HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Mục tiêu học tập:

Sau khi học xong bài này học viên có thể:

1- Giải thích được cơ chế bệnh sinh của hạ đường huyết

2- Chẩn đoán và cấp cứu được hạ đường huyết

3- Biết cách dự phòng hạ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường

ĐƯỜNG HUYẾT

Đường máu giai đoạn sau hấp thu: 72 – 108mg/dl ( 4.0 – 6.0 mmol/l )

Glucose tăng 5 – 7 mmol/l trong 30 – 90 phút sau ăn, Insulin tăng đạt độ đỉnh sau ăn 1giờ, glucose máu và insulin trở lại mức cơ bản sau 3 - 4 giờ

Tăng đường máu sau ăn kết thúc sau 180 phút khi ăn bửa nhỏ và 300 phút sau bửa ăn chính

CUNG CẤP & DỰ TRỬ NĂNG LƯỢNG CỦA CARBOHYDRAT

Carbohydrat cung cấp gần 70% năng lượng của khẩu phần ăn

Dạng dự trữ: glucogen tập trung chủ yếu ở gan và cơ

Nguồn cung cấp glucose khi tế bào hoạt động: Ngoại sinh quan trọng nhất Nội sinh

Nguồn cung cấp đường cho cơ thể

Ngoại sinh: Quan trọng nhất Fructose, galactose, glucose được hấp thu từ đường tiêu

hóa, sau đó phần lớn fructose, galactose chuyển thành glucose

Nội sinh: Ly giải glycogen Tân sinh đường

Phân phối glucose ăn vào 5% biến thành glucogen tại gan 30-40% thành mỡ ở mô mỡ 55% chuyển hóa ở các mô

CUNG CẤP GLUCOSE CHO NÃO

Glucose khuếch tán trực tiếp vào nãoKhi glucose máu bình thường: Lượng

glucose đến não nhiều hơn lượng glucose chuyển hóa

Khi glucose máu giảm: Lượng glucose đến não bằng lượng glucose chuyển hóa và do đó bệnh nhân có thể sống sót

CHUYỂN HÓA CARBOHYDRAT

Giai đoạn sau hấp thu glucose được sản xuất và tiêu thụ cân bằng (2,2mg/kg cân nặng/phút trên người trưởng thành )

Hệ thần kinh sử dụng 50%70 – 80% glucose được sản xuất giai

đoạn sau hấp thu do ly giải glucogenDự trử glucogen tại gan sẽ hết sau 24 –

36 giờ nhịn đói

TÂN SINH ĐƯỜNG

58% tân sinh đường từ lactat do chuyển hóa glucose ở cơ

13% từ glycerol do phân hủy mô mỡ29% từ acid amin như alanin và glutamin

HỆ THỐNG CÂN BẰNG ĐƯỜNG HUYẾT

ĐIỀU CHỈNH HORMONE GIAI ĐOẠN SAU HẤP THU

Phản ứng khi đường máu hạ

ĐIỀU CHỈNH HORMONE NGĂN NGỪA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Giãm tiết insulinGlucose tiếp tục giãm →

↑glucagon,epinephrine → ↓ sử dụng glucose của mô, ↑ ly giải glycogen và tân sinh đường tại gan → ↑ đường máu.

Cortisol và GH tăng muộm

HỆ THẦN KINH TỰ CHỦ ( AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM )

Bảo đảm sự phân phối thần kinh tới các cơ quan nội tạng, mạch máu, tuyến mồ hôi

Đảm nhiệm các chức năng dinh dưởng Chi phối các đáp ứng xảy ra bên trong cơ thể không

phụ thuộc vào ý muốn Gồm 2 hệ giao cảm và phó giao cảm:

Hệ adrenergic có 2 receptor alpha và bêta Hệ cholinergic có 2 receptor: M & N

Phản ứng của hệ thần kinh tự chủ khi glucose máu giảm

HẠ ĐƯỜNG MÁUHẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Triệu chứng lâm sàng hạ đường máu

Triệu chứng thần kinh (neurogenic): Do kích hoạt hệ thần kinh giao cảmHồi hợpRun tayLo lắng, bứt rứtToát mồ hôiĐói bụngDị cảm

Triệu chứng lâm sàng hạ đường huyết

Triệu chứng hệ thần kinh trung ương: Do thiếu glucose tới não.Mệt mỏiChóng mặtMờ mắtCư xử bất thườngMất ý thức Co giật, hôn mê

TIẾN TRIỂN CỦA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Triệu chứng của neurogenic và neuroglucopenic xuất hiện khi đường máu <55mg/dl

Khi plasma glucose <50mg/dl có thay đổi hành vi

Khi plasma glucose <30mg/dl có thể đưa đến hôn mê, co giật và tử vong.

