ازھجمع تا8:00 تا حصب 8:00 یھا هرامش با د انی وت می شب 3571-464-855-1 ھیحنا یابر

San میسرتیالطتع وھفتھرخآتیالطتع رد،یرااد تعاسا زا عدب.دری گیبساتم Diego (TTY: 3572-464 ھحی انیابر (711 .تاس انیگاراشمساتمد.وشمیهاددسخاپدبع ریاکزورنستیخندراشمساتمبھ.یدارگذبیامپدانیوتمی

ً. قمربال صل تا 1-855-464-3571 إن ة، ناجام لكرفوتت ویة غللاةعداسملا اتمدخ ف زی لیجإلنارغی رىخأةلغثحدتتتكن ذاإ:ھبیتن(711 ةطع اقلم San Diego TTY: ،( ة مع جلاىحت نإلثنی اوم من، Los ةطع اقلم 3572-464-855-1 من ی Angeles ، قمربال أو

. ود اعنسویام أو ة؛ لاسر ركت نكیمك ،ت طال علا أ وع بسألاةایھن لةعط فيو،ل عم لاتعا اسدعوب ًءسامةمنالثاىحتًحاصب ا منة الثاة اعسلا ی .ةانیجمةلمالمكاهھذ .تاليالللعماوم في بكلاصالتا

Maaari mong kunin nang libre ang dokumentong ito sa ibang mga anyo, tulad ng malaking letra, braille o audio. Tumawag sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag.

Kung nais ninyo na patuloy kayong padalhan ng Health Net Cal MediConnect ng mga materyal ng miyembro sa iba pang format, tulad ng braille o malalaking letra, o sa isang wika na bukod pa sa Ingles, mangyaring makipag-ugnayan sa mga Serbisyo sa Miyembro. Sabihin sa Mga Serbisyo sa Miyembro na nais ninyong humiling na makuha lagi ang inyong mga materyal sa ibang format o wika.

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. iii


?

B. Mga Katanungang Madalas na Itanong [Frequently Asked Questions (FAQ)]

Maghanap ng mga sagot dito sa mga tanong mo tungkol dito sa Listahan ng Saklaw na mga Gamot. Mababasa mo ang lahat ng FAQ para matuto pa, o maghanap ng tanong at sagot.

B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng Saklaw na mga Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng Saklaw na mga Gamot na “Listahan ng Gamot” para mas maikli.)

Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay ang mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Mabibili ang mga gamot sa mga parmasya sa loob ng aming network. Ang parmasya ay nasa network namin kung mayroon kaming kasunduan sa kanila na magtrabaho nang kasama kami at maglaan ng mga serbisyo sa iyo. Tinutukoy namin ang mga parmasyang ito bilang “mga parmasya ng network.”

• Isasama ng Health Net Cal MediConnect sa saklaw ang lahat ng medikal na kailangang mga gamot sa Listahan ng Gamot kung:

o sinabi ng iyong doktor o iba pang nagreseta na kailangan mo ito para gumaling ka o manatili kang malusog, at

o pinupunan mo ang reseta sa isang parmasya ng network ng Health Net Cal MediConnect.

• Sa ilang mga kaso, may kailangan kang gawin bago ka makakuha ng gamot (tingnan ang tanong B4 sa ibaba).

Makikita mo rin ang pinakabagong listahan ng mga gamot na isinasama namin sa saklaw sa aming website sa www.healthnet.com/calmediconnect o tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711).

B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot?

Oo. Maaaring magdagdag o mag-alis ng mga gamot ang Health Net Cal MediConnect sa Listahan ng Gamot sa kasalukuyang taon.

Maaari rin naming baguhin ang mga patakaran namin tungkol sa mga gamot. Halimbawa, maaari kaming:

• Magpasyang iatas o hindi iatas ang paunang pag-apruba para sa isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay pahintulot mula sa Health Net Cal MediConnect bago ka makakuha ng gamot.)

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. iv

www.healthnet.com/calmediconnectwww.healthnet.com/calmediconnect

?

• Dagdagan o baguhin ang dami ng gamot na makukuha mo (tinatawag na mga limitasyon sa dami).

• Dagdagan o baguhin ang mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. (Ang kahulugan ng step therapy ay kailanganin mong subukan ang isang gamot bago namin isama sa saklaw ang ibang gamot.)

Para sa karagdagang impormasyon sa mga patakaran sa gamot na ito, tingnan ang tanong B4.

Kung umiinom o gumagamit ka ng gamot na saklaw sa umpisa ng taon, sa kalahata'y hindi namin aalisin o babaguhin ang pagkakasaklaw ng gamot na iyon sa kabuuan ng taon maliban kung:

• may lumabas na bago, mas murang gamot na kasing-bisa ng isang gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon, o

• malalaman namin na hindi ligtas ang isang gamot, o

• inalis ang isang gamot sa merkado.

Ang mga tanong B3 at B6 sa ibaba ay may mas maraming impormasyon tungkol sa kung ano ang mangyayari kapag nagbago ang Listahan ng Gamot.

• Anumang oras ay maaari mong tingnan ang online na pinakabagong Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect sa www.healthnet.com/calmediconnect.

• Maaari mo ring tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro para tingnan ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711).

B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot?

