Ca lâm sàng nhồi máu tủy sống

PGS.TS Cao Phi Phong

Bệnh án

Bn nam 62 tuổi

Nhập viện vì yếu 2 chi dưới đột ngột

Bệnh sử

Khoảng 10 giờ sáng ngày 27/10, bệnh nhân đang đi

lại trong nhà, đột ngột thấy hai chân tê rần như kiến

bò, lan dọc từ thắt lưng xuống ngón chân. Khoảng 5

phút sau, bệnh nhân yếu 2 chân, không đi lại được

Diễn tiến:

N1: bệnh nhân không đi tiểu, không có cảm giác

mắc tiểu được đặt sonde tiểu.

Cảm giác ở chân vẫn còn ở mặt ngoài đùi 2 bên

Cảm giác các ngón chân vẫn còn

N2-N3: mất cảm giác hoàn toàn từ ngang rốn trở

xuống, không có cảm giác đi tiêu

Tiền sử

1. Bản thân:

- Tăng huyết áp khoảng 6-7 năm, điều trị thường xuyên.

- Đái tháo đường cách đây 10 năm

- Không chích ngừa, không chấn thương gần đây

- Bệnh nhân đang điều trị Atorvastatin, Metformin

500mg, Amlodipin 5mg, Losartan 50 mg, Isosorbique-

mononitrate

2. Gia đình:

- Không ghi nhận bệnh lý bất thường.

Thăm khám

Sinh hiệu: M: 84 lần/phút, HA: 140/80 mmHg, T: 37,5 0

NT: 18 lần/phút, đều,

Giảm trương lực cơ 2 chi dưới

Sức cơ: 0/5 ở 2 chân, 5/5 ở 2 tay

Mất cảm giác sờ, cảm giác đau, cảm giác vị thế khớp,

rung âm thoa ở ngang D10 trở xuống

Phản xạ da bụng mất

Phản xạ gan lòng bàn chân không đáp ứng 2 bên

Bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện vì yếu 2 chi dưới,

N3 của bênh

TCCN:

Cảm giác tê 2 chân

Yếu 2 chân

Bí tiểu

TCTT:

Mất cảm giác ngang D10

Liệt mềm trung ương 2 chi dưới

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Chẩn đoán

1. Chẩn đoán hội chứng

Hội chứng liệt mềm 2 chi dưới kiểu trung ương,

diễn tiến cấp tính (cắt ngang tủy hoàn toàn)

2. Chẩn đoán vị trí:

Tổn thương tủy ngang mức D10

3. Chẩn đoán căn nguyên

Bệnh lý tủy cấp

(Acute Myelopathies)

Tổng quan bệnh lý tủy cấp

Rối loạn chức năng tủy hay bệnh lý tủy có thể xuất phát từ trong tủy hay do chèn ép từ ngoài vào. Hâu quả có thể gây tổn thương tủy cắt ngang tủy hay không hoàn toàn

Nhiều bệnh tủy có thể hồi phục nếu được chẩn đoán và điều trị sớm

Phân biệt bệnh lý tủy cắt ngang và viêm tủy(Transverse Myelopathy vs. Myelitis)

(Transverse Myelitis: inflammatory process of the grey and white matter of the spinal cord)

Căn nguyên

Bệnh lý tủy không chèn ép (Noncompressive Myelopathies)

Mạch máu (Vascular)Arteriovenous malformationInfarction, hemorrhage spinal cordAntiphospholipid syndrome and other hypercoagulable states

Viêm nhiễm (Inflammatory)Multiple sclerosisNeuromyelitis optica (Devic’s Disease)Transverse myelitis (idiopathic)SarcoidosisVasculitis

Căn nguyên

Bệnh lý tủy không chèn ép (Noncompressive Myelopathies)

Nhiễm trùng/hậu nhiễm (Infectious/Postinfectious) Viral: VZV, HSV-1 & -2, CMV, HIV, HTLV-I, enteroviruses, flaivaviruses Bacterial and mycobacterial: Borrelia, Listeria, syphilis, Mycoplasma pneumoniae Parasitic: schistosomiasis, toxoplasmosis

Chuyển hóa (Metabolic) Vitamin B12 deficiency (subacute combined degeneration) Copper deficiency

Căn nguyên

Bệnh lý tủy do chèn ép (Compressive Myelopathies)

Cervical spondylosis Epidural, intradural, or intramedullary neoplasm Epidural abscess Epidural hemorrhage/hematoma Herniated disc Posttraumatic compression by fractured or displaced vertebra or hemorrhage

“Chỉ tiêu chuẩn lâm sàng không thể phân biệt

chèn ép tủy hay tổn thương từ bên trong tủy”

Cận lâm sàng bệnh lý tủy cấp

1. Xq qui ước

2. MRI, CT, Myelography CT, CT mạch máu….

3. Dịch não tủy

4. Huyết thanh chẩn đoán, PCR, Rối loạn đông máu

(protein S, protein C, aPTT, PT) tự miễn: ESR, ANA,

Antiphospholipid antibody

Các bệnh lý tủy cấp thường gặp

(tổn thương trong trục)

