2020 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)

BLUE SHIELD OF CALIFORNIA, PROMISE HEALTH PLAN CAL MEDICONNECT 2020 DRUG FORMULARYMga County: Los Angeles at San Diego
Na-update ang pormularyong ito noong . Para sa mas bagong impormasyon o iba pang tanong, pakitawagan ang Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. – 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo o bumisita sa: www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect.
ID ng Pormularyo: 20418,Bersyon:
11/24/2020
26
Kung may mga tanong ka, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bumisita sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect.
ii
?
Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan | 2020 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)
Introduksyon
Tinatawag ang dokumentong ito na Listahan ng mga Saklaw na Gamot (na kilala rin bilang Listahan ng Gamot). Sinasabi nito sa iyo kung aling mga nireresetang gamot at over-the-counter (nabibili nang walang reseta) na mga gamot at item ang saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Sinasabi rin sa iyo ng Listahan ng Gamot kung mayroon mga espesyal na panuntunan o paghihigpit sa alinmang gamot na saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Makikita ang mahahalagang termino at ang mga kahulugan ng mga ito sa huling kabanata ng Handbook ng Miyembro.
Table of Contents
B. Mga Madalas Itinatanong (FAQ) ............................................................................................ vi
B1. Anong mga nireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga Saklaw na Gamot?(Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” sa maikli.) ...................................................................................... vi
B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? ..................................................................... vi
B3. Ano ang mangyayari kapag mayroong pagbabago sa Listahan ng Gamot? ................................................................................................................................ vii
B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa pagsaklaw ng gamot o anumang kailangang pagkilos na gagawin para makakuha ng ilang partikular na gamot? ........................................................................................................ ..ix
B5. Paano mo malalaman kung may mga limitasyon ang gamot na gusto mo o kung may mga kinakailangang pagkilos na gagawin para makuha ang gamot? ................................................................................................................................. .x
B6. Ano ang mangyayari kung magbago kami ng mga panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, paunang awtorisasyon (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit na step therapy)? ...................................... .x
B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? .............................x
B8. Paano kung wala sa Listahan ng Gamot ang gamot na gusto mo? .......................... xi
iii
?
B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan at hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o nagkakaproblema ka sa pagkuha ng iyong gamot? ................................. xi
B10. Maaari ka bang humiling ng exception para saklawin ang iyong gamot? ............ xii
B11. Paano ka makakahiling ng exception? ........................................................................ xiii
B12. Gaano katagal bago makakuha ng exception? ....................................................... xiii
B13. Ano ang mga generic na gamot? ................................................................................ xiii
B14. Ano ang mga OTC na gamot? ...................................................................................... xiii
B15. Sinasaklaw ba ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga hindi gamot na OTC na produkto? ................................................................................ xiii
B16. Ano ang iyong copay? ................................................................................................... xiv
B17. Ano ang mga tier ng gamot? ........................................................................................ xiv
C. Listahan ng mga Saklaw na Gamot ...................................................................................... xiv
D. Listahan ng mga Gamot ayon sa Medikal na Kondisyon ................................................. xvii
E. Index ng Nasasaklaw na Gamot ......................................................................................... 116
iv
A. Mga Disclaimer
Isa itong listahan ng mga gamot na makukuha sa Blue Shield Promise Cal MediConnect ng mga miyembro.
Ang Blue Shield Promise Cal MediConnect ay isang planong pangkalusugang may kontrata sa Medicare at Medi-Cal para magbigay ng mga benepisyo ng mga programang ito sa mga nagpalista.
Puwedeng magbago ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot at/o mga network ng parmasya at provider sa loob ng taon. Papadalhan ka namin ng isang abiso bago kami magsagawa ng pagbabago na makakaapekto sa iyo.
Posibleng magbago ang mga benepisyo at/o copay sa Enero 1 ng bawat taon.
Puwede mong tingnan ang naisapanahong Listahan ng mga Saklaw na Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect o sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. pitong araw sa isang linggo.
Ang mga limitasyon, copay, at paghihigpit ay puwedeng lumapat. Para sa higit pang impormasyon, tumawag sa Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect.
Ang mga copay para sa mga nakaresetang gamot ay maaaring mag-iba batay sa antas ng Extra Help (Ekstrang Tulong) na nakukuha mo. Makipag-ugnayan sa plano para sa higit pang detalye.
Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.
(Chinese):
Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711)
8:00 8:00
Ting Vit (Vietnamese): CHÚ Ý: Nu bn nói Ting Vit, có các dch v h tr ngôn ng min phí dành cho bn. Gi s Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905- 3825 (TTY: 711) 8 gi sáng–8 gi ti, 7 ngày trong tun. HOC Ban.
Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) Mula 8am-8pm, 7 araw sa isang lingo.
v
?
(Korean): : , . Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) . , 8, 7 8..
(Armenian): , : Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY () 711) 8:00 – 20:00,
(Persian/Farsi):
3825-905-855-1: . (TTY: 711) . 8 8
(Russian): : , . Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (: 711) 8:00 20:00, .
(Japanese):
Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY:711)
8am8pm
(Arabic):
711( : : . (
1-855-905-3825 Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan : )711(
8:00 8:00
(Panjabi): : , Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY:711) ' . 8 8 , 7
(Cambodian/Khmer): , Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY:711) 8:00 8:00
Maaari mong makuha ang dokumentong ito nang libre sa ibang format, gaya nang sa malalaking letra, braille, o audio. Tawagan ang 1-855-905-3825 (ang TTY na mga user ay dapat tumawag sa 711). 8:00 a.m. – 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
vi
?
Maaari kang humiling ng mga materyal sa wikang hindi English o sa isang kahaliling format ngayon at sa hinaharap. Para humiling, makipag-ugnayan Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan Mga Serbisyong Miyembro.
B. Mga Madalas Itinatanong (FAQ)
Maghanap dito ng mga sagot sa mga tanong mo tungkol sa Listahan ng mga Saklaw na Gamot. Maaari mong basahin ang FAQ para malaman ang higit pa, o maghanap ng isang tanong at sagot.
B1. Anong mga nireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” sa maikli.)
Ang mga gamot na nasa Listahan ng Gamot ay mga gamot na saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Makukuha ang mga gamot sa mga parmasya na nasa aming network. Nasa aming network ang isang parmasya kung may kasunduan kami sa kanila para makipagtulungan sa amin at magbigay sa iyo ng mga serbisyo. Tinutukoy namin ang mga parmasyang ito bilang “mga parmasya ng network.”
• Sasaklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang lahat ng gamot na medikal na kinakailangan sa Listahan ng Gamot kung:
o kailangan mo ang mga iyon para bumuti at manatiling malusog ayon sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta, at
o kumukuha ka ng resetang gamot mula sa parmasya ng network ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
• Sa ilang sitwasyon, kailangan mo munang gawin ang isang bagay bago ka makakuha ng gamot (tingnan ang tanong B4 sa ibaba).
Maaari ka ring makakita ng naisapanahong listahan ng mga gamot na sinasaklaw namin sa aming website sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect o tumawag sa Mga Serbisyong Miyembro sa 1-855-905-3825.
B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? Oo, at dapat sundin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga alituntunin ng Medicare at Medicaid kapag nagsasagawa ng mga pagbabago. Maaari kaming magdagdag o mag-alis ng mga gamot sa Listahan ng Gamot sa loob ng bawat taon.
Maaari din kaming magbago ng aming mga panuntunan tungkol sa mga gamot. Halimbawa, maaari naming:
vii
?
• Pagpasyahang kailanganin o hindi kailanganin ang paunang pag-apruba para sa isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay isang pahintulot mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan bago ka makakuha ng gamot.)
• Idagdag o baguhin ang dami ng gamot na maaari mong makuha (tinatawag na mga limitasyon sa dami).
• Magdagdag o magbago ng mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. (Ang step therapy ay nangangahulugang dapat mo munang subukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot.)
Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga panuntunang ito sa gamot, tingnan ang tanong B4.
Kung gumagamit ka ng gamot na sinaklaw sa simula ng taon, sa pangkalahatan, hindi namin aalisin o babaguhin ang pagsaklaw sa gamot na iyon sa natitirang bahagi ng taon maliban na lang kung:
• may lumabas sa market na bago at mas murang gamot na kapareho ang bisa ng gamot na nasa Listahan ng Gamot sa kasalukuyan, o
• malaman naming hindi ligtas ang isang gamot, o
• inalis sa market ang isang gamot.
May higit pang impormasyon sa tanong B3 at B6 sa ibaba tungkol sa kung ano ang mangyayari kapag nagbago ang Listahan ng Gamot.
• Maaari mong tingnan ang naisapanahong Listahan ng Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan online anumang oras sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect.
• Maaari mo ring tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro para alamin ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. pitong araw sa isang linggo.
B3. Ano ang mangyayari kapag mayroong pagbabago sa Listahan ng Gamot? Agad-agad na mangyayari ang ilang pagbabago sa Listahan ng Gamot. Halimbawa:
• May makukuhang bagong generic na gamot. Minsan, may isang bagong generic na gamot na inilalabas sa market na kasingbisa ng isang gamot na brand name na kasalakuyang nasa Listahan ng Gamot. Kapag nangyari iyan, maaari naming alisin ang gamot na brand name at magdagdag ng bagong generic na gamot pero pareho pa rin o mas mababa ang
viii
?
magagastos mo para sa bagong gamot. Kapag nagdagdag kami ng bagong generic na gamot, maaaring magpasya rin kaming panatilihin ang gamot na brand name sa listahan pero baguhin ang mga panuntunan o limitasyon sa pagkakasaklaw.
o Maaaring hindi namin ipaalam sa iyo kapag gumawa kami ng ganitong pagbabago, pero papadalhan ka namin ng impormasyon tungkol sa espesipikong pagbabago kapag nangyari ito.
o Maaari kang humingi, o ang iyong provider, ng exception para sa mga pagbabagong ito. Papadalhan ka namin ng isang abiso na may nakasaad na mga hakbang na maaari mong gawin para humiling ng exception. Pakitingnan ang tanong B10 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga exception.