Ang ilang pagbabago sa Listahan ng Gamot ay mangyayari kaagad. Halimbawa:

• Kapag naging available ang isang bagong generic na gamot. Minsan, may lumalabas na bago at mas murang gamot na kasing-bisa ng gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon. Kapag mangyayari ito, maaari naming alisin ang kasalukuyang gamot, ngunit mananatiling pareho o mas mababa ang iyong gastos para sa bagong gamot. Kapag idaragdag namin ang bagong generic na gamot, maaari rin kaming magdesisyon na panatilihin ang kasalukuyang gamot sa listahan ngunit babaguhin ang mga patakaran sa pagkakasaklaw nito o sa mga limitasyon.

o Maaaring hindi namin sabihin sa iyo bago namin gawin ang pagbabagong ito, ngunit padadalhan ka namin ng impormasyon tungkol sa partikular na pagbabago o mga pagbabagong ginawa namin.

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. v


?

o Ikaw o ang iyong provider ay maaaring humingi ng eksepsyon mula sa mga pagbabagong ito. Padadalhan ka namin ng abiso na may mga hakbang na maaari mong gawin para humingi ng eksepsyon. Mangyaring tingnan ang tanong B10 para sa higit pang impormasyon sa mga eksepsyon.

• Inalis sa merkado ang isang gamot. Kung sasabihin ng Pangasiwaan ng Pagkain at Gamot (Food and Drug Administration o FDA) na ang isang gamot na iniinom o ginagamit mo ay hindi ligtas o aalisin ng tagagawa ng gamot ang isang gamot sa merkado, aalisin namin ito sa Listahan ng Gamot. Kung iniinom o ginagamit mo ang gamot, sasabihin namin sa iyo. Kung mayroon kang anumang mga katanungan matapos maabisuhan sa pagbabago, dapat kang makipag-ugnayan sa doktor na nagreseta ng gamot para sa iyo.

Maaari kaming gumawa ng iba pang mga pagbabago na makakaapekto sa iniinom o ginagamit mong mga gamot. Sasabihin namin sa iyo nang maaga ang tungkol sa iba pang mga pagbabagong ito sa Listahan ng Gamot. Maaaring mangyari ang mga pagbabagong ito kung:

• Nagbibigay ang FDA ng bagong patnubay o may bagong klinikal na mga alituntunin tungkol sa isang gamot.

• Magdaragdag kami ng generic na gamot na hindi bago sa merkado at

o Papalitan ang isang gamot na may tatak na kasalukuyang nasa Listahan ng Gamot o

o Papalitan ang mga patakaran sa pagkakasaklaw o limitasyon sa gamot na may tatak.

Kapag nangyari ang mga pagbabagong ito, sasabihin namin sa iyo nang hindi bababa sa 30 araw bago namin gawin ang pagbabago sa Listahan ng Gamot o kapag hihingi ka ng refill. Bibigyan ka nito ng oras para makipag-usap sa iyong doktor o ibang nagrereseta. Matutulungan ka niyang magdesisyon kung mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa halip o kung hihiling ng hindi pagsasama. Kung gayon maaari kang:

• Makakuha ng 30-araw na supply ng gamot bago gawin ang pagbabago sa Listahan ng Gamot, o

• Humingi ng eksepsyon mula sa mga pagbabagong ito. Mangyaring tingnan ang tanong B10 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga eksepsyon.

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. vi


?

B4. May mga paghihigpit o limitasyon ba sa pagkakasaklaw ng gamot o anumang hinihinging aksyon na gagawin para makakuha ng partikular na mga gamot?

Oo, ang ilang mga gamot ay may mga patakaran sa saklaw o may mga limitasyon sa dami ng makukuha mo. Sa ilang mga kaso, ikaw o ang iyong doktor ay may dapat gawin bago mo makuha ang gamot. Halimbawa:

• Paunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Para sa ilang mga gamot, ikaw o ang iyong doktor o ibang nagreseta ay dapat kumuha ng pahintulot mula sa Health Net Cal MediConnect bago mo punan ang iyong reseta. Kung hindi ka kukuha ng pag-apruba, maaaring hindi isama ng Health Net Cal MediConnect sa saklaw ang gamot.

• Mga limitasyon sa dami: Minsan, nililimita ng Health Net Cal MediConnect ang dami ng gamot na makukuha mo.

• Step Therapy: Minsan, aatasan ka ng Health Net Cal MediConnect na gumawa ng step therapy. Nangangahulugan ito na kakailanganin mong subukan ang mga gamot sa partikular na pagkakasunod-sunod para sa iyong medikal na kundisyon. Maaaring kailanganin mong subukan ang isang gamot bago namin sasakupin ang ibang gamot. Kung sa palagay ng doktor mo ay hindi gumagana ang unang gamot para sa iyo, sasakupin namin ang pangalawa.

Malalaman mo kung ang gamot mo ay may anumang mga karagdagang iniaatas o mga limitasyon sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talahanayan sa mga pahina 1-Indeks 1. Makakakuha ka rin ng karagdagang impormasyon sa pagbisita sa aming website sa www.healthnet.com/calmediconnect. Nagpaskil kami ng mga online na dokumento na nagpapaliwanag sa aming paunang pahintulot at mga paghihigpit sa step therapy. Maaari mo rin kaming hilingan na padalhan ka ng kopya.

Maaari ka ring humingi ng eksepsyon mula sa mga limitasyong ito. Bibigyan ka nito ng oras para makipag-usap sa iyong doktor o ibang nagrereseta. Matutulungan ka niyang magdesisyon kung mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa halip o kung hihiling ng hindi pagsasama. Mangyaring tingnan ang mga tanong B10-B12 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga eksepsyon.

B5. Paano mo malalaman kung ang ninanais mong gamot ay mayroong mga limitasyon o kung mayroong mga kailangang gawin na pagkilos para makakuha ang gamot?

Ang Listahan ng Saklaw na mga Gamot sa pahina 1 ay may hanay na may markang “Mga kinakailangang aksyon, paghihigpit o limitasyon sa paggamit.”

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. vii


?

B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga patakaran tungkol sa ilang mga gamot (halimbawa, mga paunang pahintulot (pag-apruba), limitasyon sa dami, at/o paghihigpit sa step therapy)?

Sa ilang kaso, sasabihin namin sa iyo nang maaga kung magdaragdag o babaguhin namin ang paunang pag-apruba, mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. Tingnan ang tanong B3 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa paunang abiso na ito at mga sitwasyon kung saan maaaring hindi namin masabi sa iyo nang maaga kapag magbago ang aming mga patakaran sa mga gamot sa Listahan ng Gamot.

B7. Paano ka makakahanap ng gamot sa Listahan ng Gamot?

May dalawang paraan para maghanap ng gamot:

• Maaari kang maghanap ayon sa alpabeto (kung alam mo kung paano baybayin ang gamot), o

• Maaari kang maghanap sa ayon sa medikal na kundisyon.

Para maghanap ayon sa alpabeto, pumunta sa seksyon ng Indeks na Saklaw na mga Gamot. Makikita mo ito sa Index na nagsimula sa pahine Index 1.

Para maghanap nang ayon sa medikal na kundisyon, hanapin ang seksyon na may markang “Listahan ng mga gamot nang ayon sa medikal na kundisyon” sa pahina 1. Ang mga gamot sa seksyon na ito ay ginrupo nang ayon sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na kundisyon na ginagamot ng mga ito. Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso, kailangan mong maghanap sa kategorya na, CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Mga Gamot para Gamutin ang mga Kondisyon sa Puso at Sirkulasyon. Doon mo mahahanap ang mga gamot na gumagamot sa mga karamdaman sa puso.

B8. Paano kung ang gamot na gusto mong inumin ay wala sa Listahan ng Gamot?

Kung hindi mo makikita ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), at magtanong tungkol dito. Kung malalaman mo na hindi sasakupin ng Health Net Cal MediConnect ang gamot, maaari mong gawin ang isa sa mga bagay na ito:

• Humingi sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng listahan ng mga gamot na tulad ng gusto mong inumin. Pagkatapos ipakita ang lisahan sa iyong doktor o ibang nagrereseta. Maaari siyang magreseta ng gamot na nasa Listahan ng Gamot na katulad ng isa na gusto mong inumin. O

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. viii


?

• Maaari mong hilingin sa planong pangkalusugan na gumawa ng eksepsyon para isama sa saklaw ang iyong gamot. Mangyaring tingnan ang mga tanong B10-B12 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga eksepsyon.

B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect at hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o may problema ka sa pagkuha ng iyong gamot?

Makakatulong kami. Maaari naming sakupin ang pansamantalang 30-araw na supply ng iyong gamot sa panahon ng unang 90 araw na miyembro kayo ng Health Net Cal MediConnect. Bibigyan ka nito ng oras para makipag-usap sa iyong doktor o ibang nagrereseta. Matutulungan ka niyang magdesisyon kung mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa halip o kung hihiling ng hindi pagsasama.

Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, pahihintulutan namin ang mga maraming beses na pagpapapuno para magbigay ng hanggang sa 30 araw ng gamot.

Sasakupin namin ang 30-araw na supply ng iyong gamot kung:

• umiinom ka ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, o

• hindi ka pinapayagan ng mga patakaran ng planong pangkalusugan na makuha ang dami ng iniutos ng nagrereseta sa iyo, o

• ang gamot ay nangangailangan ng paunang pag-apruba ng Health Net Cal MediConnect, o

• umiinom ka ng gamot na bahagi ng paghihigpit sa step therapy.

Kung ikaw ay nasa isang nursing home o ibang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at kailangan mo ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot, o kung hindi mo madaling makuha ang kailangan mong gamot, makakatulong kami. Kung ikaw ay nasa plano nang mahigit nang 90 araw, nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, at kailangan mo kaagad ng supply:

• Isasama namin sa saklaw ang 31-araw na supply ng kailangan mong gamot (maliban kung mayroon kang gamot para sa mas kaunting bilang ng araw), ikaw man ay bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect o hindi.

• Ito ay dagdag sa pansamantalang supply sa unang 90 araw na miyembro ka ng Health Net Cal MediConnect.

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. ix


?

Mga Pagbabago sa Antas ng Pangangalaga

Kung magbabago ang antas ng iyong pangangalaga, isasama namin sa saklaw ang pansamantalang supply ng iyong mga gamot. Nangyayari ang pagbabago sa antas ng pangangalaga kapag ikaw ay pinalabas sa isang ospital. Nangyayari rin ito kapag ikaw ay lumipat sa o nanggaling sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.

• Kung lilipat ka sa bahay mula sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga o ospital at kailangan mo ng pansamantalang supply, isasama namin sa saklaw ang isang 30-araw na supply. Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, pahihintulutan namin ang mga muling pagpupuno para magbigay ng hanggang sa 30-araw na supply.

• Kung lilipat ka sa bahay mula sa isang ospital o pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at kailangan mo ng pansamantalang supply, isasama namin sa saklaw ang isang 31-na araw na supply. Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, pahihintulutan namin ang mga muling pagpupuno para magbigay ng hanggang sa 31-araw na supply.

B10. Maaari ka bang humingi ng hindi pagsasama para sakupin ang iyong gamot?

