THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU
Transcript of THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU
THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU
DS. Đoàn Thị Khánh Linh
NỘI DUNG
1
• Danh mục thuốc chống đông máu tại bệnh viện
2
• Lựa chọn thuốc chống đông máu trong điều trị
3 • Lưu ý trên đối tượng đặc biệt
Các thuốc chống đông máu đường tiêm
Nhóm thuốc Hoạt chất Nồng độ,
hàm lượng
Dạng dùng Biệt
dược
Heparin
Trọng
lượng
phân tử
cao
Heparin
25.000 UI/5ml
Tiêm dưới da,
Tiêm tĩnh mạch,
Truyền tĩnh mạch
Heparin
BP
Trọng
lượng
phân tử
thấp
Enoxaparin
40 mg
60 mg
Tiêm dưới da,
Tiêm tĩnh mạch
Lovenox
DANH MỤC THUỐC TẠI BỆNH VIỆN
HEPARIN
VÀ
ENOXAPARIN ?
PHẦN 1:
THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM
CHỈ ĐỊNH CHUNG
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn cấp
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch trong
phẫu thuật đối với bệnh nhân nằm lâu ngày sau bệnh lý
cấp tính
Dự phòng đông máu trong lọc máu ngoài thận hoặc các trường hợp lọc máu ngoài cơ thể
CHỈ ĐỊNH TRONG PHẪU THUẬT
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong
phẫu thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy
cơ vừa hoặc cao: mổ thay khớp háng toàn
phần hoặc khớp gối toàn phần,mổ gãy xương vùng háng
Ưu tiên lựa chọn
Enoxaparin
II. LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU
ĐƯỜNG TIÊM TRONG ĐIỀU TRỊ
Lippincotts Pharmacology 5th ed. (2012)
Heparin Enoxaparin
Là một hỗn hợp
không đồng nhất
những chuỗi
mucopolysaccharide
có chiều dài khác
nhau (trọng lượng
phân tử từ 3.000 đến
30.000 Dalton, trung
bình 15.000 Dalton)
Được bào chế bằng
cách khử polyme
heparin không phân
đoạn tạo các chuỗi
mucopolysaccharide
ngắn (trọng lượng
phân tử từ 2000 đến
9000 Dalton, trung
bình 4500 Da).
1. KHÁC NHAU NGUỒN GỐC VÀ CẤU TẠO
Heparin Enoxaparin
SKD SKD: 29% (tiêm dưới
da)
SKD: > 90% (tiêm dưới
da)
Phân bố Gắn nhiều protein huyết
tương
Ít gắn protein huyết tương
Chuyển hóa Chủ yếu ở gan Chủ yếu ở gan
Thải trừ Thận Thận
T1/2 1 – 1,5 giờ 4 giờ
Tỉ lệ Xa/IIa 1 3,3-5,3
2. KHÁC NHAU DƯỢC ĐỘNG HỌC
Dược thư Việt Nam (2015)
Lippincotts Pharmacology 5th ed. (2012)
3. KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG
ƯU ĐIỂM ENOXAPARIN SO VỚI HEPARIN
Nguy cơ chảy máu cao
(Tỷ lệ hoạt tính kháng
Xa/IIa = 1)
Nguy cơ chảy máu thấp
(Tỷ lệ hoạt tính kháng
Xa/IIa = 3,3-5,3)
Enoxaparin Heparin
ƯU ĐIỂM ENOXAPARIN SO VỚI HEPARIN
Nguy cơ giảm tiểu cầu và
loãng xương cao
Nguy cơ giảm tiểu cầu và
loãng xương thấp
Enoxaparin Heparin
ƯU ĐIỂM ENOXAPARIN SO VỚI HEPARIN
Thời gian bán thải ngắn
(T1/2 = 1 – 1,5 giờ)
Thời gian bán thải dài
(T1/2 = 4 giờ)
Enoxaparin Heparin
CHỈ ĐỊNH TRONG PHẪU THUẬT
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong
phẫu thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy
cơ vừa hoặc cao: mổ thay khớp háng toàn
phần hoặc khớp gối toàn phần,mổ gãy xương vùng háng
Ưu tiên lựa chọn
Enoxaparin
Acenocoumarol BN trước phẫu thuật
Dừng Acenocoumarol (4-5 ngày trước phẫu thuật)
Thay bằng Enoxaparin liều điều trị bắt đầu: sau 24h
dùng Acenocoumarol
Dừng Enoxaparin (ít nhất 24h trước phẫu thuật)
Ngày trước phẫu thuật:INR >1,5 uống Vitamin K (1-5 mg)
INR mục tiêu: 2-3 (2,5)
+
PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP VÀ THAY THẾ THUỐC
Thay thế Acenocoumarol bằng Enoxaparin
Cảnh giác dược số 2/2013
Dược thư Việt Nam (2015)
Theo dõi INR:7-10 ngày
Lưu ý: Nếu phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, không dùng lại Enoxaparin < 48h sau
phẫu thuật.
