Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid ... · Listahan ng Mga Saklaw na Gamot...

Los Angeles

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) para sa 2019

PAKIBASA: ANG DOKUMENTONG ITO AY NAGLALAMAN NG IMPORMASYON TUNGKOL SA MGA GAMOT NA SINASAKLAW NAMIN SA PLANONG ITO.

Na-update ang pormularyong ito noong 10/22/2019.

May Mga Tanong? Tumawag sa amin nang walang bayad sa 1-888-350-3447 (TTY 711) mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m.

o bumisita sa duals.anthem.com

H6229_19_36639_T_016_TA CMS Approved 08/30/2018 Formulary ID: Bersyon ng CM_MMP_19257_v16_1911_1:

v16 Na-isyu noong 11/1/2019

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) para sa 2019

Panimula Ang dokumentong ito ay tinatawag na Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (kilala rin bilang Listahan ng Gamot). Ipinapaalam nito sa inyo kung aling mga inireresetang gamot at over-the-counter na gamot at bagay ang saklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Ipinapaalam din sa inyo ng Listahan ng Gamot kung may anumang espesyal na panuntunan o paghihigpit sa anumang gamot na saklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Makikita ang mga pangunahing termino at kahulugan ng mga ito sa huling kabanata ng Handbook ng Miyembro.

Talaan ng Mga Nilalaman A. Mga Disclaimer ........................................................................................................................3

B. Mga Madalas Itanong (FAQ) ...................................................................................................6

B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” para maikli.) .... 6

B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? .........................................................................6

B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot? ............................ 7

B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa saklaw sa gamot o anumang kinakailangang gawing pagkilos upang makakuha ng ilang partikular na gamot? .......... 8

B5. Paano ninyo malalaman kung ang gusto ninyong gamot ay may mga limitasyon o kung may mga kinakailangang gawing pagkilos upang makuha ang gamot? ......................... 9

B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paghihigpit sa paunang awtorisasyon, mga limitasyon sa dami, at/o step therapy)? ...........................................................................................................9

B7. Paano ninyo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? ............................... 9

B8. Paano kung ang gamot na gusto niyong gamitin ay wala sa Listahan ng Gamot? ....... 10

B9. Paano kung isa kayong bagong miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan at hindi ninyo mahanap ang inyong gamot sa Listahan ng Gamot o mayroon kayong problema sa pagkuha ng inyong gamot? .......................................................................10

B10. Maaari ba kayong humiling ng pagbubukod upang saklawin ang inyong gamot? ........ 11

B11. Paano kayo makakahiling ng pagbubukod? ..................................................................11

B12. Gaano katagal ang aabutin bago makakuha ng pagbubukod? ..................................... 11

B13. Ano ang mga generic na gamot? ...................................................................................12

B14. Ano ang mga OTC na gamot? .......................................................................................12

H6229_19_36639_T_016_TA CMS Approved 08/30/2018

? Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa duals.anthem.com. 1

B15. Sinasaklaw ba ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang mga OTC na produktong hindi gamot? ..................................................................................................................12

B16. Ano ang inyong copay? .................................................................................................12

B17. Ano ang mga baitang ng gamot? ...................................................................................12

C. Listahan ng Mga Saklaw na Gamot .......................................................................................13

D. Listahan ng Mga Gamot ayon sa Medikal na Kundisyon ...................................................... 14

E. Index ng Mga Saklaw na Gamot .........................................................................................119


A. Mga Disclaimer

Isa itong listahan ng mga gamot na maaaring makuha ng mga miyembro sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang planong pangkalusugang nakikipagkontrata sa Medicare at Medi-Cal upang ibigay ang mga benepisyo ng parehong programa sa mga nagpapatala.

Maaari ninyong tingnan online ang updated na Listahan ng Mga Saklaw na Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan anumang oras sa duals.anthem.com o sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-888-350-3447 (TTY 711) mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m.

Maaaring may malapat na mga limitasyon, copay, at paghihigpit. Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Makukuha ninyo ang dokumentong ito nang libre sa iba pang format, gaya ng malaking print, braille, o audio. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m.. Libre ang tawag.

Maaari kayong gumawa ng pangmatagalang kahilingan upang makuha ang impormasyong ito at makakuha ng impormasyon sa hinaharap nang libre sa iba pang wika at format. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m.. Libre ang tawag.

PAUNAWA: Kung nagsasalita kayo ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kayong mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag.

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե դուք խոսում եք Հայերենի լեզվով, լեզվական օգնության ծառայությունները, անվճար, մատչելի են ձեզ համար: Զանգահարեք 1-888-350-3447 (TTY: 711) Երկուշաբթիից ուրբհեռախոսահամարովաթ օրերին `ժամը 8:00-ից 20:00-ն: Այս զանգն անվճար է: Armenian注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-350-3447 (TTY:711), 週一至週五上午8：00-晚上8：00。通話免費。

Chinese تنبیه: إذا كنت تتحدث العربیة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوفر لك مجانًا. اتصل على

الرقم3447-350-888-1 (الهاتف النصي: 711 )، من االثنین حتى الجمعة من الساعة 8:00صباحًاحتى 8:00 مساءً. وتكون المكالمة مجانیة. Arabic

توجه: اگر به زبان فارسی صحبت می کنید، خدمات کمک در زمینه زبان، به صورت رایگان،برای شما در دسترس می باشد. دوشنبه تا جمعه، از 8:00 صبح تا 8:00 شب با

شمارهTTY: 711 ) 1-888-350-3447 ) تماس بگیرید. این تماس رایگان می باشد. Farsi

안내: 한국어를 사용할 경우 무료 언어 지원 서비스를 이용하실 수 있습니다. 월요일부터 금요이까지 오전8시에서 오후 8시 사이에 1-888-350-3447 (TTY: 711)번으로 전화하십시오. 통화료는 무료입니다. Korean


ВНИМАНИЕ: если вы говорите по-русски, вам могут предоставить бесплатные услуги перевода. Звоните по тел. 1-888-350-3447 (TTY: 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. Russian注意: 日本語話者の方は無料の言語支援サービスをご利用いただけます。 1-888-350-3447 (TTY: 711)、月曜から金曜の午前8時～午後8時にお電話ください。この通話は無料です。 JapaneseATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia de idiomas. Llame al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Spanishਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜ ੇਤੁਸ ੀ ਂਪੰਜਾਬ ਬੋਲਿ ੇਹੋ, ਤੁਹਾਡ ੇਲਈ ਭਾਸ਼ਾ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾਵਾੀ ਂਮੁਫ਼ਤ ਉਪਲਬਿ ਹਨ। 1-888-350-3447 (TTY: 711) 'ਤ ੇਸੋਮਵਾਰ ਤੋ ਂਸ਼ੁੁੱਕਰਵਾਰ, ਸਵੇਰ ੇ8:00 ਵਜ ੇਤੋ ਂਸ਼ਾਮ 8:00 ਵਜ ੇਤੁੱਕ ਕਾਲ ਕਰੋ। Punjabi

LUS CEEV: Yog koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 1-888-350-3447 (TTY: 711), hnub Monday txog Friday thaum 8:00 teev sawv ntxov txog 8:00 teev tsaus ntuj. Tus xov tooj no hu dawb xwb. Hmongध्यान दें: यदि आप हिन्दी बोलत ेहैं, आपक ेलिए भाषा सहायता सेवाए ंनि। शुल्क उपलब्ध हैं। 1-888-350-3447 (TTY: 711) पर सोमवार स ेशुक्रवार, सुबह 8:00 बज ेस ेशाम 8:00 बजे तक कॉल करें। यह कॉल नि।शुल्क है। Hindiระวัง: หากคุณพูดภาษาอังกฤษ เรามีบริการชวยเหลือดานภาษาโดยไมคิดคาใชจายใด ๆ โดยติดตอไปที ่1-888-350-3447(TTY: 711) วันจันทรถึงวันศุกรเวลา 8:00 – 20:00 น. ไมมีคาใชจายใด ๆ ทั้งสิ้น ThaiPAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo nang walang bayad ang mga serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag. TagalogCHU Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Xin gọi số 1-888-350-3447 (TTY: 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối. Cuộc gọi được miễn tính cước phí. Vietnamese

Makukuha ninyo ang dokumentong ito nang libre sa iba pang format, gaya ng malaking print, braille, o audio. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.


Maaari kayong gumawa ng pangmatagalang kahilingan upang makuha ang impormasyong ito at makakuha ng impormasyon sa hinaharap nang libre sa iba pang wika at format. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY 711), mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.


B. Mga Madalas Itanong (FAQ) Makahanap dito ng mga sagot sa mga naiisip ninyong tanong tungkol sa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot na ito. Maaari ninyong basahin ang lahat ng FAQ upang matuto pa, o maaari kayong maghanap ng tanong at sagot.

B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot? (Tinatawag natin ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” para maikli.)

Ang mga gamot na nasa Listahan ng Gamot ay ang mga gamot na saklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Available ang mga gamot sa mga botikang nasa aming network. Nasa aming network ang isang botika kung mayroon kaming kasunduan sa kanilang makipagtulungan sa amin at magbigay sa inyo ng mga serbisyo. Tinutukoy namin ang mga botikang ito bilang “mga botikang nasa network.”

Sasaklawin ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang lahat ng gamot na kinakailangan sa pagpapagamot na nasa Listahan ng Gamot kung:

sabihin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta na kailangan ninyo ang mga ito upang gumaling o manatiling malusog, at

kukunin ninyo ang inireresetang gamot sa isang botikang nasa network ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Sa ilang sitwasyon, may kailangan kayong gawin bago kayo makakuha ng gamot (tingnan ang tanong B4 sa ibaba).

Makakakita rin kayo ng updated na listahan ng mga gamot na sinasaklaw namin sa aming website sa duals.anthem.com o tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-350-3447 (TTY 711) mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m.

B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? Oo. Maaaring magdagdag o mag-alis ng mga gamot ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa Listahan ng Gamot sa kasagsagan ng taon.

Maaari din naming baguhin ang aming mga panuntunan tungkol sa mga gamot. Halimbawa, magagawa naming:

Magpasyang humingi o hindi humingi ng paunang pag-apruba para sa isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay pahintulot mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bago kayo makakuha ng gamot.)

Dagdagan o baguhin ang dami ng isang gamot na makukuha ninyo (tinatawag na mga limitasyon sa dami).


Dagdagan o baguhin ang mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. (Ang step therapy ay nangangahulugang dapat ninyong subukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot.)

Para sa higit pang impormasyon sa mga panuntunan sa gamot na ito, tingnan ang tanong B4.

Kung gumagamit kayo ng gamot na sinasaklaw sa simula ng taon, karaniwan ay hindi namin aalisin o babaguhin ang saklaw ng gamot na iyon sa natitirang bahagi ng taon maliban kung:

magkakaroon ng bago at mas murang gamot na kasimbisa ng gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon, o

mapag-alaman naming hindi ligtas ang isang gamot, o

alisin ang isang gamot sa merkado.

Mayroong higit pang impormasyon sa tanong B3 at B6 sa ibaba tungkol sa kung ano ang mangyayari kapag nagbago ang Listahan ng Gamot.

Maaari ninyong tingnan online ang updated na Listahan ng Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan anumang oras sa duals.anthem.com.

Maaari din ninyong tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang tingnan ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa 1-888-350-3447 (TTY 711) mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m.

B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot? Ang ilang pagbabago sa Listahan ng Gamot ay mangyayari kaagad. Bilang halimbawa:

Magkakaroon ng bagong generic na gamot. Kung minsan, magkakaroon ng bago at mas murang gamot na kasimbisa ng gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon. Kapag nangyari iyon, maaari naming alisin ang kasalukuyang gamot, ngunit hindi magbabago ang inyong gastos para sa bagong gamot. Kapag nagdagdag kami ng bagong gamot, maaari din kaming magdesisyong panatilihin ang kasalukuyang gamot sa listahan ngunit baguhin ang mga panuntunan o limitasyon nito sa saklaw.

Maaaring hindi namin sabihin sa inyo bago namin isagawa ang pagbabagong ito, ngunit magpapadala kami sa inyo ng impormasyon tungkol sa partikular na pagbabago o mga pagbabagong ginawa namin.

Kayo o ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humiling ng pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Papadalhan namin kayo ng abiso kasama ng mga hakbang na maaari ninyong gawin upang humiling ng pagbubukod. Pakitingnan ang tanong B10 para sa higit pang impormasyon sa mga pagbubukod.

Alisin ang isang gamot sa merkado. Kung sasabihin ng Food and Drug Administration (FDA) na ang ginagamit ninyong gamot ay hindi ligtas o kung ang gamot ay aalisin ng gumawa ng gamot sa merkado, aalisin namin ito sa Listahan ng Gamot. Kung ginagamit ninyo ang gamot, ipapaalam namin ito sa inyo. Mangyaring makipag-ugnayan sa inyong tagapagresetang doktor sa lalong madaling panahong makuha ninyo ang liham


Maaari kaming gumawa ng iba pang pagbabago na makakaapekto sa mga gamot na ginagamit ninyo. Sasabihin namin sa inyo nang mas maaga ang tungkol sa iba pang pagbabagong ito sa Listahan ng Gamot. Maaaring mangyari ang mga pagbabagong ito kung:

Magbibigay ang FDA ng bagong patnubay o mga bagong klinikal na patnubay tungkol sa gamot.

Magdadagdag kami ng generic na gamot na hindi bago sa merkado at

Mapapalitan ang branded na gamot na kasalukuyang nasa Listahan ng Gamot o

Mababago ang mga panuntunan o limitasyon ng saklaw para sa branded na gamot.

Kung mangyayari ang mga pagbabagong ito, sasabihin namin sa inyo sa loob ng hindi bababa sa 30 araw bago namin isagawa ang pagbabago sa Listahan ng Gamot o kapag kayo ay hihingi ng refill. Mabibigyan kayo nito ng panahong kausapin ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta. Matutulungan niya kayong magdesisyon kung may katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari ninyong gamitin, o kung gusto ninyong humiling ng pagbubukod. Pagkatapos nito, magagawa na ninyong:

Makakuha ng 31 araw na supply ng gamot bago isagawa ang pagbabago sa Listahan ng Gamot, o

Humiling ng pagbubukod sa mga pagbabagong ito. Pakitingnan ang tanong B10 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.

B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa saklaw sa gamot o anumang kinakailangang gawing pagkilos upang makakuha ng ilang partikular na gamot?

Oo, may ilang gamot na may mga panuntunan sa saklaw o may mga limitasyon sa dami ng maaari ninyong kunin. Sa ilang sitwasyon, kayo o ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ay may dapat gawin bago ninyo makuha ang gamot. Bilang halimbawa:

Paunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Para sa ilang gamot, dapat kumuha kayo o ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ng pag-apruba mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bago ninyo kunin ang inyong mga inireresetang gamot. Maaaring hindi saklawin ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang gamot kung hindi kayo makakakuha ng pag-apruba.

Mga limitasyon sa dami: Kung minsan, nililimitahan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na maaari ninyong kunin.