TAM CHỨNG Whipple

1- Triệu chöùng haï ñöôøng huyeát. 2- Noàng ñoä glucose trong maùu

thaáp (đường máu<45mg/dl hoặc 2.2 mmol/l ) .

3- Beänh nhaân hoài phuïc nhanh sau khi noàng ñoä glucose trong maùu taêng

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng hạ đường máu Đường plasma <45mg/dl Nếu đường máu thấp và bệnh nhân không có

triệu chứng hạ đường huyết phải chú ý đến các yếu tố nhiểu như cách lấy máu, bảo quản và phương pháp đo. Mẩu máu sau khi lấy nên thử nhanh, đường máu ↓ 10 – 20mg/dl/giờ sau khi lấy mẩu. Số lượng tế bào máu nhiều như Leucemia cũng làm giãm nồng độ đường trong mẩu máu.

Tiến triển của hạ đường huyết

Thường bệnh nhân nhanh chóng trở lại trạng thái bình thường khi đường máu được phục hồi

Phù não nếu đường máu hạ kéo dàiTrên bệnh nhân có bệnh tim, hạ đường

huyết→ tăng cung lượng tim có thể → loạn nhịp tim, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, làm suy tim nặng lên.

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY HẠ ĐƯỜNG MÁU

HẠ ĐƯỜNG MÁU LÚC ĐÓI

Thuốc là nguyên nhân thường gặp70% các trường hợp do insulin,

sulfonylureas, rượu.Dùng rượu khi đói có thể gây hạ đường

huyết do ức chế tân sinh đường.

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Các nguyên nhân chính của hạ đường huyết ở người lón

Lúc đói

Dùng sulfamid hạ đường huyết quá liều

Do tự miễn (Kháng thể insulin, tự kháng thể insulin receptor)

Do pentamidine

Insulinoma

Suy gan nặng

Suy thận mãn

Nhịn ăn

Suy thượng thận

Uống rượu

Khối u ngoài tụy

Sau ăn

Do thức ăn

NGUYÊN NHÂN HẠ GLUCOSE MÁU

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO RƯỢU

Ethanol+NAD → Acetaldehyd+NADH Ethanol dehydrgenase

Acetalhdhyd + NAD → Acetat + NADH Acetaldehyd dehydrogenaseNgười nghiện rượu lâu ngày:

+ → giảm dự trử glucogen tại gan+ → giảm NAD và tăng tỉ số NADH/NAD → gan thận giảm oxyt hóa lactat và glutamat → pyruvat, ketoglutarat → giảm tân sinh đường

Người uống rượu thường không ăn hoặc ăn ítHạ đường máu thường xuất hiện 8-12 giờ sau ănKhông có tương quan giử nồng độ rượu và độ nặng của hạ

đường huyết

Điều trị hạ đường máu do rượu

Điều trị chung cho bệnh nhân hạ đường máu

Bệnh nhân hạ đường huyết do rượu nên bổ xung Thiamine 100mg IV hoặc IM cho đến khi bệnh nhân ăn được. Thiếu vitamin B1 gây ra hội chứng Wernic’s, một dạng tổn thương tế bào thần kinh và mạch máu ở chất xám và mạch máu quanh não thất 3 & 4.

INSULINOMA

Phần lớn lành tính, thường xuất hiện ở tuổi 40-60.

>99% u tại tuyến tụy, <1% mô tuyến tụy lạc chổ

Tăng tiết Insulin ngay khi đường máu thấp Khi đường máu thấp sẽ có sự tăng sản xuất

glucagon, GH và cathecholamin

Insulinoma (tt)

Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng chủ yếu của hạ đường huyết mãn xảy

ra khi đói hay tập luyện như mất định hướng, ngủ gà, quên, rối loạn tri giác. Một số bệnh nhân phòng ngừa các triệu chứng bằng cách ăn thường xuyên. Ăn hoặc uống loại carbohydrat hấp thu nhanh cải thiện triệu chứng trong khoảng 15 phút

Chẩn đoán: thường muộn

Nghiệm pháp nhịn đói 72 giờ

Thực hiện Nhập viện, ngưng thuốc không cần thiết, có thể

uống nước. Đường máu, insulin, C-peptid mổi 30 phút trong 6

giờ sau đó mổi 2 – 3 giờ. Ngưng nghiệm pháp khi có triệu chứng hạ đường

máu hoặc sau 72 giờ. Khi ngưng nghiệm pháp thử tất cả trị số trên. Tiêu chí chẩn đoán insulinoma:

Plasma glucose<45mg/dl Plasma insulin (RIA)≥6µU/dl Plasma C-peptid≥200pmol/l

Nghiệm pháp nhịn đói 72 giờ (tt)