Nếu cầm máu tốt thì có thể cho dùng lại Acenocoumarol liều duy trì bình thường vào tối
ngày phẫu thuật hoặc sáng hôm sau.
Heparin
Enoxaparin
BN tiền sử huyết khối tĩnh
mạch hoặc sau phẫu
thuật tim mạch
Acenocoumarol + Heparin
( 2- 5 ngày)
Acenocoumarol
INR mục tiêu: 2-3 (2,5)
+
PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP VÀ THAY THẾ THUỐC
Thay thế Heparin và Enoxaparin bằng Acenocoumarol
Cảnh giác dược số 2/2013
Dược thư Việt Nam (2015)
Lưu ý: Trường hợp giảm tiểu cầu do Heparin không nên dùng
Acenocoumarol sớm ngay sau khi ngừng Heparin vì nguy cơ tăng đông
máu do protein S (chống đông máu) bị giảm sớm.
III. LƯU Ý TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
British National Formulary (BNF) 69
Heparin Enoxaparin
T1/2 1 – 1,5 giờ
ít tích lũy, đưa
thuốc nhiều lần
4 giờ
tích lũy nhiều, số
lần đưa thuốc ít
Ảnh hưởng đến thời
gian đông máu
Kéo dài thời gian
đông máu (PT, APTT)
Theo dõi
Không ảnh hưởng
đến thời gian đông
máu (APTT)
LƯU Ý TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
Độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút:
- Theo bản tin Cảnh giác dược (số 2/2013): CCĐ tuyệt đối
Enoxaparin
Heparin trọng lượng phân tử cao dạng calciparin là thuốc
duy nhất có thể dùng.
- Theo tài liệu Martidale: giảm 50 %liều
LƯU Ý TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ
HEPARIN
ENOXAPARIN
Không bài xuất vào sữa mẹ
Không hấp thu qua đường
tiêu hóa
sử dụng cho phụ nữ
cho con bú
Không qua nhau thai.
Thận trọng: 3 tháng cuối của thai kỳ và
giai đoạn hậu sản (do nguy cơ chảy
máu nhau thai và tử cung, đặc biệt vào
thời điểm chuyển dạ
Phụ nữ mang thai Phụ nữ cho con bú
Khi có dự định gây tê ngoài màng cứng,
phải ngừng sử dụng thuốc.
Nên ngưng 24h thuốc trước khi sinh để
giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau sinh.
Drugs During Pregnancy and lactation
Drug Information Handbook, 17th Edition
PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ENOXAPARIN LIỀU DỰ PHÒNG
TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối
- Tiền sử giảm tiểu cầu do
heparin các loại.
- Đang chảy máu hoặc có nguy
cơ chảy máu
- Tổn thương các cơ quan dễ
chảy máu.
- Chảy máu nội sọ.
- Gây tê ngoài màng cứng hoặc
gây tê tủy sống. - Tiêm bắp
- Tai biến mạch máu não do
thiếu máu cục bộ trong giai
đoạn cấp tính.
- Viêm nội tâm mạc cấp.
