PENDEKATAN PASIEN IKTERUS

ANAMNESIS

RPS :

1. Kapan pertama kali memperhatikan adanya mata kuning ? Apakah makin hari makin bertambah warna kuningnya ?

2. Adakah gejala lain seperti :

- Nyeri abdomen di daerah mana ? sejak kapan ? dan bagaimana karakteristiknya ?

; yaitu untuk mencari kemungkinan kolesistitis atau batu empedu yang bisa menimbuylkan kolik. Karakteristik nyeri kolik bilier adalah nyeri pada daerah perut kanan atas atau epigastrium yang berlangsung > 30 mnt dan < 12 jam disertai panas badan yang dapat menjalar ke skapula / pundak kanan. Kadang hepatitis juga bisa menimbulkan nyeri perut walaupun tidak kolik.

Nyeri abdomen karena penekanan juga bermakna secara klinis, seperti misalnya pada murphy sign yang khas pada kolesistitis dan pembesaran hepar, nyeri tekan disertai pembesaran hepar pada hepatitis, hepatoma, abses hepar.

- Demam ? sejak kapan ? karakteristik ?

; Pada keadaan kolangitis (peradangan dukt. Biliaris) dapat ditemukan trias charcoat (panas, nyeri perut, ikterus), kasus demam tifoid, DBD, serta malaria juga dapat menyebabkan ikterus sebagai komplikasi akibat terjadinya hepatitis atau karena hemolisis seperti pada malaria.

- Penurunan nafsu makan, mual, muntah, lemas ?

; sering pada hepatitis, SH, hepatoma, dan pembesaran hepar lainnya.

- Warna kencing gelap seperti air teh ? Warna tinja keputihan seperti dempul ? Gatal-gatal ?

; Steatore, urin gelap seperti teh, dan pruritus lebih jelas ditemukan pada obstruksi bilier (kolesistitis, kolelitiasis, Ca kaput pankreas, dll)

3. Adakah tanda-tanda penyakit hati kronis seperti pembengkakan pada perut, kaki, atau seluruh tubuh ?

- Bengkak-bengkak ? di mana ? sejak kapan ? memberat ? ; SH sering menimbulkan acites walaupun oedem tungkai juga sering menyertai, cardiac sirrosis dapat hanya timbul acites atau disertai oedem tungkai dan peningkatan JVP.

4. Riwayat bepergian ? Pertimbangkan malaria atau infeksi hepatitis

5. Adakah tanda-tanda keganasan seperti penurunan berat badan yang tidak dapat di jelaskan sebabnya ?

- Penurunan berat badan ? ; jika terjadi secara drastis dan tanpa sebab yang jelas dapat dipikirkan karena suatu keganasan.

RPD :

1. Adakah riwayat mata kuning sebelumnya ?

2. Adakah riwayat pernah sakit kuning ( hepatitis ) sebelumnya atau kontak dengan penderita sakit kuning ?

; Untuk menentukan ikterus karena suatu infeksi (ex : hepatitis) atau apakah karena penyakit hati kronis non infeksi (ex : SH)

3. Adakah riwayat transfusi darah, mendapat suntikan, cabut gigi, di tatto dalam kurang lebih 6 bulan terakhir ?

; Juga untuk menentukan ikterus karena suatu infeksi dan penularannya (HBV, HCV, HDV penularannya melalui darah ; HAV dan HEV penularannya dari fekal-oral / enterik)

4. Adakah riwayat batu empedu atau pernah mengalami operasi kolesistektomi ?

; Kemungkinan ikterus disebabkan karena gangguan eksresi bilirubin karena kedua hal tersebut.

5. Adakah riwayat seringnya mengkonsumsi obat-obatan medis, NAZA, atau obat alternatif seperti jamu-jamuan yang dipikirkan hepatotoksik ?

; Kemungkinan ikterus berasal dari hepatitis drugs induced

6. Adakah riwayat sering mengkonsumsi alkohol ?

; Kemungkinan ikterus disebabkan oleh SH atau hepatitis alkoholik, atau dapat juga karena fatty liver alkoholik.

RIW. KELUARGA

Penting ditanyakan khususnya pada pasien dengan ikterus yang tidak dapat ditemukan penyebabnya ; yang mungkin disebabkan karena defisiensi enzim, gangguan aktivasi enzim, atau idiopatik. Keadaan ini sering ditemukan pada anak bayi dengan ikterus yang patologis (ex : sind.

Gilbert, sind. Crigler-najjar, anemia hemolitik) dan wanita hamil atau sedang minum pil KB yang sebelumnya tidak pernah mengalami ikterus (sind. Dubin-Johnson).

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

1. Sklera ikterik ? serta tentukan warnanya apakah memberi kesan kekuningan (yellownish jaundice) atau kehijauan (greenish jaundice) atau hanya sub ikterik ?

; Kesan yellownish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan intrahepatik, Greenish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan ekstrahepatik.

2. Cari kemungkinan ikterik yang juga dapat tampak pada palatum mole dan frenulum linguale ?

3. Tanda-tanda anemia ?

; Anemia disertai ikterik perlu dipikirkan anemia hemolitik.