Oo. Maaari mong hilingin sa Health Net Cal MediConnect na gumawa ng hindi pagsasama para sakupin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot.

Maaari mo ring hilingin sa amin na baguhin ang mga tuntunin sa iyong gamot.

• Halimbawa, maaaring limitahan ng Health Net Cal MediConnect ang dami ng gamot na isasama namin sa saklaw. Kung may limitasyon ang iyong gamot, maaari mong hilingin sa amin na baguhin ang limitasyon at dagdagan ang nasa saklaw.

• Iba pang mga halimbawa: Maaari mong hilingin sa amin na alisin ang mga paghihigpit ng step therapy o mga pangangailangan ng paunang pag-apruba.

B11. Paano ka hihiling ng hindi pagsasama?

Para humiling ng hindi pagsasama, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro. Isang kinatawan ng Mga Serbisyo sa Miyembro ang makipagtulungan sa iyo at sa iyong provider upang tulungan kayong humiling ng isang eksepsyon. Pwede mo ring basahin ang Kabanata 9, mga Seksyon 6.2 - 6.4 ng Handbook ng Miyembro para alamin ang iba pang impormasyon tungkol sa mga eksepsyon.

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. x


?

B12. Gaano katagal ang pagkuha ng hindi pagsasama?

Una, kailangan makatanggap kami ng pahayag mula sa nagrereseta sa iyo na sumusuporta sa iyong kahilingan para sa isang eksepsyon. Pagkatapos namin matanggap ang pahayag, bibigyan ka namin ng desisyon sa iyong hiniling na hindi pagsasama sa loob ng 72 oras.

Kung sa iyong palagay o ng nagrereseta sa iyo na ang iyong kalusugan ay maaaring mapinsala kung kailangan ninyong maghintay ng 72 oras para sa desisyon, maaari kang humiling ng pinabilis na hindi pagsasama. Ito ay mas mabilis na desisyon. Kung sinusuportahan ng nagrereseta sa iyo ang iyong kahilingan, bibigyan ka namin ng desisyon sa loob ng 24 oras na matanggap ang pahayag ng pagsuporta ng nagrereseta sa inyo.

B13. Ano ang mga generic na gamot?

Ang mga generic na gamot ay gawa sa parehong mga sangkap katulad ng mga gamot na may tatak. Karaniwan mas mura ang mga ito kaysa sa gamot na may tatak at ang kanilang mga pangalan ay hindi masyadong kilala. Ang mga generic na gamot ay aprubado ng Food and Drug Administration (FDA).

Nasa saklaw ng Health Net Cal MediConnect ang parehong mga gamot na may tatak at mga generic na gamot.

B14. Ano ang OTC na mga gamot?

Ang ibig sabihin ng OTC ay “over-the-counter”. Nasa saklaw ng Health Net Cal MediConnect ang ilang OTC na mga gamot kapag isinulat ang mga ito ng iyong provider bilang mga reseta.

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect para makita kung anu-anong OTC na mga gamot ang nasa saklaw.

B15. Nasa saklaw ba ng Health Net Cal MediConnect ang mga OTC na produktong hindi gamot?

Nasa saklaw ng Health Net Cal MediConnect ang ilang mga OTC na produktong hindi gamot kapag isinulat ang mga ito ng iyong provider.

Kabilang sa mga halimbawa ng OTC na produktong hindi gamot ang mga LATEX NA CONDOM, ASSESS LOW RANGE PEAK FLOW METER DEVI.

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect para makita kung anu-anong mga OTC na produktong hindi gamot ang nasa saklaw.

B16. Ano ang iyong co-pay?

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect para malaman ang tungkol sa co-pay para sa bawat gamot. Ang mga miyembro ng Health Net Cal MediConnect na

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. xi


?

nakatira sa mga nursing home o ibang mga pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga ay walang mga co-pay. Ang ilang mga miyembro na nakakakuha ng pangmatagalang pangangalaga sa komunidad ay wala ring mga co-pay.

Ang mga co-pay ay nakalista sa ayon sa mga antas. Ang mga Tier ay mga pangkat ng mga gamot na may parehong co-pay.

• Ang mga gamot na nasa Tier 1 ay may mababang copay. Ang mga ito ay mga generic na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $3.40. Depende ito sa antas ng iyong kita.

• Mas mataas ang co-pay ng Tier 2 na mga gamot. Ang mga ito ay mga gamot na may tatak. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $8.50. Depende ito sa antas ng iyong kita.

• Ang mga gamot na nasa Tier 3 ay may $0.00 na co-pay. Ang mga ito ay mga inirereseta at OTC na mga gamot na nasa saklaw ng Medi-Cal.

C. Listahan ng Saklaw na mga Gamot

Ibinibigay sa iyo ng sumusunod na listahan ng saklaw na mga gamot ang impormasyon tungkol sa mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Kung nahihirapan kang hanapin ang iyong gamot sa listahan, pumunta sa Indeks ng Saklaw na mga Gamot na nagsisimula sa pahina Indeks 1. Inililista ng Indeks ayon sa alpabeto ang lahat ng mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect.

Inililista ng unang hanay ng tsart ang pangalan ng gamot. Nakasulat sa malalaking letra ang mga gamot na may tatak (hal., ELIQUIS TABS) at nakalista ang mga generic na gamot sa maliliit na italics (hal., warfarin sodium tabs).