• Inalis na sa market ang isang gamot. Kung sasabihin ng Food and Drug Administration (FDA, Pangangasiwa ng Pagkain at Gamot) na hindi ligtas ang gamot na ginagamit mo o kung alisin sa market ang gamot ng manufacturer ng gamot, aalisin namin ito sa Listahan ng Gamot. Kung ginagamit mo ang gamot, ipapaalam namin sa iyo na inalis ito sa Listahan ng Gamot at tatagubilinan ka sa kung ano ang susunod mong gagawin.
Maaaring gumawa kami ng ibang pagbabago na makakaapekto sa mga gamot na ginagamit mo. Sasabihin namin sa iyo bago pa man ang tungkol sa ibang pagbabagong ito sa Listahan ng Gamot. Maaaring mangyari ang mga pagbabagong ito kung:
• Magbigay ang FDA ng bagong gabay o mayroong bagong alituntunin tungkol sa gamot.
• Magdagdag kami ng bagong generic na gamot na bago sa market at
o Palitan ang brand name na gamot na kasalukuyang nasa Listahan ng Gamot o
o Magbago ang mga panuntunan at limitasyon sa pagkakasaklaw ng brand name na gamot.
Kapag nangyari ang mga pagbabagong ito, aming:
• Sasabihin sa iyo nang di-kukulangin sa 30 araw bago kami gumawa ng pagbabago sa Listahan ng Gamot o
• Ipapaalam sa iyo at bibigyan ka ng 30 araw na suplay ng gamot na iyon pagkahingi mo ng refill.
ix
?
Magbibigay ito sa iyo ng panahon para makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagareseta. Maaari ka niyang tulungang magpasya
• Kung may kaparehong gamot na nasa Listahan ng Gamot na maaari mong magamit bilang kapalit o
• Kung hihiling ba ng exception mula sa mga pagbabagong ito. Para matuto pa tungkol sa mga exception, tingnan ang tanong B10.
B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa pagsaklaw ng gamot o anumang kailangang pagkilos na gagawin para makakuha ng ilang partikular na gamot?
Oo, ang ilang gamot ay may mga panuntunan sa pagkakasaklaw o mga limitasyon sa dami ng maaari mong makuha. Sa ilang kaso, ikaw o ang iyong doktor o ibang nagrereseta ay may dapat gawin bago makuha ang gamot. Halimbawa:
• Paunang pag-apruba (o paunang awtorisasyon): Para sa ilang gamot, ikaw o ang iyong doktor o ibang nagrereseta ay dapat kumuha ng pag-apruba ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan bago kumuha ng nakaresetang gamot. Hindi sasaklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamot kung hindi ka makakakuha ng pag-apruba.
• Mga limitasyon sa dami: Minsan, lilimitahan ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na makukuha mo.
• Step therapy: Minsan, kakailanganin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan na magsagawa ka ng step therapy. Ibig sabihin nito, kakailanganin mong sumubok ng mga gamot sa isang partikular na pagkakasunod-sunod para sa iyong medikal na kondisyon. Baka kailangan mong sumubok muna ng isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot. Kung sa tingin ng iyong doktor hindi tumalab sa iyo ang unang gamot, sasaklawin namin ang ikalawang gamot.
Maaari mong alamin kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon ang iyong gamot sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talahanayan sa mga pahina . Maaari ka ring makakuha ng higit pang impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming web site sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. May mga nai-post kaming dokumento online na nagpapaliwanag sa aming mga paghihigpit para sa paunang awtorisasyon at step therapy. Maaari ka ring humiling sa amin na padalhan ka ng isang kopya.
Maaari kang humiling ng exception mula sa mga limitasyong ito. Magbibigay ito sa iyo ng panahon para makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagareseta. Maaari siyang makatulong sa iyong magpasya kung may kaparehong gamot sa Listahan ng Gamot na
1 - 115
x
?
puwede mong gamitin bilang pamalit o kung hihiling ba ng isang exception. Pakitingnan ang tanong B10-B12 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga exception.
B5. Paano mo malalaman kung may mga limitasyon ang gamot na gusto mo o kung may mga kinakailangang pagkilos na gagawin para makuha ang gamot?
Ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot sa pahina ay may kolum na may tatak na “Kinakailangan mga pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit.”
B6. Ano ang mangyayari kung magbago kami ng mga panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, paunang awtorisasyon (pag- apruba), mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit na step therapy)?
Sa ilang sitwasyon, sasabihin namin sa iyo bago pa man kung magdaragdag o magbabago kami ng paunang pag-apruba, mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit na step therapy para sa isang gamot. Tingnan ang tanong B3 para sa higit pang impormasyon tungkol sa paunang abiso na ito at mga sitwasyon kung kailan posibleng hindi namin masasabi sa iyo nang patiuna kapag nagbago ang aming mga panuntunan sa mga gamot na nasa Listahan ng Gamot.
B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? May dalawang paraan para maghanap ng gamot:
• Maaari kang maghanap ayon sa alpabeto (kung alam mo kung paano baybayin ang gamot), o
• Maaari kang maghanap ayon sa medikal na kondisyon.
Para maghanap ayon sa alpabeto, pumunta sa Index ng seksyon ng Mga Saklaw na Gamot. Mahahanap mo ito sa index na nagsisimula sa pahina . Nagbibigay ang Index ng listahan ayon sa alpabeto ng lahat ng gamot na kasama sa dokumentong ito. Nakalista sa Index ang mga brand name at generic na gamot. Tingnan ang Index at hanapin ang iyong gamot. Sa tabi ng iyong gamot, makikita mo ang numero ng pahina kung saan mo makikita ang impormasyon sa pagkakasaklaw. Pumunta sa pahina na nakalista sa Index at hanapin ang pangalan ng iyong gamot sa unang kolum ng listahan.
Para maghanap ayon sa medikal na kondisyon, hanapin ang seksyong may tatak na “Listahan ng mga gamot ayon sa medikal na kondisyon” sa pahina xvii. Nakagrupo ang mga gamot sa seksyong ito sa mga kategorya depende sa uri ng mga medikal na kondisyon na pinaggagamitan ng mga ito para sa paggagamot. Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso, dapat kang maghanap sa kategoryang mga
1 - 115
116
xi
?
gamot sa puso o cardiovascular agents. Doon mo makikita ang mga gamot na gumagamot sa mga karamdaman sa puso.
B8. Paano kung wala sa Listahan ng Gamot ang gamot na gusto mo? Kung hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro sa 1-855-905-3825 (TTY: 711) mula 8:00 a.m. – 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo at magtanong tungkol dito. Kung malaman mong hindi sasaklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamot na iyon, maaari mong gawin ang isa sa mga bagay na ito:
• Hilingin sa Mga Serbisyong Miyembro ang isang listahan ng mga gamot na gaya ng gamot na gusto mong gamitin. Pagkatapos, ipakita ang listahang iyon sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta. Maaari siyang magreseta ng gamot na nasa Listahan ng Gamot na kagaya ng gamot na gusto mong gamitin. O
• Maaari mong hilingan ang health plan na gumawa ng exception para saklawin ang iyong gamot. Pakitingnan ang tanong B10-B12 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga exception.
B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan at hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o nagkakaproblema ka sa pagkuha ng iyong gamot?
Matutulungan ka namin. Maaaring saklawin namin ang pansamantalang pang-30 araw na suplay ng iyong gamot sa loob ng unang 90 araw ng pagiging miyembro mo ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Magbibigay ito sa iyo ng panahon para makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagareseta. Maaari siyang makatulong sa iyong magpasya kung may kaparehong gamot sa Listahan ng Gamot na puwede mong gamitin bilang pamalit o kung hihiling ba ng isang exception.
Kung ang iyong reseta ay para sa mas kakaunting araw, papahintulutan namin ang maraming pag-refill para magbigay nang hanggang 30 araw ng gamutan.
Sasaklawin namin ang pang-30 araw na suplay ng iyong gamot kung:
• wala sa aming Listahan ng Gamot ang gamot na ginagamit mo, o
• hindi pinapahintulutan ng health plan na makakuha ng dami na ibinilin ng iyong tagareseta, o
• nangangailangan ng paunang pag-apruba ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamot, o
• bahagi ng isang paghihigpit na step therapy ang gamot na ginagamit mo.
xii
?
Kung ikaw ay kasalukuyang nasa isang nursing home o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at kailangan mo ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot o kung mahirap sa iyong makuha ang gamot na kailangan mo, matutulungan ka namin. Kung mahigit ka nang 90 araw na nasa plano, nakatira sa isang pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga, at kailangan mo agad ng suplay:
• Sasaklawin namin ang isang pang-31 araw na suplay ng gamot na kailangan mo (maliban na lang kung para sa mas kaunting araw ang reseta mo), baguhan ka mang miyembro sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan o hindi.
• Ito ay karagdagan sa pansamantalang suplay sa unang 90 araw ng pagiging miyembro mo ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
Patakaran sa Transisyon Sa mga kalagayan kung saan lilipat ang isang beneficiary mula sa isang lugar o kalagayan ng paggagamot tungo sa isa pa, titiyakin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang isang mabilisang proseso para sa pag-apruba sa mga hindi pormularyong Part D na gamot. Ilalapat din ang prosesong ito sa mga pormularyong Part D na gamot na nangangailangan ng paunang awtorisasyon o step-therapy. Ang mga halimbawa ng mga pagbabago sa antas ng pangangalaga ay ang: mga beneficiary na pinauwi na ng ospital; mga beneficiary nanatapos na sa kanilang pananatili sa pasilidad na may bihasang pangangalaga sa Medicare Part A at kailangang bumalik sa kanilang Part D plano na pormularyo; mga beneficiary na natapos na sa kanilang pananatili sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at bumalik na sa kanilang komunidad; at, mga beneficiary na pinauwi na ng sikayatrikong mga ospital nang may mga rehimen ng gamot na labis na indibidwalisado.