- Suy giảm chức năng thận mức
độ từ nhẹ đến trung bình (độ
thanh thải creatinin < 60
ml/phút)
Liều dùng Heparin
Pharmacotherapy a pathophysiologic approach 7th edition
Liều dùng Enoxaparin
• Liều dự phòng: Từ 2000 IU/0,2 ml đến 4000 IU/0,4 ml. Tiêm dưới da 1 lần/ngày
Liều dùng Enoxaparin
Pharmacotherapy a pathophysiologic approach 7th edition
Liều dùng Enoxaparin
Điều trị huyết khối tĩnh mạch
Chỉ định Thời gian
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu: tiêm dưới da 1 lần/ngày
Trường hợp phẫu thuật 4000 IU Tối đa 10 ngày cho đến khi bệnh nhân có thể tự sinh hoạt trở lại
Trường hợp thời gian nằm viện
kéo dài do các bệnh lý cấp tính 4000 IU Tối đa 14 ngày
Điều trị huyết khối: tiêm dưới da 2 lần/ngày
Trường hợp tình trạng huyết
khối tĩnh mạch sâu đã được xác
định
100 IU anti-Xa/kg
Tối đa 10 ngày sau đó thay bằng
các thuốc kháng vitamin K đường
uống
Trường hợp tắc mạch phổi 100 IU anti-Xa/kg
Tối đa 10 ngày sau đó thay bằng
các thuốc kháng vitamin K đường
uống
TƯƠNG TÁC THUỐC
Nguy cơ chảy máu tăng cao (ức
chế hoạt động của tiểu cầu và
gây tổn thương niêm mạc tiêu
hóa hoặc các mạch máu nhỏ)
Heparin
Enoxaparin
Thuốc chống
KTTC: ticlodipin,
clopidogrel, abciximab, tirofiban
corticoid liều
cao hoặc trong
thời gian dài (> 10 ngày)
NSAIDs đường toàn thân
aspirin và các
salicylic khác sử
dụng ở liều GĐ- HS- CV
Tránh phối hợp
Theo dõi (nếu dùng đồng thời)
TƯƠNG TÁC THUỐC
Heparin
Enoxaparin
Kháng histamin Digoxin Nicotine Tetracycline
Tránh phối hợp hoặc
Tăng liều thuốc chống đông
Giảm tác dụng chống đông
XỬ TRÍ QUÁ LIỀU
(1mg protamine 100 IU heparin).
Heparin/Enoxaparin + Anti - thrombin
Protamine sulfat
Phức hợp Heparin – anti thrombin
Thời gian đã dùng Enoxaparin Liều Protamine
≤ 8 giờ 1mg/1mg Enoxaparin
> 8 nhưng ≤12 giờ 0.5mg/mg Enoxaparin
> 12 giờ Dùng không có lợi
PHẦN 2:
THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU ĐƯỜNG UỐNG
Các thuốc chống đông máu đường uống
Nhóm thuốc Hoạt chất Nồng độ,
hàm lượng
Dạng dùng Biệt dược
Kháng Vitamin K
(Dẫn xuất
coumarin)
Acenocoumarol 4 mg Uống Darius
Chống kết tập
tiểu cầu
Acid acetylsalicylic 80 mg Uống Aspilets
EC
Clopidogrel 75 mg Uống Plavix
Clopidogrel +
Acid acetylsalicylic
75mg +
100mg
Uống Duoplavin
DANH MỤC THUỐC TẠI BỆNH VIỆN
CHỈ ĐỊNH CHUNG
Aspirin Clopidogrel Acenocoumarol
- Sử dụng trong bệnh lý
tim mạch: đau thắt
ngực, nhồi máu cơ tim.
- Dự phòng biến chứng
tim mạch (ở bệnh nhân
có nguy cơ cao)
- Điều trị và dự phòng 1
số bệnh lý mạch não
như đột quỵ.
- Điều trị hội chứng mạch
vành cấp, đau thắt ngực
ổn định mạn tính
- Dự phòng làm giảm nguy
cơ tai biến tim mạch sau:
nhồi máu cơ tim, đột quỵ,
bệnh động mạch ngoại
biên.
- Các tình trạng xơ vữa
động mạch và thiếu máu
cơ tim khác
- Dự phòng các
biến chứng huyết
khối tắc mạch do:
+ Rung nhĩ;
+ Bệnh van hai lá
+ Đặt van nhân
tạo
+ Nhồi máu cơ tim
biến chứng, sau
khi đã sử dụng
heparin.