Sinasabi sa iyo ng impormasyon sa hanay ng “Mga kinakailangan na aksyon, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit” kung ang Health Net Cal MediConnect ay may anumang mga patakaran para sa pagsasaklaw sa iyong gamot. Narito ang mga kahulugan ng mga code na ginamit sa column na “Kinakailangang mga aksyon, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit”:

Pagdadaglat Ano ang kahulugan nito

Paano ang proseso nito

AL Limitasyon ng Edad

Ang ilang mga gamot ay maaaring kailangan ng paunang pahintulot kung hindi umabot ang edad mo sa mga alituntunin ng gumawa ng gamot, ng FDA o klinika.

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. xii


?



B/D Medicare Part B vs. Part D

Ang gamot na ito ay maaaring nangangailangan ng paunang pahintulot para magpasya kung dapat itong kasama sa saklaw sa ilalim ng Medicare Part B o Part D. Ito ay isang patakaran ng Medicare. Ang doktor mo o ang ibang nagreseta ay maaaring kailangang magbigay ng mas marami pang katotohanan para tulungan kaming gawin ang pasyang ito.

LA Limitadong Access

Maaaring makukuha lang ang resetang ito sa mga partikular na parmasya. Para sa karagdagang impormasyon tingnan ang iyong Direktoryo ng Parmasya o tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag.

MO Mail Order Makukuha ang gamot na ito sa aming parmasya sa koreo dagdag pa sa iba pang parmasya ng network.

NF Hindi Saklaw Hindi saklaw ang gamot na ito sa Listahan ng Gamot. Maaari kang humingi ng eksepsyon para maisama sa saklaw ang gamot.

NT Hindi Part D Ang gamot na ito ay hindi isang “Part D na gamot.” Hindi ka aatasang magbayad ng copay para sa mga gamot na ito.

PA Paunang Pahintulot

Ang gamot na ito ay nangangailangan ng paunang pahintulot. Nangangahulugan ito na ikaw o ang iyong doktor ay kailangang kumuha ng pag-apruba mula sa amin bago mo papunan ang iyong reseta. Kung hindi ka kukuha ng pahintulot, maaaring hindi namin isama sa saklaw ang gamot.

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. xiii


?



QL Limitasyon sa Dami

Limitado ang dami ng gamot na ito na isasama sa saklaw ng aming plano.

RX/OTC Inireseta at Over-the-Counter (OTC) o Mabibili nang Walang Reseta

Ang ilang mga gamot ay ginagawa sa kapwa de-resetang uri at OTC na uri.

SL Pangkaligtasang Limitasyon (Safety Limit)

Ang gamot na ito ay may maximum na pang-araw-araw na limitasyon sa dosis para sa kaligtasan na suportado ng FDA. Nangangahulugan ito na hindi namin isasama sa saklaw ang mas higit sa pinakamataas na araw-araw na dosis. Halimbawa, ang pinakamataas sa FDA na dosis araw-araw ng ibuprofen ay 3200 mg. Samakatuwid, isasama lamang namin sa saklaw ang dalawang tableta kada araw ng ibuprofen 800 mg.

ST Step Therapy Ang gamot na ito ay nangangailangan ng step therapy. Nangangahulugan ito na kakailanganin mong subukan ang mga gamot sa partikular na pagkakasunod-sunod para sa iyong medikal na kundisyon. Maaaring kailanganin mong subukan ang isang gamot bago namin sasakupin ang ibang gamot. Kung sa palagay ng doktor mo ay hindi gumagana ang unang gamot para sa iyo, sasakupin namin ang pangalawa.

Tandaan: Ang NT sa tabi ng isang gamot ay nangangahulugan na ang gamot ay hindi isang “Part D na gamot.” Hindi ka aatasang magbayad ng copay para sa mga gamot na ito. May magkakaiba ring mga tuntunin ang mga gamot na ito para sa mga apela.

• Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang isang desisyon na ginawa namin tungkol sa iyong pagkakasaklaw at na baguhin ito kung sa tingin mo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaari kaming magdesisyon na ang isang gamot na ninanais mo ay hindi sasakupin o hindi na saklaw ng Medicare o ng Medi-Cal.

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. xiv


?

• Kung ikaw o ang iyong doktor ay hindi sumasang-ayon sa aming pagpapasiya, maaari kang mag-apela. Kung mayroon kang katanungan, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711). Maaari mo ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro para malaman kung paano iapela ang isang desisyon.

D. Listahan ng mga Gamot Ayon sa Medikal na Kundisyon

Ang mga gamot sa seksyon na ito ay ginrupo nang ayon sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na kundisyon na ginagamot ng mga ito. Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso, kailangan mong maghanap sa kategorya na, CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Mga Gamot para Gamutin ang mga Kondisyon sa Puso at Sirkulasyon. Doon mo mahahanap ang mga gamot na panggamot sa mga karamdaman sa puso

? Kung mayroon kayong mga katanungan, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, sa weekend, at mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. xv


Name of drug

What the

drugwill cost you(tier

level)

Necessaryactions, restrictions, or limits on use

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines

amphetamine-dextroamphetamine cp24

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

amphetamine-dextroamphetamine tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatecp24 5 mg, 10 mg, 15 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatetabs 5 mg, 10 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

methamphetamine hcl tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

PA; MO

Anorexiants Non-Amphetamine

DIETHYLPROPION HCL ER TB24

$0 (Tier

3)

PA; MO; NT

diethylpropion hcl tabs 25 mg

$0 (Tier

3)

PA; MO; NT

diethylpropion hcl tb24 75 mg

$0 (Tier

3)

PA; MO; NT

LOMAIRA TABS $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

Name of drug

What the


level)


phentermine hcl caps $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

phentermine hcl tabs $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

QSYMIA CP24 $0

(Tier 3)

PA; NT

Anti-Obesity Agents

ALLI CAPS $0

(Tier 3)

PA; NT

BELVIQ XR TB24 $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

XENICAL CAPS $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

atomoxetine hcl caps 10 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(10 ea daily);MO


$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO


$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(5.55 eadaily); MO


$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO

You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going topage xii.