B10. Maaari ka bang humiling ng exception para saklawin ang iyong gamot? Oo. Maaari mong hilingin sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan na gumawa ng exception para saklawin ang isang gamot na wala sa Listahan ng Gamot.
Maaari mo ring hilingin sa amin na baguhin ang mga panuntunan para sa iyong gamot.
• Halimbawa, maaaring limitahan ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang dami ng isang gamot na sasaklawin namin. Kung may limitasyon ang iyong gamot, maaari mong hilingin sa amin na baguhin ang limitasyon at dagdagan ang saklaw.
• Iba pang halimbawa: Maaari mong hilingin sa amin na alisin ang mga paghihigpit sa step therapy o mga kailangan sa paunang pag-apruba.
xiii
?
B11. Paano ka makakahiling ng exception? Para humiling ng exception, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro. Makikipagtulungan sa iyo at sa iyong provider ang Mga Serbisyong Miyembro para tulungan kang humiling ng exception. Maaari mo ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro para matuto pa tungkol sa mga exception.
B12. Gaano katagal bago makakuha ng exception? Una, dapat kaming makakuha ng pahayag mula sa iyong tagareseta na sumusuporta sa iyong kahilingan para sa exception. Pagkatanggap namin sa pahayag, bibigyan ka namin ng desisyon tungkol sa iyong kahilingan sa exception sa loob ng 72 oras.
Kung sa opinyon ng iyong tagareseta ay manganganib ang iyong kalusugan kung maghihintay ka ng 72 oras para sa desisyon, maaari kang humiling ng expedited exception. Isa itong mas mabilis na desisyon. Kung sinusuportahan ng iyong tagareseta ang iyong kahilingan, bibigyan ka namin ng desisyon sa loob ng 24 na oras pagkatanggap ng sumusuportang pahayag ng tagareseta.
B13. Ano ang mga generic na gamot? Ang mga generic na gamot ay gawa sa sangkap na kapareho ng nasa mga brand name na gamot. Kadalasang mas mura ang mga ito kaysa sa brand name na gamot at mas hindi kilala ang pangalan ng mga ito. Naaprubahan ng Food and Drug Administration (FDA) ang mga generic na gamot.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga brand name na gamot at generic na gamot.
B14. Ano ang mga OTC na gamot?
Ang OTC ay katumbas ng “over-the-counter.” Sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang ilang OTC na gamot kapag nakasulat ang mga iyon bilang reseta ng iyong provider.
Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para makita ang mga saklaw na OTC na gamot.
B15. Sinasaklaw ba ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga hindi gamot na OTC na produkto?
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang ilang hindi gamot na OTC na produkto kapag inireseta ang mga iyon ng iyong provider.
Kasama sa mga halimbawa ng mga hindi gamot na OTC na produkto ang Vortex Adult Mask o Microchamber.
xiv
?
Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para makita kung anong mga hindi gamot na OTC na produkto ang sinasaklaw.
B16. Ano ang iyong copay? Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para matuto pa tungkol sa copay para sa bawat gamot. Walang copay ang mga miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan na nakatira sa mga nursing home o iba pang pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga. Wala ring copay para sa ilang miyembro na tumatanggap ng pangmatagalang pangangalaga sa komunidad.
Nakalista ang copay ayon sa mga tier. Ang mga tier ay mga pangkat ng mga gamot na may parehong copay. Mag-iiba ang halaga ng co-pay sa antas ng pagiging kwalipikado sa Medi-Cal.
Tier Paglalarawan Co-payment
$0 $0
Tier 2 Mga Generic na gamot $0 hanggang $3.60 na copay
$0 hanggang $3.60 na copay
Tier 3 Mga brand name na gamot
Tier 4 Mga Non-Medicare Rx / Over-the-counter (OTC) na gamot
$0 na copay $0 na copay
B17. Ano ang mga tier ng gamot? Ang mga tier ay mga pangkat ng gamot sa aming Listahan ng Gamot.
• Ang mga tier 1 na gamot ay ang mga gustong generic na mga gamot. • Ang mga tier 2 na gamot ay ang mga generic na mga gamot. • Ang mga tier 3 na gamot ay ang mga brand name na mga gamot. • Ang mga tier 4 na gamot ay ang mga Non-Medicare at Over-the–Counter (OTC)
na mga gamot.
C. Listahan ng mga Saklaw na Gamot
Ang sumusunod na listahan ng mga saklaw na gamot ay nagbibigay sa iyo ng impormasyon tungkol sa mga gamot na saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect
xv
?
Plan. Kung nahihirapan kang hanapin ang iyong gamot sa listahan, pumunta sa Index ng Mga Saklaw na Gamot na nagsisimula sa pahina . Nakalista sa Index ayon sa pagkakasunod-sunod ng alpabeto ang lahat ng saklaw na gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
Nakalista sa unang kolum ng chart ang pangalan ng gamot. Nakasulat sa malaking letra ang mga brand name na gamot (hal., ELIQUIS) at ang mga generic na gamot naman sa maliliit na letrang nakahilig (hal., simvastatin).
Ang impormasyon sa “Kinakailangang mga pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit” na kolum ay nagsasabi sa iyo kung may anumang panuntunan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para sa pagsaklaw sa iyong gamot.
116
xvi
SIMBOLO PANGALAN PAGLALARAWAN
LA Limitadong Access
Maaaring makukuha lang ang resetang ito sa ilang partikular na parmasya. Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
PA Paunang Awtorisasyon
Ikaw (o ang iyong manggagamot) ay kinakailangan kumuha ng paunang awtorisasyon mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan bago makakuha ng reseta para sa gamot na ito. Kung walang paunang pag- apruba, maaaring hindi saklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamit na ito.
QL Limitasyon sa Dami
Nililimitahan ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang dami ng sasaklawin sa loob ng partikular na yugto ng panahon para sa gamot na ito.
ST Step Therapy
Bago magbigay ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ng pagsaklaw para sa gamot na ito, dapat ka munang sumubok ng iba pang (mga) gamot sa pormularyo para gamutin ang iyong medikal na kondisyon. Maaari lang saklawin ang gamot na ito kung hindi tatalab sa iyo ang ibang (mga) gamot.
xvii
BvD Part B vs Part D
Maaaring kwalipikado ang gamot na ito para sa pagbabayad sa ilalim ng Medicare Part B o Part D. Ikaw (o ang iyong manggagamot) ay kinakailangan kumuha ng paunang awtorisasyon mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para malaman kung saklaw ang gamot sa ilalim ng Medicare Part D bago ka makakuha ng iyong reseta ng gamot na ito. Kung walang paunang pag-apruba, maaaring hindi saklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamot na ito.
MO Maintenance na Gamot
Isa itong maintenance na gamot. Makukuha ang hanggang pang-90 araw na supply ng gamot na ito sa pamamagitan ng aming network ng mail-order na parmasya, at sa pamamagitan ng ilan sa aming network ng mga retail na parmasya. Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
NPD Non-Part D na Gamot
Ang gamot na ito ay saklaw ng Medi-Cal at hindi bahagi ng “Part D na gamot.”Kung mayroon kang mga tanong, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
Pansinin: Ang NPD na nakasaad sa tabi ng isang gamot ay nangangahulugang ang gamot ay hindi “Part D na gamot.” Hindi hihilingin sa iyo na magbayad para sa copay para sa mga gamot na ito. May iba ring panuntunan ang mga gamot na ito para sa pag-apela.
• Ang pag-apela ay isang formal na paraan para hilingin sa amin na suriin ang isang desisyon namin tungkol sa pagkakasaklaw sa iyo at para baguhin ito kung sa palagay mo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaari naming pagpasyahang hindi saklawin ang isang gamot na gusto mo o hindi na ito sinasaklaw ng Medicare o Medi-Cal.
• Kung ikaw o ang iyong doktor ay hindi sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kang umapela. Kung sakaling may tanong ka, tawagan ang Mga Serbisyong Miyembro sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. pitong araw sa isang linggo. Maaari mo ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro para malaman kung paano mag-apela ng isang desisyon.
D. Listahan ng mga Gamot ayon sa Medikal na Kondisyon
Nakapangkat ang mga gamot sa seksyong ito sa mga kategorya depende sa uri ng mga medikal na kondisyon na pinaggagamitan ng mga ito para sa paggagamot.
xviii
?
Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso, dapat mong tingnan ang kategorya ng mga gamot sa puso o Cardiovascular Agents. Doon mo makikita ang mga gamot para sa mga karamdaman sa puso.
List of drugs by medical condition ANALGESICS 1
ANESTHETICS 4
ANTIBACTERIALS 6
ANTICONVULSANTS 12
DERMATOLOGICAL AGENTS 66
GENITOURINARY AGENTS 73
78
IMMUNOLOGICAL AGENTS 83
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 90
Non-Part D Drugs 107
ANALGESICS
Name of drug What the drug will cost you (tier level)
Necessary actions, restrictions, or limits on use
NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS celecoxib (100 mg capsule, 200 mg capsule, 400 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 2 MO
Tier 2
diclofenac sodium (100 mg tab er 24h, 25 mg tablet dr, 50 mg tablet dr, 75 mg tablet dr)
Tier 2
diflunisal 500 mg tablet Tier 2
etodolac (200 mg capsule, 300 mg capsule, 400 mg tab er 24h, 400 mg tablet, 500 mg tab er 24h, 500 mg tablet, 600 mg tab er 24h)
Tier 2 MO
Tier 2
ibuprofen (400 mg tablet, 600 mg tablet, 800 mg tablet)
Tier 2 MO
indomethacin (25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule er)
Tier 2 PA
Tier 2
Tier 2 PA, QL (20 PER 30 DAYS)
meclofenamate sodium (100 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 2
Tier 2 MO
Tier 2
naproxen (250 mg tablet, 375 mg tablet, 375 mg tablet dr, 500 mg tablet, 500 mg tablet dr)
Tier 2 MO
Tier 2
You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to pages xvi - xvii and reading the explanation provided in the legends.