Step therapy: Kung minsan, hihingin sa inyo ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan na gawin ang step therapy. Nangangahulugan itong kakailanganin ninyong sumubok ng mga gamot sa isang partikular na pagkakasunod-sunod para sa inyong medikal na kondisyon. Maaaring kailanganin ninyong subukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot. Kung sa palagay ng inyong doktor ay hindi mabisa sa inyo ang unang gamot, sasaklawin namin ang pangalawa.


Maaari ninyong alamin kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon ang inyong gamot sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talahanayan sa pahina 14 - 118. Maaari din kayong makakuha ng higit pang impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming web site sa duals.anthem.com. Nag-post kami ng mga online na dokumentong nagpapaliwanag ng aming mga paghihigpit sa paunang pahintulot at step therapy. Maaari din ninyong hilingin sa aming padalhan kayo ng kopya.

Maaari kayong humiling ng pagbubukod mula sa mga limitasyong ito. Mabibigyan kayo nito ng panahong kausapin ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta. Matutulungan niya kayong magdesisyon kung may katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari ninyong gamitin, o kung gusto ninyong humiling ng pagbubukod. Pakitingnan ang mga tanong B10- B12 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.

B5. Paano ninyo malalaman kung ang gusto ninyong gamot ay may mga limitasyon o kung may mga kinakailangang gawing pagkilos upang makuha ang gamot?

Ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot sa pahina 14 ay may column na may label na “Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit, o Limitasyon sa Paggamit.”

B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paghihigpit sa paunang pahintulot (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at/o step therapy.

Sa ilang sitwasyon, sasabihin namin sa inyo nang mas maaga kung daragdagan o babaguhin namin ang mga paghihigpit sa paunang pag-apruba, mga limitasyon sa dami, at/o step therapy sa isang gamot. Tingnan ang tanong B3 para sa higit pang impormasyon tungkol sa paunang abisong ito at sa mga sitwasyon kung saan maaaring hindi namin masabi nang mas maaga sa inyo kapag nagbago ang aming mga panuntunan tungkol sa mga gamot na nasa Listahan ng Gamot.

B7. Paano ninyo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? May dalawang paraan upang mahanap ang isang gamot:

Maaari kayong maghanap ayon sa alpabetikong ayos (kung alam ninyo kung paano baybayin ang gamot), o

Maaari kayong maghanap ayon sa medikal na kundisyon.

Upang maghanap ayon sa alpabetikong ayos, pumunta sa seksyong Index ng Mga Saklaw na Gamot na nagsisimula sa pahina 119, pagkatapos ay hanapin ang pangalan ng inyong gamot sa listahan.

Upang maghanap ayon sa medikal na kundisyon, hanapin ang seksyong may label na “Listahan ng Mga Gamot ayon sa Medikal na Kundisyon” sa pahina 14. Ang mga gamot na nasa seksyong ito ay nakagrupo sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na kundisyong ginagamot ng


mga ito. Halimbawa, kung mayroon kayong kundisyon sa puso, dapat kayong tumingin sa kategoryang Cardiovascular, Altapresyon/Mga Lipid. Doon ninyo mahahanap ang mga gamot na nagbibigay-lunas sa mga kundisyon sa puso.

B8. Paano kung ang gamot na gusto niyong gamitin ay wala sa Listahan ng Gamot?

Kung hindi ninyo makita ang inyong gamot sa Listahan ng Gamot, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-350-3447 (TTY 711) mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. at tanungin ang tungkol dito. Kung mapag-alaman ninyong hindi sasaklawin ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang gamot, maaari ninyong gawin ang isa sa mga bagay na ito:

Humingi sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng listahan ng mga gamot na katulad ng gamot na gusto ninyong gamitin. Pagkatapos ay ipakita ang listahan sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta. Maaari siyang magreseta ng gamot na nasa Listahan ng Gamot na katulad ng gamot na gusto ninyong gamitin. O

Maaari ninyong hilingin sa planong pangkalusugan na gumawa ng pagbubukod upang saklawin ang inyong gamot. Pakitingnan ang tanong B10 - B12 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.

B9. Paano kung isa kayong bagong miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan at hindi ninyo mahanap ang inyong gamot sa Listahan ng Gamot o mayroon kayong problema sa pagkuha ng inyong gamot?

Maaari kaming makatulong. Maaari naming saklawin ang isang pansamantalang 31 araw na supply ng inyong gamot sa unang 90 araw na kayo ay miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Mabibigyan kayo nito ng panahong kausapin ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta. Matutulungan niya kayong magdesisyon kung may katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari ninyong gamitin, o kung gusto ninyong humiling ng pagbubukod.

Kung ang inireseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng araw, papayagan namin ang maraming pagkuha upang magbigay ng hanggang sa maximum na 31 araw ng gamot.

Sasaklawin namin ang 31 araw na supply ng inyong gamot kung:

gumagamit kayo ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, o

hindi nagbibigay-daan sa inyo ang planong pangkalusugan na makuha ang dami na inorder ng inyong tagapagreseta, o

kinakailangan para sa gamot ang paunang pag-apruba ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, o

gumagamit kayo ng gamot na bahagi ng paghihigpit sa step therapy.

Kung kayo ay nasa isang nursing home o ibang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at nangangailangan ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot o kung hindi ninyo makuha ang


kailangan ninyong gamot sa madaling paraan, maaari kaming tumulong. Kung kayo ay mahigit 90 araw nang miyembro ng plano, nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, at nangangailangan kaagad ng supply:

Sasaklawin namin ang isang 31 araw na supply ng gamot na kailangan ninyo (maliban kung may inireseta sa inyo para sa mas kaunting bilang ng araw), bagong miyembro man kayo ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan o hindi.

Bukod pa ito sa pansamantalang supply sa loob ng unang 90 araw na kayo ay miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Kung makaranas kayo ng pagbabago sa antas ng pangangalagang natatanggap ninyo kung saan kakailanganin ninyong lumipat ng pasilidad o sentro ng paggamot, maaari kayong maging kwalipikado para sa isang beses na pansamantalang pagkuha ng inireresetang gamot na mayroon kayo ngayon. Halimbawa, kung kayo ay lumabas na ng ospital at binigyan ng listahan ng mga gamot sa paglabas ng ospital batay sa pormularyo ng ospital, maaari kayong magkaroon ng isang beses na pagkuha ng gamot. Maaari ninyong makuha ang pagbubukod na pansamantalang isang beses na pagkuha, nasa unang 90 araw man kayo ng pagpapatala sa programa o hindi. Patawagin sa amin ang inyong tagapagreseta para sa mga detalye.

B10. Maaari ba kayong humiling ng pagbubukod upang saklawin ang inyong gamot?

Oo. Maaari ninyong hilingin sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan na gumawa ng pagbubukod upang saklawin ang isang gamot na wala sa Listahan ng Gamot.

Maaari din ninyong hilingin sa aming baguhin ang mga panuntunan sa inyong gamot.

Halimbawa, maaaring limitahan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na sasaklawin namin. Kung may limitasyon ang inyong gamot, maaari ninyong hilingin sa aming baguhin ang limitasyon at saklawin ang higit pa.

Iba pang halimbawa: Maaari ninyong hilingin sa aming alisin ang mga paghihigpit sa step therapy o kinakailangan sa paunang pag-apruba.

B11. Paano kayo makakahiling ng pagbubukod? Upang humiling ng pagbubukod, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro. Makikipagtulungan sa inyo o sa inyong tagapagbigay ng serbisyo ang inyong kinatawan ng Mga Serbisyo sa Miyembro upang tulungan kayong humiling ng pagbubukod.

Maaari din ninyong basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro upang matuto pa tungkol sa mga pagbubukod.

B12. Gaano katagal ang aabutin bago makakuha ng pagbubukod? Una, dapat kaming kumuha ng pahayag mula sa inyong tagapagreseta na sinusuportahan ang inyong kahilingan para sa isang pagbubukod. Pagkatapos naming makuha ang pahayag, bibigyan namin kayo ng desisyon sa inyong kahilingan sa pagbubukod sa loob ng 72 oras.


Kung sa palagay ninyo o ng inyong tagapagreseta ay maaaring makasama sa inyong kalusugan kung kakailanganin ninyong maghintay nang 72 oras para sa isang desisyon, maaari kayong humiling ng pinabilis na pagbubukod. Isa itong mas mabilis na desisyon. Kung susuportahan ng inyong tagapagreseta ang inyong kahilingan, bibigyan namin kayo ng desisyon sa loob ng 24 na oras pagkatapos makuha ang sumusuportang pahayag ng inyong tagapagreseta.

B13. Ano ang mga generic na gamot? Ang mga generic na gamot ay binubuo ng mga sangkap na pareho sa mga branded na gamot. Kadalasan ay mas mura ang mga ito kumpara sa branded na gamot at hindi gaanong kilala ang mga pangalan ng mga ito. Ang mga generic na gamot ay inaprubahan ng Food and Drug Administration (FDA).

Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang mga branded na gamot at generic na gamot.

B14. Ano ang mga OTC na gamot? Ang ibig sabihin ng OTC ay “over-the-counter.” Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang ilang OTC na gamot kapag isinulat ang mga ito bilang mga reseta ng inyong tagapagbigay ng serbisyo.

Maaari ninyong basahin ang Listahan ng Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan upang makita kung anong mga OTC na gamot ang saklaw.

B15. Sinasaklaw ba ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang mga OTC na produktong hindi gamot?

Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang ilang OTC na produktong hindi gamot kapag isinulat ang mga ito bilang mga reseta ng inyong tagapagbigay ng serbisyo.

Kabilang sa mga halimbawa ng mga OTC na produktong hindi gamot ang mga mask, condom, at peak air flow meter.

Maaari ninyong basahin ang Listahan ng Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan upang makita kung anong mga OTC na produktong hindi gamot ang saklaw.

B16. Ano ang inyong copay? Bilang miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, wala kayong copay para sa mga inireresetang gamot at OTC na gamot hangga’t sinusunod ninyo ang mga panuntunan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

B17. Ano ang mga baitang ng gamot? Ang mga baitang ay mga grupo ng mga gamot sa aming Listahan ng Gamot. Walang copay ang lahat ng baitang.


Baitang 1 – Mga generic at branded na gamot na pinili ng Medicare Part D.

Baitang 2 – Mga generic at branded na gamot na pinili at hindi pinili ng Medicare Part D.

Baitang 3 – Mga generic at branded na inireresetang gamot na inaprubahan ng Medi-Cal (estado).

Baitang 4 – Mga over-the-counter (OTC) na gamot na inaprubahan ng Medi-Cal (estado) na may reseta mula sa inyong tagapagbigay ng serbisyo.

C. Listahan ng Mga Saklaw na Gamot Ang sumusunod na listahan ng mga saklaw na gamot ay nagbibigay sa inyo ng impormasyon tungkol sa mga gamot na saklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Kung may problema kayo sa paghahanap ng inyong gamot sa listahan, pumunta sa Index na nagsisimula sa pahina 119. Nakalista sa Index ang lahat ng gamot na saklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ayon sa alpabetikong ayos.

Nakalista sa unang column ng chart ang pangalan ng gamot. Nakasulat sa malalaking titik ang mga branded na gamot (hal., SPIRIVA) at nakalista ang mga generic na gamot sa maliliit na titik na nakasulat nang palihis (hal., atenolol).

Ipinapaalam sa inyo ng impormasyong nasa column na “Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit, o Limitasyon sa Paggamit” kung may anumang panuntunan ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa pagsaklaw ng inyong gamot.

Tandaan: Ang asterisk (*) sa tabi ng isang gamot ay nangangahulugang hindi isang “Part D na gamot” ang gamot. Hindi ninyo kakailanganing magbayad ng copay para sa mga gamot na ito. Ang mga gamot na ito ay mayroon ding magkakaibang panuntunan para sa mga apela.

Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin ang isang desisyong ginawa namin tungkol sa inyong pagsaklaw at baguhin ito kung sa tingin ninyo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaari kaming magdesisyong ang isang gamot na gusto ninyo ay hindi saklaw o hindi na saklaw ng Medicare o Medi-Cal.

Kung kayo o ang inyong doktor ay hindi sang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong mag-apela. Kung magkaroon kayo ng tanong, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-350-3447 (TTY 711) mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 ng umaga hanggang 8 p.m. Maaari din ninyong basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro upang malaman kung paano mag-apela sa isang desisyon.


D. Listahan ng Mga Gamot ayon sa Medikal na Kundisyon

Ang mga gamot na nasa seksyong ito ay nakagrupo sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na kundisyong ginagamot ng mga ito. Halimbawa, kung mayroon kayong kundisyon sa puso, dapat kayong tumingin sa kategoryang Cardiovascular; Altapresyon/Mga Lipid. Doon ninyo mahahanap ang mga gamot na nagbibigay-lunas sa mga kundisyon sa puso.

Narito ang mga kahulugan ng mga code na ginamit sa column na “Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit, o Limitasyon sa Paggamit”:

PALIWANAG PAGLALARAWAN ABBREVIATION

Maaaring saklawin ang inireresetang gamot na ito sa ilalim ng Medicare Part B o D depende sa mga sitwasyon.

Part B vs. Part D na pagpapasya

B/D PAR

Maaaring kailangang magsumite ng impormasyong naglalarawan ng paggamit at pagtatakda ng gamot upang magawa ang pagpapasya.

Maaaring available lang ang inireresetang gamot na ito sa ilang partikular na botika. Para sa higit pang impormasyon,

Limitadong Availability

LA

pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-350-3447 (TTY 711).

Available ang inireresetang gamot na ito sa pamamagitan ng aming serbisyo na pag-order sa pamamagitan ng koreo,

Mail-Order na Gamot

MO

gayundin sa pamamagitan ng aming mga retail na botikang nasa network. Pag-isipang gumamit ng pag-order sa pamamagitan ng koreo para sa inyong mga pangmatagalan (maintenance) na gamot (gaya ng mga gamot sa altapresyon). Maaaring mas naaangkop ang mga retail na botikang nasa network para sa mga pangmaikling panahong reseta (gaya ng mga antibiotic).

Kabilang sa mga nonextended na pang-araw na supply ng mga gamot ang mga specialty na gamot. Kumukuha ng

Nonextended NE

mga specialty na gamot para sa 31 araw na supply. Maaari ninyong alamin kung ang mga pagkuha ng mga specialty na gamot o nonextended na pang-araw na supply ng gamot ay limitado sa 31 araw na supply sa pamamagitan ng pagtingin sa chart ng benepisyon sa harapan ng inyong Handbook ng Miyembro.

Hinihingi ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa inyo o sa inyong doktor na kumuha ng paunang pahintulot

Kinakailangan ng Paunang

PAR

para sa ilang partikular na gamot. Nangangahulugan itong Pahintulot (Prior kakailanganin ninyong kumuha ng pag-apruba bago ninyo Authorization

Required) makuha ang inyong mga inireresetang gamot. Kung hindi kayo kukuha ng pag-apruba, maaaring hindi namin saklawin ang gamot.

Para sa ilang partikular na gamot, nililimitahan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na sasaklawin namin.