2019 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 12/01/2019 1

Name of drug

What the


level)



$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(2.5 eadaily); MO


$0.00 -

$3.40 (Tier

1)



$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


clonidine hcl (adhd) tb12

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

guanfacine hcl (adhd) tb24

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold); MO

Stimulants - Misc.

dexmethylphenidate hclcp24

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

dexmethylphenidate hcltabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl cp2410 mg, 20 mg, 30 mg, 40mg, 60 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Name of drug

What the


level)


methylphenidate hcl cpcr10 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(1 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr20 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr30 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl tabs 5mg, 10 mg, 20 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

methylphenidate hcl tb2427 mg, 36 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Non-Osmotic Release

$0.00 -

MO methylphenidate hcl tbcr 18mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg $3.40 (Tier

1)

methylphenidate hcl tbcr 20 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

modafinil tabs 100 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

PA; MO



Name of drug

What the


level)


modafinil tabs 200 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

PA; QL(1 eadaily); MO

AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections Aminoglycosides

amikacin sulfate soln

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

ARIKAYCE SUSP

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA; MO

BETHKIS NEBU

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

B/D

gentamicin in saline soln0.9%-1mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

gentamicin sulfate soln 10mg/ml, 40 mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

KITABIS PAK NEBU

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

B/D

neomycin sulfate tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Name of drug

What the


level)


paromomycin sulfate caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

TOBI PODHALER CAPS

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

tobramycin nebu

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

B/D

tobramycin sulfate soln 40mg/ml, 80 mg/2ml, 1.2gm/30ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

tobramycin sulfate solr 1.2 gm

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

HUMIRA PEN PNKT

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA



Name of drug

What the


level)


HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

HUMIRA PSKT

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

SIMPONI ARIA SOLN

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

SIMPONI SOAJ

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

SIMPONI SOSY

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

Antirheumatic - Enzyme Inhibitors

OLUMIANT TABS 2 MG

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

XELJANZ TABS

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

Antirheumatic Antimetabolites

Name of drug

What the


level)


OTREXUP SOAJ

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

RASUVO SOAJ

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

Gold Compounds

RIDAURA CAPS

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

Interleukin-1 Blockers

ARCALYST SOLR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

LA

Interleukin-1beta Blockers

ILARIS SOLN

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA; LA

ILARIS SOLR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA; LA

Interleukin-6 Receptor Inhibitors

ACTEMRA SOSY SC 162 MG/0.9ML

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA



Name of drug

What the


level)


KEVZARA SOAJ

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

KEVZARA SOSY

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)

celecoxib caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

CHILDRENS ADVIL SUSP (Ibuprofen)

$0 (Tier

3)

RX/OTC; MO;NT

CHILDRENS MOTRIN SUSP (Ibuprofen)

$0 (Tier

3)

RX/OTC; MO;NT

diclofenac potassium tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

diclofenac sodium tb24

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

diclofenac sodium tbec

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

diclofenac w/ misoprostoltbec

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Name of drug

What the


level)


etodolac caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

etodolac tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

etodolac tb24

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

flurbiprofen tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

ibuprofen caps 200 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

ibuprofen chew 100 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

ibuprofen susp 100 mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

RX/OTC; MO

ibuprofen susp 100 mg/5ml $0

(Tier 3)

Over-the-counter;RX/OTC; MO; NT

ibuprofen susp 40 mg/ml,50 mg/1.25ml

$0 (Tier

3)

NT

ibuprofen tabs 100 mg $0

(Tier 3)

NT

ibuprofen tabs 200 mg $0

(Tier 3)

MO; NT



Name of drug

What the


level)


ibuprofen tabs 400 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO


$0.00 -

$3.40 (Tier

1)



$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO

indomethacin caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


indomethacin cpcr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


ketoprofen caps 75 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


Name of drug

What the


level)


mefenamic acid caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

meloxicam tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

nabumetone tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

naproxen sodium caps 220 mg

$0 (Tier

3)

NT

naproxen sodium tabs 275mg, 550 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

naproxen tabs 250 mg, 375mg, 500 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

naproxen tbec 375 mg, 500 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

oxaprozin tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

piroxicam caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO



Name of drug

What the


level)


sulindac tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

tolmetin sodium caps 400 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

tolmetin sodium tabs 200 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Pyrimidine Synthesis Inhibitors

leflunomide tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents

ENBREL MINI SOCT

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

ENBREL SOLR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

ENBREL SOSY

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

ENBREL SURECLICK SOAJ

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA

Name of drug

What the


level)


ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint Conditions Analgesics Other

acetaminophen chew or160 mg

$0 (Tier

3)

NT

acetaminophen chew or 80 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen liqd or 160mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen soln or 160mg/5ml, 650 mg/20.3ml,325 mg/10.15ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen supp re120 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen susp or160 mg/5ml, 80 mg/2.5ml,650 mg/20.3ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen susp or 80mg/0.8ml

$0 (Tier

3)

NT

acetaminophen tbdp or 80mg, 160 mg

$0 (Tier

3)

NT

FEVERALL INFANTS SUPP

$0 (Tier

3)