1
ANALGESICS
sulindac (150 mg tablet, 200 mg tablet)
Tier 2
OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING fentanyl (100 mcg/hr patch td72, 12 mcg/hr patch td72, 25 mcg/hr patch td72, 50mcg/hr patch td72, 75mcg/hr patch td72)
Tier 2 ST, QL (10 PER 30 DAYS OVER TIME)
methadone hcl (10 mg tablet, 5 mg tablet)
Tier 2 QL (120 PER 30 DAYS)
methadone hcl 10 mg/5 ml solution
methadone hcl 5 mg/5 ml solution
morphine sulfate (15 mg tablet er, 30 mg tablet er)
morphine sulfate 100 mg tablet er
morphine sulfate 60 mg tablet er Tier 2 QL (60 PER 30 DAYS)
oxycodone hcl (10 mg tab er 12h, 15 mg tab er 12h, 20 mg tab er 12h, 30 mg tab er 12h, 40 mg tab er 12h)
OXYCONTIN (ER 15 MG TABLET, ER 30 MG TABLET)
OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTING acetaminophen with codeine 120-12mg/5 solution
acetaminophen with codeine phosphate (300mg-15mg tablet, 300mg-30mg tablet, 300mg- 60mg tablet)
butalbit/acetamin/caff/codeine 50-325-30 capsule
codeine sulfate (15 mg tablet, 30 mg tablet, 60 mg tablet)
fentanyl citrate (600 mcg lozenge hd, 800 mcg lozenge hd)
2
ANALGESICS
fentanyl citrate 200 mcg lozenge hd
fentanyl citrate 400 mcg lozenge hd
hydrocodone bitartrate/acetaminophen (10mg-325mg tablet, 5 mg- 325mg tablet, 7.5-325 mg tablet)
hydrocodone bitartrate/acetaminophen (2.5- 108/5 solution, 5-217mg/10 solution, 7.5-325/15 solution)
hydrocodone/ibuprofen (10mg- 200mg tablet, 5mg-200mg tablet, 7.5-200 mg tablet)
hydromorphone hcl (2 mg tablet, 4 mg tablet)
hydromorphone hcl 8 mg tablet Tier 2 QL (90 PER 30 DAYS)
hydromorphone hcl/pf (10 mg/ml ampul, 10 mg/ml vial)
Tier 2
meperidine hcl (100 mg tablet, 50 mg tablet)
meperidine hcl 50 mg/5 ml solution
morphine sulfate (15 mg tablet, 30 mg tablet)
morphine sulfate 10 mg/5 ml solution
morphine sulfate 100 mg/5ml solution
morphine sulfate 20 mg/5 ml solution
oxycodone hcl (10 mg tablet, 15 mg tablet, 20 mg tablet, 20 mg/ml oral conc, 5 mg capsule, 5 mg tablet)
3
ANALGESICS
oxycodone hcl 30 mg tablet Tier 2 QL (60 PER 30 DAYS)
oxycodone hcl 5 mg/5 ml solution
oxycodone hcl/acetaminophen (10mg-325mg tablet, 5 mg- 325mg tablet, 7.5-325 mg tablet)
oxycodone hcl/aspirin 4.8355-325 tablet
tramadol hcl 100 mg tablet Tier 2 QL (4 PER 1 DAYS)
tramadol hcl 50 mg tablet Tier 2 QL (240 PER 30 DAYS)
tramadol hcl/acetaminophen 37.5-325mg tablet
ANESTHETICS
LOCAL ANESTHETICS lidocaine 5 % adh. patch Tier 2 PA, QL (90 PER 30 DAYS
OVER TIME)
lidocaine 5 % oint. (g) Tier 2 QL (50 PER 30 DAYS OVER TIME)
lidocaine hcl (2 % jel/pf app, 2 % jelly(ml), 2 % solution, 4 % solution, 40 mg/ml solution)
Tier 2
Tier 2 QL (30 PER 30 DAYS OVER TIME)
NAYZILAM 5 MG NASAL SPRAY Tier 3 QL (10 PER 30 DAYS)
4
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING acamprosate calcium 333 mg tablet dr
Tier 2 MO
Tier 2 MO
VIVITROL 380 MG VIAL + DILUENT Tier 3 BvD
OPIOID DEPENDENCE TREATMENTS buprenorphine hcl 2 mg tab subl Tier 2 QL (12 PER 1 DAYS)
buprenorphine hcl 8 mg tab subl Tier 2 QL (3 PER 1 DAYS)
buprenorphine hcl/naloxone hcl (2 mg-0.5mg film, 4mg-1mg film)
Tier 2 QL (5 PER 1 DAYS), MO
buprenorphine hcl/naloxone hcl (8 mg-2 mg film, 8 mg-2 mg tab subl)
buprenorphine hcl/naloxone hcl 12 mg-3 mg film
buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 mg-0.5mg tab subl
OPIOID REVERSAL AGENTS naloxone hcl (0.4 mg/ml cartridge, 0.4 mg/ml vial, 1 mg/ml syringe)
Tier 2
NARCAN 4 MG NASAL SPRAY Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)
SMOKING CESSATION AGENTS bupropion hcl 150 mg tab er 12h Tier 2
CHANTIX (0.5 MG TABLET, 1 MG CONT MONTH BOX, 1 MG TABLET, STARTING MONTH BOX)
Tier 3
NICOTROL NS 10 MG/ML SPRAY Tier 3
5
ANTIBACTERIALS
AMINOGLYCOSIDES amikacin sulfate 500 mg/2ml vial Tier 2
gentamicin sulfate (0.3 % drops, 0.3 % oint. (g), 40 mg/ml vial)
Tier 2
paromomycin sulfate 250 mg capsule
Tier 2
tobramycin 0.3 % drops Tier 2
tobramycin sulfate (1.2 g vial, 40 mg/ml vial)
Tier 2
clindamycin hcl (150 mg capsule, 300 mg capsule)
Tier 2
clindamycin phosphate (1 % gel (gram), 1 % lotion, 1 % med. swab, 1 % solution, 150 mg/ml vial, 2 % cream/appl, 300 mg/2ml vial port)
Tier 2
Tier 2
Tier 2
Tier 2 QL (1 PER 30 DAYS OVER TIME)
linezolid (100 mg/5ml susp recon, 600 mg tablet)
Tier 2 PA
Tier 2
Tier 2
Tier 2
6
ANTIBACTERIALS
METRO IV 500 MG/100 ML Tier 2
metronidazole (0.75 % gel w/appl, 250 mg tablet, 500 mg tablet)
Tier 2
Tier 2
mupirocin 2 % oint. (g) Tier 2 QL (22 PER 30 DAYS OVER TIME)
nitrofurantoin macrocrystal (100 mg capsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 2
Tier 2
tigecycline 50 mg vial Tier 2
trimethoprim 100 mg tablet Tier 2
vancomycin hcl (1 g vial, 1 g vial port, 10 g vial, 125 mg capsule, 250 mg capsule)
Tier 2
XIFAXAN 550 MG TABLET Tier 3 PA, MO
BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor (125 mg/5ml susp recon, 250 mg capsule, 250 mg/5ml susp recon, 375 mg/5ml susp recon, 500 mg capsule, 500 mg tab er 12h)
Tier 2
cefadroxil (1 g tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500 mg capsule, 500 mg/5ml susp recon)
Tier 2
cefazolin sodium (1 g vial, 1 g vial port, 10 g vial, 100 g bulkbaginj, 20 g vial, 300g bulkbaginj, 500 mg vial)
Tier 2
cefazolin sodium/dextrose, iso- osmotic (1 g/50 ml froz.piggy, 1 g/50 ml piggyback)
Tier 2
7
ANTIBACTERIALS
cefdinir 300 mg capsule Tier 2
cefepime hcl (1 g vial, 2 g vial) Tier 2
cefepime hcl in dextrose 5 % in water (in dextrose 5 % 1 g/50 ml piggyback, in dextrose 5 % 2 g/50 ml piggyback)
Tier 2
cefepime hcl in iso-osmotic dextrose (in iso-osm dextrose 1 g/50 ml froz.piggy, in iso-osm dextrose 2 g/100 ml froz.piggy)
Tier 2
cefoxitin sodium/dextrose,iso 1 g/50 ml piggyback
Tier 2 BvD
cefpodoxime proxetil (100 mg tablet, 100 mg/5ml susp recon, 200 mg tablet, 50 mg/5 ml susp recon)
Tier 2
cefprozil (125 mg/5ml susp recon, 250 mg tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500 mg tablet)
Tier 2
ceftazidime (1 g vial, 1 g vial port, 2 g vial, 2 g vial port, 6 g vial)
Tier 2
ceftazidime in dextrose 5% and water (in dextrose5%water 1 g/50 ml piggyback, in dextrose5%water 2 g/50 ml piggyback)
Tier 2
ceftriaxone sodium (1 g vial, 1 g vial port, 10 g vial, 100 g bulkbaginj, 2 g vial, 2 g vial port, 250 mg vial, 500 mg vial)
Tier 2
ceftriaxone sodium in iso-osmotic dextrose (in is-osm dextrose 1 g/50 ml froz.piggy, in is-osm dextrose 1 g/50 ml piggyback, in is-osm dextrose 2 g/50 ml froz.piggy, in is-osm dextrose 2 g/50 ml piggyback)
Tier 2
Tier 2
8
ANTIBACTERIALS
cefuroxime sodium (1.5 g vial, 7.5 g vial, 750 mg vial)
Tier 2
cephalexin (125 mg/5ml susp recon, 250 mg capsule, 250 mg tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500 mg capsule, 500 mg tablet, 750 mg capsule)
Tier 2
Tier 3
ertapenem sodium 1 g vial Tier 2
imipenem/cilastatin sodium (250 mg vial, 500 mg vial)
Tier 2
Tier 2
meropenem in 0.9 % sodium chloride (1 g/50 ml piggyback, 500mg/50ml piggyback)
Tier 2
BETA-LACTAM, PENICILLINS amoxicillin (125 mg tab chew, 125 mg/5ml susp recon, 200 mg/5ml susp recon, 250 mg capsule, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp recon, 400 mg/5ml susp recon, 500 mg capsule, 500 mg tablet, 875 mg tablet)