Limitasyon sa Dami (Quantity Limit)

QLL

Sa ilang sitwasyon, hihingin sa inyo ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan na subukan muna ang ilang

Step Therapy. ST

Makakahanap kayo ng impormasyon tungkol sa kahulugan ng mga simbolo at abbreviation sa talahanayang ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina 14. 14

partikular na gamot upang magbigay-lunas sa inyong medikal na kundisyon bago namin saklawin ang isa pang gamot para sa kundisyong iyon. Halimbawa, kung ang Gamot A at Gamot B ay parehong nakakapagbigay-lunas sa inyong medikal na kundisyon, maaaring hindi namin saklawin ang Gamot B maliban kung susubukan muna ninyo ang Gamot A. Kung hindi maging mabisa sa inyo ang Gamot A, at saka namin sasaklawin ang Gamot B.

Mga Kinakailangang Pagkilos, Paghihigpit o Limitasyon sa Paggamit

Magkano ang Gagastusin Ninyo

sa Gamot (Antas ng Baitang)

Pangalan ng Gamot

ANTI - INFECTIVES MO; QLL (960 per 30 days) $0 (Tier 2) abacavir oral solution

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) abacavir oral tablet

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) abacavir-lamivudine

MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) abacavir-lamivudine-zidovudine

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ABELCET

MO $0 (Tier 2) acyclovir oral capsule

MO $0 (Tier 2) acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml

MO $0 (Tier 2) acyclovir oral tablet

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) acyclovir sodium 50 mg/ml intravenous solution

PAR; MO $0 (Tier 2) adefovir

MO $0 (Tier 2) albendazole

MO; NE $0 (Tier 2) ALBENZA

MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

MO; QLL (6 per 30 days) $0 (Tier 2) ALINIA ORAL TABLET

MO $0 (Tier 2) amantadine hcl

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) AMBISOME

MO $0 (Tier 2) amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/ 2 ml

MO $0 (Tier 2) amoxicillin oral capsule

MO $0 (Tier 2) amoxicillin oral suspension for reconstitution

MO $0 (Tier 2) amoxicillin oral tablet

MO $0 (Tier 2) amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg





Pangalan ng Gamot

MO $0 (Tier 2) amoxicillin-pot clavulanate

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) amphotericin b

$0 (Tier 2) ampicillin oral capsule 250 mg

MO $0 (Tier 2) ampicillin oral capsule 500 mg

MO $0 (Tier 2) ampicillin sodium injection

$0 (Tier 2) ampicillin sodium intravenous

MO $0 (Tier 2) ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram

$0 (Tier 2) ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram

$0 (Tier 2) ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram

MO $0 (Tier 2) ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram

MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) APTIVUS ORAL CAPSULE

NE; QLL (380 per 30 days) $0 (Tier 2) APTIVUS ORAL SOLUTION

MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) atazanavir oral capsule 150 mg, 200 mg

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) atazanavir oral capsule 300 mg

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) atovaquone

MO $0 (Tier 2) atovaquone-proguanil oral tablet 250-100 mg

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ATRIPLA

MO $0 (Tier 2) AZACTAM

MO $0 (Tier 2) azithromycin intravenous

MO $0 (Tier 2) azithromycin oral suspension for reconstitution

MO $0 (Tier 2) azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack), 500 mg, 600 mg

MO $0 (Tier 2) aztreonam

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BARACLUDE ORAL SOLUTION

MO $0 (Tier 2) BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K)

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) BIKTARVY

MO $0 (Tier 2) BILTRICIDE





Pangalan ng Gamot

$0 (Tier 2) CAPASTAT

PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) CAYSTON

MO $0 (Tier 2) cefaclor oral capsule

MO $0 (Tier 2) cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/ 5 ml

$0 (Tier 2) cefaclor oral suspension for reconstitution 250 mg/ 5 ml, 375 mg/5 ml

MO $0 (Tier 2) cefaclor oral tablet extended release 12 hr

MO $0 (Tier 2) cefadroxil oral capsule

MO $0 (Tier 2) cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

MO $0 (Tier 2) cefadroxil oral tablet

MO $0 (Tier 2) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml

MO $0 (Tier 2) cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg

$0 (Tier 2) cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g

$0 (Tier 2) cefazolin intravenous

MO $0 (Tier 2) cefdinir

MO $0 (Tier 2) cefepime injection

$0 (Tier 2) cefoxitin in dextrose, iso-osm

MO $0 (Tier 2) cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram

$0 (Tier 2) cefoxitin intravenous recon soln 10 gram

MO $0 (Tier 2) cefpodoxime

MO $0 (Tier 2) cefprozil

MO $0 (Tier 2) ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram

$0 (Tier 2) ceftazidime injection recon soln 6 gram

MO $0 (Tier 2) ceftriaxone in dextrose,iso-os

MO $0 (Tier 2) ceftriaxone intravenous solution

MO $0 (Tier 2) ceftriaxone intravenous solution injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg





Pangalan ng Gamot

$0 (Tier 2) ceftriaxone intravenous solution injection recon soln 10 gram, 100 gram

MO $0 (Tier 2) cefuroxime axetil oral tablet

MO $0 (Tier 2) cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg

MO $0 (Tier 2) cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram

$0 (Tier 2) cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram

MO $0 (Tier 2) cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg

MO $0 (Tier 2) cephalexin oral suspension for reconstitution

$0 (Tier 2) chloramphenicol sod succinate

MO $0 (Tier 2) chloroquine phosphate

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) CIMDUO

MO $0 (Tier 2) ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg

MO $0 (Tier 2) clarithromycin

MO $0 (Tier 2) clindamycin hcl

MO $0 (Tier 2) clindamycin phosphate injection solution 150 mg/ ml

$0 (Tier 2) clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml

MO $0 (Tier 2) clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml

MO $0 (Tier 2) clotrimazole mucous membrane

MO $0 (Tier 2) colistin (colistimethate na)

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) COMPLERA

MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG

MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG

MO $0 (Tier 2) DAPSONE ORAL

MO; NE $0 (Tier 2) DAPTOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 350 MG

MO; NE $0 (Tier 2) daptomycin intravenous recon soln 500 mg

NE $0 (Tier 2) DARAPRIM





Pangalan ng Gamot

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) DELSTRIGO

MO $0 (Tier 2) demeclocycline

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) DESCOVY

MO $0 (Tier 2) dicloxacillin

QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg

MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) DOVATO

MO $0 (Tier 2) doxy-100

$0 (Tier 2) doxycycline hyclate intravenous

MO $0 (Tier 2) doxycycline hyclate oral capsule

MO $0 (Tier 2) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg

MO $0 (Tier 2) doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg

MO $0 (Tier 2) doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) EDURANT

MO; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) efavirenz oral capsule 200 mg

MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) efavirenz oral capsule 50 mg

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) efavirenz oral tablet

MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) EMTRIVA ORAL CAPSULE

MO; QLL (850 per 30 days) $0 (Tier 2) EMTRIVA ORAL SOLUTION

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) entecavir

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) EPCLUSA

MO $0 (Tier 2) EPIVIR HBV ORAL SOLUTION

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

MO $0 (Tier 2) ertapenem

MO $0 (Tier 2) ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg





Pangalan ng Gamot

MO $0 (Tier 2) ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500 MG

MO $0 (Tier 2) erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg

MO $0 (Tier 2) ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG

MO $0 (Tier 2) erythromycin ethylsuccinate oral tablet

MO $0 (Tier 2) erythromycin oral tablet,delayed release (dr/ec)

MO $0 (Tier 2) ethambutol

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) EVOTAZ

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg

MO; QLL (21 per 7 days) $0 (Tier 2) famciclovir oral tablet 500 mg

MO $0 (Tier 2) fluconazole

MO $0 (Tier 2) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml

$0 (Tier 2) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml

MO $0 (Tier 2) flucytosine oral capsule 250 mg

MO; NE $0 (Tier 2) flucytosine oral capsule 500 mg

MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) fosamprenavir

MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) ganciclovir sodium intravenous recon soln