43% bệnh nhân có triệu chứng trong 12 giờ đầu 67% bệnh nhân có triệu chứng trong 24 giờ đầu 93-95% bệnh nhân có triệu chứng trong 48 giờ đầu

Tiêu chí chẩn đoán insulinoma:Plasma glucose <45mg/dlPlasma insulin (RIA) ≥6µU/dlPlasma C-peptid ≥200pmol/lSàng lọc sulfonylurea (-)

NGHIỆM PHÁP TRUYỀN INSULIN

0.1 UI Insulin/kg TLCT/ trong 1 giờChẩn đoán Insulinoma

Đường máu giảm Insulin máu tăngC-Peptid huyết tương >1.2ng/ml chứng tỏ

có tăng insulin máu

Định vị khối u

Kích thước khối u thường <2cm Pancreatic angiography có thể chẩn đoán 50%

các trường hợp Siêu âm nội soi bụng phát hiện 80-90% khối u Siêu âm tụy lúc mở bụng và sờ nắn của phẩu

thuật viên có kinh nghiện giúp phát hiện 98% khối u

PET với fluorine-18-L-dihydroxyphenlamine (18F-DOPA) hiện rất hiệu quả trong việc giúp định vị insulinoma

ĐIỀU TRỊ INSULINOMA

Phẩu thuật cắt bỏ bướu là phương pháp điều trị chủ yếu Trong khi chờ phẩu thuật bệnh nhân phải được diazoxide, một thuốc

chống tăng huyết áp có tác dụng ức chế tiết insulin; liều lượng thường 300-400mg/ngày, một số ít trường hợp cần đến 800mg/ngày

Phẩu thuật phải do phẩu thuật viên nhiều kinh nghiệm Phẩu thuật:

Nội soi Phẩu thuật mở như khi khối u nằm ở đầu tụy gần ống tụy chính Nên thực hiện siêu âm trong lúc mổ để xác định vị trí, độ sâu của

khối u.

Theo dỏi trong và sau mổ

Theo dỏi glucose máu thường xuyên Truyền glucose 5-10% để duy trì glucose

máu ở mức bình thườngĐường máu có thể tăng vài ngày sau

phẩu thuậtCó thể cho insulin tiêm dưới da mổi 4-6

giờ nếu glucose máu >300mg/dl

Điều trị insulinoma (tt)

Trường hợp không phẩu thuật có thể dùng thuốc: Diazoxid: khởi đầu 100- 200mg/ ngày, chia 3 lần,

có thể tăng đến 600mg/ ngày. Có thể kết hợp với hypothiazid 25-50mg/ngày để

ngăn ngừa phù và tăng kali máu do diazoxide và có thể chính hypothiazid củng hạn chế giảm đường huyết

Bệnh nhân nên dùng thường xuyên carbohydrat mổi 2-3 giờ. Béo phì có thể xảy ra.

Điều trị insulinnoma (tt)

Khi bệnh nhân không dung nạp diazoxide có thể thay thế bằng verapamil 80mg uống mổi 8 giờ. Verapamil có tác dụng ức chế phóng thích insulin từ khối u

Octreotit (sandostatin): thuốc ức chế tiết insulin, liều; 50µg-600µg/ngày s.c. Tuy nhiên tác dụng điều trị lâu dài hạn chế

Streptozotozin: Dùng khi bướu ác tinh, di căn, tác dụng phá hủy bào, liều lượng 1- 1.5mg/m2/tuần (1 liều)

BƯỚU NGOÀI TỤY

Gây hạ đường máu do: Bướu to, tăng trưởng nhanh, sử dụng nhiều glucose Tiết chất giống insulin như IGF II Di căn → tổn thương các cơ quan nội tiết Gây suy kiệt, ăn kém Chẩn đoán:

Có u Plasma glucose <45mg/dl Plasma insulin <5µU/ml

Điều trị hổ trợ: Dinh dưởng Diazoxide không hiệu quả

HẠ ĐƯỜNG MÁU DO TỰ MIỄN

Kháng thể kháng insulin: Kháng thể gắn với insulin có thể gây tăng đường máu sau ăn một giai đoạn ngắn sau đó phóng thích insulin tự do gây hạ đường máu 3 – 4 giờ sau ăn.