Tier 2
amoxicillin/potassium clavulanate (200-28.5/5 susp recon, 200-28.5mg tab chew, 250-125 mg tablet, 250-62.5/5 susp recon, 400-57mg tab chew, 400-57mg/5 susp recon, 500-125 mg tablet, 600-42.9/5 susp recon, 875-125 mg tablet)
Tier 2
ampicillin sodium (1 g vial, 1 g vial port, 10 g vial, 125 mg vial)
Tier 2
ampicillin sodium/sulbactam sodium (1.5 g vial, 1.5 g vial port, 15 g vial, 3 g vial, 3 g vial port)
Tier 2
9
ANTIBACTERIALS
ampicillin trihydrate 500 mg capsule
Tier 2
Tier 3
Tier 3
Tier 2
Tier 2
Tier 2
penicillin g potassium (g potassium 20mm unit vial, g potassium 5mm unit vial)
Tier 2
penicillin g sodium 5mm unit vial Tier 2
penicillin v potassium (125 mg/5ml soln recon, 250 mg tablet, 250 mg/5ml soln recon, 500 mg tablet)
Tier 2
piperacillin sodium/tazobactam sodium (13.5 g vial, 2.25 g vial, 2.25 g vial port, 3.375 g vial, 3.375 g vial port, 4.5 g vial, 4.5 g vial port, 40.5 g vial)
Tier 2
MACROLIDES azithromycin (1 g packet, 100 mg/5ml susp recon, 200 mg/5ml susp recon, 250 mg tablet, 500 mg tablet, 500 mg vial, 500 mg vial port)
Tier 2
azithromycin 600 mg tablet Tier 2 QL (8 PER 30 DAYS OVER TIME)
clarithromycin (125 mg/5ml susp recon, 250 mg tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500 mg tab er 24h, 500 mg tablet)
Tier 2
E.E.S. 400 FILMTAB Tier 2
10
ANTIBACTERIALS
ERYTHROCIN 250 MG FILMTAB Tier 2
ERYTHROCIN LACTOBIONATE (500 MG ADDVAN VIAL, LACT 500 MG VIAL)
Tier 3
erythromycin base (250 mg capsule dr, 250 mg tablet, 5 mg/gram oint. (g), 500 mg tablet)
Tier 2
erythromycin base in ethanol (in ethanol 2 % gel (gram), in ethanol 2 % med. swab, in ethanol 2 % solution)
Tier 2
Tier 2
Tier 2
ciprofloxacin hcl (0.2 % droperette, 0.3 % drops, 100 mg tablet, 250 mg tablet, 500 mg tablet, 750 mg tablet)
Tier 2
Tier 2
ciprofloxacin/ciprofloxacin hcl (1000 mg tbmp 24hr, 500 mg tbmp 24hr)
Tier 2
levofloxacin (25 mg/ml vial, 250 mg tablet, 250mg/10ml solution, 500 mg tablet, 500mg/20ml solution, 750 mg tablet)
Tier 2
levofloxacin/dextrose 5 % in water (in dextrose 5 % 500mg/0.1l piggyback, in dextrose 5 % 750mg/.15l piggyback)
Tier 2
Tier 2
Tier 2
11
ANTIBACTERIALS
SULFONAMIDES BLEPH-10 10% EYE DROPS Tier 2
silver sulfadiazine 1 % cream (g) Tier 2
SSD 1% CREAM Tier 2
sulfacetamide sodium (10 % drops, 10 % oint. (g))
Tier 2
sulfamethoxazole/trimethoprim (200-40mg/5 oral susp, 400mg- 80mg tablet, 800-160 mg tablet, 800-160/20 oral susp)
Tier 2
Tier 2
doxycycline hyclate (100 mg capsule, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 20 mg tablet, 50 mg capsule, 75 mg tablet)
Tier 2
doxycycline hyclate 100 mg vial Tier 2 BvD
doxycycline monohydrate (100 mg capsule, 100 mg tablet, 50 mg capsule, 50 mg tablet)
Tier 2
minocycline hcl (100 mg capsule, 100 mg tablet, 50 mg capsule, 50 mg tablet, 75 mg capsule, 75 mg tablet)
Tier 2
Tier 2
ANTICONVULSANTS
ANTICONVULSANTS, OTHER
12
BRIVIACT (10 MG TABLET, 10 MG/ML ORAL SOLN, 100 MG TABLET, 25 MG TABLET, 50 MG TABLET, 75 MG TABLET)
Tier 3 PA, MO
ANTICONVULSANTS
EPIDIOLEX 100 MG/ML SOLUTION Tier 3 PA, LA
FINTEPLA 2.2 MG/ML SOLUTION Tier 3 PA, LA, QL (12 PER 1 DAYS)
levetiracetam (100 mg/ml solution, 1000 mg tablet, 250 mg tablet, 500 mg tablet, 500 mg/5ml solution, 750 mg tablet)
Tier 2 MO
levetiracetam 500 mg tab er 24h Tier 2 QL (180 PER 30 DAYS), MO
levetiracetam 750 mg tab er 24h Tier 2 QL (120 PER 30 DAYS), MO
SPRITAM (1,000 MG TABLET, 250 MG TABLET, 500 MG TABLET, 750 MG TABLET)
Tier 3 PA, MO
XCOPRI (12.5-25 MG TITRATION PK, 150-200 MG TITRATION PK, 50- 100 MG TITRATION PAK)
Tier 3 PA, QL (28 PER 28 DAYS OVER TIME)
XCOPRI (150 MG TABLET, 200 MG TABLET, 250 MG DAILY DOSE PACK, 350 MG DAILY DOSE PACK)
CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTS CELONTIN 300 MG KAPSEAL Tier 3 MO
ethosuximide (250 mg capsule, 250 mg/5ml solution)
Tier 2 MO
zonisamide (100 mg capsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 2 MO
GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS clobazam (10 mg tablet, 2.5 mg/ml oral susp, 20 mg tablet)
Tier 2 PA, MO
13
ANTICONVULSANTS
diazepam (12.5-15-20 kit, 5-7.5- 10mg kit)
Tier 2
diazepam 2.5 mg kit Tier 2 QL (5 PER 30 DAYS)
divalproex sodium (125 mg cap dr spr, 125 mg tablet dr, 250 mg tab er 24h, 250 mg tablet dr, 500 mg tab er 24h, 500 mg tablet dr)
Tier 2 MO
gabapentin (100 mg capsule, 250 mg/5ml solution, 300 mg capsule, 300 mg/6ml solution, 400 mg capsule, 600 mg tablet, 800 mg tablet)
Tier 2 MO
Tier 3 MO
phenobarbital (100 mg tablet, 15 mg tablet, 16.2 mg tablet, 20 mg/5 ml elixir, 30 mg tablet, 32.4 mg tablet, 60 mg tablet, 64.8 mg tablet, 97.2mg tablet)
Tier 2 PA, MO
Tier 2 MO
SYMPAZAN 5 MG FILM Tier 3 PA, QL (2 PER 1 DAYS), MO
tiagabine hcl (12 mg tablet, 16 mg tablet, 2 mg tablet, 4 mg tablet)
Tier 2 MO
valproic acid (as sodium salt) (valproate sodium) (250 mg/5ml solution, 500mg/10ml solution)
Tier 2 MO
valproic acid 250 mg capsule Tier 2 MO
VALTOCO (10 MG NASAL SPRAY, 15 MG NASAL SPRAY, 20 MG NASAL SPRAY, 5 MG NASAL SPRAY)
vigabatrin 500 mg powd pack Tier 2 PA, LA
vigabatrin 500 mg tablet Tier 2 PA
14
ANTICONVULSANTS
GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate (400 mg tablet, 600 mg tablet, 600 mg/5ml oral susp)
Tier 2 PA, MO
FYCOMPA (10 MG TABLET, 12 MG TABLET, 2 MG TABLET, 4 MG TABLET, 8 MG TABLET)
Tier 3 PA, QL (30 PER 30 DAYS), MO
FYCOMPA 0.5 MG/ML ORAL SUSP Tier 3 PA, QL (720 PER 30 DAYS), MO
FYCOMPA 6 MG TABLET Tier 3 PA, QL (60 PER 30 DAYS), MO
lamotrigine (100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet, 25 mg tablet, 25 mg tb chw dsp, 5 mg tb chw dsp)
Tier 2 MO
lamotrigine 25mg (35) tab ds pk Tier 2
topiramate (100 mg cap spr 24, 150 mg cap spr 24, 200 mg cap spr 24, 25 mg cap spr 24, 50 mg cap spr 24)
Tier 2 PA, MO
topiramate (100 mg tablet, 15 mg cap sprink, 200 mg tablet, 25 mg cap sprink, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 MO
SODIUM CHANNEL AGENTS APTIOM (200 MG TABLET, 400 MG TABLET)
APTIOM 600 MG TABLET Tier 3 PA, QL (60 PER 30 DAYS)
APTIOM 800 MG TABLET Tier 3 PA
BANZEL (200 MG TABLET, 40 MG/ML SUSPENSION)
Tier 3 PA, MO
BANZEL 400 MG TABLET Tier 3 PA
carbamazepine (100 mg cpmp 12hr, 100 mg tab chew, 100 mg tab er 12h, 100 mg/5ml oral susp, 200 mg cpmp 12hr, 200 mg tab er 12h, 200 mg tablet, 300 mg cpmp 12hr, 400 mg tab er 12h)
Tier 2 MO
15
ANTICONVULSANTS
DILANTIN (100 MG CAPSULE, 30 MG CAPSULE, 50 MG INFATAB)
Tier 3 MO
DILANTIN 125 MG/5 ML SUSP Tier 3 MO
oxcarbazepine (150 mg tablet, 300 mg tablet, 300 mg/5ml oral susp, 600 mg tablet)
Tier 2 MO
OXTELLAR XR (150 MG TABLET, 300 MG TABLET, 600 MG TABLET)
Tier 3 PA, MO
Tier 3 MO
phenytoin (100 mg/4ml oral susp, 125 mg/5ml oral susp, 50 mg tab chew)
Tier 2 MO
phenytoin sodium extended (100 mg capsule, 200 mg capsule, 300 mg capsule)
Tier 2 MO
TEGRETOL XR 100 MG TABLET Tier 3 MO
VIMPAT (10 MG/ML SOLUTION, 100 MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MG TABLET, 50 MG TABLET)