4. Sianosis perioral ?

; Menunjukkan adanya kelainan pada cor atau pulmo. Sering pada cardiac sirrosis.

5. Fetor hepatikum ?

; Menandakan banyak amoniak dalam tubuh yang merupakan tanda kegagalan fungsi hati. Paling sering pada koma hepatikum.

Leher

6. Tentukan JVP apakah meningkat ?

; Menunjukkan bendungan sistemik / portal. Misal pada cardiac sirrosis.

7. KGB teraba membesar ?

; Menunjukkan adanya infeksi. Hepatitis dapat dengan pembesaran KGB

Thorax

8. Tentukan batas paru-hepar, apakah ada peranjakan hati ?

9. Cari kemungkinan adanya ginekomastia dan spider nevy ?

; Merupakan salah satu stigmata SH.

Pulmo : Adakah kelainan ?

Cor : Adakah kelainan seperti gagal jantung ?

Abdomen

10. Inspeksi; cari adanya :

- Massa

- Acites

- Venektasi

; Kelainan-kelainan ini sering pada SH dan hepatoma.

11. Auskultasi :

- Cari kemungkinan terdapat bruit pada massa yang tampak

; Bruit (+) pada massa hepar menunjukkan Hepatoma.

12. Perkusi :

- Cari kemungkinan redup yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya massa atau pembesaran organ

- Nilai adanya acites dengan shifting dullness

- Cari kemungkinan adanya nyeri ketok pada regio hepar, kendung empedu, epigastrium

13. Palpasi :

- Tentukan konsistensi abdomen

- Hepatomegali ? Tentukan besar dan konsistensi ?, tepi tajam / tumpul ?, permukaan licin-rata / berbenjol-benjol ? nyeri tekan (NT) ?

- Splenomegali ? Tentukan dalam batas schuffner, serta nilai ruang troube ?

- Nilai Murphy sign

Massa hati dgn tepi tajam, permukaan licin dan rata, konsistensi keras, NT (+) : Hepatitis

Massa hati dgn tepi tajam, permukaan berbenjol-benjol dan rata, konsistensi keras, NT (+) : Hepatoma

Massa hati dengan tepi tumpul, permukaan licin dan berbenjol, fluktuasi (+), konsistensi lunak, NT (+) : Abses Hepar

Ekstremitas

14. Oedem ? Pitting / non-pitting ?

; Pitting oedem dapat menunjukkan hipoalbuminemia sebagai kegagalan sintesis hati serta retensi Na dan air sebagai akibat dari hipertensi porta. Sering pada SH

15. Clubbing finger ? Sianosis ?

; Sering pada cardiac sirrosis.

16. Eritema palmaris ?

17. Liver nail ? ( kuku berwarna putih dengan ujung kuku berwarna merah jambu, biasanya bilateral dan masih dapat ditembus cahaya )

18. Kontraktur dupuytren ? ( kontraktur fleksi jari-jari akibat fibrosis fasia palmaris )

; Kontraktur dupuytren dan liver nail dapat di temukan pada SH.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

1. Tes darah :

- Hematologi rutin ( Hb, Ht, Leukosit, diff.count, Trombosit, LED )

- Fungsi pembekuan : Bleeding time, clotting time, protrombin time, partial tromboplastin time, fibrinogen ( Khususnya dilakukan pada kecurigaan gagal hati kronis atau ikterik dengan gangguan perdarahan )

- Kimia klinik : Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, Bilirubin I / II / total, Kolesterol, Protein, Ratio albumin / globulin, gula darah sewaktu

- Enzim hati lainnya ( di sesuaikan kebutuhan klinis ) : Alkali fosfatase, Aminotransaminase, Gamma Glutamil Transferase, Amilase, LDH, kolin esterase, AFP (Alfa Feto Protein).

- Serologis Hepatitis : HbS Ag, IgM HAV

2. Urinalisa rutin: makroskopik, pH, bilirubin, urobilin, sedimen, protein, albumin

3. Feses ( disesuaikan kebutuhan klinis )

Pencitraan

4. USG abdomen : Menentukan adanya kelainan seperti sirosis, hipertensi portal, abses, hepatoma, hepatitis, obstruksi bilier ( dilatasi duktus biliaris )

5. Lain-lain :

- CT- Scan

- MRI

- ERCP ( Endoscopic Retrogade Cholangio-Pancreatography ), baik untuk melihat adanya sumbatan ekstrahepatik yaitu pada saluran bilier.

- PTC ( Percutaneus Transhepatic Cholangiography ), fungsinya hampir sama dengan ERCP

Biopsi Hati

Dapat menentukan kolestasis intrahepatik, diagnosis hepatoma, dan kelainan hepatoseluler lainnya; tetapi sangat jarang di lakukan dan perlu pertimbangan klinis yang matang.

