PARANDALIMI DHE MENAXHIMI I HEMORRAGJISË PRIMARE … · ndërmerren njëkohësisht: komunikimi,...

PARANDALIMI DHE MENAXHIMI I

HEMORRAGJISË PRIMARE POSTPARTALE

Udhërrëfyesi Nr. 1 PRISHTINË 2018 Verzioni 1.0

UDHËRRËFYES KLINIK

Republika e KosovësRepublika Kosova − Republic of Kosovo

Qeveria − Vlada − GovernmentMinistria e Shëndetësisë

Ministarstvo Zdravstva − Ministry of Health

I

Udhërrëfyes klinik

II

Parandalimi dhe menaxhimi i hemorragjisë primare postpartale

PARANDALIMI DHE MENAXHIMI I HEMORRAGJISË PRIMARE POSTPARTALE

Këshilli Kosovar për udhërrëfyes dhe protokole klinike:

Dr. Arbëresha Turjaka

Prof. Dr. Salih Ahmeti

Prof. Ass. Shemsedin Sadiku

Prof. Dr. Lul Raka

Dr. Teuta Qilerxhiu

Dr. Albana Morina

Mr. Fatbardha Murtezi

Znj. Fekrije Hasani

Komisioni për vlerësimin e metodologjisë së hartimit të udhërrëfyesve dhe protokoleve klinike:

Prof. Dr. Merita Berisha

Dr. Naim Bardiqi

Prof. Ass. Shaip Krasniqi

Dr. Valbona Zhjeqi

Dr. Labinot Shahini

Grupi punues:

Prof. Dr. Myrvete Paçarada

Dr. Vlora Ibishi

Dr. Drita Lumi Demiri

Dr. Hysen Hyseni

Dr. Merita Vuthaj

III


Përmbajtja1. Hyrje............................................................................................................ 1

2. Qëllimi dhe fokusi.................................................................................... 2

3. Metodologjia .............................................................................................. 4

4. Rekomandimet .......................................................................................... 5

4.1 Sitëklasifikohethemorragjiaprimarepostpartale? ............................... 6

4.2 Aekzistojnëfaktorëterrezikutpërgjakderdhjenpaslindjes? ............. 6

4.3 Simundtëminimizohetrrezikupërhemorragjipostpartale? .............. 8

4.4 Sitëvlerësohetsasiaegjakuttëhumbur? ............................................... 8

5. Si të menaxhohet hemorragjia postpartale? ....................................... 10

5.1 Komunikimi ............................................................................................... 10

5.2 Reanimimi .................................................................................................. 11

5.3 Monitorimi dhe Hulumtimi ..................................................................... 14

5.4 Menaxhimi i anestezionit ......................................................................... 15

5.5 Ndaljaegjakderdhjes ............................................................................... 15

6. Menaxhimi i rrezikut ............................................................................. 18

6.1 Trajnimi ...................................................................................................... 18

6.2 Dokumentimi ............................................................................................ 18

6.3 Informimi ................................................................................................... 18

7. Standardet e auditimit ........................................................................... 19

8. Procesi i përshtatjes ................................................................................ 20

9. Aplikimi dhe zbatimi i UPK në rrethanat tona ................................ 22

10. Shkurtesat ............................................................................................... 23

11. Referencat ................................................................................................. 24

Shtojca 1. .......................................................................................................... 26

Shtojca 2. .......................................................................................................... 28

IV


1 | 28



1. HyrjeHemorragjia primare postpartale (HPP) është formamë e shpeshtë e gjakderdhjevemajore (tëmëdha)nëobstetrikëdhenjënga shkaktarët e sëmundjevedhevdekjevematernale.

HPPmundtëparaqitetsiteklindjetvaginaleashtuedheteklindjetmeprerjecezarianedheështënjëkomplikimpotencialishtkërcënuespërjetën.

HPPmund të jetënjëngashkaktarët eqëndrimitmë tëzgjaturnë spital,nevojës sështuar për transfusion, paraqitjes së koagulopatisë, insuficiencës renale, infarktithipofizar,komës,sidhenevojëspërndërhyrjeurgjenteoperativeemadjeedheshkakivdekjeve maternale.

2 | 28


2. Qëllimi dhe fokusiQëllimi i këtij udhërrëfyesi është që të ofrojë udhëzime të bazuara në dëshmi për diagnostikimindhemenaxhiminehemorragjisëprimarepaslindjes.

Përmeskëtijudhërrëfyesiklinik,synohettëpërmirësohetcilësiaekujdesitshëndetësor,duke i zbatuar gjetjet e reja të dëshmive dhe hulumtimeve në punën e përditshmepraktike.

Përkufizimi: SipasOrganizatësBotëroretëShëndetësisë(OBSH),hemorragjiprimarepospartaledefinohetçdohumbjeegjakutekuivalenteapomëelartëse500mlbrenda24orëvetëparangamomentiilindjes.1

HPPprimareklasifikohet në minore (e vogël),eqëkarakterizohetmegjakderdhjenësasiprej500−1000mlgjak,dhemajore (e madhe) kursasiaegjakuttëhumburështëmë e madhe se 1000 ml.

HPPmajorevarësishtngasasiaegjakuttëhumburklasifikohetnë:

n të moderuar(1000−2000ml)

n dhe të rëndë (>2000ml).

Të dhënat epidemiologjike: Hemorragjiapostpartaleështëshkakukryesorivdekjevetëgravenëvendetnëzhvillim.2

NëbazëtëgjetjevetëshkaqevetëvdekjevematernalenëKosovëpërperiudhënprejvitit 2008 deri 2014, hemorragjia postpartale së bashkume infeksionet rradhiten nëgrupineparëtëshkaqevetëvdekjevematernale.3

Nëvitin2015nëKlinikëneGjinekologjisëdheObstetrikës janëkryer9627 lindje,qëpërbënmëshumëse1/3elindjevenëKosovë.Gjatëkëtijvitijanëregjistruar80rastemehemorragji të rëndëpostpartale (gjendjebuzëvdekjes)kupërpos intervenimevetjera ka qenë i domosdoshëmedhe aplikimi i tamponadës së zgavrës sëmitrës dhedhëniaedozavetëshumtatëgjakutdheproduktevetëtij.

Gjatëvitit2015,përshkaktëanemisësërëndëjanëordinuar223transfuzionegjaku.

Në 6 raste ka qenë e domosdoshme histerektomia postpartale. Vetëm angazhimimaksimal i personelit të klinikës ka arritur që t’ua shpëtojë jetën këtyre rasteve.

Edhe në vendet e zhvilluara si në Angli, Skoci, bazuar në të dhënat e auditimeve,hemorragjiapostpartaleështënjëraprejshkaktarëvekryesortëmorbiditetitmaternal.4

Popullata e synuar: RekomandimetnëkëtëudhërrëfyesvlejnëpërtëgjithagratëtektëcilatparaqitetHPPprimare.

KyudhërrëfyesnukipërfshinrekomandimetspecifikepërmenaxhimineHemorragjisësekondare Postpartale.

Hemorragjisekondarepospartaledefinohetgjakderdhjaeshprehurngakanaliilindjes,dukefilluarnga24orëtderinë12javëteparapaslindjes.5

3 | 28


Gratë me çrregullime para−ekzistuese të gjakut, gratë të cilat janë në terapi meantikoagulantëjanënërreziktështuarpërparaqitjeneHPP−së;kyudhërrëfyesnukipërfshinrekomandimetspecifikepërmenaxhiminerastevetëtilladhenukipërfshinas rekomandimet specifike përmenaxhimin eHPP−së tek gratë të cilat e refuzojnëtransfuzioninegjakut.

Dedikimi i udhërrëfyesit: Udhërrëfyesi u dedikohet ofruesve (profesionistëveshëndetësortëkujdesitparësor,dytësordhetretësor)dheshfrytëzuesvetëshërbimevemjekësoremeqëllimtëmarrjessëvendimitmëtëmirëtëmundshëmgjatëparandalimitdhe trajtimit të HPP.