British National Formulary (BNF) 69
II. LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU
ĐƯỜNG UỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ
Aspirin Clopidogrel Acenocoumarol
Hấp thu Nhanh, SKD:50-70% Nhanh, SKD > 50% Nhanh, SKD:60%
Phân bố Liên kết Protein
huyết tương: 80-90%
Liên kết Protein
huyết tương: 98%
Liên kết Protein
huyết tương: 98,7%
Chuyển hóa Qua gan Qua gan Qua gan
Thời gian
tác dụng
4-6 giờ
Tùy mức liều 36 – 48 giờ
Cpeak Sau 1 – 2 giờ Sau 1 giờ Sau 1 – 3 giờ
T1/2 3 giờ (300-600 mg),
5-6 giờ (1g),
10 giờ (liều cao hơn)
8 giờ 8-11 giờ
Thải trừ Qua thận ( > 70%) 50% qua thận
46% qua mật
60% qua thận
29% qua mật
KHÁC NHAU DƯỢC ĐỘNG HỌC
Drug Information Handbook, 17th Edition
Lippincotts Pharmacology 5th ed. (2012)
KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Acenocoumarol ức chế
epoxyd reductase, enzym
tham gia vào hoạt động
của vitamin K, do đó ngăn
ngừa quá trình tổng hợp ở
gan của một số tiền yếu tố
đông máu phụ thuộc
vitamin K (yếu tố II, VII, IX
và X).
acenocoumaron
Lippincotts Pharmacology 5th ed. (2012)
KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG
N Engl J Med - 2002
Tác dụng điều trị,
TDKMM
Aspirin Clopidogrel
LỰA CHỌN TRONG ĐIỀU TRỊ
?Thay thế
Clopidogrel có thể thay thế Aspirin:
khi bệnh nhân chống chỉ định hoặc
không dung nạp với Aspirin
Giá thành rẻ
Ưu tiên lựa chọn
trong điều trị
PHỐI HỢP ASPIRIN VỚI
CLOPIDOGREL
Khuyến cáo FDA (06/11/2015)
Phác đồ kép chống kết tập tiểu cầu dài kỳ (12 tháng hoặc lâu
hơn) không làm thay đổi nguy cơ tử vong nói chung khi so
sánh với phác đồ ngắn hơn (6 tháng hoặc ít hơn) với
clopidogrel và aspirin, hoặc aspirin đơn độc.
Sử dụng clopidogrel kéo dài không làm tăng hay giảm nguy
cơ tử vong nói chung ở bệnh nhân có tiền sử tim mạch hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ bị mắc các bệnh tim mạch
Clopidogrel không gây tăng nguy cơ ung thư hoặc tử vong do
ung thư hay các biến cố bất lợi liên quan đến ung thư với
phác đồ điều trị kéo dài.
III. LỰA CHỌN THUỐC TRÊN ĐỐI
TƯỢNG ĐẶC BIỆT
Renal Pharmacotherapy
LỰA CHỌN TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
Suy thận
Clopidogrel (thận trọng)
Acenocoumarol (CCĐ: Clcr < 20ml/phút)
Aspirin (CCĐ: Clcr < 30ml/phút)
2
British National Formulary (BNF) 69
Drugs During Pregnancy and lactation
PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ
Phụ nữ có thai Phụ nữ cho con bú
Acenocoumarol CCĐ: 3 tháng đầu, 3
tháng cuối
Chỉ dùng khi không
dùng được Heparin
Tránh dùng
(Nếu dùng bù vitamin
K cho đứa trẻ)
Aspirin CCĐ: 3 tháng cuối An toàn (liều điều trị)
Clopidogrel Thận trọng (chưa có
thông tin đầy đủ)
Thận trọng (chưa có
thông tin đầy đủ)
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Aspirin Clopidogrel Acenocoumarol
- Nguy cơ chảy máu
cao (bệnh ưa chảy
máu, giảm tiểu cầu, loét
DD-TT)
- Thận trọng trên BN
suy gan, suy thận
- Tiền sử bị hen, suy
tim, xơ gan
- 3 tháng cuối thai kì
- Biểu hiện bệnh lý
chảy máu hoạt
động (Xuất huyết
nội sọ, xuất huyết
tiêu hóa)
- Thận trọng trên
BN suy gan, suy
thận
- Nguy cơ chảy máu,
phẫu thuật thần kinh,
mắt, hoặc làm thủ thuật
chọc dò sâu.
- Tai biến mạch máu não.
- Thận trọng trên BN suy
gan, suy thận
- 48h sau sinh
British National Formulary (BNF) 69
LIỀU DÙNG
Aspirin Clopidogrel Acenocoumarol
- Dự phòng dài hạn:
75-150mg/ngày
- Cấp tính: 150-300
mg/ngày.