PEMBAHASAN IKTERUS

PENDAHULUAN

Ikterus merupakan penampakan klinis yang di akibatkan oleh gangguan pada metabolisme bilirubin. Jadi ikterus dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada organ-organ, sel, protein, atau enzim yang terlibat baik dalam pembentukan atau eksresi bilirubin ; yaitu mungkin disebabkan oleh gangguan pada sistem hepatobilier, hemolisis sel darah merah, atau organ lain yang menimbulkan penekanan pada sistem hepatobilier, dan penyakit kronik lain yang bisa menimbulkan bendungan hati / hipertensi portal.

Ikterus paling mudah ditemukan di sklera, kemudian juga di palatum molle, dan frenulum linguale. Sklera tampak ikterik menunjukkan bilirubin darah telah mencapai kira-kira 2-2,5 mg/dL atau lebih. Penilaian ikterik sulit dinilai dari warna kulit dan telapak tangan karena dapat terjadi pada hiperkarotenemia yang tidak mungkin menyebabkan kuning pada sklera atau peningkatan bilirubin.

KELUHAN UTAMA

Ikterus dapat menjadi keluhan utama atau keluhan penyerta dari gejala klinis yang ada. Yang harus diingat jika pasien datang dengan keluhan ikterus, maka kemungkinan kelainan yang dapat dipikirkan adalah kelainan pada sistem organ :

1. Hepatobilier ; misal pada hepatitis, sirosis hepatis (SH), obstruksi bilier (ex : kolesistitis, koledolitiasis, kolangitis, dll), abses hepar, hepatoma, dll.

2. Hemolisis ; misal pada anemia hemolitik idiopatik atau yang dapat disebabkan oleh malaria, racun ular, obat-obatan, dll.

3. Pankreas ; pankreatitis dan Ca pankreas yang menimbulkan penekanan pada duktus biliaris sehingga mengganggu eksresi bilirubin.

4. Penyakit kronis yang menimbulkan bendungan hati ; misalnya paling sering pada CHF akibat gagal jantung kanannya yang seing dikenal dengan cardiac sirrosis.

5. Lain-lain : misalnya pada keadaan defisiensi enzim glukoronil transferase, malnutrisi, atau keadaan lain yang menyebabkan defisiensi albmin. Tetapi keadaan-keadaan ini sangat jarang ditemukan dalam klinis sebagai penyebab primer dari ikterus.

PATOFISIOLOGI

Fase Pre-hepatik :

1. Pembentukan bilirubin I (indirek). 70-80% berasal dari protein heme dari destruksi eritrosit, 20-30% dari protein heme dari sumsum tulang dan hati.

2. Transport bilirubin I ke hepar oleh albumin.

Fase Hepatik :

3. Liver uptake. Melalui transport aktif tanpa mengambil albumin.

4. Konjugasi bilirubin I menjadi bilirubin II (direk) oleh enzim glukoronil transferase

Fase Post-hepatik / Ekstrahepatik :

5. Eksresi bilirubin. Bilirubin II dieksresikan melalui saluran empedu yang kemudian mengalami dekonjugasi oleh bakteri usus menjadi sterkobilin dan keluar bersama feses, sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu (siklus entereohepatik), serta sebagian kecil melalui urin dalam bentuk urobilinogen.

Diagnosis Banding Ikterus

1. Ikterus Pre Hepatik :

Didapatkan keluhan mata kuning, BAB dan BAK t.a.k, gatal dan nyeri tekan t.a.k

a. Kongenital / Familial :

- Sind. Crigler-Najjar (Defisiensi enzim glukoronil transferase)

- Sind. Gilbert (Rendahnya aktivasi glukoronil transferase)

- Sind. Dubin Johnson (Berhubungan dengan adanya kehamilan dan kontrasepsi oral)

- Sind. Rotor

b. Acquired (Di dapat) :

- Anemia hemolitik

- Malaria, DHF, racun ular, bahan-bahan kimia

-

2. Ikterus Hepatik

Sklera ikterik kekuningan oranye (yellownish jaundice), BAK seperti air teh, BAB seperti dempul +/-, gatal dan nyeri tekan +/-

a. Akut :

- Hepatitis akut e.c : viral, bakteri ( ex : typhoid ), amuba, parasit ( Well’s disease / Leptospirosis ), drugs induced

- Abses hepar

b. Kronik :

- Hepatitis kronik persisten

- Hepatitis kronik eksaserbasi akut

- Hepatitis autoimun

- Sirosis hepatis

- Hepatoma

- Fatty liver e.c alkoholik

- Fatty liver e.c non-alkoholik (dislipidemia, DM, obesitas)

3. Ikterus posthepatik / ekstrahepatik

Sklera kuning kehijauan (greenish jaundice), BAK seperti teh pekat (+++), BAB seperti dempul (+++), gatal dan nyeri (+++)

a. Obstruksi bilier :

- Kholeodsistitis

- Kholesistitis (Tanda khas : Murphy sign)

- Kholangitis (Tanda khas : Trias Charcot)

- Kholedolitiasis (Tanda khas : 5F (Forty, Female, Fare lady, Fatty, Five Children))

- Kholangolitiasis

b. Penekanan bilier :

- Pankreatitis

- Ca kaput pankreas (Painless jaundice, yaitu gejala kuning tanpa disertai keluhan sakit perut)