Thường tự khỏi, có thể cho bệnh nhân ăn nhiều bửa ăn nhỏ, nếu cần dùng prednisolon

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO TỰ MIỄN

Kháng thể kháng thụ thể Insulin Bệnh hiếm Thường gặp ở phụ nử Kháng thể gắn thụ thể insulin gây ra

Đái tháo đường (tác dụng đồng vận) Hạ đường máu (tác dụng đối vận)

Thuốc và các chất có ảnh hưởng đến hạ đườngmáu

HẠ ĐƯỜNG MÁU DO THUỐC

Do salicylat: thường dùng liều cao 4 - 6 g/ngày thường gây hạ glucose máu ở trẻ em, ít khi xảy ra ở người lớn do giảm sản xuất glucose và tăng nhạy insulin

Propranolol: gây hạ đường máu do che mờ triệu chứng, giảm sản xuất glucose và tăng độ nhạy insulin

Ức chế men chuyển: gây tăng độ nhạy insulin, giảm giáng hóa Bradykinin, có tác dụng giống insulin

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO THUỐC

Pentamidin: Gây độc cho tế bào bêta, hạ đường máu do tăng phóng thích insulin, về lâu dài có thể gây tăng đường máu

Acetamonophen: Do độc tính trên ganQuinin, quinidin: gây hạ đường máu trên

bệnh nhân suy thận

Hạ đường máu do phản ứng thức ăn

Xảy ra sau ăn Trên bệnh nhân phẩu thuật dạ dày - ruột Do carbohydrat xuống ruột nhanh và được

hấp thu nhanh gây tăng đường huyết GLP-1 từ ruột tăng tiết kích thích tăng tiết

insulin gây Đường máu hạ sau ăn 2 – 4 giờ, khác với h/c

Dumping sớm xảy ra 30 phút sau ăn

Hạ đường máu trên bệnh nhân tiền đái tháo đường

Thường trên người béo phìĐường máu tăng 2 giờ sau ănGiảm 3 – 5 giờ sau ănCơ chế: Do mất đỉnh sớm tiết insulin và

tăng tiết insulin muộn

Hạ đường máu trên bệnh nhân đái tháo đường dùng insulin

Do Insulin Dùng quá liều Dùng không đúng lúc Dùng không đúng loại Do tăng như cầu glucose như sau tâp luyện Do tăng nhạy với insulin như tập luyện, sụt cân Do giảm sản xuua61t glucose như uống rượu Do giảm thanh thải insulin gặp trong suy thận

Xử trí và dự phòng hạ đường máu trên bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân đái tháo đường đang dùng thuốc hạ đường huyết nên mang theo viên glucose hoặc nước uống có đường

Khi có hạ glucose máu dùng 15gr carbohydrat hấp thu nhanh có thể đủ để khôi phục đường máu.

Bệnh nhân nên thử glucose máu lại sau 15 phút, nếu còn thấp tiếp tục dùng hydratcarbon lần nửa

Xử trí hạ đường máu do rượu

Bệnh nhân hạ đường huyết do rượu nên bổ xung Thiamine 100mg IV hoặc IM cho đến khi bệnh nhân ăn được. Thiếu vitamin B1 gây ra hội chứng Wernic’s, một dạng tổn thương tế bào thần kinh và mạch máu ở chất xám và mạch máu quanh não thất 3 & 4.

GLUCAGON

Gây tăng đường máu thoáng qua khoảng 36mg/dl sau 15 phút

Chỉ định: - Bệnh nhân ngoại trú - Bệnh nhân không ăn uống được, không

truyền tĩnh mạch được - Không dùng cho bệnh nhân suy gan, và hạ đường

huyết do sulfonylurea Liều lượng: 1mg, IM hoặc S.C lặp lại 10 – 15 phút khi

cần Khi bệnh nhân tỉnh lại nên cho ăn nhiều hydratcarbon

ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân tỉnh, triệu chứng nhẹ, ăn được nên: - Cho ăn, uống nhiếu thức ăn có đường - Đường máu tăng trở lại khoảng 2 giờ sau

ăn - Nếu không đáp ứng phải truyền dịch

XỬ TRÍ HẠ ĐƯỜNG MÁU

Bệnh nhân nặng phải được ổn định huyết động và thông đường thở

Xét nghiệm đường máuBệnh nhân hôn mê hoặc không ăn

được, cho 50ml glucose 50% IV trong 5 phút. Đường máu có thể tăng đến 220mg% nếu đường máu trước đó thấp hơn 20mg%

XỬ TRÍ HẠ ĐƯỜNG MÁU (TT)

Bệnh nhân dùng sulfamid hạ đường huyết quá liều nên dùng than hoạt tính để hấp thu, truyền glucose, có thể dùng octreotide 50µg, lập lại mổi 8 giờ nếu cần thiết

PHÙ NÃO

Nghỉ đến phù não khi bệnh nhân còn hôn mê ít nhất 30 phút sau khi đường máu ổn định:

Xử trí: - Truyền glucose - Mannitol: 40g mannitol 20% IV hoặc - Dexamethasone 10mg

Tài liệu tham khảo

Current medical Diagnosis & treatment 2011 , Stephen J. Mc.Phee

Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel 2009, A. Schaeffler

Greenspan’s Basic & clinical Endocrinology 2011

Harrison’s Endocrinology 2010Manual of Endocrinology and metabolism 2009