Tier 3 PA, MO
ANTIDEMENTIA AGENTS
ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHER ergoloid mesylates 1 mg tablet Tier 2 PA, MO
CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil hcl (10 mg tab rapdis, 10 mg tablet, 5 mg tab rapdis, 5 mg tablet)
Tier 2 MO
Tier 2 MO
16
ANTIDEMENTIA AGENTS
rivastigmine tartrate (1.5 mg capsule, 3 mg capsule, 4.5 mg capsule, 6 mg capsule)
Tier 2 MO
N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST memantine hcl (10 mg tablet, 2 mg/ml solution, 5 mg tablet)
Tier 2 MO
memantine hcl (14 mg cap spr 24, 21 mg cap spr 24, 28 mg cap spr 24, 7 mg cap spr 24)
memantine hcl 5 mg-10 mg tab ds pk
Tier 2
ANTIDEPRESSANTS
ANTIDEPRESSANTS, OTHER amitriptyline hcl/chlordiazepoxide (12.5mg- 5mg tablet, 25 mg-10mg tablet)
Tier 2 MO
bupropion hcl (100 mg tab sr 12h, 100 mg tablet, 150 mg tab sr 12h, 200 mg tab sr 12h, 300 mg tab er 24h, 75 mg tablet)
Tier 2 MO
bupropion hcl 150 mg tab er 24h Tier 2 QL (30 PER 30 DAYS), MO
mirtazapine (15 mg tab rapdis, 15 mg tablet, 30 mg tab rapdis, 30 mg tablet, 45 mg tab rapdis, 45 mg tablet, 7.5 mg tablet)
Tier 2 MO
perphenazine/amitriptyline hcl (2 mg-10 mg tablet, 2 mg-25 mg tablet, 4 mg-25 mg tablet, 4 mg- 50 mg tablet, 4mg-10mg tablet)
Tier 2 PA, MO
17
ANTIDEPRESSANTS
MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS EMSAM (12 MG/24 HOURS PATCH, 6 MG/24 HOURS PATCH, 9 MG/24 HOURS PATCH)
Tier 3 PA
phenelzine sulfate 15 mg tablet Tier 2 MO
tranylcypromine sulfate 10 mg tablet
Tier 2 MO
Tier 2 MO
desvenlafaxine (100 mg tab er 24, 100 mg tab er 24h, 50 mg tab er 24, 50 mg tab er 24h)
Tier 2 PA, MO
desvenlafaxine succinate (100 mg tab er 24h, 25 mg tab er 24h, 50 mg tab er 24h)
Tier 2 PA, MO
escitalopram oxalate (10 mg tablet, 20 mg tablet, 5 mg tablet, 5 mg/5 ml solution)
Tier 2 MO
FETZIMA (ER 120 MG CAPSULE, ER 20 MG CAPSULE, ER 40 MG CAPSULE, ER 80 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, MO
FETZIMA 20-40 MG TITRATION PAK Tier 3 PA
fluoxetine hcl (10 mg capsule, 10 mg tablet, 20 mg capsule, 20 mg tablet, 20 mg/5 ml solution, 40 mg capsule, 90 mg capsule dr)
Tier 2 MO
fluvoxamine maleate (100 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 MO
maprotiline hcl (25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet)
Tier 2 MO
nefazodone hcl (100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet, 250 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 MO
18
ANTIDEPRESSANTS
paroxetine hcl (10 mg tablet, 20 mg tablet, 30 mg tablet, 40 mg tablet)
Tier 2 MO
PAXIL 10 MG/5 ML SUSPENSION Tier 3 MO
sertraline hcl (100 mg tablet, 20 mg/ml oral conc, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 MO
trazodone hcl (100 mg tablet, 150 mg tablet, 300 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 MO
TRINTELLIX (10 MG TABLET, 20 MG TABLET, 5 MG TABLET)
Tier 3 PA, MO
venlafaxine hcl (100 mg tablet, 150 mg cap er 24h, 25 mg tablet, 37.5 mg cap er 24h, 37.5 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg cap er 24h, 75 mg tablet)
Tier 2 MO
VIIBRYD (10 MG TABLET, 20 MG TABLET, 40 MG TABLET)
Tier 3 PA, MO
VIIBRYD 10-20 MG STARTER PACK Tier 3 PA
TRICYCLICS amitriptyline hcl (10 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet)
Tier 2 PA, MO
amoxapine (100 mg tablet, 150 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 MO
clomipramine hcl (25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule)
Tier 2 PA, MO
desipramine hcl (10 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet)
Tier 2 MO
doxepin hcl (10 mg capsule, 10 mg/ml oral conc, 100 mg capsule, 150 mg capsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule)
Tier 2 PA, MO
19
ANTIDEPRESSANTS
imipramine hcl (10 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 PA, MO
imipramine pamoate (100 mg capsule, 125 mg capsule, 150 mg capsule, 75 mg capsule)
Tier 2 PA, MO
nortriptyline hcl (10 mg capsule, 10 mg/5 ml solution, 20 mg/10ml solution, 25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule)
Tier 2 MO
Tier 2 MO
trimipramine maleate (100 mg capsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 2 PA, MO
ANTIEMETICS
ANTIEMETICS, OTHER meclizine hcl (12.5 mg tablet, 25 mg tablet)
Tier 2
metoclopramide hcl (10 mg tablet, 10 mg/10ml solution, 5 mg tablet, 5 mg/5 ml solution)
Tier 2
perphenazine (16 mg tablet, 2 mg tablet, 4 mg tablet, 8 mg tablet)
Tier 2 MO
Tier 2
promethazine hcl (12.5 mg supp.rect, 25 mg supp.rect, 50 mg supp.rect, 50 mg tablet)
Tier 2 PA
Tier 2 PA
20
ANTIEMETICS
EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS aprepitant (125 mg capsule, 125mg-80mg cap ds pk, 80 mg capsule)
Tier 2 BvD
dronabinol (10 mg capsule, 2.5 mg capsule, 5 mg capsule)
Tier 2 PA
ondansetron (4 mg tab rapdis, 8 mg tab rapdis)
Tier 2 BvD
ondansetron hcl (24 mg tablet, 4 mg tablet, 4 mg/5 ml solution, 8 mg tablet)
Tier 2 BvD
ANTIFUNGALS
ANTIFUNGALS ABELCET 100 MG/20 ML VIAL Tier 3 BvD
AMBISOME 50 MG VIAL Tier 3 BvD
amphotericin b 50 mg vial Tier 2 BvD
caspofungin acetate (50 mg vial, 70 mg vial)
Tier 2 PA
Tier 2
Tier 2
Tier 2
ERAXIS (WATER DILUENT) (100 MG VIAL, 50 MG VIAL)
Tier 3
21
ANTIFUNGALS
fluconazole (10 mg/ml susp recon, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet, 40 mg/ml susp recon, 50 mg tablet)
Tier 2
Tier 2
Tier 2
Tier 2
Tier 2
Tier 2
ketoconazole (2 % cream (g), 2 % shampoo, 200 mg tablet)
Tier 2
Tier 2
nystatin (100000/g cream (g), 100000/g oint. (g), 100000/g powder, 100000/ml oral susp, 500k unit tablet)
Tier 2
Tier 2
terconazole (0.4 % cream/appl, 0.8 % cream/appl, 80 mg supp.vag)
Tier 2
22
ANTIFUNGALS
voriconazole (200 mg tablet, 200 mg/5ml susp recon, 50 mg tablet)
Tier 2 PA
ANTIGOUT AGENTS
ANTIGOUT AGENTS allopurinol (100 mg tablet, 300 mg tablet)
Tier 2 MO
colchicine 0.6 mg tablet Tier 2 QL (4 PER 1 DAYS), MO
COLCRYS 0.6 MG TABLET Tier 3 QL (4 PER 1 DAYS), MO
probenecid 500 mg tablet Tier 2 MO
probenecid/colchicine 500-0.5 mg tablet
ANTIMIGRAINE AGENTS
ANTIMIGRAINE AGENTS, OTHER AIMOVIG AUTOINJECTOR (140 MG/ML AUTOINJECTOR, 70 MG/ML AUTOINJECTOR)
ERGOT ALKALOIDS dihydroergotamine mesylate 0.5mg/spry spray/pump
Tier 2 PA
ergotamine tartrate/caffeine 2- 100mg supp.rect
Tier 3
23
ANTIMIGRAINE AGENTS
SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS rizatriptan benzoate (10 mg tab rapdis, 10 mg tablet, 5 mg tab rapdis, 5 mg tablet)
sumatriptan 20 mg spray Tier 2 QL (9 PER 30 DAYS)
sumatriptan 5 mg spray Tier 2 QL (12 PER 30 DAYS)
sumatriptan succinate (100 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
sumatriptan succinate (4 mg/0.5ml cartridge, 4 mg/0.5ml pen injctr, 6 mg/0.5ml cartridge, 6 mg/0.5ml pen injctr)
ANTIMYASTHENIC AGENTS
PARASYMPATHOMIMETICS guanidine hcl 125 mg tablet Tier 2
pyridostigmine bromide 60 mg tablet
Tier 2 MO
ANTIMYCOBACTERIALS
ANTIMYCOBACTERIALS, OTHER dapsone (100 mg tablet, 25 mg tablet)
Tier 2 MO
rifabutin 150 mg capsule Tier 2
24
ANTIMYCOBACTERIALS
ANTITUBERCULARS ethambutol hcl (100 mg tablet, 400 mg tablet)
Tier 2
isoniazid (100 mg tablet, 300 mg tablet, 50 mg/5 ml solution)