Tình trạng tồi tệ sau 3 tuần bệnh

MRI : Transverse myelitis lesion (the lesion is the lighter,

oval shape at center-right), this MRI was taken 3 months

after patient recovered

T2-weighted sagittal MRI(A) upper thoracic region and (B) lower

thoracic and lumbar region of an 18-year-old man with systemic lupus

erythematosus and weakness, showing heterogenous hyperintensity

(arrow) in keeping with central spinal cord edema and longitudinally

extensive transverse myelitis

Transverse myelitis

Viêm tủy siêu vi cấp

(Acute Viral Myelitis)

Hai thề Enteroviruses (poliovirus, coxsackie virus, và

enterovirus 71), Flaviviruses (West Nile virus vàJapanese encephalitis virus) tổn thương chất xám(Anterior horn cells), bệnh nơron vận động thấp Sốt, đau đầu, dấu màng não Liệt mềm không đối xứng, ít triệu chứng cảm giác

Viêm tủy siêu vi cấp

(Acute Viral Myelitis)

• MRI: hyperintensities anterior horns of the spinal cord on T2-weighted imaging Cerebrospinal fluid (CSF) analysis demonstrates a moderate pleocytosis

• Phân biệt viral myelitis và Guillain-Barré syndrome,

Acute Viral Myelitis CMV, VZV, HSV I &II, HCV, and EBV : second form

viral myelitis, lâm sàng tương tự transverse myelitis

Myelitis do virus không rõ ràng, có thể hiện diện nhưpost-infectious transverse myelitis.

Positive polymerase chain reaction (PCR) test CSF: myelitis do nhiễm siêu vi

Điều trị Herpes zoster, HSV và EBV myelitis: intravenous acyclovir (10 mg/kg q8h) or oral valacyclovir (2 gm tid) for 10–14 days;

Điều trị CMV: ganciclovir (5 mg/kg IV bid) plus foscarnet (60 mg/kg IV tid), or cidofovir (5 mg/kg per week for 2 weeks).

Varicella zoster virus (VZV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-

Barr virus (EBV)

Nhồi máu tủy (Spinal Cord Infarction)

Ít gặp so đột quỵ não

Thường xảy ra sau phẫu thuật, bệnh lý ảnh hưởngaorta, nguy cơ mạch máu

Lâm sàng rối loạn chức năng tủy đột ngột, tương ứng vùngphân bó đm tủy sống trước

Yếu liệt và mất cảm giác đau (pinprick) dưới mức nhồimáu, không ảnh hưởng cảm giác rung âm thoa và vị tríkhớp

Không điều trị hiệu quả và dự hậu tùy thuộc độ nặng củabệnh

Dural AVM of Spinal Cord

Nguyên nhân ít gặp gây thiếu máu tủy sống Tắc dòng chảy tĩnh mạch(venous outflow) của

tủy sống Có thể diễn tiến từ nhiều tháng đến vài năm

Surgical obliteration of the fistula can potentially reverse this condition

Ca lâm sàng: kết quả xét nghiệm

Ca lâm sàng

MRI: Sang thương từ D6 đến chóp tủy cùng, phần

trước tủy, không bắt thuốc Gado

Chẩn đoán

- Nhồi máu tủy sống

Sơ lược giải phẫu tủy sống

Các bó dẫn truyền trong tủy sống

Thon

nêm

Chân-ngực- cổ

Cổ ngực

chân

Mạch máu nuôi tủy

(Vascular Supply)

1. Ngoại vi(extrinsic)

- động mạch dọc tùy sống trước và sau

(anterior, posterior longitudinal spinal arteries)

- động mạch rễ tủy

(radiculomadullary arteries)

- đám rối nuôi

(pial plexus)

2. Bên trong(intrinsic)

- nhánh trung tâm hay rãnh(sulcal) cùa ASA

- nhánh xuyên thấu của PSA và đám rối nuôi

The largest anterior

medullary artery, the

great anterior medullary

artery of Adamkiewicz,

which is susceptible to

occlusion with neurologic

deficit, is located at the

lumbar enlargement,

usually at L2 on the left

side (but may be at any

point from T8 to L2

Lâm sàng tổn thương tủy sống

Hội chứng ưu thế cảm giác

Tabes Dorsalis

- giang mai thần kinh

- tổn thương cột sau và rễ sau

- mất xúc giác tinh vi và cảm giác sâu có ý thức dưới tổn thương

- thất điều cột sau

- Đau nhói (a stabbing or piercing sensation)

