PBL 265 kasus 1

Click here to load reader

  • date post

    09-Apr-2016
  • Category

    Documents

  • view

    24
  • download

    0

Embed Size (px)

description

pbl

Transcript of PBL 265 kasus 1

32

KASUS 1PENURUNAN KESADARAN

Seorang laki-laki usia 25 tahun datang ke IGD rumah sakit dengan penurunan kesadaran. Pasien terlibat dalam kecelakaanlalu lintas 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik GCS 9, tekanan darah 80/50 mmhg, denyut nadi radialis tidak teraba, denyut nadi brachialis 120 x/menit, tampak tonjolan tulang dan perdarahan aktif pada region femur dekstra, akral teraba dingin.STEP 11. Penurunan kesadaran : Keadaan GCS 2 detik Kesadaran gelisah, koma Urin < ml/kgBB/jam Napas dan nadi cepat- jenis syok : hipovolemikperdarahan GIT Nomo : Kardiogenik Neurogenik Anafilaktik sepsis

6. karena perfusi jaringan distal menurun

7. karena perfusi jaringan berkurang8. sistol dan diastole penurunan aliran darah keotak tak adekuat penurunan kesadaran 9. A,B,C,D - tekan, balut, jahit- pembidaian10. penanganan umum : jaga jalan napas, bantuan napas, hilangkan penyebab syokSTEP 41. perdarahan tekanan darah menurun darah tubuh menurun suplai darah otak menurun hipoksia otakpenurunan kesadaran - trauma perdarahan penurunan volume darah syok hipovolemik - trauma medispin trombolumbal penurunan sistol dan diastolesyok pusat kesadaranmedula oblongatatrauma - kardiogenikSTEMI perfusi jaringan menurunkesadaran menurun - alergisel Beta immunoglobulinkeluar histaminevasokontriksi P.D penurunan perfusi jar.sekitar - hub TD penurunan kesadaran2. Sudah jelas 3. eye : 4 : spontan 3 : membuka mata dengan perintah 2 : membuka mata terhadap rangsangan nyeri 1 : tidak ada respon - verbal : 5 : baik 4 : meracau 3 : tidak jelas 2 : merintih 1 : tak ada respon - motorik : 6 : baik 5 : nyeri 4 : stimulus 3 : flexi abnormal 2 : ekstensi abnormal 1 : tak ada respon Interprestasi : 14-15 : cedera kepala ringan 9-13 : cedera kepala sedang 3-8 : cedera kepala berat4. kompensasi takikardi retensi air dengan garam darah pekatsulit distribusi5. klasifikasi syok : Syok hipovolemik : luka bakar Syok anafilaktik : alergen Syok neurogenik : kegagalan pusat vasomotor Syok kardiogenik : STEMI Syok sepsis : infeksi sistemik6. sudah jelas7. sudah jelas8. ?9. penatalaksanaan :Teknik penghentian perdarahan : Penekanan langsung Penekanan pada P.D Penekanan dengan tourniquet Penekanan teknik elevasi Posisi leg up 30 derajat Hentikan perdarahan Pasang infuse besar RL 20 ml/kgbb10. SBSYOK kriteria pasien kegawatdaruratPenyebab klasifikasi

PatofisiologiTanda penurunan kesadaran (penyebab,mekanisme,macam)tatalaksana

STEP 51. Fisiologi kesadaran ?2. Mekanisme penurunan kesadaran menurut penyebab ?3. Syok : Klasifikasi Patofisiologi Manifestasi Penatalaksanaan4. kriteria pasien kegawatdaruratanSTEP 6Belajar Mandiri

STEP 71. Fisiologi Kesadaran Reticular Activating System atau Sistem aktivasi reticuler merupakan bagian dari Formasio Retikularis. Formasio Retikularis menghubungkan semua jenis informasi neuronal melalui kolateralnya. Disini berbagai masukan diterima dan kemudian disebarluarkan serta dilakukan organisasi respon nya.Penerimaan informasi yang luas, baik sumbernya yang berasal dari bagian sensoris yang melalui saraf tulang belakang dan dari seluruh bagian sensoris di batang otak, di kirim melalui bagian tepi dari formasio retikularis.Input yang berasal dari hidung (olfactory) melalui sistem saraf hidung masuk kebagian otak depan. Struktur yang berasal dari hipotalamus dan sistem limbic juga memberikan input ke formasio retikularis, beberapa bagian dari fungsi viseral dan fungsi saraf otonom, dan serebelum juga turutmemberikan input ke bagian medial formasio retikularis untuk diaturnya.