- Trẻ em: hạn chế
-Liều thông thường:
Người lớn: 75mg/ngày
- Trẻ em: (hạn chế)
< 24 tháng: 0,2mg/kg/ngày
> 24 tháng: 1mg/kg (hiệu
chỉnh theo đáp ứng)
- Liều thông thường:
Người lớn: Khởi đầu
4 mg/ngày
Trẻ em: 0,05 - 0,14
mg/kg/ngày
British National Formulary (BNF) 69
1. Xuất huyết
2. Biến chứng trên đường tiêu hóa
- Biến chứng nhẹ: khó tiêu, viêm
thực quản, xuất huyết dưới biểu mô, viêm và loét da dày-tá tràng.
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN (Acenocoumarol, Aspirin và Clopidogrel)
TƯƠNG TÁC THUỐC
Phối hợp nhiều thuốc chống kết tập tiểu cầu
Phối hợp thuốc chống đông có cơ chế khác
Phối hợp các thuốc nhóm khác có cùng tác
dụng trên máu
Chảy máu
nguy hiểm Coumarin, Heparin
Tránh phối hợp
Cặp tương tác Hậu quả
Aspirin
Indomethacin Giảm nồng độ
Phenyltoin, Acid valproic, Methotrexate, thuốc hạ glucose máu nhóm sulfonylure
Tăng nồng độ, tăng độc tính thuốc
Probenecid Giảm tác dụng các thuốc dùng đồng thời
Clopidogrel
Các thuốc ảnh hưởng bởi CYP2C19 (Phenytoin, Tolbutamid, Wafarin, NSAIDs)
Tăng nồng độ các thuốc này
Các thuốc ức chế CYP2C19 (Omeprazol, Cimetidin, Fluconazol, Ketoconazol)
Giảm nồng độ Clopidogrel trong huyết tương, giảm tác dụng
1 số thảo dược (cỏ linh lăng, cây hồi, việt quất, dứa, hung chanh, tỏi, nghệ, gừng, cam thảo, trà xanh……)
Tăng tác dụng kháng tiểu cầu Clopidogrel
TƯƠNG TÁC THUỐC
Các thuốc phối hợp với Acenocoumarol Hậu quả
Các thuốc tránh thai đường uống Rối loạn đông máu
Thuốc chống động kinh gây cảm ứng enzym (phenytoin,
phenobarbital), cholestyramin, griseofulvin, rifampicin,
sucralfat.
Giảm TD của thuốc
kháng VTM K
Allopurinol, amiodaron, nội tiết tố androgen, phenylbutazon,
kháng sinh cephalosporin, cimetidin (liều ≥ 800 mg/ngày),
metronidazol, colchicin, doxycyclin, econazol, itraconazol,
thuốc nhóm fibrat (fenofibrat, gemfibroziI), fluconazol,
kháng sinh quinolon, corticoid, LMWH và heparin KPĐ,
erythromycin, paracetamol, thuốc nhóm statin,
sulfamethoxazol, tramadol, vitamin E (liều ≥ 500 mg/ngày),
indomethacin,Ginkgo biloba, diclofenac, aspirin, ibuprofen
Tăng nguy cơ xuất
huyết.
TƯƠNG TÁC THUỐC
Các thuốc thay thế ít gây tương tác với các thuốc chống đông
đường uống
Thuốc được chỉ định Thuốc có thể thay thế
Cloral hydrat, phenobarbital
Flurazepam, clordiazepoxid, diazepam, …
Cimetidin Ranitidin, famotidin, nizatidin
Clarithromycin, erythromycin Azithromycin
NSAID: aspirin, diclofenac,… Paracetamol hoặc salicylat không
acetyl hóa
TƯƠNG TÁC THUỐC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. British National Formulary (BNF) 69
2. Cảnh giác dược số 2/2013, 3/2013
3. Drug Information Handbook, 17th Edition
4. Drugs During Pregnancy and lactation
5. Dược thư Việt Nam (2015)
6. Khuyến cáo FDA (06/11/2015)
7. Lippincotts Pharmacology 5th ed. (2012)
8. Pharmacotherapy a pathophysiologic approach 7th edition
9. Renal Pharmacotherapy
10.Tài liệu Martidale