Në radhë të parë udhërrëfyesi u dedikohet mjekëve klinik, por njëkohësisht ështëtransparentdhe iqasshëmedhepërpacientët tëcilëtduhet të jenë të informuarpërmbrojtjen e vetvetes.

KyudhërrëfyesështëzhvilluarnërendtëparëpërmjekëtklinikqëpunojnënëKosovë,kështu që rekomandimet në këtë udhërrëfyes mund të jenë më pak adekuate për vendet tjerakudallojnëinfrastruktura,burimetdhepraktikarutinore.

Pyetjet shëndetësore:

1. Sitëklasifikohethemorragjiaprimarepostpartale?2. Aekzistojnëfaktorërrezikupërhemorragjinëpostpartale?3. Simundtëminimizohetrrezikupërhemorragjipostpartale?4. Sitëvlerësohetsasiaegjakuttëhumbur?5. Sitëmenaxhohethemorragjiapostpartale?6. Kushduhettëlajmërohetnësepacientjakahemorragjipostpartale?7. Siduhettërealizohetreanimimi?8. Cilatformatëanestezionitjanëmëadekuate?

9. Cilatjanëmetodatfarmakologjikedhekirurgjikepërndaljenegjakderdhjes?

4 | 28


3. MetodologjiaKy udhërrëfyes është përshtatur nga grupi punues multidisiplinar dhe shumëprofesionaliemëruarngaMinistriaeShëndetësisë−RepublikaeKosovës(Shtojca1).

Tëgjithëanëtarëtegrupit janëtrajnuarparaprakishtpërmetodologjinëehartimittëUPK−ve.

Anëtarëtegrupitpunuesparapërshtatjessëkëtijudhërrëfyesijanëdeklaruarsenukkanëndonjëkonfliktinteresipërçkaedheikanënënshkruardeklaratatekonfliktittëinteresit.

KyudhërrëfyesështëpërshtaturngaudhërrëfyesiiRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists (RCOG) “Prevention andManagement of PostpartumHaemorrhage“No.52 November 2011.

Janë hulumtuar bazat elektronike të të dhënave si Pubmed,Medline, Cochrane përudhërrëfyesit për Parandalimin dhe Menaxhimin e Gjakderdhjes pas lindjes, tëpublikuarnëmestëviteve2009−2016.

Gjithashtukëtobazatëtëdhënavetëpërmenduramëlartë,kanëshërbyerpërkërkimeRCT (randomized controlled trials/testet e kontrolluara me përzgjedhje rastësore),rishqyrtimesistematikedhemeta−analiza.

KërkimiështëkryernëgjuhënanglezedukeshfrytëzuarMeSHdhedukeikombinuarmefjalëtkyqe:gjakderdhja,paslindjes,menaxhimi,parandalimi,syntocinon,oxitocina,uterotonikët.Pasanalizëssënjënumri tëudhërrëfyesvesi:WHO“Guidelinefor themanagement of postpartum haemorrhage and retained placenta” 2009, The RoyalAustralianandNewZelandCollegeofObstetricianandGynecologist,“Managementof postpartum haemorrhage (PPH)“ 2015, Royal Cornwall Hospitals “Postpartumhaemorrhage − clinical guideline for management“ 2013 dhe Royal College ofObstetricians and Gynecologists “Prevention and Management of PostpartumHaemorrhage“No.52,November2011.

Pasanalizimittëkëtyreudhërrëfyesve,grupiiekspertëvekapërzgjedhurpërpërshtatjeudhërrëfyesineRCOG−ParandalimidhemenaxhimiihemorragjisëpostpartaleNr.52pasi që ka konsideruar seudhërrëfyesi iRCOG−së ështëmë i favorshëmpër t’upërshtaturpasiqëipërgjigjetshumicëssëpyetjevetëidentifikuarangagrupipunues,është i kohës dhe i përshtatshëm për zbatim për kushtet tona.

Udhërrëfyesi është hartuar në përputhjememetodologjinë standarde të procesit tëpërshtatjes së udhërrëfyesve duke u shërbyer me dokumentin AGREE dhe marrja e vendimevedherekomandimevengaanëtarëtegrupitpunuesështëbërëmekonsensus(mepëlqimtëplotëtëtëgjithëanëtarëve).

Përditësimi i këtij udhërrëfyesi do të bëhet pas pesë viteve në rast se nuk ka arsye për ndonjë përditësim më të hershëm.

5 | 28


4. RekomandimetRekomandimet kryesore

1. NësegruajameHPPprimarevazhdontëgjakderdhëedhepasiqëgjakuihumburvlerësohettëjetë1000ml(apokashenjashoku)kjoduhettëpërshkruhetsiHPPMAJORE dhe kërkon ndërrmarjen e menjëhershme të protokolit komplet të masave për arritjen e hemostazës dhe reanimimit.

2. Menaxhimi aktiv i fazës placentare krahasuar me menaxhimin e priture zvogëlon gjakderdhjen pas lindjes dhe e zvogëlon rrezikun për HPP. ProfilaksameOxitocinëduhet t’juofrohet tëgjithagravenëmënyrërutinore,pasiqëmekëtëzvogëlohetrrezikupërHPPpër60%.

3. Përgratëme lindjevaginalepa faktorërrezikupërHPP,Oxitocina (10 IUmerrugëintramuskulare)ështëpërzgjedhjaeduhurpërprofilaksënëfazënetretëtë lindjes.

4. Përgratënëlindjemeprerjecezariane,Oxitocina(5IUeadministruarngadalë,me rrugë intravenoze)duhet tëpërdoretpër t’i nxiturkontraksionet emitrësdhepërtazvogëluargjakderdhjen.

5. Përgratëgjatë lindjesmeSC, infuzionimeOxitocine (40 IUOxitocinenë500mlNaCl0.9%nëkohëzgjatjeprej4orësh)duhettëkonsiderohetsishtesëndajdozës 5 IU bollus tëOxitocinës, pasi që e zvogëlon rrezikunpër gjakderdhjemajore pas lindjes.

6. Dozabollusmerrugë intravenozemundtëmos jetëadekuatepërnjëgruptëgravesiatomesëmundjekardiovaskularedhenëkëtorasteinfuzionimedozëtëultëOksitocineështënjëalternativëmëesigurtë.

7. Gratëmeplacentaaccrete/percretajanënërreziktëlartëpërHPPMajore.Nëseplacentaaccrete/percretadiagnostifikohetgjatëperiudhësantenataleplanifikimiilindjesduhettëbëhetngaekipemultidisiplinare.

8. Nëmomentinkurështëidentifikuarhemorragjiapostpartale,menjëherëduhettë fillojë menaxhimi i cili përbëhet nga katër komponente të cilat duhet tëndërmerrennjëkohësisht:komunikimi, reanimimi,monitorimidhehulumtimisidhendaljaegjakderdhjes.

9. Rekomandohet trajnimi përmenaxhimin eHPP për të gjithë pjesmarrësit nëlindje. Sesionet e trajnimitdhe aftësimitduhet tëplanifikohennë intervale tërregullta.

10. DuhettëraportohetsecilirastiHPPMajore.

6 | 28


4.1 Si të klasifikohet hemorragjia primare postpartale?n Hemorragjiaprimarepostpartalemenjësasitëgjakuttëhumburprej

500−1000mldhenëmungesëtëshenjavetëshokutduhettëpërshkruhetsi HPP Minore.Në këto raste është e domosdoshme që menjëherë të ndërmerren masat bazikesimonitorimiiafërt,gjetjaevijësvenoze,përcaktimiipasqyrëssëgjakut,grupittëgjakutdheRhfaktoritdhekateterizimiifshikëzësme qëllim që të mundësohet reanimimi në rastet kur paraqitet nevoja.

C

n Nëse gruajameHPP primare vazhdon të gjakderdhë edhe pasi qëgjaku i humbur vlerësohet të jetë 1000ml (ka shenja të shokut apotahikardisëqoftëedhenësesasiaegjakuttëhumburështëvlerësuarsimëevogël)atëherëkjoduhettëpërshkruhetsiHPPMajore.HPPMajorekërkonndërmarrjenemenjëhershmetëtëgjithamasaveme qëllim të arritjes së reanimimit dhe hemostazës.