MO $0 (Tier 2) gentamicin injection

MO $0 (Tier 2) gentamicin sulfate (ped) (pf) 20 mg/2 ml injection

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) GENVOYA

MO $0 (Tier 2) griseofulvin microsize oral suspension

MO $0 (Tier 2) griseofulvin ultramicrosize

PAR; MO; NE; QLL (28 per 28 days) $0 (Tier 2) HARVONI

MO $0 (Tier 2) hydroxychloroquine

MO $0 (Tier 2) imipenem-cilastatin

MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) INTELENCE ORAL TABLET 100 MG





Pangalan ng Gamot

MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) INTELENCE ORAL TABLET 200 MG

MO; QLL (480 per 30 days) $0 (Tier 2) INTELENCE ORAL TABLET 25 MG

MO $0 (Tier 2) INVANZ INJECTION

MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) INVIRASE ORAL TABLET

MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS HD

MO; NE; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET

MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS ORAL TABLET

MO; NE; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG

MO; QLL (720 per 30 days) $0 (Tier 2) ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG

MO $0 (Tier 2) isoniazid oral

PAR; MO $0 (Tier 2) itraconazole oral capsule

MO $0 (Tier 2) ivermectin

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) JULUCA

MO; QLL (300 per 30 days) $0 (Tier 2) KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG

MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG

MO $0 (Tier 2) ketoconazole oral

MO; QLL (960 per 30 days) $0 (Tier 2) lamivudine oral solution

MO $0 (Tier 2) lamivudine oral tablet 100 mg

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) lamivudine oral tablet 150 mg

MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) lamivudine oral tablet 300 mg

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) lamivudine-zidovudine

$0 (Tier 2) levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/ 50 ml

MO $0 (Tier 2) levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/ 100 ml, 750 mg/150 ml

MO $0 (Tier 2) levofloxacin intravenous

MO $0 (Tier 2) levofloxacin oral tablet

MO; QLL (1800 per 30 days) $0 (Tier 2) LEXIVA ORAL SUSPENSION





Pangalan ng Gamot

MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) LEXIVA ORAL TABLET

$0 (Tier 2) linezolid in dextrose 5%

PAR; MO; QLL (1800 per 30 days) $0 (Tier 2) linezolid oral suspension for reconstitution

PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days) $0 (Tier 2) linezolid oral tablet

$0 (Tier 2) linezolid-0.9% sodium chloride

MO; QLL (480 per 30 days) $0 (Tier 2) lopinavir-ritonavir

MO $0 (Tier 2) mefloquine

MO $0 (Tier 2) meropenem

MO $0 (Tier 2) methenamine hippurate

MO $0 (Tier 2) metro i.v.

MO $0 (Tier 2) metronidazole in nacl (iso-os)

MO $0 (Tier 2) metronidazole oral

MO $0 (Tier 2) minocycline oral capsule

MO $0 (Tier 2) minocycline oral tablet

MO $0 (Tier 2) MONUROL

MO $0 (Tier 2) morgidox oral capsule 50 mg

MO $0 (Tier 2) moxifloxacin oral

MO $0 (Tier 2) nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram

MO; NE $0 (Tier 2) nafcillin injection recon soln 10 gram

MO $0 (Tier 2) nafcillin intravenous recon soln 2 gram

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) NEBUPENT

MO $0 (Tier 2) neomycin

QLL (1200 per 30 days) $0 (Tier 2) nevirapine oral suspension

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) nevirapine oral tablet

MO $0 (Tier 2) nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg

MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg

PAR; MO $0 (Tier 2) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg





Pangalan ng Gamot

PAR; MO $0 (Tier 2) nitrofurantoin monohyd/m-cryst

MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) NORVIR ORAL POWDER IN PACKET

MO; QLL (480 per 30 days) $0 (Tier 2) NORVIR ORAL SOLUTION

MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) NORVIR ORAL TABLET

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) NOXAFIL ORAL SUSPENSION

MO $0 (Tier 2) nystatin oral suspension

MO $0 (Tier 2) nystatin oral tablet

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ODEFSEY

$0 (Tier 2) ofloxacin oral tablet 300 mg

MO $0 (Tier 2) ofloxacin oral tablet 400 mg

MO $0 (Tier 2) okebo oral capsule 75 mg

MO $0 (Tier 2) oseltamivir

$0 (Tier 2) oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram

MO $0 (Tier 2) oxacillin injection recon soln 2 gram

MO $0 (Tier 2) paromomycin

MO $0 (Tier 2) PASER

$0 (Tier 2) PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML

MO $0 (Tier 2) PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML

MO $0 (Tier 2) penicillin g potassium

MO $0 (Tier 2) penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml

$0 (Tier 2) penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml

MO $0 (Tier 2) penicillin g sodium

MO $0 (Tier 2) penicillin v potassium

MO $0 (Tier 2) PENTAM

$0 (Tier 2) pentamidine





Pangalan ng Gamot

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) PIFELTRO

MO $0 (Tier 2) piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram

MO $0 (Tier 2) praziquantel

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZCOBIX

MO; NE; QLL (400 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZISTA ORAL SUSPENSION

MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZISTA ORAL TABLET 150 MG

MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG

MO; QLL (300 per 30 days) $0 (Tier 2) PREZISTA ORAL TABLET 75 MG

MO $0 (Tier 2) PRIFTIN

MO $0 (Tier 2) PRIMAQUINE

MO $0 (Tier 2) pyrazinamide

[*] $0 (Tier 4) REESE'S PINWORM MEDICINE

MO; QLL (60 per 180 days) $0 (Tier 2) RELENZA DISKHALER

MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) RESCRIPTOR ORAL TABLET

MO $0 (Tier 2) RETROVIR INTRAVENOUS

MO; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET

MO $0 (Tier 2) ribasphere oral capsule

MO $0 (Tier 2) ribavirin oral capsule

MO; NE $0 (Tier 2) ribavirin oral tablet 200 mg

MO $0 (Tier 2) rifabutin

MO $0 (Tier 2) rifampin

MO $0 (Tier 2) RIFATER

MO $0 (Tier 2) rimantadine

MO; QLL (360 per 30 days) $0 (Tier 2) ritonavir

MO; NE; QLL (1840 per 30 days) $0 (Tier 2) SELZENTRY ORAL SOLUTION

MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG

MO; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG





Pangalan ng Gamot

PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) SIRTURO

MO; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg

MO $0 (Tier 2) STREPTOMYCIN

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) STRIBILD

MO $0 (Tier 2) sulfadiazine

MO $0 (Tier 2) sulfamethoxazole-trimethoprim

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SYMFI

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SYMFI LO

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SYMTUZA

PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) SYNAGIS

NE $0 (Tier 2) SYNERCID

MO; NE $0 (Tier 2) TEFLARO

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) tenofovir disoproxil fumarate

MO $0 (Tier 2) terbinafine hcl oral

MO $0 (Tier 2) tetracycline

NE $0 (Tier 2) TIGECYCLINE

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TIVICAY ORAL TABLET 10 MG

MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG

B/D PAR; MO; NE; QLL (280 per 28 days)

$0 (Tier 2) tobramycin in 0.225% nacl for nebulization

NE $0 (Tier 2) tobramycin sulfate injection recon soln

MO $0 (Tier 2) tobramycin sulfate injection solution

MO $0 (Tier 2) TRECATOR

MO $0 (Tier 2) trimethoprim

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) TRIUMEQ

MO; NE; QLL (10.64 per 28 days) $0 (Tier 2) TROGARZO

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) TRUVADA

MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) TYBOST





Pangalan ng Gamot

MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) valacyclovir oral tablet 1 gram

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) valacyclovir oral tablet 500 mg