NT

NORTEMP INFANTS SUSP

$0 (Tier

3)

NT

Salicylates

aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) tabs

$0 (Tier

3)

MO; NT

ASPIRIN SUPP RE 300 MG, 600 MG

$0 (Tier

3)

NT



Name of drug

What the


level)


aspirin supp re 300 mg,600 mg

$0 (Tier

3)

NT

aspirin tabs or 325 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

aspirin tbec or 81 mg, 324mg, 325 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

diflunisal tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint Conditions Opioid Agonists

fentanyl citrate lpop bu 200 mcg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


fentanyl citrate lpop bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg,1200 mcg, 1600 mcg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


fentanyl pt72 12 mcg/hr, 25mcg/hr, 50 mcg/hr, 75mcg/hr, 100 mcg/hr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Limit 10 patches permonth;QL(0.34ea daily); MO

hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

hydromorphone hcl soln ij 1mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Name of drug

What the


level)


hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Preservative Free

hydromorphone hcl tabs or2 mg, 4 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(9 ea daily);MO

hydromorphone hcl tabs or8 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(6.25 eadaily); MO

HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE SOLN 2 MG/ML

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

Preservative Free

LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)



$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA; Limit 15 boxes permonth;QL(0.5ea daily); MO


$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA; Limit 8 bottles permonth;QL(0.27ea daily); MO



Name of drug

What the


level)


methadone hcl soln or 10 mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(33.34 mldaily); MO

methadone hcl soln or 5 mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(15 mldaily); MO

methadone hcl tabs or 5 mg, 10 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

morphine sulfate cp24 or10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

morphine sulfate cp24 or100 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO


$0.00 -

$3.40 (Tier

1)



$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(2.5 eadaily); MO

morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Name of drug

What the


level)


morphine sulfate soln ij 1mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

morphine sulfate soln or 10mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(100 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/ml, 100 mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(10 mldaily); MO

morphine sulfate tabs or 15 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


MORPHINE SULFATE TABS OR 15 MG (Morphine Sulfate)

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)


morphine sulfate tabs or 30 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


MORPHINE SULFATE TABS OR 30 MG (Morphine Sulfate)

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)




Name of drug

What the


level)


morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

morphine sulfate tbcr or 15mg, 30 mg, 60 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

oxycodone hcl caps 5 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

oxycodone hcl conc 100mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(6 ml daily);MO

oxycodone hcl tabs 30 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


oxycodone hcl tabs 5 mg,10 mg, 15 mg, 20 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

oxymorphone hcl tabs 5mg, 10 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

oxymorphone hcl tb12 15 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


Name of drug

What the


level)


oxymorphone hcl tb12 7.5 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


SUBSYS LIQD 100 MCG

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)


SUBSYS LIQD 1200 MCG

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA; QL(2 eadaily)

SUBSYS LIQD 200 MCG

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)


SUBSYS LIQD 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 1600 MCG

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)


tramadol hcl tabs 50 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

tramadol hcl tb24 100 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(3 ea daily);MO


$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(1.5 eadaily); MO



Name of drug

What the


level)



$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO

ZOHYDRO ER C12A 10 MG, 15 MG

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)


ZOHYDRO ER C12A 20 MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)


Opioid Combinations

acetaminophen w/ codeinesoln 120mg/5ml-12mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(150 mldaily); MO

acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-15mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)



$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(12 ea daily);MO


$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO

Name of drug

What the


level)


hydrocodone- $0.00 Limit 5535mls acetaminophen soln - per2.5mg/5ml-108mg/5ml, $3.40 month;SL(184.5mg/10ml-217mg/10ml, (Tier 5 ml daily); MO 7.5mg/15ml-325mg/15ml 1)

hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-300mg, 10mg-300mg,7.5mg-300mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-325mg, 10mg-325mg,7.5mg-325mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


hydrocodone-ibuprofentabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(5 ea daily);MO

oxycodone w/acetaminophen tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


oxycodone-aspirin tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

tramadol-acetaminophentabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

Opioid Partial Agonists

buprenorphine hcl subl sl 2 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(12 eadaily); MO



Name of drug

What the


level)


buprenorphine hcl subl sl 8 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl2mg-0.5mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(12 eadaily); MO

buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl8mg-2mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

QL(4 ea daily);MO

butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

butorphanol tartrate soln na10 mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO

ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to Regulate Hormones Anabolic Steroids

ANADROL-50 TABS

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

oxandrolone tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Androgens

Name of drug

What the


level)


ANDRODERM PT24

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

AVEED SOLN

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

LA

danazol caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

methyltestosterone caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

testosterone cypionate solnim 100 mg/ml, 200 mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

testosterone enanthate soln im

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

testosterone gel td 1 %,1.62 %, 50 mg/5gm, 25mg/2.5gm, 40.5 mg/2.5gm,20.25 mg/1.25gm

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

testosterone soln td 30 mg/act

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to Treat Pain, Swelling and Itching Intrarectal Steroids



Name of drug

What the


level)


hydrocortisone (intrarectal) enem

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

Rectal Steroids

hydrocortisone (rectal) crea

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Vasodilating Agents

RECTIV OINT

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

ANTACIDS

Antacid Combinations alum & mag hydrox-simethicone chew 200mg-25mg-200mg

$0 (Tier

3)

NT

alum & mag hydrox-simethicone liqd200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