C

4.2 A ekzistojnë faktorët e rrezikut për gjakderdhjen pas lindjes?

Faktorëterrezikutmundtëjenëprezentgjatështatzënisëapogjatëlindjesdheplaniikujdesitduhettëmodifikohetnërastetkurfaktorëterrezikutjanëtënjohur.Mjekëtklinikduhettëkenënjohurimbifaktorëterrezikutpërhemorragjinëpostpartaledheduhett’ikenëparasyshkëtafaktorënëkonsultatgjatëplanifikimittëinstitucionitkudotëkryhetlindjamëqëllimtësigurimittëmirëqeniessënënës.

Shumicaerastevetëhemorragjisëpostpartalenukkanëfaktorëtënjohurrreziku.6

7| 28


Tabela 1: Faktorëterrezikutpërgjakderdhjepostpartale:

a) Faktorët e rrezikut gjatë shtatzënisë që asociojnë me një rritje substanciale të incidencës për hemorragji postpartale; gratë me këta faktorë rreziku duhet të udhëzohen që lindjen ta kryejnë në një qendër të avancuar të maternitetit.

Faktori i rrezikut katër T−ja

Abrupcioni placentar i dyshimtë Trombina

Placenta previa e njohur Tonusi

Shtatzënia multiple Tonusi

Pre−eclampsia / hipertensioni gestacional Trombina

b) Faktorët e rrezikut gjatë shtatzënisë që asociojnë me një rritje të konsiderueshme të incidencës për hemorragji postpartale; këta faktorë duhet të merren parasysh në konsultat për përcaktimin e vendit ku do të kryhet lindja.

Faktori i rrezikut

HPP e mëparshme Tonusi

Obeziteti BMI > 35 Tonusi

Anemia < 9 g/dl

c) Faktorët e rrezikut që paraqiten gjatë lindjes; këta faktorë kërkojnë vigjilencë dhe reagim të menjëhershëm nga personeli klinik.

Faktori i rrezikut

Lindja me SC elektive Trauma

Lindja me SC emergjente Trauma

Indukcioni i lindjes −

Fryti makrosom Tonusi

Retencioni i placentës Tonusi

Lindja operative vaginale Trauma

Lindja e zgjatur >12 h Tonusi

Mosha > 40 vjeç Tonusi

Epiziotomia Trauma

Pirexia Trombina

8 | 28


4.3 Si mund të minimizohet rreziku për hemorragji postpartale?

n Menaxhimiaktivifazëssëtretëtëlindjesezvogëlongjakderdhjendheezvogëlonedherrezikunpërhemorragjipostpartale. A

n Profilaksameoxitocinëduhet të realizohet nëmënyrë rutinore tektëgjithagratënëmenaxhiminefazëssëtretëtëlindjespasiqëkjoezvogëlonrrezikunpërhemorragjipostpartalepër60%.

A

n Tekgratënëlindjevaginaledhepafaktorërrezikupërgjakderdhjepaslindjes,oksitocina5apo10IU,eordinuarnërrugëintramuskulare,ështëzgjedhjaerekomanduarpërprofilaksënëfazënetretëtëlindjes.

A

n Tekgratëgjatëlindjesmeprerjecezariane,oksitocina(5IUeordinuarngadalë me rrugë intravenoze) duhet të ordinohet për t’i nxiturkontraksionetemitrësdhepërtazvogëluarsasinëegjakuttëhumbur.

C

Oksitocinanëformëbollusimundtëmosjetëadekuatepërdisagrasiatomesëmundjetërëndakardiovaskulare,dhenëkëtorastesialternativëmëesigurtrekomandohetnjëdozëevogëleOksitocinësmeinfuzion.

n Përdorimi i Sintometrinës merret parasysh tek pacientet të cilatnukkanëhypertensionpasiqëereduktonrrezikunpërhemorragjipostpartale.

C

n Misoprostolinukështëefikassioksitocinamirëpomundtëpërdoretnëmungesëtëoksitocinëssinërasttëlindjevenështëpi. C

n Gratëmeplacenta accreta/percreta janënë rrezik të lartëpërHPPMajore. Nëse placenta accrete/percreta diagnostikohet gjatëperiudhës antenataleplanifikimi i lindjesduhet të bëhet nga ekipa multidisiplinare. Të sigurohet prezenca e gjinekologut dheanesteziologut konsultant, t’i ketë në dispozicion gjakun dhe produktetegjakutsidhetëketëqasjenëmjekiminintenziv.

C

4.4 Si të vlerësohet sasia e gjakut të humbur?Identifikimidhevlerësimiihemorragjisëpostpartaleështënjëaspektesencialikujdesitpostpartal.

Vlerësimi vizual i humbjes së gjakut ështëtejetipasigurtëdheshpeshherëpërmesvlerësimitvizualgjakderdhjamundtënënvlerësohet.7−9

9| 28


Zvogëlimi i vlerave të hematokritit

Mënyrë objektive e definimit tëHPP−së është ulja e vlerës së hematokritit për 10%ngaperiudhaparaprocesittëlindjesdheperiudhëspaslindjes.Kyvlerësimobjektivnukvlenpërrasteturgjentemegjakderdhjetëshprehur,sepsenëfazënehershmetëhumbjes së sasive tëmëdha të gjakut, hematokriti nuk ndryshondhe nukmund tëpërdoretsinjëindikatorivëllimittëhumburtëgjakut.10

Vlerësimi klinik

Nga aspekti klinik, çdo gjakderdhje që shkakton jostabilitet hemodinamik duhet tëkonsiderohet HPP. Prandaj monitorimi i kujdesshëm pas lindjes i parametrave vital përfshirëdiurezënështëvendimtarnëdiagnozënkliniketëHPP−së.

Kyudhërrëfyesrekomandonqasjepragmatikedhenërasttëgjakderdhjessëvlerësuarprej 500−1000 ml si dhe në mungesë të shenjave klinike të shokut, menjëherë tëndërmerren masat bazike të monitorimit dhe gadishmërisë për reanimim; ndërsanërastetkurgjakderdhjavlerësohet>1000ml(aposasimëtëvoglatëgjakderdhjesmirëpotëshoqëruarameshenjatëshokut−tahikardi,hipotension,oliguri)menjëherëtëndërmerrentëgjithamasatereanimimit,monitorimitdhendaljessëgjakderdhjes.

Paraqitja e posterave në formë të shkruar apo tabelare mund ta ndihmojnë personelin qëpunonnësallënelindjespërtavlerësuarsasinëegjakderdhjes.11

10 | 28


5. Si të menaxhohet hemorragjia postpartale?Në momentin kur identifikohet hemorragjia postpartale, menjëherë duhettë fillojë menaxhimi i cili përbëhet nga katër komponente të cilat duhet tëndërmerrennjëkohësisht:komunikimi,reanimimi,monitorimidhehulumtimi,ndaljaegjakderdhjes.

C

Menaxhimpraktikihemorragjisëpostpartalekonsiderohetndërmarrjaenjëkohësishmee katër komponenteve: komunikimi metëgjithëprofesionistët relevant; reanimimi;monitorimi dhe hulumtimi;masatpërndaljenegjakderdhjes.

Katërkomponentetemenaxhimitpraktiktëhemorragjisëpostpartaleduhettëinicohendhetëzhvillohennëmënyrëtënjëkohshmepërtërealizuarkujdesoptimaltëpacientit.

Ështëerëndësishmetëdihetsehemorragjiapostpartaleminoreshumëlehtëmundtëprogredojënëhemorragjipostpartalemajoredhenganjëherëedhepauvërejtur.

Modeliimenaxhimittëhemorragjisëpostpartaleiparaqiturnëkëtëudhërrëfyesvlenpër institucionet – njësitë ematernitetit me qasje në laborator, që kanëmundësi tësigurimittëgjakutdheqëkanëpersoneltëobstetrikësdheanestezionit.

Në rrethanat kur hemorragjia primare postpartale ndodh tek gruaja e cila lindnë institucione tjera (si në shtëpi apo në maternitet udhëhequr nga mamia) roli iprofesionistëvenëterrenështëqët’iofrojnëmasatendihmëssëparëderinëorganiziminetransportitpërnëqendrëneavancuarmjekësore.

5.1 KomunikimiKushduhettëlajmërohetnësepacientjakahemorragjipostpartale?

Në rastet me hemorragji postpartale minore (sasia e gjakderdhjes 500−1000ml, pashenjaklinketëshokut).

n Njofto maminë kryesoren Njofto obstetrin dhe personelin e anestezionit të trajnuar për menaxhimin e HPP.

Në rastet me hemorragji postpartale majore (gjakderdhjamëemadhese1000mldheqëvazhdontëgjakderdhëaposhokklinik)

n Thirrmaminëmeeksperiencë(shtesëpërposmamisënëdetyrë).n Thirr obstetrin me përvojë dhe alarmo konsultantin.n Alarmohematologunklinikkonsultantnëthirrje.n Alarmo laboratorin e transfuzionit.n Thirrbartësitpërsiguriminedozavetëgjakut.n Kërko që njëri nga anëtarët e ekipit ta bëjë regjistrimin e procesit, fluideve,

barnave dhe shenjave vitale.

11 | 28


Angazhimimekohëipersonelitmepërvojëdukeepërfshirëedheekipineanestezionit,biokimistin/transfuziologun, është fundamental në menaxhimin e hemorragjisëpostpartale.

Mjekët klinik dhe personeli i transfuzionit në nivel lokal duhet të dakordohen:

n qënënërasttëgjakderdhjesmajoreobstetriketëpërdorinnjëformëstandardetëfjalëvesi:“Tanikeminevojëpërgjakkompatibilapogjaktëgrupittëcaktuar”

n Përparaqitjekronologjikesipassëcilësdotësigurohenproduktetendryshmetëgjakut.

Terminologjiasi“gjakderdhjemajoreekontrolluar”apo“gjakderdhjemajoreobstetrikenëzhvillimesipër”mundtëpërdoretpërtadefinuarurgjencënpërnevojatëekipit.

Ështëmerëndësivitaleqëgjinekologëtdheanesteziologëterinj tëmoshezitojnëqët’ithërrasinkolegëtmëtëvjetërmepërvojë.Personelimepërvojëduhett’upërgjigjetthirrjeve të mjekëve të rinj.

Në rastet me hemorragji postpartale majore që vazhdojnë të zhvillohen, duhet tënjoftohet mjeku obstetër konsultant dhe normalisht i njëjti duhet drejtpërsëdrejti tëmarrëpjesënëkujdesinndajpacientit.Nërastsemamiaevlerëson tënevojshmeprezencënemjekutkonsultant,ajoduhetqëlirishttathërrasmjekunkonsultantedhenësekarastekurmjekuirihezitontabëjnjëgjëtëtillë.

Komunikimimepacientendhepartnerinesajështëshumëirëndësishëmdheduhettëipeninformacionetëqartaseçfarëështëdukendodhur.

5.2 ReanimimiNdërhyrjaparësoretekgruajanëgjendjekolapsiapomegjakderdhjetërëndëduhetqëtëpërcilletmenjëqasjetëstrukturuar“ABC”;përkatësishtmenjëprocestënjëkohshëmtë evaluimit dhe reanimimit.

Urgjencadhendërmarrjaemasavepërreanimimdhepërndaljetëgjakderdhjesduhett’i përshtaten shkallës së shokut.

A dhe B – vlerësimi i rrugëve të frymëmarrjes dhe i frymëmarrjes

Duhettëordinohetkoncentrimilartëioksigjenit(10−15litra/minutë)përmesmaskësnëfytyrë,pamarrëparasyshkoncentrimineoksigjenittekgruaja.Nërastserrugëtefrymëmarrjesjanëtëkomprimuarasipasojëevetëdijessëçrregulluaratëherëndihmaeanesteziologutduhettëofrohetnëmënyrëurgjente.

Zakonisht,vetëdijadhefrymëmarrjapërmirësohennëmënyrërapidepasrikthimittëvëllimit qarkullues.

C Evaluimi i qarkullimit

Duhettësigurohendylinjavenoze(kanillë14G);20mlgjakduhettëmerrendhetëdërgohenpër testediagnostikepërfshirëpasqyrënegjakut, testetekoagulimit,ureadheelektrolitetdheinteraksioni(4njësi).

12 | 28


Urgjencadhemasatqëduhettëndërmerrenpërreanimimdhendaljetëgjakderdhjesduhet të përshtaten me shkallën e shokut.

Masa bazike për HPP MINORE (gjakderdhje nga 500−1000 ml, pa shenja shoku)

n Gjenivijënvenoze(kanilla14Gx1)n Filloni infuzion me kristaloiden Vendosni kateterin urinar

Protokoli i plotë i masave të HPP MAJORE (gjakderdhje > 1000 ml apo shok klinik)

n Vlerësonirrugëtefrymëmarrjesn Vlerësoni frymëmarrjenn Evaluoni qarkulliminn Oksigjenmemaskëmerrjedhje10−15l/minn Vijatvenoze(kanilla14x2,kanillangjyrëportokalli)n Pozicionimiirrafshëtn Mbajenigruanngrohtëpërmesmasaveadekuaten T’ijepnigjaksamëparëqëështëemundurn Deri sa të arrijë gjaku, jepni me infuzion deri në 3.5 litra tretje të ngrohtë

kristaloideHartman(2litra)dhe/apokoloide(1−2litra)nëmënyrërapiden Duhettëpërdorenpajisjetmëtëmiranëdispozicionmeqëllimqëtësigurohet

qëdhëniaeinfuzionevetëjetërapidedhemefluidetëngrohta.Terapia me fluide dhe produkte të transfuzionit të gjakut:

n Kristaloidederinë2litratësolucionitHartmann Koloidederinë1−2litraderinëarritjenegjakutn Gjak kompatibiln Nësemungongjakuigrupittëcaktuarordinoni0RhDnegativen Plazmë e freskët e ngrirë 4 njësi për çdo 6 njësi të eritrociteve apo kur koha

e protrombinës/koha parciale e aktivizuar e tromboplastinës > 1.5 x normal(12−15ml/kgapototal1litër)

n Trombocitetëkoncentruaranësenumriitrombociteve<50x109

n Krioprecipitatenërastsefibrinogjeni<1g/l.

Apliko vlerësimin klinik në çdo situatë.

Elementet kryesore të reanimimit gjatë HPP janë rikthimi i vëllimit të gjakut dhekapacitetit të bartjes së oksigjenit. Kompenzimi i vëllimit duhet të realizohet dukepasurparasyshfaktinseshpeshherësasiaegjakuttëhumburnënvlerësohet.12 Gjaku kompatibil (në formë të eritrociteve të koncentruara) është fluidi më i mirë për tazëvendësuargjakunehumburdheduhettëipetsamëparëqëështëemundurnërastetkur është i nevojshëm. Pasqyra klinike duhet të jetë determinuesi më i mirë i nevojës

13 | 28


për transfuzion dhe nuk duhet humbur kohë duke pritur për rezultatet laboratorike.13

Udhërrëfyesi iKomitetit Britanez (2006)për standardet nëHematologji përmbledhëse qëllimet kryesore terapeutike në menaxhimin e gjakderdhjes masive janë që tësigurohet:

n Hemoglobina>8g/dl.n Numriitrombociteve>75x109 /l.n Protrombina<1.5xmesatarjaekontrollit.n Kohaeprotrombinëssëaktivizuar–aPTT<1.5xmesatarjaekontrollit.n fibrinogjeni>1.0g/l.

Cilat lëngje mund të përdoren për kompenzimin e vëllimit?

5.2.1 Kompenzimi i lëngjeveVëllimi totalprej3.5 litrash ifluideve tëpastërta (derinë2 litra solucion tëngrohtëHartmandhënënëmënyrërapide,tëpërcjellurmederinë1.5litrakoloidetëngrohuranësegjakuendenukështënëdispozicion)përbënmaksimuminqëduhetdhënëmeinfuzionderisajeninëpritjetëgjakutkompatibil.14Ekzistojnëkontradiktasecilatjanëfluidetmëadekuatepërreanimim.15−16Natyraefluideveështëmëpakerëndësishmekrahasuar me administrimin rapid dhe ngrohjen e tyre.17 Gruaja duhet të mbahet ngrohtëdukeindërmarrëmasatadekuate.

5.2.2 Transfuzioni i gjakutNërastsegjakukompatibilmungonpasdhëniessë3.5litravetëlëngjevetëpastërta,atëherëduhetzgjedhuralternativemëemirëemundshmemeqëllimqëtërimëkëmbetkapacitetiibartjessëoksigjenit.

Alternativamëepërshtatshmedotëndryshojëvarësishtngalokacionidherrethanatepacientit.Gjakuigrupit0Rhnegativemundtë jetëalternativëmëesigurtëpërtashmangurtransfuzioninegjakutjokompatibilnënjëemergjencëakute.18

Megjithatëpërshumicënegrave,AB0grupidheRhfaktorijanëcaktuarnëmostrënemarrëqyshkurështëpranuarpacientja;dhenërastsejo,testimizakonishtnukmerrkohë më shumë se 10 minuta.

Tëgjithanjësitëe lindjes,veçanërishtnjësitëevoglaqënukdisponojnëmebankatëgjakutnëafërsi,duhettëkenënëdispoziciongjaktëgrupit0Rhnegativ,pasiqëkjoemundësonmbajtjenekapacitetitpëroksigjenimpërnjëafatkohor.Numriminimalinjësivetëgjakuttëgrupit0Rhnegativqëduhettëdisponojnënjësitëevoglatëlindjesduhettëpërcaktohetmeprotokolelokaledheinjëjtiduhett’ipërmbushnevojatderinëfurnizimineradhësnërasttëemergjencës.Njësitëevoglatëlindjestëcilatgjendennëlargësingaqendratetransfuzionitduhettëdisponojnëmenjënumërmëtëmadhtërezervavetëgjakutkrahasuarmematernitetettëcilatjanëafërqendravetëtransfuzionit.Gratëmefaktorëtërrezikutpërgjakderdhjepospartalenukduhettakryejnëlindjennëinstitucionepamundësitransfuzioni.19

14 | 28


5.2.3 Cilat komponente të gjakut mund të përdoren?Nërastetkursasiaegjakuttëhumburarrinnë4.5litra(80%evëllimittëgjakut)dhekurjanëdhënësasitëmëdhatëfluidevedotëparaqitenedheçrregullimetëfaktorëvetëkoagulimit,dhenëkëtorasteduhettëipenproduktetëgjakut.Dukeipriturrezultatete faktorëve të koagulimit në rast të ballafaqimitme gjakderdhjemasive atëherë nëmënyrëempirikemundtëordinohen:derinë1litërplazmëefreskëtengrirëdhe10njësikrioprecipitate.20 Mjekët klinik duhet të jenë të vetëdijshëm se këto produkte të gjakutduhet tëporositensamëparëqëështëemundurpasiqëgjithmonëmundtëparaqitet një vonesë e lehtë në furnizime me këto produkte.

5.3 Monitorimi dhe HulumtimiCilathulumtimeduhettëbëhendhesiduhettëmonitorohetpacientja?

PërrastetmeHPPMINORE(mehumbjegjakuprej500−1000ml,pashenjashokudhendaljetëgjakderdhjes):

Realizonivene−punkcionin(20ml)për:

n Grupinegjakutmeinteraksion.n Hemogramin.n Testetekoagulimitpërfshirëfibrinogjenin.n Matjen e pulsit dhe TA çdo 15 minuta.

PërrastetmeHPPMAJORE(humbjaegjakut>1000mldhemegjakderdhjeqëvazhdonaposhokklinik)

Realizonivene−punkcionin(20ml)për:

n Grupinegjakutmeinteraksion.

n Pasqyrënegjakut.

n Analizatekoagulimitpërfshirëfibrinogjenin.

n Testet renale dhe hepatike.

n Monitoroni temperaturën trupore çdo 15 minuta.

n Realizonimatjendheregjistriminepulsit,TAdherespiracionin(dukeepërdorëoksimetrin,elektrokardiogramindheregjistriminautomatiktëtensionitarterial).

n Vendosni Foley katetër për monitorim të diurezës.

n Dykanillaperferike,14ose16G.

n Konsideronitransferinnënjësinëintensivenëmomentinkurgjakderdhjaështëe kontrolluar.

n Kujdesuniqëtëdokumentohenproceduratsidhedhëniaefluideve,gjakutdheproduktevetëgjakut.

15 | 28


Kompenzimi i lëngjeve dhe dhënia e gjakut si dhe e produkteve të gjakut duhet tëmonitorohetnëmënyrëstriktedhesasiaqëduhetdhënëduhettëpërcaktohetngamjekuudhëheqësklinik(anesteziologukonsultantapoobstetrikonsultant)sipasrezultatevetëpasqyrëssëgjakutdhekoagulogramitsidhesipasudhëzimevetëhematologutapokonsultantitngaqendraetransfuzionit.

Pasqyraegjakutpërfshinëvlerësiminehematokrititdhenumrittëtrombociteve.

Koagulogrami duhet t’i përfshijë kohën e protrombinës, kohën e trombinës, kohënparcialetëtromboplastinësdhevlerësiminefibrinogjenit.

Prezencaevenësqendroremundësonjovetëmmonitoriminesaktëtështypjesqendrorevenoze por gjithashtu e mundëson edhe dhënien rapide të lëngjeve.21 Monitorimi përmes venës qendrore duhet të aplikohet në rastet kur sistemi kardiovaskular është i kompromituarngagjakderdhja.19

Monitorimipërmesvenësqendrorekërkonpërfshirjenehershmetëanesteziologutmepërvojë,icilidotamarrëpërgjegjësinëpërkëtëaspektmenaxhimi.

Nëmomentinkurgjakderdhjandaletdhekoagulopatiaështëkorigjuar,administrohettrombofilaksa për shkak të rrezikut të lartë të trombozës. Është i domosdoshëmmonitorimikontinualdheregjistrimi iparametravepër tavlerësuarprogresinkliniktëpacientes.

Rievaluimikontinualigjendjessëgruasedhekurnëdukjegjakderdhjaështëndalur, është esenciale që të konstatohet apo përjashtohet mundësia e vazhdimit të gjakderdhjes.22

5.4 Menaxhimi i anestezionitAnesteziologu duhet ta vlerësojë gruan, ta inicojë apo ta vazhdojë reanimimin meqëllimtërregullimittëvëllimitintravaskulardhetaofrojëanestezioninadekuat.

Jostabilitetikardiovaskularparaqetkontraindikacionrelativpëranestezionregjional.

Bllokada e sistemit simpatik potencialisht mund ta përkeqësojë hipotensionin eshkaktuarngahemorragjia.Nërastseështëarriturstabilitetikardiovaskulardhenukkaevidencëpërçrregullimetëkoagulimit,mundtëaplikohetanestezioniregjional.

Nërastetkurgjakderdhjavazhdondheekzistonjostabilitetikardiovaskular,anestezioniipërgjithshëmështëmëadekuat.Ventilimimedozë të lartëoksigjenimundtë jetë inevojshëmderisagjakderdhjatëkontrollohet.

5.5 Ndalja e gjakderdhjesShkaktarëteHPPmundtëndërlidhenmenjërinapodisangashkaqetemëposhtme:

n Tonus

n Indi

n Trauma

16 | 28


n Trombina

Shkakumë i shpeshtë iHPP është atonia emitrës.Megjithatë ekzaminimiklinik duhet të realizohet me qëllim që të përjashtohen shkaqet tjera si: C

n Retencioniiindeve(placenta,membranat,koagulat).

n Laceracionetvaginale/cervikale.

n Ruptura e mitrës.

n Hematomaeligamenittëgjerë.

n Gjakderdhjaekstragjenitale(rupturesubkapsularehepatike).

n Inverzioni i mitrës.

Në rastet kur vlerësohet se atonia është shkaku i gjakderdhjes, duhet tëndërmerrenmasatmekanikedhefarmakologjikesinëvijim,derinëndaljenegjakderdhjes.

B

n Komprimimi bimanual i mitrës që të stimulohet kontraktimi.

n Sigurohuniqëfshikëzatëjetëezbrazët(kateteriFoley).

n AmpullaSyntocinon5njësimerrugëintravenozengadalë(varësishtngasituatamundtëpërsëritetdoza).

n AmpullaErgometrine0.5mgmerrugëintravenozengadalëoseintramuskular(ekontraindikuartekgratëmehypertension).

n Syntociononmeinfuzion(40njësinë500mltretjeHartman125ml/orë)nërastsenukindikohetrestrikcioniifluideve.

n AmpullaCarboprost0.25mgmerrugëintramuskulareipërsëriturnëintervaletjomëpakse15minuta,derinëmaksimumin8doza(ikontraindikuartekgratëmeastmë).

n Misoprostol1000mikrogramrektal.

Nësemasatfarmakologjikedështojnëqëtakontrollojnëgjakderdhjen,iniconihemostazënkirurgjike,mëmirëmëherëtsesavonë. C

Tamponada me balonë intrauterine është një intervenim kirurgjik adekuat i linjëssëparëpër shumicënegrave tek të cilat atonia është shkaktari i vetëmosekryesori gjakderdhjes. Në rast seme këtëmetodë dështon ndalja e gjakderdhjes, mund tëprovohenintervenimetkirurgjikekonzervativesinëvijimvarësishtngarrethanatdhepërvoja:

n Ligaturabilateraleearterieveuterinen Ligaturabilateraleearterieveiliakeinterne

17| 28


Përcaktohuni për histerektomi më mirë herët sesa vonë (veçanërisht në rastet me placenta accreta apo rupturë të mitrës) C

Mjeku klinik me përvojë duhet të jetë i përfshirë në vendimin për histerektomi.3

5.5.1 Cilat metoda kirurgjike mund të përdoren për ndaljen e gjakderdhjes?

Nërastsemerretvendimiqëtëfillohethemostazakirurgjike,përzgjedhjaeprocedurësadekuatevaretnëradhëtëparëngapërvojaepersonelit.Kompresioniiaortësmundtëjetënjëmasëepërkohshmemirëpoefektiveqëtëfitohetkohëpërreanimimderisatëarrijëmbështetjaadekuatekirurgjike.

Vendimipërhisterektomiduhettëbëhetngamjekuklinikmepërvojë(nëseekzistojnëmundësitëpreferohetqëtëdiskutohetedhememjekunedytëklinikmepërvojë)7 dhe proceduraduhettërealizohetngakirurguqëkapërvojënërealiziminehisterektomisë.

Teknikatkirurgjikesitamponadadhesuturathemostatikemundtandalinmenjëherëgjakderdhjen dhe të ndihmojnë në marrjen e vendimit sa i përket nevojës përhisterektomi.Rekomandohetrealizimiihershëmihisterektomisë,veçanërishtnërastetkurgjakderdhjashoqërohetmeplacentaaccretadherupturëtëmitrës.

Histerektomianuk lejohet të shtyhetderiatëherëkurgjendjaegruas rrezikohetpërvdekje apo shtyhet histerektomia duke provuarmetoda për të cilat kirurgu nuk kapërvojë.

HisterektomiasubtotaleështëoperacioniipërzgjedhurnëshumicënerastevemeHPPku indikohet histerektomia (me përjashtim kur ekzistojnë edhe çarje traumatike nëcerviks).

5.5.1.1 Tamponada e mitrës

Mund të përdoret tamponada përmes llojeve të ndryshme të balon katetrave për ta kontrolluarhemorragjinëpostpartalengaatonia.Ruschbalonëkatetratpërshkruhensimëtëpreferuaratpërshkaktëkapacitetittëmadh,aplikimittëlehtëdhekostossëulët.23,24

5.5.1.2 Ligatura e arterieve iliake interne

Hulumtime të ndryshme përshkruajnë seri të rasteve me HPP primare ku është aplikuarligaturaearterieveiliakeinternesizgjedhjeeparëe intervenimitkirurgjik.Histerektomia ka qenë e domosdoshme në 39% të rasteve.Të dhënat e publikuarasygjerojnësebalontamponadamundtëjetëmëefektivedhemëlehtëerealizueshmekrahasuarmeligaturënearteriesiliakeinterne.25,26

18 | 28


6. Menaxhimi i rrezikutCilatmasamundtëndërmerrenpërtasiguruarmenaxhimineduhurnërasttëHPP.

6.1 TrajnimiRekomandohettrajnimiitëgjithëpjesëmarrësvenëlindjepërmenaxhimineHPP.Zbatimiinjohurivetëfituarangatrajnimi.

3

6.2 DokumentimiSimundtëshmangetprocesigjyqësornërastetkurndodhHPP?Dokumentimiisaktëilindjesmehemorragjipostpartaleështëesencial.Dokumentimijoadekuatnëobstetrikëmundtëketëpasojaligjore.27

3

Ështëerëndësishmeqëtëregjistrohen:

n Personeli prezent dhe koha e arritjes së tyre.n Sekuencatengjarjeve.n Kohaeadministrimittëagjentëvetëndryshëmfarmakologjik.n Kohaeintervenimitkirurgjik.n Gjendjaegruasnëfazatendryshme.n Kohaeadministrimittëgjakutdhelëngjevetëtjera.

6.3 InformimiHPPështëtraumatikepërgruan,përfamiljendhepërpjesëmarrësitnëlindje,prandajrekomandohetqëinformimipërrastintëbëhetngamjekumepërvojëicilikaqenëipërfshirënërast.

3

19| 28


7. Standardet e auditimit1. Përqindjaetëgjitharasteveqëkanëhumburmëshumëse1000mlgjakdhejanë

monitoruar.2. PërqindjaegraveqëjanëmenaxhuarmeHPPbazuarnëkëtëUK.3. PërqindjaegravemeHPPtektëcilatështëdokumentuarnëmënyrëkorrekte

kohadhemenaxhimiiHPP−së.4. PërqindjaegravemeHPPtektëcilatështëmenaxhuarlindjanëbazëtëkëtijUK.5. Përqindja e ekipeve obstetrike që janë trajnuar në përputhje me UK.

20 | 28


8. Procesi i përshtatjesGjatëprocesittëpërshtatjesjanëhulumtuarbazatelektroniketëtëdhënavesiPubmed,Medline,CochranepërudhërrëfyesitpërParandalimindheMenaxhimineHemorragjisëPostpartale,tëpublikuarnëmestëviteve2009−2016.

Gjatë procesit të analizës dhe shqyrtimit të disa udhërrëfyesve, grupi punues ështëpërcaktuar në përshtatjen e Udhërrëfyesit Klinik të Royal College of Obstetriciansand Gynecologists, RCOG No. 52 “Prevention and Management of PostpartumHaemorrhage“November2011.

Drafti i parë i këtij udhërrëfyesi i finalizuar nga grupi punues ka qenë transparentdheipublikuarnëfaqeneinternetittëMSHkuështëdhënëmundësiaedërgimittëvërejtjeve,rekomandimevedhesygjerimevengatëgjithëtëinteresuaritdukeipërfshirëedheshoqatatepacientëvedheështëdërguarpërkomentetekpalëteinteresit(ShoqataeGjinekologëve,ShoqataeAnesteziologëve,AsociacioniiMjekëveFamiljar,MinistriaeShëndetësisë,Departamentifarmaceutik/MSH,etj).Nuknajanëdhënëkomenteaposygjerime.

Gjithashtu udhërrëfyesi i është nënshtruar vlerësimit nga komisioni recensentë nëpërbërje:Prof.Dr.SyhedaLatifiHoxhaGjinekologObstetërdheProf.Dr.ShefqetLulajGjinekologObstetetërtëcilëtikanëdhënëkomentetdherekomandimetetyre.

Sa i përket komenteve të recensentëve, grupi punues i ka bërë ndryshimet sipasrekomandimeve:

a). gabimidrejtshkrimorQKUKështëkorigjuarnëSHSKUK.

b). terminologjia për specialist të laboratorit dhe të hematologjisë klinike ështëkorigjuardhejanëpërdoruremërtimetlokale.

Ndërsasaipërketvërejtjessërecensentëvese:

c). mungongradimiirekomandimevedheniveliievidencës,−grupipunuesejepsqarimin si më poshtë:

−NëudhërrëfyesinHPPnukmungongradimiirekomandimevedheniveliievidencës.Formulimi i rekomandimeve është i njëjtëme skemën e standardizuar të gradimit,përkatësishtgradimiirekomandimevemeshkronjaA,B,CdheshenjaështëbërëashtusiçështëedhenëudhërrëfyesineRCOGiciliështëpërshtatur.

Lidhurme këtë e kemi bashkangjitur tabelën e funditme të cilën sqarohet niveli ievidencësdhegradaerekomandimit.

Tëgjithasygjerimetdhekomentetjanëpërfshirënëdraft.

Po ashtu është konsultuar edhe eksperti i hematologjisë Prof.Asoc. Dr. Emrush Kryeziu−HematologiciliështëpajtuarnëtërësimeaspektinhematologjiktëpërfshirënëkëtëUPK,pakomenteshtesë.

Gjatëhartimitjanëkontaktuaredhedypacientetektëcilatlindjaështëkomplikuarmehemorragjipostpartale.Ekemimarrëpërvojënsidhepërshtypjetetyre.Atoeshprehënkënaqësinëetyrepërhartiminekëtijudhërrëfyesiicilidotëjetëndihmëemadhenëmenaxhimin e rasteve të tilla.

21 | 28


Udhërrëfyesi është dorëzuar për shqyrtim në Këshillin Kosovar për Udhërrëfyes dhe Protokole Klinike (KKUPK) të përcaktuar nga MSH. Pas vlerësimit nga KV, grupipunuesikabërëplotësim−ndryshimeteUPK−sësipasrekomandimevetëpërcaktuarangaKVdheështëdorëzuardraftifinal.

22 | 28


9. Aplikimi dhe zbatimi i UPK në rrethanat tona Udhërrëfyesi u dedikohet ofruesve (profesionistëve shëndetësor të kujdesit parësor,dytësordhetretësor)dheshfrytëzuesvetëshërbimevemjekësoremeqëllimtëmarrjessëvendimitmëtëmirëtëmundshëmgjatëparandalimitdhetrajtimittëHPP.

Udhërrëfyesi në formë të shtypur dhe online do të jetë në dispozicion të të gjithëprofesionistëveshëndetësornëinstitucionetshëndetësorenëKosovë.

Sipas udhëzimit administrativ të gjithë profesionistët obligohen t’i përmbahen këtijudhërrëfyesipërparandalimindhemenaxhimineHPP−së.

Prej këtij udhërrëfyesi duhet të derivojnë protokolet lokale dhe listat e kontrollit në përputhjemenivelineinstitucionitshëndetësor.

Përparësi në zbatimin e këtij udhërrëfyesi janë: resurset e mjaftueshme njerëzore,infrastruktura bazike ekziston, rastet shqyrtohen nga konziliumi mjekësor dheshumicaebarnaveqënevojitendherekomandohenngakyudhërrëfyespërtrajtiminegjakderdhjespostpartalejanëtëpërfshiranëlistënesencialetëbarnave.

PengesateidentifikuaranëzbatiminekëtijUPKjanë:

n mosfurnizimimemisoprostoledhepseilaçiështënëlistënesencialetëbarnave,n mungesaefurnizimitmekohëmematerialeshpenzuesesikanillaG14G16,n pamundësiaerealizimittëanalizavebiokimikebrendainstitucionitshëndetësor

ku trajtohet gjakderdhja postpartale dhe vonesa e rezultateve sepse analizatbëhennëndërtesëntjetër(Institutiibiokimisë),

n pamundësiaerealizimittëdisaprejanalizavebiokimikesifibrinogjenibrendainstitucionevepublikeshëndetësore,

n nevojapëredukimtëvazhdueshëmdhetrajnimetëprofesionistëveshëndetësor,n UPKpërHPPnukështëipërfshirëkurrikulatespecializimeve,n komunikimiipamjaftueshëmndërinstitucional,n infrastruktura e vjetruar dhe pamundësia e ripërtrirjes të disa prej pajisjeve

kirurgjike,n vonesa në hartimin e protokoleve klinike dhe listave të kontrollit.

Pajisjetmjekësoresipasstandardeve,barnatdhematerialishpenzuesduhettësigurohennëvazhdimësingaMSH,SHSKUKdheinstitucionetrelevantemeqëllimqëtëkrijohenkushtet për zbatimin e këtij udhërrëfyesi në praktikë.

23 | 28


10. Shkurtesat AB0 Grupetegjakut

BMI BodyMasIndex−Indeksiimasëstrupore

ECG Elektrokardiografia

HPP HemorragjiaPostpartale

KKUPK Këshilli Kosovar për Udhërrëfyes dhe Protokole Klinike

KV Këshilli Vlerësues

MeSH MedicalSubjectHeadings−Kërkimititujvemjekësor

MSH Ministria e Shëndetësisë

RCOG RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists

RCT Randomized controlled trials (testet e kontrolluara me përzgjedhjerastësore)

UI NjësiInternacionale

SC SectioCesarea(prerjecezariane)

PTT Koha e protrombinës së aktivizuar

OBSH OrganizataBotëroreeShëndetësisë

QMF Qendra e Mjekësisë Familjare

TA Tensioni Arterial

24 | 28


11. Referencat1. Postpartumhaemorrhage−preventionandcontrol inRecommendationfor

preventionandmanagementofpostpartumhaemorrhage,WHO,2012.

2. Trends inMaternalMortality:1990 to2008,EstimatesdevelopedbyWHO,UNICEF,UNFPAandtheWorldBank,WHO2010.

3. Sh.LulajetAl.RaportiGjendjaperinatalenëKosovë,UNFPA,WHO,MSH,Kosovë,2014.

4. BraceV.,KernaghanD.&PenneyG. (2007)Learning fromadverse clinicaloutcomes: major obstetric haemorrhage in Scotland, 2003–05. BJOG 114, 1388–96.

5. AlexanderJ,ThomasPW,SangheraJ.Treatmentsforsecondarypostpartumhaemorrhage.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002, Issue1.Art.No.:CD002867.5.

6. Magann EF, Evans S,HutchinsonM,Collins R,Howard BC,Morrison JC.Postpartumhemorrhageaftervaginalbirth:ananalysisofriskfactors.SouthMedJ.2005Apr;98(4):419−22.PubMedPMID:15898516.

7. DiazV,AbalosE,CarroliG.Methodsforbloodlossestimationaftervaginalbirth(Protocol).CochraneDatabaseofSystematicReviews2014,Issue2.Art.No.:CD010980.DOI:10.1002/14651858.CD010980.

8. GloverP.Bloodlossesatdelivery:howaccurate isyourestimation?Aust JMidwifery2003;16:21−4.

9. ToledoPetal.Theaccuracyofbloodlossestimationafterstimulatedvaginaledelivery.AnesthAnalg2007;105:1736−40.

10. HillmanR,HershkoC.AcutebloodlossinWilliamshematology2011.

11. Bose P, Regan F, Paterson−Brown S. Improving the accuracy of estimatedblood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;113:919–24.

12. DuthieSJ,VenD,YungGL,GuangDZ,ChanSY,MaHK.Discrepancybetweenlaboratorydeterminationandvisualestimationofbloodlossduringnormaldelivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1991;38:119–24.