MO; NE $0 (Tier 2) valganciclovir oral tablet

$0 (Tier 2) VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK

MO $0 (Tier 2) VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML

$0 (Tier 2) VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML

MO $0 (Tier 2) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg

$0 (Tier 2) VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1.25 GRAM, 1.5 GRAM, 250 MG

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG

PAR; MO; NE; QLL (40 per 10 days) $0 (Tier 2) vancomycin oral capsule 125 mg

PAR; MO; NE; QLL (80 per 10 days) $0 (Tier 2) vancomycin oral capsule 250 mg

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) VEMLIDY

MO; QLL (1200 per 30 days) $0 (Tier 2) VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC

MO; QLL (1200 per 30 days) $0 (Tier 2) VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC

MO; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 125 MG

MO; NE; QLL (300 per 30 days) $0 (Tier 2) VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG

MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG

MO; QLL (1200 per 30 days) $0 (Tier 2) VIRAMUNE ORAL SUSPENSION

MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) VIREAD ORAL POWDER

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG

MO $0 (Tier 2) voriconazole intravenous

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) voriconazole oral suspension for reconstitution

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) voriconazole oral tablet 200 mg





Pangalan ng Gamot

PAR; MO $0 (Tier 2) voriconazole oral tablet 50 mg

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) VOSEVI

MO $0 (Tier 2) XOFLUZA

MO; QLL (960 per 30 days) $0 (Tier 2) ZIAGEN ORAL SOLUTION

MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) zidovudine oral capsule

MO; QLL (1920 per 30 days) $0 (Tier 2) zidovudine oral syrup

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) zidovudine oral tablet

ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) abiraterone

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ABRAXANE

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) adriamycin intravenous recon soln 10 mg

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) AFINITOR

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) AFINITOR DISPERZ

PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) ALECENSA

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ALIMTA

PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) ALIQOPA

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG



PAR; MO; NE; QLL (30 per 180 days) $0 (Tier 2) ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK

MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) anastrozole

B/D PAR $0 (Tier 2) ARRANON

NE $0 (Tier 2) ARSENIC TRIOXIDE INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/ML

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ARZERRA

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) AVASTIN

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) azacitidine

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) azathioprine

B/D PAR $0 (Tier 2) azathioprine sodium solution for injection





Pangalan ng Gamot

PAR; MO; LA; NE; QLL (90 per 30 days)

$0 (Tier 2) BALVERSA ORAL TABLET 3 MG





PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) BAVENCIO

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BELEODAQ

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BENDEKA

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BESPONSA

PAR; MO; NE; QLL (300 per 30 days) $0 (Tier 2) bexarotene

MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) bicalutamide

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BICNU

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) bleomycin

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BLINCYTO INTRAVENOUS KIT

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) BORTEZOMIB

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) BOSULIF ORAL TABLET 100 MG

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG


$0 (Tier 2) BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG


$0 (Tier 2) BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG

B/D PAR $0 (Tier 2) busulfan

B/D PAR $0 (Tier 2) BUSULFEX


$0 (Tier 2) CABOMETYX

PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) CALQUENCE

PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG


$0 (Tier 2) CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) carboplatin intravenous solution





Pangalan ng Gamot

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) carmustine

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) CELLCEPT INTRAVENOUS

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cisplatin intravenous solution

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) cladribine

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) clofarabine

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) CLOLAR

PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days) $0 (Tier 2) COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1)

PAR; MO; NE; QLL (112 per 28 days) $0 (Tier 2) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3)

PAR; MO; NE; QLL (84 per 28 days) $0 (Tier 2) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY)


$0 (Tier 2) COPIKTRA


$0 (Tier 2) COTELLIC

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE

B/D PAR $0 (Tier 2) cyclosporine intravenous

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cyclosporine modified

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cyclosporine oral capsule

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) CYRAMZA

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml)

B/D PAR $0 (Tier 2) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) cytarabine injection solution 20mg/ml

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) dacarbazine

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) dactinomycin

PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) DARZALEX

B/D PAR $0 (Tier 2) daunorubicin intravenous solution

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) DAURISMO ORAL TABLET 100 MG

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) DAURISMO ORAL TABLET 25 MG





Pangalan ng Gamot

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) decitabine

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml)

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml)

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) doxorubicin intravenous recon soln 50 mg

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) doxorubicin intravenous solution 2 mg/ml

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) doxorubicin, peg-liposomal

MO $0 (Tier 2) DROXIA

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ELITEK

MO $0 (Tier 2) EMCYT

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) EMPLICITI

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) epirubicin intravenous solution

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ERBITUX

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ERIVEDGE

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ERLEADA

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) erlotinib oral tablet 100 mg, 150 mg

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) erlotinib oral tablet 25 mg

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ERWINAZE

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ETOPOPHOS

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) etoposide intravenous

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) EVOMELA

MO; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) exemestane

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) FARESTON





Pangalan ng Gamot

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) FASLODEX

PAR; MO; NE; QLL (4 per 365 days) $0 (Tier 2) FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG

PAR; MO; QLL (1 per 28 days) $0 (Tier 2) FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) fludarabine intravenous recon soln

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) fludarabine intravenous solution

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) fluorouracil intravenous

MO $0 (Tier 2) flutamide

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) FOLOTYN

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) fulvestrant

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) GAZYVA

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) gemcitabine intravenous recon soln 2 gram

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml)

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/ML

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml)

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) gengraf oral solution

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) GILOTRIF

PAR; MO $0 (Tier 2) GLEOSTINE

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) HALAVEN

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) HERCEPTIN HYLECTA

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG





Pangalan ng Gamot

MO $0 (Tier 2) hydroxyurea

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) IBRANCE

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) idarubicin


$0 (Tier 2) IDHIFA ORAL TABLET 100 MG


$0 (Tier 2) IDHIFA ORAL TABLET 50 MG

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) ifosfamide intravenous recon soln

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) ifosfamide intravenous solution 1 gram/20 ml

B/D PAR $0 (Tier 2) ifosfamide intravenous solution 3 gram/60 ml

PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) imatinib oral tablet 100 mg

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) imatinib oral tablet 400 mg

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) IMBRUVICA ORAL TABLET 140 MG

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) IMBRUVICA ORAL TABLET 280 MG, 420 MG, 560 MG

PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) IMFINZI

PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) INLYTA ORAL TABLET 1 MG

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) INLYTA ORAL TABLET 5 MG


$0 (Tier 2) INREBIC

MO; NE $0 (Tier 2) IRESSA

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) irinotecan intravenous solution 40 mg/2 ml

B/D PAR $0 (Tier 2) irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ISTODAX

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) IXEMPRA





Pangalan ng Gamot

PAR; MO; NE; QLL (150 per 30 days) $0 (Tier 2) JAKAFI ORAL TABLET 10 MG





PAR; MO; NE $0 (Tier 2) JEVTANA

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) KADCYLA

MO $0 (Tier 2) KEPIVANCE

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION

PAR; NE $0 (Tier 2) KHAPZORY

PAR; MO; NE; QLL (49 per 28 days) $0 (Tier 2) KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG



PAR; MO; NE; QLL (21 per 21 days) $0 (Tier 2) KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1)



PAR; MO; NE $0 (Tier 2) KYPROLIS

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1), 4 MG

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 12 MG/DAY (4 MG X 3), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/ DAY(10 MG X 2-4 MG X 1)

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2)

MO; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) letrozole





Pangalan ng Gamot

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg

B/D PAR $0 (Tier 2) leucovorin calcium injection recon soln 500 mg

MO $0 (Tier 2) leucovorin calcium oral

MO $0 (Tier 2) LEUKERAN

PAR; MO $0 (Tier 2) leuprolide subcutaneous kit

PAR; NE $0 (Tier 2) levoleucovorin calcium intravenous recon soln 50 mg

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) LIBTAYO

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) LONSURF

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) LORBRENA ORAL TABLET 100 MG