Tier 2
PRIFTIN 150 MG TABLET Tier 3
pyrazinamide 500 mg tablet Tier 2
rifampin (150 mg capsule, 300 mg capsule, 600 mg vial)
Tier 2
RIFATER TABLET Tier 3
SIRTURO 20 MG TABLET Tier 3 QL (120 PER 28 DAYS OVER TIME)
TRECATOR 250 MG TABLET Tier 3
ANTINEOPLASTICS
ALKYLATING AGENTS cyclophosphamide (25 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 3 BvD
GLEOSTINE (10 MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE, 40 MG CAPSULE)
Tier 3
MATULANE 50 MG CAPSULE Tier 3 LA
VALCHLOR 0.016% GEL Tier 3 PA, LA
ANTIANDROGENS abiraterone acetate 250 mg tablet
Tier 2 PA
bicalutamide 50 mg tablet Tier 2 MO
25
ANTINEOPLASTICS
ERLEADA 60 MG TABLET Tier 3 PA, LA
flutamide 125 mg capsule Tier 2 MO
nilutamide 150 mg tablet Tier 2 MO
NUBEQA 300 MG TABLET Tier 3 PA, QL (4 PER 1 DAYS)
XTANDI 40 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA
YONSA 125 MG TABLET Tier 3 PA, LA
ZYTIGA 500 MG TABLET Tier 3 PA, LA
ANTIANGIOGENIC AGENTS POMALYST (1 MG CAPSULE, 2 MG CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, LA
REVLIMID (10 MG CAPSULE, 15 MG CAPSULE, 2.5 MG CAPSULE, 20 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 5 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, LA
THALOMID (100 MG CAPSULE, 150 MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE)
Tier 3 PA
SOLTAMOX (10 MG/5 ML SOLN, 20 MG/10 ML SOLN)
Tier 3 PA, MO
Tier 2 MO
toremifene citrate 60 mg tablet Tier 2
ANTIMETABOLITES DROXIA (200 MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE, 400 MG CAPSULE)
Tier 3 MO
Tier 2
LONSURF (15 MG-6.14 MG TABLET, 20 MG-8.19 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
26
ANTINEOPLASTICS
mercaptopurine 50 mg tablet Tier 2 MO
PURIXAN 20 MG/ML ORAL SUSP Tier 3 PA, LA, MO
TABLOID 40 MG TABLET Tier 3
ANTINEOPLASTICS, OTHER ALUNBRIG (180 MG TABLET, 30 MG TABLET, 90 MG TABLET, 90 MG-180 MG TAB PACK)
Tier 3 PA, LA
AYVAKIT (100 MG TABLET, 200 MG TABLET, 300 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA, QL (1 PER 1 DAYS)
BALVERSA 3 MG TABLET Tier 3 PA, LA, QL (3 PER 1 DAYS)
BRUKINSA 80 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA, QL (4 PER 1 DAYS)
COPIKTRA (15 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, LA
Tier 3 PA, LA
INQOVI 35 MG-100 MG TABLET Tier 3 PA, LA, QL (5 PER 28 DAYS OVER TIME)
INREBIC 100 MG CAPSULE Tier 3 PA, QL (4 PER 1 DAYS)
leucovorin calcium (10 mg tablet, 15 mg tablet, 25 mg tablet, 5 mg tablet)
Tier 2
NINLARO (2.3 MG CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MG CAPSULE)
Tier 3 PA
PEMAZYRE (13.5 MG TABLET, 4.5 MG TABLET, 9 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA, QL (14 PER 21 DAYS OVER TIME)
RETEVMO 40 MG CAPSULE Tier 3 PA, QL (6 PER 1 DAYS)
RETEVMO 80 MG CAPSULE Tier 3 PA, QL (4 PER 1 DAYS)
27
ANTINEOPLASTICS
ROZLYTREK 100 MG CAPSULE Tier 3 PA, QL (5 PER 1 DAYS)
ROZLYTREK 200 MG CAPSULE Tier 3 PA, QL (3 PER 1 DAYS)
RUBRACA (200 MG TABLET, 250 MG TABLET, 300 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
SYLATRON (200 MCG KIT, 300 MCG KIT, 600 MCG KIT)
Tier 3 PA
TAZVERIK 200 MG TABLET Tier 3 PA, LA, QL (8 PER 1 DAYS)
TIBSOVO 250 MG TABLET Tier 3 PA, LA
TUKYSA (150 MG TABLET, 50 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA, QL (4 PER 1 DAYS)
TURALIO 200 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA, QL (4 PER 1 DAYS)
VITRAKVI (100 MG CAPSULE, 20 MG/ML SOLUTION, 25 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, LA
VIZIMPRO (15 MG TABLET, 30 MG TABLET, 45 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY DOSE
XPOVIO 40 MG TWICE WEEKLY DOSE
28
ANTINEOPLASTICS
ZOLINZA 100 MG CAPSULE Tier 3 PA
AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATION anastrozole 1 mg tablet Tier 2 MO
exemestane 25 mg tablet Tier 2 MO
letrozole 2.5 mg tablet Tier 2 MO
ENZYME INHIBITORS GAVRETO 100 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA, QL (4 PER 1
DAYS)
Tier 3 PA, LA
PIQRAY 200 MG DAILY DOSE Tier 3 PA, QL (1 PER 1 DAYS)
MOLECULAR TARGET INHIBITORS AFINITOR 10 MG TABLET Tier 3 PA
AFINITOR DISPERZ (2 MG TABLET, 3 MG TABLET, 5 MG TABLET)
Tier 3 PA
BOSULIF (100 MG TABLET, 400 MG TABLET, 500 MG TABLET)
Tier 3 PA
Tier 3 PA, LA
CABOMETYX (20 MG TABLET, 40 MG TABLET, 60 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
CAPRELSA (100 MG TABLET, 300 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
COMETRIQ (100 MG DAILY-DOSE PK, 140 MG DAILY-DOSE PK, 60 MG DAILY-DOSE PACK)
Tier 3 PA, LA
COTELLIC 20 MG TABLET Tier 3 PA, LA
29
ANTINEOPLASTICS
DAURISMO (100 MG TABLET, 25 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
ERIVEDGE 150 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA
erlotinib hcl (100 mg tablet, 150 mg tablet)
erlotinib hcl 25 mg tablet Tier 2 PA, QL (3 PER 1 DAYS)
everolimus (2.5 mg tablet, 5 mg tablet, 7.5 mg tablet)
Tier 2 PA
FARYDAK (10 MG CAPSULE, 15 MG CAPSULE, 20 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, LA
GILOTRIF (20 MG TABLET, 30 MG TABLET, 40 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
IBRANCE (100 MG CAPSULE, 125 MG CAPSULE, 75 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, LA
IBRANCE (100 MG TABLET, 125 MG TABLET, 75 MG TABLET)
ICLUSIG (15 MG TABLET, 45 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
Tier 2 PA
IMBRUVICA (140 MG CAPSULE, 140 MG TABLET, 280 MG TABLET, 420 MG TABLET, 560 MG TABLET, 70 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, LA
Tier 3 PA, LA
IRESSA 250 MG TABLET Tier 3 PA, LA
JAKAFI (10 MG TABLET, 15 MG TABLET, 20 MG TABLET, 25 MG TABLET, 5 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
KISQALI (200 MG DAILY DOSE, 400 MG DAILY DOSE, 600 MG DAILY DOSE)
Tier 3 PA
KOSELUGO 10 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA, QL (8 PER 1 DAYS)
KOSELUGO 25 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA, QL (4 PER 1 DAYS)
30
ANTINEOPLASTICS
lapatinib ditosylate 250 mg tablet Tier 2 PA, LA
LENVIMA (10 MG DAILY DOSE, 12 MG DAILY DOSE, 14 MG DAILY DOSE, 18 MG DAILY DOSE, 20 MG DAILY DOSE, 24 MG DAILY DOSE, 4 MG CAPSULE, 8 MG DAILY DOSE)
Tier 3 PA, LA
Tier 3 PA, LA
Tier 3 PA, LA
MEKTOVI 15 MG TABLET Tier 3 PA, LA
NERLYNX 40 MG TABLET Tier 3 PA, LA
NEXAVAR 200 MG TABLET Tier 3 PA, LA
ODOMZO 200 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA
QINLOCK 50 MG TABLET Tier 3 PA, LA, QL (3 PER 1 DAYS)
SPRYCEL (100 MG TABLET, 140 MG TABLET, 20 MG TABLET, 50 MG TABLET, 70 MG TABLET, 80 MG TABLET)
Tier 3 PA
STIVARGA 40 MG TABLET Tier 3 PA, LA
SUTENT (12.5 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 37.5 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE)
Tier 3 PA
Tier 3 PA, LA
Tier 3 PA, LA
Tier 3 PA, LA
TASIGNA (150 MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE)
Tier 3 PA
TYKERB 250 MG TABLET Tier 3 PA, LA
VENCLEXTA (10 MG TAB (10MG X 2), 10 MG TABLET, 50 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA, MO
31
ANTINEOPLASTICS
VENCLEXTA 100 MG TABLET Tier 3 PA, LA
VENCLEXTA STARTING PACK Tier 3 PA, LA