13. HoAMH,KarmakarMK,DionPW.Arewegivingenoughcoagulationfactorsduringmajortraumaresuscitation?Am JSurg2005;190:479–84.

14. Schierhout G. & Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreviewofrandomisedtrials.1998;BMJ316,961–4.

15. StainsbyD,MacLennanS,ThomasD,IsaacJ,HamiltonPJ.Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss.Br JHaematol 2006;135:634–41.

25 | 28


16. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloidsolutions in critically illpatients: a systematic reviewof randomised trials.BMJ 1998;316:961–4.

17. PundirJ,CoomarasamyA.PostpartumhaemorrhageInObstetrics−EvidenceBasedAlgorithms,CambridgeUniversityPress2016;pg267.

18. Bhardwaj K. Transfusion guide for clinicians, 1st Ed. JBM Publisher 2012; Pg4.

19. ConfidentialEnquiryintoMaternalandChildHealth.SavingMothersLives2003–2005.Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom.London:CEMACH;2006.

20. WalkerIDandal.Investigationandmanagementofhaemorrhagicdisordersinpregnancy.J Clin Pathol 1994;47:100–8.

21. RoyalCollegeofPhysiciansofIrland.Preventionandmanagementofprimarypostpartumhaemorrhage2014.

22. The evidence based management of postpartum haemorrhage, OxfordMaternal and Perinatal Health, Maternal Health Task Force, GenevaFoundationforMedicalEducation2012.

23. AkhterS,BegumMR,KabirZ,RashidM,LailaTR,ZabeenF.Useofacondomto control massive postpartum haemorrhage. Medscape General Medicine 2003;5:38.

24. KeriakosR,MukhopadhyayA.TheuseoftheRuschballoonformanagementofseverepostpartumhaemorrhage.J ObstetGynecol 2006;26:335–8.

25. Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internaliliacarteryligationforarrestingpostpartumhaemorrhage.BJOG2007;114:356–61.

26. Nizard J, Barrinque L, Frydman R, Fernandez H. Fertility and pregnancy outcomes following hypogastric artery ligation forsevere post−partumhaemorrhage.Hum Reprod 2003;18:844–8.

27. PenneyG, BraceV.Nearmiss audit in obstetrics.Curr OpinObstet Gynecol 2007;19:145–50.

26 | 28


Shtojca 1.Algoritmi

Hapatendryshëmtëmenaxhimittëhemorragjisëpostpartale:reanimimi,monitorimi,investigimi/hulumtimidhetrajtimindodhinnëtënjëjtënkohë.

Hemorragjia Postpartale MajoreHumbja e gjakut > 1000 mlVazhdimi i gjakderdhjes apo shoku hipovolemik

tThirrje për ndihmë

Maminë / Mjekun obstetër më të vjetër apo anesteziologun Alarmoni hematologunAlarmoni laboratorin e transfuzionit të gjakutAlarmoni obstetrin konsultant që është në thirrje

tReanimimi

Airway (Rrugët e frymëmarrjes)Breathing(Frymëmarrja)Circulation (Qarkullimi)

Oksigjen maskë (10−15 litra)Balansi i fluideve (2 litra sol. Hartman, 1,5 litra koloide)Transfuzioni i gjakut (0,RhD negative ose Gr. specifik i gjakut)Produkte të gjakut (Plazma,Trombocite të koncentruara, Crioprecipitate)Mbajeni pacientin ngrohtë

t tMonitorimi dhe hulumtimetKanillat 14 G x 2Pasqyra e gjakut,Gr i gjakut me interaksion, testet e hemostazësECG, OximeterKateter foleyTestet hepatike dhe renaleProdukte të gjakutKosideroni vijën qendrore venozeFilloni dokumentiminVlerësoni humbjen e gjakutMonitoroni: TA, Pulsi, R dhe temp. trupore

Trajtimi mjekësorKompresioni bimanual i mitrësFshikëza e urinës e zbrazurOxytocin 5 IU x2Ergometrine 500 mikrogramOxytocine infuzion (4 UI në 500 ml)Carboprost 250 mikrogram IM çdo 15 min deri në 8 herëMisoprostol 1000 mcg (rektal)

t t

A është mitra e kontraktuar?Ekzaminimi me anestezion A është korrigjuar ndonjë çrregullim i koagulimit?

tBallon tamponada intrauterine

tKirurgjiaLigatura bilaterale e arteries intrauterineLigatura bilaterale e iliaca internaHisterektomia

tPlanifiko njësinë e kujdesit intenziv

27| 28


Evidencatepërdoruranëkëtëudhërrëfyesjanëtëgraduarasipasskemëssëmëposhtmendërsaformulimiirekomandimeveështëinjëjtëmeskemënestandardizuartëgradimit.

Klasifikimi i nivelit të evidencës Grada e rekomandimeve

1++ Cilësi e lartë e meta−analizës, rishikim sistematik i RCT ose RCT me risk shumë të ulët të biasit.

1+ Organizim i mirë i meta−analizës, rishikim sistematik i RCT ose RCT me risk të ulët të biasit.

1− Meta−analizë, rishikim sistematik i RCT ose RCT me risk të lartë të bias.

2++ Kualitet i lartë i rishikimeve sistematike për rast−kontrollë ose studime kohorte ose rast−kontrollë me kualitet të lartë me risk shumë të ulët për konfuzion dhe bias.

2+ Rast−kontroll i organizuar mirë ose studim kohort me rrezik të ulët për konfuzion dhe bias.

2− Rast−kontroll ose studim kohort me risk të lartë për konfuzion dhe bias.

3 Studim joanalitik p.sh. studim i rasteve dhe seri e rasteve.

4 Opinion i ekspertit.

ASë paku një meta−analizë, rishikim sistematik ose RCT e vlerësuar si 1++ dhe direkt e aplikueshme në popullatën e synuar; ose një rishkim sistematik; ose një rishikim sistematik i RCT ose një trup që përmban të dhëna (dëshmi) të studimeve të vlerësuara me 1+ direkt të aplikueshme në popullatën e synuar.

BNjë trupë e të dhënave (dëshmive)

Perfshirë studimet e vlerësuara si 2++ dhe direkt të aplikueshme në popullatën e synuar dhe që demonstrojne konsistencë të përgjithshme të rezulateve.

CNjë trupë e të dhënave (dëshmive) duke përfshirë studimet e vlerësuara si 2+ direkt të aplikueshme në popullatën e synuar dhe që demonstrojnë konsistencë të përgjithshme të rezulateteve.

DNiveli i të dhënave (dëshmive) 3 ose 4.

3Pika të praktikës së mirë

Praktika të mira të rekomanduara të bazuara në përvojën klinike të grupit për zhvillimin e udhërrëfyesve.

28 | 28


Shtojca 2.

Përbërja e grupit punues për hartimin e udhërrëfyesit:


1. Prof. Dr. Myrvete Paçarada −GjinekologObstetërnëKlinikëneGjinekologjisëdheObstetrikës–SHSKUK,udhëheqëseegrupitpunues.

2. Ass.Dr.VloraAdemiIbishiDr.SciGjinekologObstetërnëKlinikëneGjinekologjisëdheObstetrikës–SHSKUK,anëtareegrupitpunues.

3. Dr.HysenHyseniAnesteziolognëKlinikëneAnestezionitmeMjekimIntenziv(KAMI)−SHSKUK,anëtarigrupitpunues.

4. Dr.MeritaVuthaj,UdhëheqëseeDivizionitpërShëndetineNënës,FëmijësdheShëndetinRiprodhues/MinistriaeShëndetësisë(MSH),anëtareegrupitpunues.

5. Dr.DritaLumiDemiriSpecialisteeMjekësisëfamiljarenëQendrëneMjekësisëFamiljare(QMF)Ferizaj,anëtareegrupitpunues.

29| 28


Ministria e Shëndetësisëhttps://msh.rks-gov.net/

PARANDALIMI DHE MENAXHIMI I HEMORRAGJISË PRIMARE … · ndërmerren njëkohësisht: komunikimi,...

Documents

Transcript of PARANDALIMI DHE MENAXHIMI I HEMORRAGJISË PRIMARE … · ndërmerren njëkohësisht: komunikimi,...