Name of drug

What the


level)


alum & mag hydrox-simethicone susp200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml,40mg/5ml-400mg/5ml-400mg/5ml, 400mg/10ml-40mg/10ml-400mg/10ml-0.2%, 200mg/5ml-200mg/5ml-20mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-400mg/5ml-40mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml-400mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

aluminum hydroxide-magtrisil chew

$0 (Tier

3)

NT

Antacids - Aluminum Salts

ALUMINUM HYDROXIDE SUSP OR

$0 (Tier

3)

NT

Antacids - Calcium Salts

calcium carbonate (antacid)chew 500 mg, 750 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

CALCIUM CARBONATE TABS 648 MG

$0 (Tier

3)

MO; NT

ANTHELMINTICS - Drugs to Treat Worm Infections Anthelmintics

albendazole tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

ALBENZA TABS (Albendazole)

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO



Name of drug

What the


level)


ivermectin tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

pyrantel pamoate susp $0

(Tier 3)

MO; NT

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Bacterial Infections Anti-infective Agents - Misc.

IMPAVIDO CAPS

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

metronidazole caps or 375 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


metronidazole in nacl soln 0.79%-500mg/100ml,0.79%-5mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

metronidazole tabs or 250 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(16 ea daily);MO

metronidazole tabs or 500 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

NEBUPENT SOLR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

B/D; MO

Name of drug

What the


level)


PENTAM 300 SOLR (Pentamidine Isethionate)

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

pentamidine isethionatesolr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

tinidazole tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

trimethoprim tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Anti-infective Misc. - Combinations

sulfamethoxazole-trimethoprim soln iv80mg/5ml-400mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim susp or40mg/5ml-200mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs or 80mg-400mg, 160mg-800mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Antiprotozoal Agents

ALINIA TABS 500 MG

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO



Name of drug

What the


level)


atovaquone susp

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Carbapenems

ertapenem sodium solr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

imipenem-cilastatin solr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

INVANZ SOLR IJ (Ertapenem Sodium)

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

meropenem solr 1 gm

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

meropenem solr 500 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

VABOMERE SOLR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

Chloramphenicols

chloramphenicol sodiumsuccinate solr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Name of drug

What the


level)


Cyclic Lipopeptides

daptomycin solr 500 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Glycopeptides

FIRVANQ SOLR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

ORBACTIV SOLR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

vancomycin hcl caps or125 mg, 250 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

PA; MO

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN

$0.00 -

$8.50 (Tier

2) $0.00

vancomycin hcl solr iv 1 -gm, 5 gm, 10 gm, 750 mg, $3.40 1000 mg (Tier

1)

vancomycin hcl solr iv 500 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE SOLR IV 750 MG

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)



Name of drug

What the


level)


VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE SOLR OR 250 MG/5ML

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

Leprostatics

dapsone tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Lincosamides

CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 300 MG/2ML, 600MG/4ML, 900 MG/6ML

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

clindamycin hcl caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

clindamycin palmitatehydrochloride solr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

clindamycin phosphate ind5w soln

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

clindamycin phosphatesoln ij 600 mg/4ml, 900mg/6ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

clindamycin phosphatesoln ij 9 gm/60ml, 300mg/2ml, 9000 mg/60ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Name of drug

What the


level)


clindamycin phosphate solniv 300 mg/2ml, 600 mg/4ml,900 mg/6ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

lincomycin hcl soln

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Monobactams

aztreonam solr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

CAYSTON SOLR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

PA; LA

Oxazolidinones

linezolid soln iv 600 mg/300ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

LINEZOLID SOLN IV 600MG/300ML-0.9%

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

linezolid susr or 100 mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

linezolid tabs or 600 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO



Name of drug

What the


level)


SIVEXTRO SOLR IV

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

SIVEXTRO TABS OR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

Polymyxins

colistimethate sodium solr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

polymyxin b sulfate solr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

Streptogramins

SYNERCID SOLR

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat Chest Pain Antianginals-Other

ranolazine tb12

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Nitrates

Name of drug

What the


level)


isosorbide dinitrate tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

isosorbide dinitrate tbcr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

isosorbide mononitrate tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

isosorbide mononitrate tb24

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

NITROGLYCERIN LINGUAL AERS

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6 mg/hr

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO



Name of drug

What the


level)


NITROSTAT SUBL (Nitroglycerin)

$0.00 -

$8.50 (Tier

2)

MO

ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety

Antianxiety Agents - Misc.

buspirone hcl tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


hydroxyzine pamoate caps25 mg, 50 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


Benzodiazepines

alprazolam tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Name of drug

What the


level)


alprazolam tb24

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

alprazolam tbdp

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

clorazepate dipotassiumtabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

diazepam conc or 5 mg/ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

diazepam soln or 5 mg/5ml

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

diazepam tabs or 2 mg, 5mg, 10 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

lorazepam conc

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

lorazepam soln

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO



Name of drug

What the


level)


lorazepam tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

oxazepam caps 10 mg, 15mg, 30 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormal heart rhythms Antiarrhythmics Type I-A

disopyramide phosphate caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)


quinidine gluconate tbcr or324 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

quinidine sulfate tabs

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Antiarrhythmics Type I-B

mexiletine hcl caps

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

MO

Antiarrhythmics Type I-C

flecainide acetate tabs 100 mg

$0.00 -

$3.40 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO

Name of drug

What the


level)



$0.00 -

$3.40 (Tier

1)



$0.00

(Plano na Medicare-Medicaid) 2019 Listahan ng …...Plano na Health Net Cal MediConnect (Plano na...

Documents

Transcript of (Plano na Medicare-Medicaid) 2019 Listahan ng …...Plano na Health Net Cal MediConnect (Plano na...