VERZENIO (100 MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MG TABLET, 50 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
XALKORI (200 MG CAPSULE, 250 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, LA
ZELBORAF 240 MG TABLET Tier 3 PA, LA
ZYDELIG (100 MG TABLET, 150 MG TABLET)
Tier 3 PA, LA
ZYKADIA 150 MG CAPSULE Tier 3 PA, LA, QL (3 PER 1 DAYS)
ZYKADIA 150 MG TABLET Tier 3 PA, QL (3 PER 1 DAYS)
RETINOIDS bexarotene 75 mg capsule Tier 2
PANRETIN 0.1% GEL Tier 3 PA
TARGRETIN 1% GEL Tier 3
tretinoin 10 mg capsule Tier 2
TREATMENT ADJUNCTS MESNEX 400 MG TABLET Tier 3
ANTIPARASITICS
ANTIHELMINTHICS albendazole 200 mg tablet Tier 2
BILTRICIDE 600 MG TABLET Tier 3
ivermectin 3 mg tablet Tier 2
32
ANTIPARASITICS
praziquantel 600 mg tablet Tier 2
ANTIPROTOZOALS ALINIA 500 MG TABLET Tier 3 PA
atovaquone 750 mg/5ml oral susp
Tier 2
Tier 2
Tier 2
Tier 2 MO
pentamidine isethionate 300 mg vial
Tier 2
Tier 2 BvD, MO
Tier 3
ANTIPARKINSON AGENTS
ANTICHOLINERGICS benztropine mesylate (0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 2 mg tablet)
Tier 2 PA, MO
trihexyphenidyl hcl (2 mg tablet, 2 mg/5 ml elixir, 5 mg tablet)
Tier 2 PA, MO
33
ANTIPARKINSON AGENTS
ANTIPARKINSON AGENTS, OTHER amantadine hcl (100 mg capsule, 100 mg tablet, 50 mg/5 ml solution)
Tier 2 MO
Tier 2 ST, MO
tolcapone 100 mg tablet Tier 2 ST, MO
DOPAMINE AGONISTS APOKYN 30 MG/3 ML CARTRIDGE Tier 3 PA, LA
bromocriptine mesylate (2.5 mg tablet, 5 mg capsule)
Tier 2 MO
pramipexole di-hcl (0.125 mg tablet, 0.25 mg tablet, 0.5 mg tablet, 0.75 mg tablet, 1 mg tablet, 1.5 mg tablet)
Tier 2 MO
ropinirole hcl (0.25 mg tablet, 0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 2 mg tablet, 3 mg tablet, 4 mg tablet, 5 mg tablet)
Tier 2 MO
Tier 2 MO
MONOAMINE OXIDASE B (MAO-B) INHIBITORS rasagiline mesylate 0.5 mg tablet Tier 2 QL (30 PER 30 DAYS),
MO
Tier 2 MO
34
ANTIPSYCHOTICS
1ST GENERATION/TYPICAL chlorpromazine hcl (10 mg tablet, 100 mg tablet, 200 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 MO
Tier 2 BvD, MO
fluphenazine hcl (1 mg tablet, 10 mg tablet, 2.5 mg tablet, 2.5 mg/5ml elixir, 5 mg tablet)
Tier 2 MO
fluphenazine hcl 5 mg/ml oral conc
Tier 2
haloperidol (0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 10 mg tablet, 2 mg tablet, 20 mg tablet, 5 mg tablet)
Tier 2 MO
Tier 2 MO
Tier 2 BvD, MO
Tier 2 BvD
Tier 2 MO
loxapine succinate (10 mg capsule, 25 mg capsule, 5 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 2 MO
molindone hcl (10 mg tablet, 25 mg tablet, 5 mg tablet)
Tier 2 MO
Tier 2 MO
thioridazine hcl (10 mg tablet, 100 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 PA, MO
thiothixene (1 mg capsule, 10 mg capsule, 2 mg capsule, 5 mg capsule)
Tier 2 MO
35
ANTIPSYCHOTICS
trifluoperazine hcl (1 mg tablet, 10 mg tablet, 2 mg tablet, 5 mg tablet)
Tier 2 MO
2ND GENERATION/ATYPICAL ABILIFY MAINTENA (ER 300 MG SYR, ER 300 MG VL, ER 400 MG SYR, ER 400 MG VL)
Tier 3 PA
aripiprazole (10 mg tablet, 15 mg tablet, 2 mg tablet, 5 mg tablet)
aripiprazole (20 mg tablet, 30 mg tablet)
Tier 2 MO
aripiprazole 1 mg/ml solution Tier 2 QL (900 PER 30 DAYS), MO
aripiprazole 10 mg tab rapdis Tier 2 QL (30 PER 30 DAYS)
aripiprazole 15 mg tab rapdis Tier 2 QL (60 PER 30 DAYS)
ARISTADA (ER 1064 MG/3.9 ML SYR, ER 441 MG/1.6 ML SYRN, ER 662 MG/2.4 ML SYRN, ER 882 MG/3.2 ML SYRN)
Tier 3 PA
ARISTADA INITIO ER 675 MG/2.4 Tier 3 PA
CAPLYTA 42 MG CAPSULE Tier 3 PA, QL (1 PER 1 DAYS)
FANAPT (1 MG TABLET, 10 MG TABLET, 12 MG TABLET, 2 MG TABLET, 4 MG TABLET, 6 MG TABLET, 8 MG TABLET)
Tier 3 PA, MO
FANAPT TITRATION PACK Tier 3 PA
INVEGA SUSTENNA (117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML SYRG, 234 MG/1.5 ML)
Tier 3 PA
Tier 3 PA, MO
INVEGA TRINZA (273 MG/0.875 ML, 410 MG/1.315 ML, 546 MG/1.75 ML, 819 MG/2.625 ML)
Tier 3 PA
LATUDA (120 MG TABLET, 20 MG TABLET, 40 MG TABLET, 60 MG TABLET, 80 MG TABLET)
Tier 3 PA
36
ANTIPSYCHOTICS
NUPLAZID (10 MG TABLET, 34 MG CAPSULE)
Tier 3 PA, LA
olanzapine (10 mg tab rapdis, 10 mg tablet, 15 mg tab rapdis, 15 mg tablet, 2.5 mg tablet, 20 mg tab rapdis, 20 mg tablet, 5 mg tab rapdis, 5 mg tablet, 7.5 mg tablet)
olanzapine 10 mg vial Tier 2 BvD
paliperidone (6 mg tab er 24, 9 mg tab er 24)
Tier 2 PA, QL (60 PER 30 DAYS), MO
paliperidone 1.5 mg tab er 24 Tier 2 PA, QL (240 PER 30 DAYS), MO
paliperidone 3 mg tab er 24 Tier 2 PA, QL (120 PER 30 DAYS), MO
PERSERIS (ER 120 MG SYRINGE KIT, ER 90 MG SYRINGE KIT)
Tier 3 PA
quetiapine fumarate (100 mg tablet, 200 mg tablet, 25 mg tablet, 300 mg tablet, 400 mg tablet, 50 mg tablet)
REXULTI (0.25 MG TABLET, 0.5 MG TABLET, 1 MG TABLET, 2 MG TABLET, 3 MG TABLET, 4 MG TABLET)
Tier 3 PA
Tier 3 BvD, MO
Tier 3 BvD
risperidone (0.25 mg tab rapdis, 0.25 mg tablet, 0.5 mg tab rapdis, 0.5 mg tablet, 1 mg tab rapdis, 1 mg tablet, 2 mg tab rapdis, 2 mg tablet, 3 mg tab rapdis, 3 mg tablet, 4 mg tab rapdis, 4 mg tablet)
risperidone 1 mg/ml solution Tier 2 QL (240 PER 30 DAYS), MO
SAPHRIS (10 MG TAB SUBLINGUAL, 2.5 MG TAB SUBLINGUAL, 5 MG TAB SUBLINGUAL)
Tier 3 PA
37
ANTIPSYCHOTICS
SECUADO (3.8 MG/24 HR PATCH, 5.7 MG/24 HR PATCH, 7.6 MG/24 HR PATCH)
VRAYLAR (1.5 MG CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4.5 MG CAPSULE, 6 MG CAPSULE)
Tier 3 PA
ziprasidone mesylate fnl 20mg/1 vial
Tier 2
ZYPREXA RELPREVV 210 MG VL KIT Tier 3 PA, MO
TREATMENT-RESISTANT clozapine (100 mg tab rapdis, 100 mg tablet, 12.5 mg tab rapdis, 150 mg tab rapdis, 200 mg tab rapdis, 200 mg tablet, 25 mg tab rapdis, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 2 MO
ANTISPASTICITY AGENTS
ANTISPASTICITY AGENTS baclofen (10 mg tablet, 20 mg tablet)
Tier 2 MO
dantrolene sodium (100 mg capsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 2 MO
Tier 2 MO
38
ANTIVIRALS
ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) AGENTS valganciclovir hcl 450 mg tablet Tier 2
ZIRGAN 0.15% OPHTHALMIC GEL Tier 3
ANTI-HEPATITIS B (HBV) AGENTS adefovir dipivoxil 10 mg tablet Tier 2 PA
BARACLUDE 0.05 MG/ML SOLUTION
Tier 3 PA, MO
Tier 2
EPIVIR HBV 25 MG/5 ML SOLN Tier 3 PA, MO
lamivudine 100 mg tablet Tier 2 MO
VEMLIDY 25 MG TABLET Tier 3 PA
ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTS, DIRECT ACTING AGENTS EPCLUSA 400 MG-100 MG TABLET Tier 3 PA
HARVONI 33.75-150 MG PELLET PK Tier 3 PA, QL (1 PER 1 DAYS)
HARVONI 45-200 MG PELLET PACKT
HARVONI 90-400 MG TABLET Tier 3 PA
MAVYRET 100-40 MG TABLET Tier 3 PA
VOSEVI 400-100-100 MG TABLET Tier 3 PA
ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTS, OTHER INTRON A (10 MILLION UNITS VIL, 18 MILLION UNIT/3 ML, 18 MILLION UNITS VIL, 25 MILLION UNIT/2.5ML, 50 MILLION UNITS VIL)
Tier 3 PA, LA
Tier 3 PA
ribavirin (200 mg capsule, 200 mg tablet, 600 mg tablet)
Tier 2 PA
39
ANTIVIRALS
ANTI-HIV AGENTS CIMDUO 300-300 MG TABLET Tier 3
efavirenz/lamivu/tenofov disop 600-300mg tablet
SYMFI 600-300-300 MG TABLET Tier 3
TEMIXYS 300-300 MG TABLET Tier 3 QL

2020 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)

Documents

Transcript of 2020 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)