TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

BS. NGUYỄN TUẤN HẢI

Viện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

BỆNH ÁN LÂM SÀNG 1

• Nam giới, 72 tuổi, cán bộ hưu

• Tiền sử: THA 2 năm không điều trị.

Không rõ yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

• Đột ngột xuất hiện yếu ½ người trái + rối loạn ý thức

1 tuần trước khi vào viện.

• Vào viện tại Khoa Nội BV Tỉnh: Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO,

Điều trị 3 ngày, ý thức không cải thiện → BV Bạch Mai.

• Phim chụp CT sọ não: Khối tụ máu thái dương

đỉnh 50 x 40 mm.

Chèn ép vào não thất

bên.

Phù não

• Khám lâm sàng:

Glasgow 10 điểm

Liệt hoàn toàn ½ người trái

Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg; SpO2 95%

Chân trái: sưng nóng đau, không phù (theo người

nhà:xuất hiện từ 2 ngày trước).

VỊ TRÍ TRÁI PHẢI

Giữa đùi 67 cm 60 cm

Bắp chân 43 cm 36 cm

Mắt cá 23 cm 21 cm

LÂM SÀNG

Điểm Wells?

Thăm dò cận lâm sàng đầu tiên?

4

THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Điểm số Wells Điểm

số

Yếu tố nguy cơ

Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm

thơi)

Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới (bó bột…)

Gần đây nằm liệt giương hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+ 1

+ 1

+ 1

Dấu hiệu lâm sàng*

Đau khu trú dọc theo đương đi của hệ tĩnh mạch sâu

Sưng toàn bộ chi dưới

Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)

Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng

Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

Chẩn đoán khác nhiều kha năng hơn la chẩn đoán HKTMS

+ 1

+ 1

+ 1

+ 1

+ 1

- 2

Tổng điểm Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc

< 2 Ít có khả năng 5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)

≥ 2 Có khả năng 27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

< 1 1-2 > 2

5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%) 17% (95% CI: 13 - 23%) 53% (95%CI: 44 - 61%)

5

LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Nghi ngơ HKTMS

Làm lại siêu âm Doppler

Xác suất lâm sang trung

binh hoặc cao Xác suất lâm sang thấp

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Xác suất lâm sang*

Chẩn đoán xác

định co HKTMS**

Âm tinh

Xet nghiệm D-dimer/huyết thanh

Dương tinh

Loại trư

HKTMS

Dương tinh Âm tính

Loại trư HKTMS

Xet nghiệm D-dimer/huyết thanh

Âm tinh Dương tinh

Siêu âm Doppler

tĩnh mạch chi dưới

Âm tinh Dương tinh

Âm tinh Dương tinh

Chẩn đoán xác định

co HKTMS**

Loại trư HKTMS

Chẩn đoán xác định

co HKTMS** Loại trư HKTMS

* Mô hinh đanh gia cua Wells

** Tiên hanh điêu tri HKTMS băng chống đông

Kết quả siêu âm Doppler:

Huyết khối mới tĩnh mạch chày sau – mác – cơ dép – khoeo –

đùi nông – đùi chung – chậu ngoài – chậu ngoài trái.

Đầu trên huyết khối trong tĩnh mạch chậu ngoài.

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:

Xét nghiệm đông máu: Bình thường

Chức năng gan, thận: Bình thường

Siêu âm Doppler tim: Thành thất trái dày, EF 64%

Điều trị?

KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thân năng

Suy gan năng

Xuât huyêt nao

Tinh trang xuât huyêt đang tiên triên

(VD: xuât huyêt do loet da day ta

trang)

Tiên sư xuât huyêt giam tiêu câu, nhât

la HIT

Di ưng thuôc chông đông

Rôi loan đông mau bẩm sinh hay mắc

phai

Choc do tuy sông

Đang dùng cac thuôc chông ngưng tâp

tiêu câu (Aspirin, Clopidogrel…)

Sô lương tiêu câu <100.000/µl

Tăng huyêt ap năng chưa đươc kiêm

soat

(HA tâm thu > 180 mmHg, va/hoăc HA

tâm trương > 110 mmHg)

Mới phâu thuât so nao, phâu thuât tuy

sông hay co xuât huyêt nôi nhan câu

Phụ nữ ở giai đoan chuẩn bi chuyên da,

với nguy cơ chay máu cao (rau tiên

đao…)

Không dùng chông đông khi co 1 trong

cac yêu tô nêu trên.

Tri hoan sư dụng chông đông cho đên khi

nguy cơ xuât huyêt đa giam

Khuyến cáo Mức độ

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ đinh cho bệnh nhân

HKTMSCD đoan gân, nhưng có chông chỉ đinh điêu tri chông

đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển),

hoăc bệnh nhân bi tái phát thuyên tắc HKTM măc dù đươc điêu tri

chông đông liêu tôi ưu (2)

IC

Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (đô II, tương đương áp lực

30 – 40 mmHg) đươc chỉ đinh sớm cho BN HKTMSCD, và nên

duy trì ít nhât 2 năm (4) IC

Vận động sớm: BN đươc khuyên khích ngồi dây và vân đông

sớm ngay từ ngày đâu tiên, sau khi đươc quân băng chun hoăc

đeo tât áp lực y khoa IC

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM

Chẩn đoán-điều trị-dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Biến chứng khi đặt lưới lọc TMC dưới?