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) LORBRENA ORAL TABLET 25 MG

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) LUMOXITI

PAR; MO; NE; QLL (1 per 28 days) $0 (Tier 2) LUPRON DEPOT

PAR; MO; NE; QLL (1 per 28 days) $0 (Tier 2) LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED)

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) LYNPARZA ORAL TABLET

MO $0 (Tier 2) LYSODREN

MO; NE $0 (Tier 2) MARQIBO

MO; NE $0 (Tier 2) MATULANE

PAR $0 (Tier 2) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml)

PAR; MO $0 (Tier 2) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ ml)

PAR; MO $0 (Tier 2) megestrol oral tablet

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) MEKINIST ORAL TABLET 2 MG


$0 (Tier 2) MEKTOVI

B/D PAR $0 (Tier 2) melphalan hcl

MO $0 (Tier 2) mercaptopurine





Pangalan ng Gamot

PAR; MO $0 (Tier 2) mesna

PAR; MO $0 (Tier 2) MESNEX ORAL

MO $0 (Tier 2) methotrexate sodium

$0 (Tier 2) methotrexate sodium (pf) injection recon soln

MO $0 (Tier 2) methotrexate sodium (pf) injection solution

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 5 mg

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) mitomycin intravenous recon soln 40 mg

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mitoxantrone

B/D PAR $0 (Tier 2) mycophenolate mofetil hcl

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mycophenolate mofetil oral capsule

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mycophenolate mofetil oral tablet

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) mycophenolate sodium

PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) MYLOTARG


$0 (Tier 2) NERLYNX


$0 (Tier 2) NEXAVAR

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) nilutamide

PAR; MO; NE; QLL (3 per 28 days) $0 (Tier 2) NINLARO

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) NIPENT


$0 (Tier 2) NUBEQA

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) NULOJIX

PAR; MO $0 (Tier 2) octreotide acetate injection solution

PAR; MO $0 (Tier 2) octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml)

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml)





Pangalan ng Gamot


$0 (Tier 2) ODOMZO

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) OPDIVO

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) oxaliplatin intravenous solution

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) paclitaxel

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) PERJETA

PAR; MO; NE; QLL (28 per 28 days) $0 (Tier 2) PIQRAY ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1)

PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days) $0 (Tier 2) PIQRAY ORAL TABLET 250 MG/DAY (200 MG X1-50 MG X1), 300 MG/DAY (150 MG X 2)

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) POLIVY


$0 (Tier 2) POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG


$0 (Tier 2) POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG


$0 (Tier 2) POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG

MO; NE $0 (Tier 2) PORTRAZZA

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) POTELIGEO

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) PROGRAF INTRAVENOUS

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) PROGRAF ORAL GRANULES IN PACKET

PAR; NE $0 (Tier 2) PURIXAN

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) RAPAMUNE ORAL SOLUTION


$0 (Tier 2) REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG


$0 (Tier 2) REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG


$0 (Tier 2) REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) RITUXAN





Pangalan ng Gamot

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) RITUXAN HYCELA

PAR; NE $0 (Tier 2) ROMIDEPSIN


$0 (Tier 2) RUBRACA ORAL TABLET 200 MG


$0 (Tier 2) RUBRACA ORAL TABLET 250 MG, 300 MG

PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) RYDAPT

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) SIGNIFOR

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) sirolimus oral solution

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) sirolimus oral tablet

MO; NE $0 (Tier 2) SOLTAMOX

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) SOMATULINE DEPOT

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SPRYCEL

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) STIVARGA

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) SYNRIBO

MO $0 (Tier 2) TABLOID

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) tacrolimus oral capsule 5 mg

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) TAFINLAR


$0 (Tier 2) TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG


$0 (Tier 2) TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG

PAR; MO; NE; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG





Pangalan ng Gamot

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TALZENNA ORAL CAPSULE 1 MG

MO $0 (Tier 2) tamoxifen

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) TARCEVA ORAL TABLET 25 MG

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TARGRETIN TOPICAL

PAR; MO; NE; QLL (112 per 28 days) $0 (Tier 2) TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG

PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days) $0 (Tier 2) TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG


$0 (Tier 2) TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML)

PAR; MO; NE; QLL (28 per 30 days) $0 (Tier 2) TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 840 MG/14 ML (60 MG/ML)

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) temsirolimus

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) thiotepa

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) TIBSOVO

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) toposar

B/D PAR; NE $0 (Tier 2) topotecan intravenous recon soln

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) topotecan intravenous solution

MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) toremifene

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) TORISEL

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN

PAR; MO; NE; QLL (1 per 84 days) $0 (Tier 2) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 11.25 MG



MO; NE $0 (Tier 2) tretinoin (chemotherapy)

MO $0 (Tier 2) TREXALL





Pangalan ng Gamot

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/ ML


$0 (Tier 2) TURALIO


$0 (Tier 2) TYKERB

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) UNITUXIN

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) VECTIBIX

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) VELCADE

PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG


$0 (Tier 2) VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG


$0 (Tier 2) VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG


$0 (Tier 2) VENCLEXTA STARTING PACK


$0 (Tier 2) VERZENIO

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) vinblastine intravenous solution

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) vincristine

B/D PAR; MO $0 (Tier 2) vinorelbine


$0 (Tier 2) VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG


$0 (Tier 2) VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG


$0 (Tier 2) VITRAKVI ORAL SOLUTION

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) VIZIMPRO ORAL TABLET 30 MG, 45 MG

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) VOTRIENT

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) VYXEOS

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) XALKORI





Pangalan ng Gamot

MO $0 (Tier 2) XATMEP

PAR; MO; NE; QLL (1.7 per 28 days) $0 (Tier 2) XGEVA


$0 (Tier 2) XOSPATA


$0 (Tier 2) XPOVIO ORAL TABLET 100 MG/WEEK (20 MG X 5)





PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) XTANDI

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) YERVOY

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) YONDELIS

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) YONSA

PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ZALTRAP

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ZANOSAR


$0 (Tier 2) ZEJULA

PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days) $0 (Tier 2) ZELBORAF

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) ZOLINZA

B/D PAR; MO; NE $0 (Tier 2) ZORTRESS

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) ZYDELIG

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 2) ZYKADIA

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days) $0 (Tier 2) ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG

AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH MO; NE; QLL (1 per 28 days) $0 (Tier 2) ABILIFY MAINTENA

QLL (900 per 30 days) $0 (Tier 2) acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml





Pangalan ng Gamot

MO; QLL (900 per 30 days) $0 (Tier 2) acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml

MO; QLL (180 per 30 days) $0 (Tier 2) acetaminophen-codeine oral tablet

QLL (30 per 30 days) $0 (Tier 2) ADASUVE

[*] $0 (Tier 4) all day pain relief

[*] $0 (Tier 4) all day relief

MO; QLL (120 per 30 days) $0 (Tier 2) alprazolam oral tablet

PAR; MO $0 (Tier 2) amitriptyline

PAR; MO $0 (Tier 2) amoxapine


$0 (Tier 2) AMPYRA

PAR; MO; LA; NE $0 (Tier 2) APOKYN

ST; MO; NE $0 (Tier 2) APTIOM

MO; QLL (900 per 30 days) $0 (Tier 1) aripiprazole oral solution

MO; QLL (90 per 30 days) $0 (Tier 1) aripiprazole oral tablet 10 mg



Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid ... · Listahan ng Mga Saklaw na Gamot...

Documents

Transcript of Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid ... · Listahan ng Mga Saklaw na Gamot...