-mất phản xạ gân xương

Herpes Zoster

- Phản ứng viêm hạch tủy sống

- đau theo khoanh cảm giác hạch tổn

thương

Hội chứng rỗng ống tủy

1- Mất cảm giác nhiệt, sờ thô sơ

2- cảm giác xúc giác tinh vi, sâu có ý thức còn

Hội chứng trung tâm

Đm tủy sống trước

1-Liệt 2 bên

2-Mất cảm giác đau nhiệt, sờ

Hội chứng Brown-Sequard

(cắt ngang 1/2 tủy)

1

1'

1'

2' 2

1

1

1

3

4

44'

3'

3'

3

3

3

55'

Hội chứng Brown Sequard

Bên tổn thương

• Liệt trung ương dưới

nơi tổn thương

• Mất cảm giác sâu

• Dị cảm tại vị trí tổn

thương

Đối bên tổn thương

• Mất cảm giác đau

nhiệt

Hội chứng trung tâm

(động mạch tủy sống trước)

1.Mất cảm giác

nông

2. Liệt trung

ương 2 bên

Thoái hóa phối hợp bán cấp

(subacute combined degeneration)

Tổn thương cột sau+bên

Tổng quan nhồi máu tủy sống

Lâm sàng: đột ngột, đau lưng nhiều, đau lan ở

lưng, liệt 2 bên, dị cảm và mất cảm giác. Thiếu hụt

TK 80% kèm đau

- Thiếu máu

- Xuất huyết

Spinal Cord Infarction/Ischemic Myelopathy

ANTERIOR SPINAL ARTERY SYNDROME

A. Sagittal T2-weighted MR image showing slightly enlarged spinal cord with

patchy increased T2 signal representing edema. B. Sagittal T1-weighted MR

image with only minimal enhancement within the spinal cord

Bn nữ 55 tuổi, liệt 2 chi dưới cấp, tắc đm đoạn T12 phải

Trên MRI (BN đươc chụp đm tủy)

Tăng tín hiệu trên T2, DWI, giảm tín hiệu trên ADCWhite arrows demonstrate signal hyperintensity on sagittal T2 (2A) and DWI

(2B) with hypointensity on ADC (2C). Axial T2 images (2D) demonstrate

signal hyperintensity involving the anterior aspect of the cord in a snake-eye

configuration (black arrow).

Cervical MR scan 1 day after admission. Left, T2-weighted

magnetic resonance axial scan at C3 level showing bilateral

cervical spinal cord hyperintensities (“snake-eye”

conformation). Right, Sagital MR scan visualizes expansion

of this lesion from C2 to C5 vertebral levels.

LÂM SÀNG

Bênh sử

- Khởi phát cấp

- Báo trước đau lưng đột ngột và nặng, có thể đau

lan phối hợp yếu 2 chân, mất cảm giác , dị cảm. rối

loạn cơ vòng (đau>80%, khác nhồi máu não)

- phân biệt acute transverse myelopathy, viral

myelitis, Guillain-Barré syndrome, và sang thương

khối trong tủy tiến triển 24-72 giờ chậm hơn bệnh lý

mạch máu

-Phần lớn đoạn ngực(T8)

Khám

Tổn thương 2/3 trước tủy (or in the central "watershed")

không ảnh hưởng cảm giác vibration và position sense

perception,

Cận lâm sàng

1. MRI , DWI, ADC

2. Myelography CT, Angiography spinal(AVM)

3. EMG đo NCV, thiếu hụt sóng F và sóng H sau thiếu máu

tủy (tổn thương sừng trước)

4. CTM, glucose, ESR, Cholesterol, huyết thanh chẩn đoán,

VDRL, Protein C,S, aPTT, Antiphospholipid antybody

5. DNT: PCR herpec 1,2, varicella zoster, eptein barr, HTLV-

1(Hunman T cell leukemia type 1,hepatitis B

6. Autoimmune máu và DNT: screening erythrocyte

sedimentation rate (ESR), antinuclear antibody (ANA),

and complement level assay to immunoassay

determination of nuclear antibodies

Căn nguyên

Mạch máu nội tủy:

-Viêm đm: lupus, thuyên tắc mảng xơ vữa, dĩa đệm

(systemic lupus erythematosus and granulomatous arteritis, and from

emboli of atheroma or even from compression by or emboli of

intervertebral disk fragments)

Tắc đm tủy sống

Viêm đm giang mai, đái tháo đường, sau chấn thương hay

tự phát không rõ nguyên nhân, biến chứng chụp mạch máu,

THCS, viêm màng nhện tủy dày dính

-Bệnh đm aortic: bóc tách, phẫu thuật, huyết khối

- Decompression sickness, biến chứng phẫu thuật bụng sau

cắt hạch giao cảm, AVM ăn cắp máu, chèn ép do u, gãy cột

sống, thoát vị dĩa đệm , điều trị migrain zolantriptan

Điều tri

Chống kết tập tiểu cầu

Tham vấn

Neurosurgeon – nếu có chèn ép

Physiatry or neurorehabilitation specialist - To implement

rehabilitation measures, including prevention of decubiti and

spasticity

Questions?