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Phân loại

Lưới lọc TMCD

Không vĩnh viễn

Vĩnh viễn

Permanent

Nonpermanent

Tạm thời

Có thể rút ra

Temporary

Retrievable

IVC filter

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Biến chứng

1. Liên quan đến thủ thuật

Seminars in Interventional Radiology Vol. 29 No. 3/2012

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Biến chứng 2. Khi theo dõi lâu dài

Angel et al., J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1522-1530

DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BN CHẢY MÁU NÃO

TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

J Thromb Haemost 2011; 9: 893–8

All DVTs

All PEs

DVT rate (3.3% vs 4,2 % (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–1.34; P = 0.36)

PE rate (1.7% vs. 2.9%; RR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.80; P = 0.01)

TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Hematoma enlargement

Death due to any cause

hematoma enlargement (8.0% vs. 4.0%; RR, 1.42; 95%

CI, 0.57–3.53; P = 0.45),

non-significant reduction in mortality (16.1% vs. 20.9%; RR,

0.76; 95% CI, 0.57–1.03; P = 0.07)

TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não, có hạn chế

vận động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi

dưới bằng heparin không phân đoạn liều dự phòng,

heparin TLPT thấp liều dự phòng, bắt đầu từ ngày thứ

2 – 4 sau đột quỵ, hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng

(Câp đô 2C).

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu, có hạn chế vận

động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi dưới

bằng heparin TLPT thấp liều dự phòng, hơn là heparin

không phân đoạn liều dự phòng (Câp đô 2B).

ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9th ed

DỰ PHÒNG HKTM SÂU

Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU

BỆNH ÁN LÂM SÀNG 2

• Nữ, 58 tuổi, nội trợ

• Tiền sử:

THA + ĐTĐtype2, điều trị đều từ 3 năm nay

Huyết khối tĩnh mạch đùi – chậu trái cách đây 1 năm, không

rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K 6 tháng rồi dừng

Không có tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Bệnh nhân bị chóng mặt cấp do rối loạn tiền đình: nằm

nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch

• Sau phẫu thuật 3 ngày xuất hiện sưng đau đùi trái.

• Vào Viện Tim mạch:

SpO2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực

SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái.

• Đầu trên huyết khối nằm trong tĩnh mạch chậu gốc.

MỘT SỐ THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

• Đường máu: 8 mmol/l

• HbA1C: 6,7%

• Ure/Creatinine: 5,2/85 umol/l

• AST/ALT: 39/44 U/L

• Prothrombine/INR: 85% / 1,06

CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.

• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép bởi ĐM

chậu phải

Chẩn đoán: Hội chứng May Thurner có biến chứng

huyết khối tĩnh mạch chậu trái

Điều trị nội khoa:

Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng

Chỉ định can thiệp?

HỘI CHỨNG MAY – THURNER

• 1957: May và Thurner mô tả tình trạng hẹp, dày thành

TM chậu trái do bị ĐM chậu gốc phải chèn ép.

• Gặp ở 18 – 49% BN bị HKTMS chi dưới trái, tuy nhiên

chỉ 2 – 3% có triệu chứng lâm sàng

• Chẩn đoán xác định: chụp tĩnh mạch

cản quang.

• Điều trị: Chỉ điều trị khi có triệu chứng

lâm sàng.

Vascular Disease Management® November 2014

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

Heparin/Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K

Thuốc chống đông thế hệ mới (NOACs)

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

Tiêu sợi huyết qua

đường ống thông (CDT)

Lưới lọc TM chủ dưới

Hút huyết khối (PMCT)

Phẫu thuật lấy huyết khối

Phẫu thuật lấy huyết khối + nối

thông động tĩnh mạch tạm thời

(AVF)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HYBRID

HOT

CDT/PMCT + AVF

ĐIỀU TRỊ HYBRID

Nong đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi

và đặt patch

Nong đặt stent TM + làm AVF

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

Nong tĩnh mạch và

đặt stent Phẫu thuật chuyển vị tĩnh mạch

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

TẮC MẠN TÍNH TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.

• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, không ghi được

dòng chảy, bị chèn ép bởi ĐM chậu phải

Chỉ định nong và đặt stent tĩnh mạch chậu gốc

ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI (Percutaneous transluminal angioplasty and stenting)

ĐiỀU TRỊ SAU CAN THIỆP

D

1. Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng x 5 ngày

2. Duoplavin Aspirin 100+Clopidogrel 75) x 1

viên/ngày

3. Pradaxa 150 mg x 2 viên/ngày, sau khi dừng

Lovenox.

4. Điều trị THA và tiểu đường.

SIÊU ÂM DOPPLER