Gambar 1. Letak reticular formation

Ascending Reticular Activating system (ARAS) dari formasio retikularis bertanggungjawab untuk kesadaran dan bangun. Perjalanan nya melalui nuclei tak spesifik dari talamus hingga ke korteks otak; kerusakan pada bagian ini dapat menyebabkan koma. Formasio Retikularis mengirimkan impuls kebagian sensorik, motorik dan bagian autonom dari sistem saraf ditulang belakang yang menerima masukan dari bagian sensoris yang ada disana, keluar dari masing-masing preganglion saraf autonom, dan keluar dari sistem saraf motorik bagian tepi (LMN).Formasio Reticularis mengirimkan secara luas hubungan dengan inti yang ada dibatang otak (seperti nucleus tractus solitarius) dan pusat regulator autonom dan nukleus yang memodulasi fungsi viseral.Proyeksi bagian Efferen formasio retikularis ke hipotalamus, nukleus di septum dan area limbic di otak depan membantu untuk memodulasi fungsi autonom bagian visceral, pengeluaran sistem saraf endokrin dan bertanggungjawab pada emosi dan perilaku. Sedangkan proyeksi Bagian efferent formasio reticularis ke serebelum bersama dengan ganglia basalis untuk memodulasi sistem motorik bagian atas (UMN) dan sistem motorik bagian bawah (LMN)RAS terdiri dari beberapa sirkuit saraf yang menghubungkan otak ke korteks. Jalur ini berasal di inti batang otak reticular bagian atas dan proyeksi sirkuitnya melalui riley sinaptik dalam rostral intralaminar dan inti talamus ke korteks serebri. Akibatnya, Individu dengan lesi/ kerusakan kedua belah inti intralaminar talamus berakibat menjadi lesu atau mengantuk, bahkan dapat menyebabkan penurunan kesadaran atau koma.Batas RAS ini tidak jelas dan cenderung merupakan suatu kesatuan istilah fisiologi daripada anatomi. Beberapa daerah yang termasuk dalam RAS adalah :1. Formasio Reticularis di Otak tengah2. Inti mesencephalon di Mesencephalon3. Nukleus Intralaminar di talamus4. Hipotalamus bagian belakang5. Tegmentum

Sirkuit saraf RAS dimodulasi oleh interaksi kompleks neurotransmitter utama. RAS mengandung komponen kolinergik dan adrenergik yang memperlihatkan sinergi serta tindakan kompetitif untuk mengatur aktivitas talamus dan korteks (talamokortikal) dan kondisi perilaku yang sesuai.

Fungsi RASRAS juga turut mengatur perubahan fisiologi dari keadaan tidur nyenyak hingga terjaga dan bersifat reversible untuk hal ini. Selama tidur, neuron di RAS akan memiliki aktifitas yang jauh lebih rendah sebaliknya, RAS memiliki tingkat aktivitas yang lebih tinggi selama keadaan sadar. Agar otak dapat tidur, harus ada pengurangan aktivitas ascending aferen mencapai korteks dengan penekanan aktivitas RAS.Sistem retikuler juga membantu mediasi transisi dari terjaga santai hingga periode Perhatian tinggi. Ada peningkatan aliran daerah di daerah ini (menunjukan peingkatan aktivitas saraf) dalam formasio retikularis otak tengah dan inti intralaminar thalamic selama kegiatan yang memerlukan kewaspadan dan perhatian.Mengingat pentingnya RAS untuk perubahan modulasi Korteks, gangguan RAS menghasilkan perubahan dari siklus tidur-bangun dan ganguan kesadaran.Beberapa kondisi patologi RAS dapat dikaitkan dengan usia, nampak adanya penurunan reaktivitas dari RAS dari waktu ke waktu.

Gambar 2. Fisiologi kesadaran2. Penurunan kesadaranPatofisiologi Penurunan KesadaranPenurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Gambar 1. Patofisiologi penurunan kesadaran

Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran, ada baiknya mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri. RAS (reticular activating system) adalah merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi penting seperti, tidur dan bangun, perhatian/fokus, kelakuan seseorang, pernapasan dan detak jantung. Sistem ini berada pada batang otak, dibagia menjadi ascending (yang menerima impuls/rangsangan) dan descending (yang memberi respon terhadap impuls/rangsangan yang diberikan). Area yang mengatur ARAS (ascending) adalah formation reticularis, mesencephalon, thalamic intralaminar nucleus, dorsal hipotalamus, dan tegmentum. Pada DRAS (descending), impuls diteruskan ke saraf-saraf perifer yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum. Neurotransmitter yang berperan dalam jalur RAS adalah kolinergik dan adrenergik, kadang GABA juga berperan dalam rangsangan nyeri yang diberikan untuk menilai kesadaran seseorang.

Lesi SupratentorialPada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro kaudal sepanjang batang otak.Lesi infratentorialPada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.Gangguan difus (gangguan metabolik)Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.Kekurangan 02Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02/100 gram otak/menit terjadi koma.GlukosaEnergi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikem