KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Gyt÷ Damulevičien÷

PAGYVENUSIO AMŽIAUS PACIENTŲ

PERIOPERACINIO LAIKOTARPIO YPATUMAI IR JŲ

ĮTAKA GYDYMO BAIGTIMS

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, slauga (11 B)

Kaunas, 2009

2

Disertacija rengta 2004–2008 metais Kauno medicinos universitete.

Mokslin÷ vadov÷

prof. habil. dr. Vita Lesauskait÷ (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai,

slauga – 11 B)

Konsultant÷

doc. dr. Jūrat÷ Macijauskien÷ (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai,

slauga –11 B)

3

TURINYS

SANTRUMPOS..............................................................................................................................5

1. ĮVADAS ................................................................................................................................6

2. LITERATŪROS APŽVALGA...............................................................................................9

2.1. Vyresnio amžiaus pacientų perioperacinio sergamumo ir mirštamumo dažnis,

priežastys ......................................................................................................................9

2.2. Vyresnio amžiaus pacientų perioperacin÷ priežiūra .....................................................11

2.2.1. Fizin÷s būkl÷s įvertinimas ir korekcija ...............................................................11

2.2.2. Vaistų vartojimas perioperaciniu laikotarpiu......................................................20

2.2.3. Funkcin÷s ir emocin÷s būkl÷s įvertinimas ..........................................................23

2.2.4. Pažinimo funkcijų įvertinimas ...........................................................................24

2.2.5. Mitybos būkl÷s įvertinimas ir korekcija .............................................................30

2.2.6. Pacientų priežiūra intraoperaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ........40

2.2.7. Pooperacin÷s komplikacijos...............................................................................42

2.3. Vyresnio amžiaus pacientų chirurginio gydymo trukm÷ ..............................................44

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA...............................................46

3.1. Tiriamųjų kontingentas, tyrimo organizavimas ............................................................46

3.2. Tyrimo metodika.........................................................................................................47

3.3. Statistin÷ duomenų analiz÷ ..........................................................................................55

4. TYRIMŲ REZULTATAI.....................................................................................................56

4.1. Ikioperacinis tiriamųjų įvertinimas ..............................................................................56

4.1.1. Tiriamųjų sociodemografiniai duomenys, fizin÷, funkcin÷ ir psichoemocin÷

būkl÷ ...........................................................................................................................56

4.1.2. Operuotinų pacientų pažinimo funkcijos............................................................67

4.1.3. Operuotinų pacientų mitybos būkl÷....................................................................73

4.2. Perioperacinio sergamumo, gydymo trukm÷s ir baigčių bei ilgesn÷s gydymo

trukm÷s rizikos veiksnių įvertinimas ...........................................................................81

4.2.1. Perioperacin÷s komplikacijos, gydymo trukm÷ ir baigtys...................................81

4.2.2. Ilgesn÷s chirurginio gydymo trukm÷s rizikos veiksniai, prognozin÷ jų vert÷ ......88

4

5. REZULTATŲ APTARIMAS...............................................................................................99

6. IŠVADOS..........................................................................................................................121

7. PRAKTINöS REKOMENDACIJOS..................................................................................122

8. SPAUSDINTŲ DARBŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS...........................................123

9. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS .........................................................................................125

PRIEDAI.....................................................................................................................................142

5

SANTRUMPOS ASA Amerikos anesteziologų draugija

EKG elektrokardiograma

AKS arterinis kraujo spaudimas

AKF angiotenziną konvertuojantis fermentas

IŠL išemin÷ širdies liga

TUR transuretrin÷ prostatos rezekcija

NM nepakankama mityba

KMI kūno mas÷s indeksas

ŽA žasto apimtis

TRS trigalvio raumens srities odos raukšl÷s storis

g/l gramai litre

l/l ląstelių litre

IKVA Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa (angl. Instrumental Activity of

Daily Living, str. IADL)

TPBT Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas (angl. Mini Mental State Examination,

str. MMSE).

GDS Geriatrin÷s depresijos skal÷ (angl. Geriatric Depression Scale)

CAM Sumišimo įvertinimo metodas (angl. Confusion assessment method)

PPD pooperacin÷ pažinimo disfunkcija

APPD ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija

PATE plaučių arterijos tromboembolija

GVT giliųjų venų tromboz÷

VTR venin÷s tromboz÷s rizika

MMMH mažos molekulin÷s mas÷s heparinai

RITS reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius

p reikšmingumo lygmuo

GS galimybių santykis

PI pasikliautinasis intervalas

χ2 chi-kvadrato kriterijus

SN standartinis nuokrypis

6

1. ĮVADAS

Problemos aktualumas

Vyresnių nei 65 metų pacientų priežiūra chirurgijos klinikoje buvo ir išlieka aktuali tema tiek

medicinos literatūroje, tiek praktikoje d÷l daugelio klinikinių veiksnių, turinčių įtakos gydymo

specifikai. Pasaulyje 65 m. ir vyresni žmon÷s sudaro apie 14 proc. bendrosios populiacijos, bet 20–

40 proc. visų operuojamųjų sudaro būtent šio amžiaus žmon÷s, iš jų 50 proc. – operuojami skubiai

[57, 96, 117].

Atlikti tyrimai rodo, kad amžius n÷ra reikšmingas kriterijus, kuriuo remiantis reik÷tų riboti

atliekamas operacijas ar jų apimtį. Kai kurios operacijos, pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių

sistemos, ortopedin÷s ar oftalmologin÷s, vyresnio amžiaus ligoniams atliekamos ženkliai dažniau, o

kai kurios procedūros – beveik išskirtinai tik vyresnio amžiaus žmon÷ms, kaip antai transuretrin÷

prostatos rezekcija, klubo sąnario protezavimas, kataraktos ir aortos aneurizmos chirurginis

gydymas [117]. Tobul÷jant ikioperaciniam ištyrimui ir paruošimui, operacinei technikai bei

perioperaciniam steb÷jimui, sumaž÷jo su chirurgin÷mis procedūromis ir anestezija susijusių

komplikacijų ir vis dažniau pagyvenusio amžiaus pacientams daromos operacijos, kurios anksčiau

taikytos tik jauniems pacientams [165, 222].

Tačiau vis tiek manoma, kad operacin÷ rizika pagyvenusio amžiaus žmon÷ms didesn÷ d÷l

sen÷jimo procesų ir sumaž÷jusio funkcinio rezervo [59, 62, 70, 236]. Pagyvenusio amžiaus

ligoniams labai svarbus ir chirurgin÷s intervencijos atlikimo laikas – mirštamumas neatid÷liotinų

operacijų metu yra ženkliai didesnis nei mirštamumas planinių operacijų metu [62, 99, 117].

Tiriant greitai ir paviršutiniškai, gali likti nepasteb÷tos kai kurios vyresnio amžiaus

pacientams būdingos gretutin÷s ligos ar būkl÷s (išemin÷ širdies ar smegenų liga, l÷tin÷ plaučių liga,

mitybos sutrikimas, demencija ar depresija), galinčios tur÷ti įtakos operacijos eigai bei

pooperaciniam laikotarpiui [104, 213, 236].

Taigi išsamus vyresnio paciento ikioperacinis ištyrimas ir paciento būkl÷s įvertinimas sudaro

sąlygas pagal paciento būklę koreguoti klinikinį darbą, t. y. rekomenduoti planinę ar mažesn÷s

apimties operaciją, taikyti riziką mažinantį ikioperacinį gydymą, planuoti pooperacinę slaugą. Visa

tai palengvina chirurgo ir anesteziologo pasiruošimą operacijai.

7

Darbo tikslas – nustatyti pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinio laikotarpio ypatumus

ir veiksnius, turinčius įtakos gydymo baigtims, bei nustatyti šių veiksnių prognozinę vertę.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti ir palyginti pagyvenusio ir vidutinio amžiaus pacientų ikioperacinę fizinę,

funkcinę, psichoemocinę būklę bei operacinę riziką.

2. Nustatyti ir palyginti pagyvenusio ir vidutinio amžiaus pacientų pooperacinio pažinimo

funkcijų sutrikimo dažnį, su šiuo sutrikimu susijusius veiksnius.

3. Ištirti ir palyginti pagyvenusio ir vidutinio amžiaus pacientų mitybos būklę, nustatyti

nepakankamos mitybos dažnį, su ja susijusius veiksnius.

4. Nustatyti veiksnius, susijusius su perioperacin÷mis komplikacijomis ir ilgesne gydymo

trukme, bei jų vertę prognozuojant pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukmę.

Ginamieji teiginiai:

1. Pagyvenusio amžiaus ikioperacin÷ pacientų fizin÷, funkcin÷ ir psichoemocin÷ būkl÷

labiau sutrikusi nei vidutinio amžiaus pacientų, šiems pacientams nustatoma didesn÷

operacin÷ rizika.

2. Pagyvenusio amžiaus pacientams dažniau nei vidutinio amžiaus pacientams išsivysto

pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas.

3. Nepakankamos mitybos problema aktuali operuotiniems pacientams ir yra dažnesn÷

tarp pagyvenusio amžiaus pacientų.

4. Pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinis sergamumas didesnis, jų gydymo trukm÷

ilgesn÷. Tam įtakos turi blogesn÷ fizin÷, funkcin÷, emocin÷, pažinimo funkcijų būkl÷,

nepakankama mityba, skubi/neatid÷liotina operacija ir pooperacinis pažinimo funkcijų

sutrikimas.

Darbo mokslinis naujumas

Mokslinių darbų, nagrin÷jančių aktualias pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinio

laikotarpio problemas – nepakankamą mitybą, blogą funkcinę būklę, pooperacinį delyrą, depresiją

ir kt, Lietuvoje neaptikta. Pasteb÷ta, kad Lietuvoje tirta tik pooperacin÷ pažinimo disfunkcija po

širdies ir kraujagyslių operacijų [15, 16, 157, 158], ligonių, sergančių onkologin÷mis ligomis,

pooperacin÷s eigos ypatumai – komplikacijos, mirštamumas [145] ir pagyvenusio amžiaus

chirurgijos profilio pacientų gydymo trukm÷ [234]. Nors kai kurie duomenys pasaulio mokslin÷je

literatūroje prieštaringi, tačiau įrodyta, kad neatpažintos ir negydytos min÷tos perioperacinio

8

laikotarpio problemos yra susijusios su chirurgin÷s ligos komplikacijomis, didesniu mirštamumu,

ilgesne gydymo trukme ir didesn÷mis gydymo išlaidomis.

Šio darbo mokslinis naujumas yra tai, kad pirmą kartą Lietuvoje atliktas išsamus geriatrinis

ikioperacinis pagyvenusio paciento ištyrimas, kuriame nustatyti pooperacinio pažinimo funkcijų

sutrikimo rizikos veiksniai, įvertintas nepakankamos mitybos paplitimas tarp operuotinų pacientų,

nustatyti šios būkl÷s rizikos veiksniai ir pasiūlyta racionali priemon÷ šiai būklei diagnozuoti; taip

pat nustatyti ilgesnei pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukmei įtakos turintys veiksniai ir šių

veiksnių vert÷ prognozuojant gydymo trukmę.

Praktin÷ darbo reikšm÷

Praktinę šio mokslinio tyrimo reikšmę sudaro tai, kad, atlikus išsamų geriatrinį ikioperacinį

pagyvenusio amžiaus operuotino paciento ištyrimą ir pooperacinį pažinimo funkcijų būkl÷s

steb÷jimą, nustatyti pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo rizikos veiksniai – šiuos duomenis

galima panaudoti ruošiant šio svarbaus pagyvenusio amžiaus pacientų sutrikimo profilaktines

priemones; nustatyti operuotinų pacientų nepakankamos mitybos rizikos veiksniai ir pasiūlyta

racionali priemon÷ šiai būklei diagnozuoti – tikslinga įvertinti absoliutų limfocitų skaičių kraujyje

ir pamatuoti žasto apimtį ar įvertinti albumino koncentraciją serume; įrodytas didesnis pagyvenusio

amžiaus pacientų perioperacinis sergamumas, ilgesn÷ gydymo trukm÷ ir jai įtakos turintys

veiksniai – šiuos duomenis galima panaudoti tiek planuojant chirurgines paslaugas, tiek rengiant

pagyvenusio paciento priežiūros planą.

Remiantis mokslin÷s literatūros apžvalgos duomenimis, parengti du skyriai KMU vadov÷liui

„Pagyvenusių žmonių slauga“, skirtam slaugos specialybių studentams – „Pagyvenusių žmonių

mityba“ ir „Geriatrinių pacientų slauga chirurgijos klinikoje“ bei paskaitos konspektas „Pagyve-

nusių žmonių mityba“, taip pat pagyvenusio amžiaus žmon÷ms parengtos rekomendacijos, kaip

pasiruošti planinei operacijai.

Taigi mūsų atliktas darbas ir jo rezultatai gali būti naudingi sudarant pagyvenusio amžiaus

paciento ikioperacinio ištyrimo ir perioperacin÷s priežiūros planą bei planuojant chirurgijos

paslaugas pagyvenusio amžiaus pacientams.

9

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Vyresnio amžiaus pacientų perioperacinio sergamumo

ir mirštamumo dažnis, priežastys

Perioperacinių komplikacijų skaičius vyresnio amžiaus pacientams gali siekti net 65 proc.,

pavojingų gyvybei – 19 proc. [83, 117]. Su anestezija ir operacija susijęs mirštamumas bendroje

populiacijoje yra 1,2 proc., tarp 60–65 metų žmonių – 2,2 proc., tarp 70–79 metų – 2,9 proc., tarp

80 metų ir vyresnių – 5,8–6,2 proc., tarp 90 metų ir vyresnių – 8,4 proc. [96]. Vyresnio amžiaus

pacientų mirštamumas po skubios abdominalin÷s operacijos svyruoja tarp 9,7 ir 34 proc. [96, 130].

Perioperaciniu laikotarpiu vyresnio amžiaus pacientų būkl÷ gali komplikuotis ne tik miokardo

infarktu, širdies nepakankamumu, mirtimi, bet ir kitomis komplikacijomis – delyru, šalutin÷mis

vaistų reakcijomis, nepakankama mityba, griuvimais, pablog÷jusia funkcine būkle, depresija [43].

Dažniausia perioperacin÷s pagyvenusio amžiaus pacientų mirties priežastis yra širdies, plaučių ar

inkstų nepakankamumas [96].

Vienas prognozinių perioperacinio mirštamumo ir komplikacijų rizikos veiksnių yra bendroji

ligonio būkl÷. Nustatyta, kad pooperacin÷s mirties ir komplikacijų riziką vyresnio amžiaus

pacientams didina daugin÷ patologija, operacijų skubumas, didel÷ operacijos apimtis, 3-ia ar 4-a

klas÷ pagal Amerikos anesteziologų draugiją (ASA) (angl. American Society of Anesthesiologists)

klasifikaciją ir nepakankama mityba [96, 99].

Pooperacin÷s mirties rizika 4 kartus didesn÷ esant gretutinei patologijai ir 20 kartų didesn÷

atliekant neatid÷liotiną (nenumatytą) (angl. emergency) operaciją [83]. Kai kurios ūmios ligos

(pvz., apendicitas) vyresniame amžiuje dažnai turi neįprastą eigą, diagnoz÷ nustatoma pav÷luotai,

jau atsiradus rimtoms komplikacijoms, kitais atvejais būna atid÷liojama planin÷ operacija (pvz.: 55

proc. ūmaus žarnų nepraeinamumo priežasčių sudaro anksčiau nustatyti, bet neoperuoti storžarn÷s

augliai ir išvaržos) [83, 130]. Perioperacin÷s mirties priežastimi gali būti skrandžio turinio

regurgitacijos sukelta aspiracija į plaučius, d÷l ko gali vystytis įvairaus laipsnio kv÷pavimo

sistemos pažeidimas – nuo lengvos aspiracin÷s pneumonijos iki sunkaus respiracinio distreso

sindromo. Mirštamumas d÷l aspiracijos į plaučius svyruoja nuo 3 iki 70 proc. [92]. Skubiai

operuojant riziką taip pat didina pacientų metabolinių procesų sutrikimas, gausaus kraujo ar

skysčių kiekio netekimas [92].

Amerikos anesteziologų draugija pasiūl÷ Fizin÷s būkl÷s klasifikaciją, padedančią

standartizuoti ikioperacin÷s paciento būkl÷s įvertinimą nepriklausomai nuo planuojamos operacijos

[149] (2.1 ir 2.2 lentel÷s). Ši ASA klasifikacija tam tikra prasme atspindi subjektyvų anesteziologo

objektyvios informacijos apie konkretų pacientą vertinimą [92], paciento funkcinę būklę bei

10

gretutines ligas, pagal ją galima prognozuoti pooperacinį mirštamumą [236]. Dauguma vyresnio

amžiaus pacientų priklauso aukštesnei nei 2 klasei pagal ASA klasifikaciją [57]. Neigiamą įtaką

operaciniam išgyvenamumui pagal šią klasifikaciją turi vyresnis amžius, operacijos skubumas,

gretutin÷s ligos [92]

2.1 lentel÷. Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) Fizin÷s būkl÷s klasifikacija [92, 149]

ASA klas÷ Aprašymas

1 klas÷ Normalus sveikas ligonis

2 klas÷ Pacientas, sergantis nesunkia sistemine liga, kuri nesukelia jokių funkcijos apribojimų (pvz.: hipertenzija, cukrinis diabetas, l÷tinis bronchitas, nutukimas, senyvas amžius)

3 klas÷ Pacientas, sergantis sunkia sistemine liga, kuri sukelia funkcijos sutrikimus (pvz.: sunkiai gydymui pasiduodanti hipertenzija, cukrinis diabetas su kraujagyslių komplikacijomis, stenokardija, buvę miokardo infarktai, fizinį aktyvumą ribojanti plaučių liga)

4 klas÷ Pacientas, sergantis sunkia, nuolat keliančia gr÷smę gyvybei sistemine liga (pvz.: stazinis širdies nepakankamumas, nestabilioji krūtin÷s angina, progresuojanti plaučių, kepenų, inkstų disfunkcija)

5 klas÷ Mirštantis pacientas, kai nesitikima, kad jis išgyvens nepriklausomai nuo to, ar bus operuotas (pvz.: plyšusi aortos aneurizma, plaučių arterijos embolija, galvos trauma kartu esant padid÷jusiam intrakranijiniam spaudimui)

6 klas÷ Pacientas, kuriam konstatuota smegenų mirtis ir imami organai transplantacijai

E klas÷ Pacientas, kuriam atliekama nenumatyta operacija („E“ pridedama prie klasifikacijos numerio) ASA – Amerikos anesteziologų draugija

2.2 lentel÷. Ligonio būkl÷s pagal Amerikos anesteziologų draugijos klasifikaciją ir pooperacinio mirtingumo ryšys [92, 149]

ASA klas÷ Absoliutus mirtingumas (%) Mirtingumas 10 000 anestezijų

1 0,1 7,2

2 0,2 19,7

3 1,8 115,1

4 7,8 766,2

5 9,4 3358,0

ASA – Amerikos anesteziologų draugija

Amžius yra nepriklausomas daugelio ligų, dažno gydymosi ligonin÷je, šalutinio vaistų

poveikio rizikos veiksnys [70, 177]. Įprasta manyti, kad komplikacijų, susijusių su bendrine

anestezija ir operacija, dažnis priklauso nuo pacientų amžiaus. Tačiau vyresnio amžiaus žmonių

sergamumas širdies ir kraujagyslių, kv÷pavimo sistemos ligomis, cukriniu diabetu, demencija ir

kitomis ligomis yra ženkliai didesnis, o tai turi įtakos dažnesn÷ms pooperacin÷ms komplikacijoms

ir didesniam perioperaciniam mirštamumui [236]. Tod÷l amžiaus įtaka operacijos eigai ir

pooperacin÷ms komplikacijoms bei mirtingumui vertinama nevienareikšmiškai. Vilniaus

universiteto Onkologijos instituto tyr÷jų nuomone, yra dvi pooperacinių komplikacijų rizikos

veiksnių grup÷s – pirmoji, susijusi su organų funkcijų fiziologiniais amžiaus pakitimais, ir antroji,

pasireiškianti subklinikin÷mis ir klinikin÷mis ligomis. Manoma, kad amžius, kaip savarankiškas

11

veiksnys, didesn÷s reikšm÷s neturi, mirštamumui daugiausia įtakos turi nenustatytos ar tinkamai

neįvertintos ligos ir būkl÷s – išemin÷ širdies liga, l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, bloga ligonių

mityba bei infekcija [145].

Taigi, sprendžiant, ar rekomenduoti operaciją vyresnio amžiaus pacientui, reik÷tų įvertinti

dvi sąlygas – galimybę, kad pacientas ilgai gyvens po s÷kmingos operacijos, pager÷s jo gyvenimo

kokyb÷, ir tikimybę, kad pacientui neišsivystys pooperacin÷s komplikacijos [84].

2.2.Vyresnio amžiaus pacientų perioperacin÷ priežiūra

Geras pagyvenusio amžiaus pacientų chirurginio gydymo baigtis lemia kruopštus paciento

ikioperacinis įvertinimas ir paruošimas, šiuolaikiška, moderni operacijos atlikimo technika ir

kruopšti perioperacin÷ priežiūra, kurios tikslas – išvengti klinikinių komplikacijų d÷l pakitusios

skysčių ir elektrolitų pusiausvyros, hipotermijos, hipoksemijos, vaistų sąveikos, skausmo ir pan.

Vyresnis amžius, bloga funkcin÷ būkl÷, sutrikusios pažinimo funkcijos, bloga socialin÷

pad÷tis, ligos sunkumas ir kiti veiksniai yra susiję su pooperacin÷mis komplikacijomis [62]. Prieš

operaciją, ypač planinę, turi būti ištirtos visos pagyvenusio paciento organizmo sistemos, nustatyti

esami sutrikimai ir stengiamasi juos koreguoti.

Taigi išsamus vyresnio amžiaus paciento ištyrimas prieš operaciją susideda iš kelių

uždavinių: anamnez÷s ir fizin÷s būkl÷s ištyrimo; funkcin÷s, emocin÷s, mitybos būkl÷s ir pažinimo

funkcijų ištyrimo; laboratorinio ištyrimo; operacin÷s rizikos nustatymo [43, 236].

2.2.1. Fizin÷s būkl÷s įvertinimas ir korekcija

Širdies ir kraujagyslių sistemos įvertinimas ir korekcija

Visiems vyresnio amžiaus ligoniams prieš bet kokią chirurginę procedūrą svarbu įvertinti

širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, nes perioperacinių širdies veiklos komplikacijų rizika

vyresniame amžiuje yra didesn÷ [117]. Apie 50 proc. perioperacinių mirčių priežastis yra širdies ir

kraujagyslių patologija [213], išemin÷s ligos komplikacijos yra pagrindin÷ pooperacinio

mirštamumo priežastis – nuo 50 iki 83 proc. [96].

Senstant padid÷ja miokardo standumas, vystosi kairiojo skilvelio hipertrofija, sumaž÷ja β

receptorių jautrumas, padid÷ja ryšys tarp Franko-Starlingo mechanizmo ir širdies išstūmio tūrio,

taip pat atsiranda pokyčių laidžiojoje sistemoje – vystosi atrioventrikulinio mazgo ir Hiso pluošto

fibroz÷ [43, 206]. Vyresniame amžiuje dažnesn÷s širdies ir kraujagyslių ligos (išemin÷ širdies liga,

vožtuvų patologija, arterin÷ hipertenzija, kardiopatija ir kt.). Apie 40 proc. vyresnių nei 60 metų

12

pacientų turi širdies nepakankamumo požymių [213], išemin÷ širdies liga autopsijos metu

nustatoma daugiau nei 50 proc. 70 metų ir vyresnių asmenų [236].

Perioperacinis mirštamumas d÷l ūmaus miokardo infarkto nuolat did÷ja, miokardo infarktas

yra vyraujanti pooperacin÷s mirties priežastis tarp 80 metų ir vyresnių pacientų [96, 179]. 60 metų

ir vyresniems pacientams miokardo infarktas po operacijos išsivysto 0,1–0,15 proc. atvejų [96,

236]. Arterin÷ hipertenzija, cukrinis diabetas, inkstų funkcijos nepakankamumas didina

perioperacinio miokardo infarkto ir širdin÷s mirties dažnį [96, 236]. Miokardo infarkto rizika

padid÷ja 3-ią pooperacinę naktį [68], kitų autorių nuomone – 5–6 dieną po operacijos [213].

Pasteb÷ta, kad perioperacin÷ miokardo išemija susijusi su anemija, hipotermija ir nenumalšintu

skausmu [178]. H. Metzler ir bendr. (1997) nustat÷, kad 20 proc. pacientų troponinas T did÷jo jau

nuo 3 trečios pooperacin÷s dienos, pacientams, kuriems troponino T testas buvo neigiamas,

pooperacin÷s širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos neišsivyst÷, tod÷l mano, kad, anksti

nustačius net neženklų miokardo pažeidimą, galima pad÷ti išvengti pooperacinio miokardo infarkto

ar kitų sunkių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų, tuo tikslu ankstyvuoju pooperaciniu

laikotarpiu turi būti vertinamas troponino T ar I testas [144].

Viena dažnesnių pooperacinių komplikacijų yra širdies nepakankamumo progresavimas. Po

operacijos širdies nepakankamumas gali paūm÷ti bet kada, bet dažniausiai paūm÷ja per pirmąsias

dvi dienas po operacijos susilaikius intraoperaciniu laikotarpiu susikaupusiems skysčiams – įtakos

tam turi senstant blog÷janti inkstų funkcija [96].

Nustatyta, kad 1–2 hipertenzijos stadija (arterinis kraujo spaudimas (AKS) < 180/110 mm

Hg) n÷ra perioperacinių komplikacijų rizikos veiksnys [65]. Tačiau, jei arterin÷ hipertenzija nebus

tinkamai gydoma, ji gali padidinti perioperacinių AKS svyravimų ir miokardo išemijos

intraoperaciniu laikotarpiu riziką [213]. Savo ruožtu intraoperacin÷ miokardo išemija yra susijusi

su pooperaciniu mirštamumu [65]. Manoma, kad esant 3 hipertenzijos stadijai (AKS ≥ 180/110 mm

Hg) AKS korekcijos tikslu operacijos atid÷ti nereikia, pakanka AKS koreguoti operacijos metu

[65], tačiau toks AKS yra susijęs su padid÷jusia išeminių pooperacinių įvykių rizika [216].

Pooperacin÷s galvos smegenų kraujagyslių komplikacijos vyresnio amžiaus pacientams taip

pat n÷ra retos. Pasteb÷tas ryšys tarp pooperacinio išeminio insulto ir anksčiau nustatytos galvos

smegenų kraujagyslių ligos, l÷tin÷s obstrukcin÷s plaučių ligos, išemin÷s širdies ligos bei

intraoperacinio hemodinamikos nestabilumo [96], tačiau duomenų, kad asimptomin÷ karotidin÷s

arterijos stenoz÷ gali sukelti intraoperacinį insultą, n÷ra [213].

Vertinant paciento širdies ir kraujagyslių sistemą, labai svarbu surinkti duomenis apie

persirgtą miokardo infarktą, nustatytą krūtin÷s anginą ir širdies ritmo sutrikimus, prieš operaciją

peržiūr÷ti visus ligonio vartojamus širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančius vaistus, prieš

operaciją visiems pagyvenusio amžiaus pacientams reikia užregistruoti elektrokardiogramą – pagal

13

jos duomenis galima nustatyti vyresniame amžiuje dažnai esamus laidumo ir ritmo sutrikimus,

nebyliąją krūtin÷s anginą, persirgtą miokardo infarktą [27, 179]. Kiekvienam pacientui

kardioechoskopijos atlikti nebūtina, nes galimyb÷ numatyti pooperacines komplikacijas pagal jos

duomenis n÷ra žinoma [117]. Bendrosios chirurgijos vidutin÷s rizikos ir periferinių kraujagyslių

mažos širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos operuotiniems pacientams, sergantiems

nebylia miokardo išemija, rekomenduojama ikioperacin÷ Holterio steb÷sena (monitoringas), pilvo

ir krūtin÷s operacijų didel÷s ir vidutin÷s rizikos pacientams – ikioperacinis fizinio krūvio m÷ginys

[117, 213, 236]. Šiems ligoniams ikioperacinio krūvio m÷ginio metu nustatytas pulso dažnis yra

informatyvesnis nei Goldmano kriterijai (žr. toliau) ar kitos riziką numatančios priemon÷s.

Nustatyta, kad pacientai, kurių širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) fizinio krūvio metu neviršijo 99

k/min., tur÷jo 11 kartų didesnę riziką išsivystyti širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijoms nei

tie, kurių ŠSD viršijo šią ribą [117, 213].

Pooperacinių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikai įvertinti ne širdies

operacijų atvejais pasaulyje siūloma vadovautis Goldmano kriterijais (2.3 ir 2.4 lentel÷s). L.

Goldman ir bendr. (1977) sukūr÷ 40 metų ir vyresnių ligonių, kuriems buvo atlikta ne širdies

operacija, daugiaveiksnį indeksą sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos

komplikacijų priežasčių vertinimui, pagal kurį nustatytas reikšmingas rizikos veiksnys – vyresnis

nei 70 m. amžius [117, 206].

2.3 lentel÷. Goldmano kriterijai bendrosios chirurgijos pacientams [117]

Patologija Apibr÷žimas Balai

Išemin÷ širdies liga Miokardo infarktas 6 m÷n. laikotarpiu 10

Širdies nepakankamumas 11

Ritmo sutrikimai Skilvelin÷s ekstrasistol÷s > 5 k/min., nesinusinis ritmas ar sinusinis ritmas esant prieširdin÷ms ekstrasistol÷ms

7

Vožtuvų patologija Aortos vožtuvo stenoz÷ 3

Amžius >70 metų 5

Operacijos tipas Laparotomija, torakotomija Skubi operacija

3 4

Bendra būkl÷

pO2 < 60 mm Hg, pCO2 > 50 mm Hg, K+ < 3 mmol/l, HCO3

- < 20 mmol/l, Kreatininas > 300 µmmol/l , L÷tin÷ kepenų liga

3

pO2 – parcialinis deguonies sl÷gis, pCO2 – parcialinis anglies dvideginio sl÷gis, + – kalio koncentracija, HCO3- – bikarbonatai, µmmol/l – mikromoliai litre, mmol/l – milimoliai litre, mm Hg – milimetrai gyvsidabrio stulpelio

14

2.4 lentel÷. Goldmano kriterijų ryšys su pooperacin÷mis komplikacijomis [117]

Rizika Gyvybei pavojingos komplikacijos (proc.) Širdin÷ mirtis (proc.)

Maža (0–5 balai) 0,7 0,2

Reikšminga (6–12 balų) 5 2

Vidutin÷ (13–25 balai) 11 2

Didel÷ ( >26 balų) 22 56 proc. – procentai

Pastaruoju metu širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika vertinama pagal

Amerikos širdies asociacijos (AHA) (angl. American Heart Association) (1996) rekomendacijas

(2.5 lentel÷) [91, 99]. Nustatyti širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos veiksniai, kaip

antai: persirgtas miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, ryški aortos stenoz÷, operacijos

skubumas, vyresnis amžius ir pan. Kraujagyslių operacijų metu nesant šių veiksnių, pooperacin÷

mirties ar miokardo infarkto rizika yra maža (3 proc.), esant vienam ar keliems – vidutin÷ (8 proc.),

o esant 3 ir daugiau – didel÷ (18 proc.) [91].

Manoma, kad ligoniai, kuriems yra didel÷ širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų

rizika, turi būti ištirti labai išsamiai, galbūt netgi invaziniais metodais. Ligoniams, sergantiems

ryškia vainikinių kraujagyslių liga, prieš numatytą planinę operaciją (kraujagyslių, ortopedinę) gali

tekti atlikti koronarografiją ir net aortos vainikinių arterijų jungčių operaciją (AVAJO) (2.1 pav.)

[66, 104].

2.5 lentel÷. Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos veiksniai pacientams, kuriems atliekama ne širdies operacija [91]

Rizika Veiksniai

Didel÷

Ūmus miokardo infarktas Nestabilioji krūtin÷s angina Ryškus širdies nepakankamumas (išstūmio frakcija < 40 proc.) Ryškus vožtuvų pažeidimas 2–3 laipsnio atrioventrikulin÷ blokada Ryškios aritmijos d÷l širdies ligos

Vidutin÷

Persirgtas miokardo infarktas Stabilioji krūtin÷s angina Kontroliuojama hipercholesterolemija Cukrinis diabetas

Maža

Vyresnis amžius Pakitimai elektrokardiogramoje nesant nusiskundimų širdimi Nesinusinis ritmas Nekontroliuojama hipertenzija Persirgtas insultas Blogas funkcinis paj÷gumas

proc. – procentai

15

PTVAA – perkutanin÷ transliuminalin÷ vainikinių arterijų angioplastika AVAJO – aortos vainikinių arterijų jungčių operacija Pagal L.A. Fleisher ir K.A. Eagle, 2001[66]

2.1 pav. Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos sumažinimo taktika pacien-tams, kuriems atliekama ne širdies operacija

1 priede pateikiame pagal literatūros duomenis suformuluotas rekomendacijas, kuriomis

reik÷tų vadovautis, siekiant sumažinti perioperacinių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų

riziką.

Kv÷pavimo sistemos įvertinimas ir korekcija

Kv÷pavimo sistemos komplikacijos ženkliai sąlygoja didesnį pooperacinį mirštamumą [77].

Pooperacin÷s kv÷pavimo sistemos komplikacijos – pneumonija, atelektaz÷, respiracinio distreso

sindromas, hipoventiliacija – išsivysto 2,1–46 proc. ligonių [96, 99, 213]. Kv÷pavimo sistemos

sutrikimas turi neigiamos įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai, gali sukelti širdies ar kitų organų

nepakankamumą. Pasteb÷ta, kad mirštamumas nuo ventiliacin÷s pneumonijos siekia 30–50 proc. ir

per pastaruosius 30 m. nemaž÷ja [77]. Vyresniame amžiuje kv÷pavimo sistemos komplikacijas

dažnai lydi dezorientacija, sujaudinimas (delyras) [77].

Senstant maž÷ja fiziologiniai kv÷pavimo rezervai – maž÷ja krūtin÷s ląstos judrumas, blog÷ja

mukociliarinis klirensas ir kt., vyresnio amžiaus žmon÷s dažniau serga kv÷pavimo sistemos ligomis

16

– l÷tine obstrukcine plaučių liga, pneumonija bei pirminiu miego sutrikimu – miego apn÷ja [43, 96,

110, 117].

Chirurgin÷ ir anesteziologin÷ technika gali tur÷ti neigiamos įtakos kv÷pavimo sistemos

rezervams ir apsauginiams mechanizmams – diskoidin÷s atelektaz÷s žemiausiai esančiose plaučių

dalyse susidaro iškart po įvadin÷s narkoz÷s [106]. Operacinio pjūvio sukeltas skausmas refleksiškai

sumažina krūtin÷s ląstos ir diafragmos judrumą, riboja įkv÷pimą, slopina kosulį, endotrach÷jin÷

intubacija ir aukštielninka paciento pad÷tis mažina bronchų turinio pasišalinimą, perioperaciniu

laikotarpiu pacientui skiriami slopinantys vaistai, anestetikai, narkotikai taip pat mažina kosulio

produktyvumą ir bronchų išsivalymą [77, 236].

Taigi amžiaus sąlygoti pakitimai ir min÷ti anestezijos ir operacijos sukelti pokyčiai lemia

dažnesnes pagyvenusio amžiaus pacientų pooperacines kv÷pavimo sistemos komplikacijas [43, 77,

96, 110, 213]. Tyrimuose nustatyti šie nepriklausomi pooperacinių kv÷pavimo takų rizikos

veiksniai: amžius > 60 m., sutrikusios pažinimo funkcijos, rūkymo anamnez÷ (pastarųjų 8 savaičių

laikotarpiu), kūno mas÷s indeksas ≥ 27 kg/m2, onkologin÷s ligos anamnez÷ bei viršutinio ar

viršutinio ir apatinio pilvo aukšto operacija [28], l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, astma, anestezijos

laikas [96].

Vertinant kv÷pavimo sistemą labai svarbu paklausti paciento apie kosulį, nes kosulys –

nepriklausomas pooperacinių kv÷pavimo sistemos komplikacijų rizikos veiksnys [77]. Planuojant

atlikti krūtin÷s ląstos operaciją ar chirurginę intervenciją viršutin÷je pilvo dalyje, taip pat rūkiusiam

ar sirgusiam plaučių liga pacientui reikia atlikti krūtin÷s ląstos rentgenogramą bei tikslinga atlikti

kv÷pavimo funkcijos m÷ginius [96, 236]. Ligoniams, kuriems yra kv÷pavimo nepakankamumo

požymių, reikia atlikti kraujo dujų sud÷ties tyrimą [213]. Planuojant atlikti pulmonektomiją ar

lobektomiją, tikslinga atlikti plaučių skenavimą techneciu žym÷tu albuminu [99].

Rekomendacijos, kaip sumažinti perioperacinių kv÷pavimo sistemos komplikacijų riziką,

pateikiamos 2 priede.

Inkstų funkcijos įvertinimas ir korekcija

Po 50-ties metų sulig kiekvienu amžiaus dešimtmečiu 10 proc. l÷t÷ja inkstų kraujotaka ir

maž÷ja inkstų parenchimos kiekis. Apie aštuntąjį amžiaus dešimtmetį 10–30 proc. likusių nefronų

tampa skleroziniais, tod÷l dar labiau sumaž÷ja funkcinis inkstų paj÷gumas, glomerulų filtracijos

greitis [43]. Kreatininas – vienas svarbiausių glomerulų filtracijos ir inkstų funkcijos rodiklių

[245]. Kraujyje cirkuliuojantis ir į šlapimą išskiriamas kreatininas priklauso nuo raumenų mas÷s –

juo ji didesn÷, juo didesn÷ kreatinino ekskrecija. Kai, trūkstant baltymų, vystosi raumenų atrofija,

kreatinino ekskrecija taip pat maž÷ja [164]. Senstant glomerulų filtracija ir raumenų mas÷ maž÷ja

maždaug proporcingai, tod÷l kreatinino koncentracija serume išlieka praktiškai nepakitusi [11, 104,

17

123]. Jei atliekamas tik paties kreatinino koncentracijos nustatymas serume, jo patologinis

padid÷jimas bus matomas tada, kai inkstų filtracija sumaž÷s 50 proc. [245]. Taigi kreatinino

koncentracija kraujyje nenusako vyresnio amžiaus paciento inkstų funkcijos, tod÷l vyresnio

amžiaus žmogaus inkstų funkcijos įvertinimui reikia tirti ir kreatinino klirensą [11, 104, 213].

Kreatinino klirensas gerai koreliuoja su glomerulų filtracijos greičiu. Kreatinino klirensui

apskaičiuoti klinikin÷je praktikoje naudojama Cockcroft–Gault formul÷, kurioje naudojama

paciento mas÷, amžius, lytis ir kreatinino koncentracija serume [3, 10, 104, 120, 123, 142].

Kitaip nei kreatinino, šlapalo pašalinimas iš organizmo priklauso nuo diurez÷s. Paprastai

padid÷jusi šlapalo koncentracija, nepadid÷jus kreatinino koncentracijai, yra d÷l ekstrarenalin÷s

patologijos (akmenlig÷s, skysčių trūkumo, taikomos parenterin÷s mitybos, kraujavimo į

virškinamąjį traktą ir kt.) [3, 245].

Vyresniame amžiuje sul÷t÷ja inkstų atsakas į dehidrataciją, sumaž÷ja inkstų koncentracin÷

geba, tod÷l, vyresnio amžiaus pacientui paskyrus hipotoninį tirpalą, atsiranda hiponatremijos rizika,

kurią dar padidina operacijos metu sumaž÷jusi natrio koncentracija ir opioidinių analgetikų

stimuliuojamas antidiuretinių hormonų išskyrimas [43, 83]. Pooperacin÷s hiponatremijos,

susijusios su smegenų pabrinkimu, riziką didina vyresnis amžius, moteriška lytis, keleto vaistų

vartojimas ir ypač tiazidinių diuretikų naudojimas [122].

Perioperaciniu laikotarpiu vyresniems pacientams d÷l sumaž÷jusio inkstų geb÷jimo

pašalinti rūgštis dažnai išsivysto metabolin÷ acidoz÷ [43]. D÷l sumaž÷jusios inkstų kraujotakos ir

susilpn÷jusio atsako į vazodilatacinius dirgiklius inkstai tampa lengvai pažeidžiami, jiems greičiau

gali pakenkti hipotenzijos, hipovolemijos ar kraujavimo sąlygotas sumaž÷jęs širdies išstūmio tūris

[123]. Anestetikai, chirurginis stresas, skausmas, simpatin÷ stimuliacija taip pat gali sukelti

subklinikinį inkstų funkcijos nepakankamumą [43].

Rekomendacijos, kaip sumažinti perioperacinių šlapimo išskyrimo sistemos komplikacijų

riziką, pateikiamos 2 priede.

Venin÷s tromboz÷s rizikos įvertinimas, tromboembolinių komplikacijų profilaktika

Nustatyta, kad plaučių arterijos tromboembolijos (PATE) dažnis po chirurginių intervencijų

penkis kartus didesnis, nei sergant terapin÷mis ligomis [99, 231], tromboembolinių komplikacijų

dažnis ženkliai did÷ja vyresniame amžiuje [181, 190, 212, 241].

Pooperacinis mirštamumas d÷l plaučių arterijos tromboembolijos siekia 0,03–0,64 proc. [96],

dažniausiai PATE įvyksta per pirmąsias 7 dienas po operacijos [179], apie 25 proc. PATE atvejų

po operacijų įvyksta pacientui jau esant namuose [152, 191]. Giliųjų venų tromboz÷ (GVT) įvyksta

po išvaržos operacijos 5 proc., po didelių pilvo operacijų 15–30 proc., po operuojamų šlaunikaulio

lūžių 50–70 proc., po operuojamų stuburo traumų – 50–100 proc. atvejų [152]. Daugiau nei 60

18

proc. ligonių trombai giliosiose venose susidaro operacijos metu, 15 proc. – po operacijos ir 25

proc. jie būna jau prieš operaciją [152].

Veninių tromboembolijų bendrieji rizikos veiksniai yra šie: vyresnis nei 40 metų amžius,

nutukimas, piktybinis procesas, anksčiau buvusi PATE ar GVT, venų varikoz÷, trombofilija,

anestezijos būdas, operacijos trukm÷, nejudrumas prieš operaciją ir po jos, neadekvatus organizmo

skysčių atkūrimas, ilgesnis nei 5 dienos pooperacinis stacionarinis gydymas [21, 159, 181, 191,

219, 229]. Labai svarbu prieš operaciją nustatyti pacientus, turinčius GVT riziką, ir prad÷ti taikyti

profilaktines priemones [159]. Rizikos veiksnius pagal GVT tikimybę įvertinus balais, ligonius

galima skirti į mažos, vidutin÷s ir didel÷s rizikos grupes. Vidutin÷s ir didel÷s rizikos pacientams

turi būti taikoma profilaktika, nes jos veiksmingumas yra įrodytas [219] (2 priedas).

Profilaktinis gydymas mažos molekulin÷s mas÷s heparinais (MMMH) ar nefrakcionuotu

heparinu (NH) vidutin÷s ar didel÷s tromboz÷s rizikos pacientų grup÷je tromboembolinių

komplikacijų skaičių sumažina 50–70 proc. [219]. Venin÷ms tromboz÷ms gydyti ir jų profilaktikai

naudojami tiesioginio veikimo (heparinas, MMMH, tiesioginiai trombino inhibitoriai,

pentasacharidai) ir netiesioginio veikimo antikoaguliantai (NVA) (acenokumarolis, varfarinas)

[159, 212, 231]. Atlikti tyrimai įrod÷ mažų aspirino dozių arba MMMH efektyvumą mažinant

sergamumą ir mirštamumą nuo GVT ir PATE didel÷s rizikos vyresnio amžiaus pacientų grup÷je

[96]. Mažos nefrakcionuoto heparino doz÷s statistiškai patikimai apsaugo nuo GVT ir PATE.

MMMH PATE profilaktikoje pirmauja, įrodytas jų pranašumas, lyginant su NH [152, 190, 191,

212]. MMMH yra saugesni kraujavimo požiūriu, nereikalinga kreš÷jimo kontrol÷, juos galima

skirti net ir esant kraujavimui, kai reikalinga PATE profilaktika [190]. Vyresnio amžiaus pacientai

juos gerai toleruoja, jie patogesni vartoti ligoniui, vartojimą lengva tęsti ir namuose [190].

GVT ir PATE profilaktikos intensyvumą, jos trukmę visada reikia individualizuoti pagal šios

patologijos rizikos laipsnį, paciento kūno masę, atliekamų medicininių intervencijų pobūdį (pvz.:

po nesud÷tingų pilvo operacijų – 6–7 d., po kelio sąnario protezavimo operacijos net 30 d.) [159,

190]. Profilaktiką tęsti tol, kol išlieka GVT ir PATE rizika [190, 231]. Pagrindin÷ medikamentin÷

profilaktin÷ priemon÷ yra MMMH, o pagrindin÷s efektyviausios nemedikamentin÷s priemon÷s yra

intermituojanti blauzdos raumenų kompresija, elastin÷s kojin÷s ir adekvatus organizmo skysčių

atkūrimas [152].

Laboratoriniai tyrimai

Laboratoriniai tyrimai yra dalis ikioperacinio ligonio ištyrimo [59]. Manoma, kad

laboratoriniai tyrimai prieš operaciją turi būti skiriami tikslingai, tikintis patologijos, pavyzdžiui –

sergantiems cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, inkstų ligomis, vartojantiems diuretikus,

digoksiną turi būti atliekami inkstų funkciją nusakantys ir elektrolitų tyrimai, įtariant mitybos

19

sutrikimą – albumino tyrimas ir pan. [27, 43]. Vis dažniau literatūroje rašoma apie racionalų (angl.

cost-effective preoperative evaluation) ikioperacinį įvertinimą [59, 64].

Kiti autoriai rekomenduoja vyresnio amžiaus operuojamiems pacientams rutiniškai atlikti

šiuos tyrimus – bendrą kraujo tyrimą, kreatinino, gliukoz÷s, albumino ir elektrolitų koncentracijos

kraujyje tyrimus [104, 213]. Paprastai tarp sąlygiškai sveikų pagyvenusio amžiaus operuojamų

pacientų pakitusių tyrimų dažnis yra nedidelis [59], tačiau G. L. Bryson ir bendr. (2006) nustat÷,

kad didesnis pakitusių tyrimų dažnis buvo tarp pagyvenusio amžiaus pacientų [27]. S. Dzankic ir

bendr. (2001), atlikę perspektyvųjį 544 pagyvenusio amžiaus chirurgijos skyrių pacientų tyrimą,

nustat÷, kad su pooperacin÷mis komplikacijomis buvo susijusios tik didesn÷ nei 2-a klas÷ pagal

ASA klasifikaciją ir operacijos rizika [59]. Šie autoriai teigia, kad pagyvenusio amžiaus pacientams

rutiniškai prieš operaciją elektrolitų, gliukoz÷s, kreatinino, hemoglobino tirti nereikia, tyrimus atlikti

tik pagal gretutinių ligų anamnezę, ligonio būklę ar esant didelei operacijos rizikai – po kruopštaus

klinikinio paciento ištyrimo. M. F. Roizen teigia, kad net 60–70 proc. tyrimų prieš operaciją būtų

nereik÷ję atlikti, jei gydytojai būtų gerai surinkę anamnezę ir kruopščiai apžiūr÷ję pacientą [199].

Pasteb÷ta, kad įdiegus ankstyvo ikioperacinio ištyrimo (3 sav. iki planin÷s operacijos)

paslaugas, ženkliai sumaž÷jo atšaukiamų operacijų skaičius, 30 proc. sumaž÷jo atliekamų tyrimų

skaičius ir sutrump÷jo gydymo trukm÷ [230].

Kaip min÷ta anksčiau, maž÷jant raumeninio audinio masei, kreatinino koncentracija lieka

nepakitusi, nepaisant maž÷jančios glomerulų filtracijos, tod÷l pagyvenusio amžiaus pacientams

tur÷tų būti atliekamas ar apskaičiuojamas kreatinino klirensas [11, 65, 104, 213].

Šlapimo tyrimą tikslinga atlikti prieš kateterizavimą ar procedūras, susijusias su priešin÷s

liaukos patologija [117]. Taip pat yra duomenų, kad šlapimo tyrimą tikslinga atlikti prieš

ortopedines operacijas – tai ryškus pooperacinių šlapimo takų komplikacijų rodiklis šių operacijų

atveju [43].

Kraujo kreš÷jimo tyrimai dažniausiai rutiniškai atliekami visiems pacientams prieš planinę

operaciją. Vyrauja nuomon÷, kad vyresnio amžiaus pacientų blogesn÷ pooperacin÷ baigtis iš dalies

sąlygota amžinių pokyčių plaučiuose, inkstuose, širdies ir kraujagyslių sistemoje. Sen÷jimo

pokyčiai vyksta ir kreš÷jimo sistemoje – J. Boldt ir bendr. (2001) tyrimas parod÷, kad vyresnio

amžiaus operuojamų pacientų ikioperacin÷ koaguliacijos būkl÷ buvo aktyvesn÷ nei jaunų

(padid÷jęs fibrinolizinis aktyvumas – padid÷jęs D-dimerų kiekis ir didesnis inhibitorių suvarto-

jimas) [20]. Ikioperacin÷ hiperkoaguliacin÷ būkl÷ turi teigiamos reikšm÷s stabdant pooperacinį

kraujavimą, bet kartu didina venų ir vainikinių kraujagyslių trombozių bei tromboembolijų riziką, o

v÷liau koaguliacin÷s sistemos aktyvumas, suk÷lęs padid÷jusį trombocitų ir fibrinogeno suvartojimą,

gali sutrikdyti hemostaz÷s sistemą ir padidinti pooperacinį kraujavimą [20, 21]. Kraujo kreš÷jimą

rekomenduojama tirti pacientams, turintiems bent vieną iš žemiau pateiktų rodiklių: anksčiau

20

taikyta antikoaguliacin÷ terapija; aspirino ar kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU)

vartojimas (išskyrus pacientus, kasdien vartojančius profilaktines aspirino dozes); pacientas

sirgo/serga kepenų ligomis; malabsorbcija ar yra nepakankamos mitybos; turi kraujavimo

sutrikimų. Jei pacientui n÷ra būdingas n÷ vienas šių rodiklių, tačiau nustatomi patologiniai

kreš÷jimo duomenys – didesn÷s pooperacinio kraujavimo rizikos nei pacientui, kurio kreš÷jimo

duomenys normalūs, n÷ra [117].

2.2.2. Vaistų vartojimas perioperaciniu laikotarpiu

Vaistų, reguliariai vartojamų iki operacijos, vartojimo nutraukimas gali tur÷ti neigiamą

poveikį pacientų perioperacinei būklei. Vaistų nutraukimą gali sąlygoti po operacijos išsivystęs

delyras (personalas gali nepasteb÷ti, kad sumišęs pacientas išbarst÷ tabletes), pykinimas ir

v÷mimas, pooperacinis žarnų nepreinamumas, pooperacin÷ hipotenzija (d÷l kurios reik÷jo praleisti

antihipertenzinių vaistų dozę) ar aspiracija (ribojamas bet kokių skysčių ar maisto girdymas) [189].

J. M. Kenedy ir bendr. (2000) nustat÷, kad vaistų, nesusijusių su operacija (ypač kardiologinių

vaistų), vartojimas buvo susijęs su didesniu pooperacinių komplikacijų dažniu, o staigus jų

vartojimo nutraukimas padidino tiesiogiai su operacija nesusijusių pooperacinių komplikacijų

skaičių [112]. Pacientams, kurie nutrauk÷ vaistų, skirtų širdies ir kraujagyslių ligų gydymui,

vartojimą 1 ar daugiau dienų, dažniau išsivyst÷ pooperacin÷s šios sistemos komplikacijos – jei

buvo nutraukę vaistus mažiau nei 2 dienas, komplikacijų dažnis siek÷ 12 proc., jei daugiau nei 2

dienas – komplikacijos padažn÷jo iki 27 proc. [112].

Nustatyta, kad digoksino ir kalcio kanalų blokatorių vartojimas perioperaciniu laikotarpiu

buvo susijęs su širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijomis, angiotenziną konvertuojančio

fermento (AKF) inhibitorių – su inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijomis ir mirtimi

[112]. Kiti autoriai mano, kad digoksino ir kalcio kanalų blokatorių vartojimas neturi neigiamos

įtakos perioperacinei paciento būklei, bet reik÷tų vengti gydyti AKF inhibitoriais [65]. Pacientams,

kurie yra hipovolemijos būkl÷s, neturi būti skiriami diuretikai [112]. Keliuose nedideliuose

tyrimuose nustatyta teigiama alfa-2 agonisto klonidino įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai

[66, 78].

Pastaraisiais metais daug diskutuojama apie beta adrenoblokatorių naudą perioperacinei

širdies ir kraujagyslių sistemos apsaugai [65, 66, 78, 211]. Beta adrenoblokatoriai, retindami širdies

susitraukimų dažnį, mažindami miokardo kontrakciją ir arterinį kraujo spaudimą, sumažina

deguonies poreikį miokarde. Tai ypač svarbu perioperaciniu laikotarpiu, kada ligos sąlygotas

stresas, chirurgin÷ intervencija ir kiti veiksniai sukelia padid÷jusį simpatin÷s nervų sistemos

aktyvumą, didesnį katecholaminų išsiskyrimą [176].

21

Daugelis gydytojų praktikų nem÷gsta skirti beta adrenoblokatorių vyresnio amžiaus

ligoniams d÷l gausių šalutinių reakcijų – bronchin÷s astmos ar širdies nepakankamumo paūm÷jimo,

bradikardijos, depresijos, nerimo, pablog÷jusio cukrinio diabeto gydymo efektyvumo. A. K.

Siddiqui ir bendr. (2004) nustat÷, kad beta adrenoblokatoriai pacientams, kuriems yra visi

parodymai skirti šiuos vaistus, prieš operaciją skiriami per retai – beta adrenoblokatoriai buvo

paskirti tik 8 proc. pacientų, konsultavę kardiologai šiuos vaistus skirdavo dažniau nei terapeutai

[211]. Beta adrenoblokatorių nutraukimas perioperaciniu laikotarpiu gali sukelti hemodinamikos

nestabilumą ir miokardo išemiją [189]. Nustatyta, kad perioperacinis beta adrenoblokatorių

nutraukimas ligoniams, vartojusiems šiuos vaistus iki operacijos, buvo susijęs su padid÷jusiu

vienerių metų po operacijos mirštamumu [65]. Daugelio klinikinių tyrimų duomenimis,

perioperacinis beta adrenoblokatorių vartojimas, kai pacientų širdies susitraukimų dažnis buvo

suretintas iki 60–65 k/min., buvo susijęs su ženkliai sumaž÷jusiu perioperaciniu sergamumu ir

mirštamumu [9, 65, 91, 96, 104, 176, 189]. Literatūros duomenimis, vyresnio amžiaus pacientams

ryškesnį apsauginį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai perioperaciniu laikotarpiu tur÷jo ilgos

veikimo trukm÷s beta adrenoblokatoriai [65, 189].

D. Poldermans ir bendr. (1999) nustat÷ teigiamą bisoprololio poveikį širdin÷s mirties (3,4

proc., lyginant su 17 proc., kurie nevartojo beta adrenoblokatorių) ir miokardo infarkto atžvilgiu (0

proc. ir atitinkamai 17 proc.) pacientams, kuriems operuotos kraujagysl÷s, D. T. Mangano ir bendr.

(1996), tirdami ne širdies operacijos pacientus, nustat÷ teigiamą atenololio poveikį miokardo

išemijos (24,2 proc. ir atitinkamai 38,6 proc.) ir širdin÷s mirties atžvilgiu (1 proc. ir 9,9 proc.), A.

R. Brady ir bendr. (2005), A. B. Juul ir bendr. (2006), H. Yang ir bendr. (2006), skirdami

metoprololį kraujagyslių ir ne širdies chirurgijos pacientams, teigiamo beta adrenoblokatorių poveikio

nenustat÷ [65]. Kenedy ir bendr. (2000) nustat÷, kad didesnis pooperacin÷s mirties dažnis nustatytas

AKF inhibitorius vartojusių grup÷je, mažesnis – beta adrenoblokatorius vartojančių pacientų grup÷je

[112].

Beta adrenoblokatoriai tur÷tų būti skiriami pagal 2007 m. Amerikos kardiologų kolegijos

(ACC) (angl. American College of Cardiology) ir AHA rekomendacijas [65, 178]. Rekomendacijos

pateikiamos 2.6 lentel÷je.

22

2.6 lentel÷. Amerikos kardiologų kolegijos ir Amerikos širdies asociacijos beta adrenobloka-torių vartojimo operuojamiems ligoniams rekomendacijos [65]

Klas÷ Lygis Rekomendacija

1 B Beta adrenoblokatoriai turi būti skiriami kraujagyslių chirurgijos pacientams, kuriems nustatyta didel÷ kardiorizika ikioperacinio ištyrimo metu

1 C Beta adrenoblokatoriai turi būti tęsiami operuojamiems ligoniams, kurie vartoja juos krūtin÷s anginos, simptominių aritmijų, hipertenzijos gydymui ar esant kitoms ACC/AHA klas÷s rekomendacijoms

2a B Beta adrenoblokatoriai gali būti rekomenduojami pacientams, kuriems nustatyta hipercholesterolemija ar didel÷ kardiorizika ir kuriems bus atliekama vidutin÷s rizikos ar kraujagyslių operacija

2b C Beta adrenoblokatorių vartojimas abejotinas kraujagyslių chirurgijos pacientams, kuriems nenustatyta kardiorizikos veiksnių ir kurie prieš operaciją nevartojo beta adrenoblokatorių

3 C Beta adrenoblokatoriai neturi būti skiriami pacientams, kurie turi absoliučias kontraindikacijas

Yra duomenų, kad antilipidinių vaistų – statinų vartojimas taip pat gali sumažinti pooperacinį

mirštamumą po ne širdies operacijų [128, 178]. M. D. Kertai ir bendr. (2004) nustat÷ teigiamą

statinų ir beta adrenoblokatorių poveikį pacientams, kuriems buvo atliekama pilvo aortos

aneurizmos operacija [113].

Literatūros apžvalgos duomenys apie antiagregantų nutraukimą prieš operaciją ir jų

vartojimą perioperaciniu laikotarpiu yra gana prieštaringi. Nustatyta, kad bendros chirurgijos,

ginekologinių, urologinių, dermatologinių operacijų metu daugiau kraujo netekdavo tie aspiriną

vartojantys pacientai, kurių kraujavimo laikas buvo pailg÷jęs, taip pat yra duomenų, kad, skubiai

operuojant aspiriną vartojusius pacientus (bendros chirurgijos operacijos), kraujavimų rizika

nebuvo padid÷jusi [65]. G. A. Madan ir bendr. (2005) nustat÷, kad nenutrauktas mažų aspirino

dozių vartojimas nesuk÷l÷ kraujavimų mažų burnos operacijų atvejais [135]. Nustatyta, kad

dviguba aspirino ir klopidogrelio terapija, lyginant su vien aspirino vartojimu, 0,4–1 proc. padidino

gausių kraujavimų riziką; mažų aspirino dozių vartojimas padidino kraujavimų riziką, bet

kraujavimai dažniausiai nebuvo gr÷smingi ar susiję su kraujavimo sąlygotu perioperaciniu

mirštamumu (išskyrus prostatektomiją ir galvos smegenų operacijas) [65]. Nors teigiama, kad

klopidogrelio ar tiklopidino vartojimo prieš planinę ne širdies operaciją nutraukti nereikia, vis tik

diskutuojama ir apie galimą didesnę kraujavimų riziką [65]. Manoma, kad pacientai, vartojantys

klopidogrelį, 5 dienas prieš operaciją tur÷tų nutraukti jo vartojimą [65]. KMUK Kardiochirurgijos

klinikos duomenimis (2005), ligonių gydymas aspirinu ar heparinu, lyginant su ligoniais,

negydytais antiagregantais ar antikoaguliantais, trombocitų agregacin÷s funkcijos pokyčių

dinamikai po aortos vainikinių arterijų jungčių operacijos ryškesn÷s įtakos netur÷jo, statistiškai

reikšmingai mažiausias kraujo netekimas po operacijos nustatytas ligoniams, kurie iki operacijos

gydyti heparinu [232].

23

2.2.3. Funkcin÷s ir emocin÷s būkl÷s įvertinimas

Senstant maž÷ja organizmo funkcinis rezervas, tod÷l operacija vyresnio amžiaus pacientui

tampa papildomu stresu. Vis dažniau literatūroje pasirodo teiginių apie pagyvenusio amžiaus

operuojamų pacientų funkcin÷s būkl÷s ištyrimo svarbą [43, 104, 214, 236]. Pagal vyresnio

operuojamo paciento funkcinę būklę galima susidaryti nuomonę apie jo aktyvumo lygį, emocinę

būklę, šlapinimosi funkciją ir pan. bei numanyti, kaip pacientas reaguos į perioperacinio laikotarpio

sunkumus [43].

Funkcin÷s būkl÷s ištyrimui galima taikyti įvairias anketas – kasdien÷s veiklos anketas,

instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketas, trumpą gyvenimo kokyb÷s klausimyną SF 36 ir kitas

[43]. Vyresnio amžiaus žmonių funkcinei veiklai vertinti dažniausiai naudojami S. Katz

„Kasdien÷s veiklos indeksas“ ir M. P. Lawton, E. M. Brody „Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos

vertinimas“, keliuose tyrimuose buvo patvirtintas didesnis šių funkcin÷s būkl÷s vertinimo

priemonių jautrumas, lyginant su kitomis vertinimo priemon÷mis [228]. Šios vertinimo priemon÷s

dažnai taikomos vyresnio amžiaus operuojamų pacientų kompleksiniam ištyrimui [34, 209, 236].

Depresija yra taip pat labai svarbi pagyvenusio amžiaus ligonių problema, nes, sumaž÷jus

ligonio motyvacijai ir pablog÷jus apetitui, ilg÷ja sveikimo periodas [43, 213]. Tarp vyresnio

amžiaus žmonių depresijos paplitimas yra 8–30 proc. [40, 42]. M. G. Cole ir bendr. (2003) atliktos

metaanaliz÷s duomenimis, nustatyti šie depresijos rizikos veiksniai – moteriška lytis, nemiga,

negalia, buvusi depresija, netektis [40]. Nustatyta, kad depresija yra nepriklausomas mirštamumo,

pakartotinio hospitalizavimo, širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų po vainikinių

kraujagyslių šuntavimo operacijų prognoz÷s veiksnys [136] bei nepakankamos mitybos rizikos

veiksnys [209]. Vyresnio amžiaus žmonių depresija yra susijusi su blogesne funkcine būkle ir

sumaž÷jusiu imunin÷s sistemos aktyvumu [42, 127].

Ikioperacin÷ depresija yra pooperacin÷s depresijos pranašas [4]. Pooperacin÷ depresija gali

pasireikšti nepaaiškinama anoreksija, nenoru keltis iš lovos, nepakankama motyvacija ir

pastangomis, tod÷l diagnoz÷ turi būti nustatyta ir gydyti prad÷ta kuo anksčiau [83, 225]. J. M.

Kennedy ir bendr. (2000) nustat÷, kad reguliariai vartojamų antidepresantų nutraukimas

perioperaciniu laikotarpiu tur÷jo neigiamos įtakos pacientų judrumui ir sveikimui [112].

Vyresnio amžiaus žmon÷ms depresija gali pasireikšti tik apetito stoka, nemiga, sumišimu,

atminties sutrikimu, gali nebūti depresijai taip būdingo liūdesio [33]. Pagyvenusio amžiaus asmenų

emocinei būklei įvertinti, atrankinei depresijos patikrai galima taikyti Geriatrinę depresijos skalę,

Zungo depresijos skalę, Hamiltono, Išpl÷stinę psichopatologinę depresijos skalę, Nerimo ir

depresijos skalę ir kt. [107]. Lietuvoje depresijos simptomams nustatyti dažniausiai naudojamos

24

priemon÷s – Geriatrin÷s depresijos skal÷ (GDS), Nerimo ir depresijos skal÷. Vyresnio amžiaus

pacientams labiausiai tinkama yra trumpoji Geriatrin÷s depresijos skal÷s versija [11, 107].

2.2.4. Pažinimo funkcijų įvertinimas

Neigiama anestezijos įtaka atminčiai pasteb÷ta jau daugiau kaip prieš 200 metų, bet terminas

„pooperacin÷ pažinimo (kognityvin÷) disfunkcija“ atsirado palyginti neseniai – per pastaruosius 20

metų [5]. Dauguma vyresnio amžiaus pacientų skundžiasi po operacijos pablog÷jusia atmintimi,

medikai dažnai jiems konstatuoja trumpalaikį pooperacinį pažinimo funkcijų sutrikimą [168],

lengvi pooperaciniai pažinimo funkcijų sutrikimai dažnai būna ir vidutinio amžiaus pacientams

[56, 97]. Nustatyta, kad labiausiai sutrinka verbalin÷ ir regimoji atmintis, reg÷jimo, konstrukcin÷s ir

vykdomosios funkcijos [168].

Senstant centrin÷je nervų sistemoje (CNS) maž÷ja neuronų ir jų jungčių, pilkosios

medžiagos, norepinefrino ir dopamino receptorių, sutrinka neurotransmiterių sintez÷, smegenų

metabolizmas, kraujotaka ir autoreguliacija [43, 83, 96]. Tiek demencijos, tiek delyro išsivystymui

svarbią įtaką turi sumaž÷jęs acetilcholino ir padid÷jęs dopamino kiekis [196]. Pooperaciniu

laikotarpiu vartojami opiatai, išsivysčiusi hipoglikemija ar hipoksija, traumos bei chirurgin÷s

intervencijos ar infekcinio proceso sukeltas citokinų kiekio padid÷jimas gali sutrikdyti šią

neurotransmiterių pusiausvyrą ir sukelti pažinimo funkcijų pažeidimą [196].

Taigi, esant min÷tiems CNS pokyčiams, perioperaciniu laikotarpiu pagyvenusio amžiaus

pacientai, neturintys savo akinių, klausos aparatų, laikrodžių, prislopinti vaistais, patekę į

nepažįstamą, dirbtinai apšviestą patalpą, apsupti nepažįstamų asmenų, gali labai greitai prarasti

orientaciją [236].

Pooperacin÷ pažinimo disfunkcija (PPD) (angl. Postoperative cognitive dysfunction, str.

POCD).

Literatūros duomenimis, n÷ra vieningo šio termino apibr÷žimo, PPD gali reikšti ir pažinimo

funkcijų pablog÷jimą po operacijos, lyginant su ikioperaciniu šių funkcijų lygiu, ir pooperacinį

d÷mesio sutrikimą, ir dauginį pažinimo funkcijų sutrikimą, ir lengvą pooperacinį sumišimą,

sujaudinimą, ir net delyrą [5, 70, 173]. PPD skiriama į trumpalaikę ar ankstyvąją pooperacinę

pažinimo disfunkciją APPD (angl. Short-term (early) postoperative cognitive dysfunction) ir

ilgalaikę ar v÷lyvąją pooperacinę pažinimo disfunkciją (angl. Long-term (late) postoperative

cognitive dysfunction).

Bet dažniausiai literatūroje PPD minima nusakant pooperacinę pažinimo funkcijų stoką,

nustatytą atliekant neuropsichologinį ištyrimą prieš ir po operacijos. PPD gali pasireikšti 20–83

25

proc. vyresnio amžiaus pacientų priklausomai nuo chirurginių procedūrų sud÷tingumo [15, 16, 43,

157, 158, 206, 239]. Nagrin÷jant literatūros apžvalgą pasteb÷ta, kad vieni mokslininkai tyrin÷jo

pažinimo disfunkciją, kiti – tik delyro pasireiškimą, tod÷l metodika ir šios svarbios pooperacin÷s

komplikacijos dažnis, literatūros duomenimis, labai įvairus [5, 185, 244].

Nustatyta, kad ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija yra ilgalaik÷s (3–6 m÷n. po

operacijos) pažinimo disfunkcijos pranašas, ypač po širdies ir kraujagyslių operacijų [14, 15, 29,

43, 147, 215]. Ilgalaik÷ pažinimo disfunkcija yra susijusi su padid÷jusiu mirštamumu, gyvenimo

kokyb÷s pablog÷jimu ir nepriklausomyb÷s sumaž÷jimu [72].

Pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos, kaip ir delyro, patofiziologija ir priežastys iki šiol n÷ra

visiškai aiškios [2, 51, 151, 167, 177]. Disfunkcija gali pasireikšti kaip nespecifinis atsakas į

įvairius veiksnius – operaciją, skausmą, pooperacinį miego sutrikimą, sutrikusią elektrolitų

pusiausvyrą, hipoksiją, vaistus, vidurių užkiet÷jimą ar infekciją [43, 56, 177, 206]. Nustatytas

neigiamas ryšys tarp ankstyvos pažinimo disfunkcijos ir vyresnio amžiaus, ilgesnio anestezijos

laiko, pakartotin÷s operacijos, pooperacinių infekcinių komplikacijų, ilgos veikimo trukm÷s

trankviliantų vartojimo, sepsio, miokardo infarkto, nepakankamos mitybos, padid÷jusios šlapalo

koncentracijos [57, 88, 103, 116, 147, 213]. Subklinikin÷ demencija, kitos organin÷s galvos

smegenų ligos, klausos ar regos sutrikimas, staigus trankviliantų, hipnotikų ar alkoholio vartojimo

nutraukimas taip pat yra pažinimo disfunkcijos ar delyro rizikos veiksniai [43, 213].

Jau 1975 m. atsirado prielaida apie anestetikų sukeltų katecholaminų koncentracijos CNS

pokyčių įtaką pažinimo funkcijų pablog÷jimui po operacijos [56]. Pastaraisiais metais tyrin÷jama

prielaida apie katecholaminų ar cholinergin÷s sistemos smegenyse pokyčių įtaką pažinimo

disfunkcijos išsivystymui [90, 129, 183, 186, 198], taip pat atliekami tyrimai, kurių tikslas yra

nustatyti, ar Alzheimerio tipo demencijos genetiniai žymenys (apolipoproteinas E) gali būti PPD ar

delyro rizikos veiksniai [1, 90, 193]. H. Abildstrom ir bendr. (2004), ištyrę apie 1000 40 m. ir

vyresnių pacientų po ne širdies operacijų, nenustat÷ ryšio tarp apolipoproteino E epsilon 4 alelio ir

pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos [1]. D. Rohan ir bendr. (2005), ištyrę pagyvenusius pacientus

po mažosios chirurgijos ir bendrin÷s nejautros, nenustat÷ anestezijos įtakos neuronų pažeidimo

žymenų – S-100 baltymo ir Neuronams specifin÷s enolaz÷s (NSE) pokyčiams serume [198]. L. S.

Rasmussen ir bendr. (2002), tyrę pažinimo disfunkciją po širdies operacijų, nustat÷ sąsają tarp NSE

koncentracijos padid÷jimo serume ir PPD [183]. G. Iohom ir bendr. (2004) nenustat÷ ryšio tarp S-

100 baltymo ir PPD po laparoskopin÷s cholecistektomijos 40 m. ir vyresniems pacientams [90]. U.

Linstedt ir bendr. (2002), ištyrę 120 pacientų po bendrosios chirurgijos operacijų, nustat÷, kad S-

100 baltymo koncentracijos padid÷jimas yra susijęs su PPD chirurginio, bet ne urologinio gydymo

profilio ligoniams [129]. L. S. Rasmussen ir bendr. (2005), ištyrę 187 pagyvenusio amžiaus

26

pacientus po didel÷s operacijos ir bendrin÷s nejautros, nustat÷, kad kortizolio kiekio serume paros

svyravimai buvo susiję su pooperacine pažinimo disfunkcija [186].

Daugelis mokslininkų tyr÷ anestezijos įtaką pažinimo funkcijoms pooperaciniu laikotarpiu

[56, 167, 184, 244]. Nustatyta, kad PPD ar pooperacinis delyras gali pasireikšti tiek po spinalin÷s

anestezijos, tiek po bendrin÷s nejautros [45]. Kiti autoriai teigia, kad pacientams po bendrin÷s

nejautros atmintis buvo ženkliai labiau pablog÷jusi nei pacientams, kuriems taikyta regionin÷

nejautra [56]. P. H. White ir bendr. (2002) tyr÷ senyvo amžiaus pacientų pažinimo būkl÷s

pablog÷jimą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir nustat÷, kad vis dažniau naudojami lakūs

anestetikai desfluranas ir sevofluranas yra greitai pašalinami iš organizmo, tod÷l neturi reikšmingos

įtakos šiai patologijai išsivystyti [240]. K. Nishikawa ir bendr. (2004) nustat÷, kad sevofluranas yra

labiau tinkamas vyresniame amžiuje nei propofolis, kuris dažniau sukelia pažinimo funkcijų

sutrikimą [155]. Sistemin÷s literatūros apžvalgos duomenimis (2004), neįrodyta, kad regionin÷

nejautra rečiau nei bendrin÷ sutrikdo pažinimo funkcijas [244].

Antiparkinsoninių vaistų, antidepresantų ir antipsichotikų nutraukimas taip pat gali pabloginti

pooperacines pagyvenusio amžiaus pacientų pažinimo funkcijas ir funkcinę būklę [99]. Pasteb÷ta,

kad donepezilio ar kitų demencijai skirtų vaistų vartojimas perioperaciniu laikotarpiu demencija

sergantiems pacientams sumažino pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos riziką [56, 99].

Vienas sunkiausių psichikos sutrikimų – delyras yra ir viena dažniausių vyresnio amžiaus

žmonių patologinių būklių [8]. Ši būkl÷ dažna tiek tarp chirurginio, tiek tarp kito ligų profilio

pacientų [60]. Delyras – laikinas smegenų funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis visų pažinimo

funkcijų pažeidimu ir elgesio pokyčiais [41, 60, 104, 177, 236]. Delyro ištiktam pacientui sutrinka

laiko, vietos, situacijos orientacija, būdingi suvokimo sutrikimai – regos, klausos, taktilin÷s

tikrosios haliucinacijos, nerišlus mąstymas, sutrikusi d÷mesio koncentracija [2, 8, 47]. Delyro

paplitimas pagal literatūros duomenis pateikiamas 2.7 lentel÷je [2, 6, 8, 88, 116, 157, 210].

2.7 lentel÷. Delyro paplitimas

Tiriamųjų kontingentas Delyro paplitimas (proc.)

Tarp bendruomen÷je gyvenančių žmonių 1–2

Tarp vyresnio amžiaus žmonių, hospitalizuotų d÷l ūmios ligos 7–61,3

Tarp stacionare besigydančių žmonių 6–56

Tarp demencija sergančių žmonių 39–46

Tarp labai seno amžiaus žmonių 83

Po planin÷s ortopedin÷s operacijos 15–20

Po širdies operacijų 3–72

Po bendros chirurgijos procedūros 10–15

Tarp vyresnio amžiaus pacientų po operacijos 15–53 proc. – procentai

27

Delyras vyresnio amžiaus pacientams paprastai pasireiškia pirmą–trečią (kitų autorių

duomenimis, – ketvirtą ar šeštą) pooperacinę dieną, trunka apie savaitę (tačiau gali trukti ir ilgiau),

susijęs su pooperacin÷mis komplikacijomis, ilgesne gydymo trukme bei funkcin÷s būkl÷s

pablog÷jimu išrašius iš ligonin÷s [43, 99, 103, 197]. Įrodyta, kad tiek pooperacinis delyras, tiek

delyras, lydintis kitą ligą, sukelia funkcin÷s būkl÷s ir pažinimo funkcijų pablog÷jimą vienerių metų

laikotarpiu ir yra susijęs su padid÷jusiu sergamumu, mirštamumu, dažnesniu ligonių

apgyvendinimu slaugos ir globos įstaigose bei su ilgesne gydymo trukme ir didesn÷mis gydymo

išlaidomis [2, 60, 88, 103, 137, 141, 210].

Nustatyti intraoperaciniai pooperacinio delyro rizikos veiksniai – gili hipotermija,

hipoperfuzija ir mikroembolizacija oru ar kraujo krešuliais širdies operacijos ar karotidin÷s

endarterektomijos metu, embolizacija riebalais ortopedin÷s operacijos metu ir gausus kraujo

netekimas (hematokritas mažiau 30 proc.) [23, 96, 158, 197, 215]. E. R. Marcantonio ir bendr.

(1994), kurių tikslas buvo įvertinti vaistų, vartojamų perioperaciniu laikotarpiu, svarbą pažinimo

funkcijoms, nustat÷, kad delyrui išsivystyti įtakos tur÷jo narkotinis preparatas meperidinas, ilgo

veikimo benzodiazepinai – diazepamas, chlordiazepoksidas, flurazepamas – ypač didesn÷ jų doz÷

[137].

Pasteb÷ta, kad pooperacinis delyras išsivysto dažniau d÷l blogai malšinamo skausmo nei nuo

skiriamų analgetikų [196, 206]. Tačiau po operacijos dažnai skiriami narkotiniai analgetikai

(opiatai), sukeldami dopamino kiekio padid÷jimą ir acetilcholino kiekio sumaž÷jimą, vyresnio

amžiaus pacientams taip pat gali išprovokuoti delyrą [196]. Dažnai pooperacinis delyras yra kitų

pooperacinių komplikacijų – infekcinių kv÷pavimo takų, šlapimo takų komplikacijų, šlapimo

susilaikymo, d÷l širdies nepakankamumo ar plaučių arterijos tromboembolijos išsivysčiusios

hipoksemijos, elektrolitų pusiausvyros sutrikimo – pirmasis pranašas [236].

Taigi delyro išsivystymo priežasčių yra daug, dažniausiai šis sutrikimas išsivysto esant šioms

sąlygoms – delyrą predisponuojančiai būklei ir delyrą skatinančiam veiksniui (2.8 lentel÷) [6, 196].

Juo pacientas yra silpnesnis, labiau pažeidžiamas, juo menkesnis veiksnys gali sukelti delyrą [196].

28

2.8 lentel÷. Delyro išsivystymą predisponuojančios būkl÷s ir skatinantys veiksniai [6, 196]

Demografiniai duomenys Amžius >65 m. Vyriška lytis

Protin÷ (pažinimo funkcijų) būkl÷

Demencija Delyro anamnez÷ Sutrikusios pažinimo funkcijos Depresija

Funkcin÷ būkl÷

Funkcin÷ priklausomyb÷ Nejudrumas Mažas aktyvumas Griuvimų anamnez÷

Jutimo organai Regos sutrikimas Klausos sutrikimas

Mitybos būkl÷ Nepakankama mityba

Vaistai, alkoholis

Psichoaktyvieji vaistai (hipnotikai, narkotikai) ar jų nutraukimas Anticholinerginiai vaistai Keleto vaistų vartojimas Alkoholio vartojimas ar nutraukimas

Gretutin÷s ligos/būkl÷s

Sunkios ligos Daug gretutinių ligų Anemija L÷tinis inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumas Persirgtas insultas Neurologin÷s ligos (insultas, intracerebrin÷ hematoma, meningitas, encefalitas) Lūžis, trauma Skysčių trūkumas, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, hipoglikemija, hipoalbuminemija) Emocinis stresas, skausmas, Užsitęsęs miego sutrikimas

Chirurgin÷s intervencijos

Ortopedin÷, ne širdies ar širdies operacija, užsitęsusi dirbtin÷ kraujotaka

Fiziniai ir aplinkos veiksniai

Atvykimas į intensyviosios terapijos skyrių, fizin÷s suvaržymo priemon÷s, daug atliekamų procedūrų, daugelio kateterių naudojimas

Manoma, kad dauguma delyro atvejų (apie 70 proc.) nediagnozuojama ir tod÷l negydoma [6,

41, 49, 60, 88, 116, 196, 210]. Laiku imantis profilaktinių priemonių 30–40 proc. delyro atvejų

galima išvengti [6, 14, 88, 173]. Neatpažintas ir negydytas delyras pablogina funkcinę būklę ir didina

mirštamumą 6 m÷n. laikotarpiu [7, 196]. Delyro atpažinimą sunkina hipoaktyvi delyro forma,

paciento amžius > 80 metų, regos sutrikimai, demencija ir menkos medicinos personalo žinios apie

šią patologiją [7, 132, 196]. Hipoaktyvus (hipodinaminis) delyras yra gr÷smingas savo pasekm÷mis

[157]. A. Deksnyt÷ (2007) disertaciniame darbe nustat÷, kad kuo geresn÷ paciento fizin÷ būkl÷ ir

pažinimo funkcijų lygis, tuo dažniau pasireiškia psichoziniai simptomai, vadinasi, esant

hipoaktyviam delyrui turime žinoti, kad paciento būkl÷ sunki ir baigtis gali būti bloga [47, 48].

Delyrui išvengti labai svarbu gilinti medikų, ypač slaugytojų žinias apie delyro etiologiją, rizikos

veiksnius ir atpažinimą [96, 132].

K. J. Kalisvaart ir bendr. (2006) atliko dvigubai aklą placebo kontroliuojamąjį tyrimą: 70 m.

ir vyresniems pacientams, kuriems buvo atliekama planin÷ ar skubi klubo sąnario operacija ir

kuriems nustatyta didel÷/vidutin÷ delyro rizika, skirtas profilaktinis gydymas I kartos antipsicho-

29

ziniu vaistu haloperidoliu. Tyrimo rezultatai parod÷, kad profilaktinis gydymas haloperidoliu

netur÷jo įtakos delyrui išsivystyti, bet tur÷jo įtakos eigos sunkumui ir trukmei [103].

Taigi, siekiant išvengti pooperacinio delyro, svarbu prieš operaciją ištirti pažinimo funkcijas ir

įvertinti delyro rizikos veiksnius: vyresnį amžių, depresiją, demenciją, Parkinsono ligą, sutrikusią

klausą ir regą, operacijos skubumą, anticholinerginių vaistų vartojimą ir kt. [56, 213]. Išsamus

geriatrinis paciento ištyrimas gali pad÷ti nustatyti delyro rizikos veiksnius [173]. Nustatyta, kad 5–12

proc. vyresnio amžiaus pacientų, atvykstančių į ligoninę, serga demencija, kuri dažnai n÷ra nustatyta

[161]. Prieš operaciją nustatytos pablog÷jusios pažinimo funkcijos yra reikšmingas pooperacinio

delyro rizikos veiksnys [43, 56, 103, 161], tod÷l protin÷s veiklos ištyrimas padeda tiek atkreipti

d÷mesį į pacientus, kuriems yra rizika išsivystyti delyrui pooperaciniu laikotarpiu, tiek prognozuoti

pradin÷s būkl÷s atkūrimą, jau esant pooperacinei pažinimo disfunkcijai [39, 41, 84].

Pažinimo funkcijoms tirti galima taikyti Trumpąjį protin÷s būkl÷s tyrimą (TPBT, angl.

MMSE) ar kitus protin÷s veiklos testus – MTS (angl. Mental Test Score), MSQ (angl. Mental

Status Questionnaire), SPMSQ (angl. Short Portable Mental Status Questionnaire), AMT (angl.

Abbreviated Mental Test) ir pan. [2, 56, 96, 103, 147, 167, 187, 196, 203, 236, 239]. Dauguma

tyr÷jų mano, kad TPBT testas yra privalomas prieš operaciją vyresnio amžiaus žmogui [2, 56, 96,

137, 196, 147, 187]. Kiti teigia, kad protin÷s būkl÷s ištyrimas turi būti kuo trumpesnis [43], pvz.:

pakanka pirmųjų penkių TPBT klausimų, skirtų orientacijos įvertinimui [39].

Kaip min÷ta anksčiau, n÷ra vieningos pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos ir delyro

įvertinimo, nustatymo metodikos – vertinimui naudojamos skirtingos nustatymo priemon÷s,

skirtingi intervalai tarp tyrimų ir statistiniai metodai [5, 16, 210].

Dauguma tyr÷jų delyro nustatymui naudojo DSM-III-R ar DSM-IV (angl. Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd revised ed. ar 4th ed.) kriterijus [17, 41, 46, 60, 205,

210]. Kiti tyr÷jai naudojo TPBT ir kt. priemones – pagal DSM-III-R parengtą Sumišimo įvertinimo

metodą (angl. CAM - Confusion Assessment Method) [2, 16, 39, 49, 89, 103, 116, 140, 157, 162,

196, 210], Slaugytojų delyro atpažinimo formą (angl. NFRD - Nurse‘s Form for Recording

Delirium), savo sukurtus kriterijus [39, 60, 246]. Kai kurie tyr÷jai nustat÷ delyro diagnozę pagal

klinikin÷s apžiūros duomenis, namiškių ir slaugytojų apklausą ar įrašus medicininiuose

dokumentuose [56, 137, 162, 210].

PPD nustatymui dauguma tyr÷jų naudojo neuropsichologinių testų rinkinius – kelis (5–6) iš 39-

ių esamų [15, 18, 23, 29, 56, 78, 86, 90, 97, 157, 169, 183, 184, 185, 186], kai kurie – TPBT balų

sumaž÷jimą 4 ir daugiau balais [239], kiti tyr÷jai taik÷ Demencijos skalę (angl. Hasegawa Dementia

Scale), Atminties skalę (angl. Wechsler Memory Scale) ar kt. testus [53, 151, 155, 201, 207, 224].

Pooperacinio delyro ir ankstyvosios pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos profilaktikos gair÷s

pateikiamos 3 priede.

30

2.2.5. Mitybos būkl÷s įvertinimas ir korekcija

Mitybos būkl÷ yra svarbus vyresnio amžiaus žmogaus sveikatos rodiklis [100].

Nepakankama pagyvenusio amžiaus žmonių mityba (NM) – tai neadekvati mitybos būkl÷,

pasireiškianti nepakankamu suvartojamo maisto kiekiu, blogu apetitu, raumenų išsekimu ir kūno

mas÷s maž÷jimu [36, 214]. Nors nepakankama mityba yra dažna tarp vyresnio amžiaus žmonių,

tačiau ji gana retai diagnozuojama [12, 36, 34, 38, 139, 153, 165, 218, 225], o ir diagnozavus –

retai gydoma [12, 119, 153, 165, 182, 218]. Literatūros duomenimis, nustatoma tik 15–25 proc.

nepakankamos mitybos atvejų [12]. M. Mowe ir bendr. tyrime (2008), kurio metu apklausta 4512

Skandinavijos šalių gydytojų ir slaugytojų, nustatyta, kad apie mitybos problemas ir mitybos

palaikymą nepakankamai išman÷ net 48–67 proc. sveikatos priežiūros darbuotojų [150].

Manoma, kad NM gana dažnas reiškinys tiek tarp seno amžiaus, tiek tarp labai jauno amžiaus

žmonių [214]. Literatūros duomenimis, apie 5–12 proc. pagyvenusio amžiaus žmonių, gyvenančių

namuose, 26–65 proc. gydomų ligonin÷se žmonių, 35–65 proc. geriatrijos skyrių pacientų ir 5–85

proc. slaugos ir globos įstaigose gyvenančių žmonių nustatoma NM [24, 30, 34, 38, 74, 80, 96,

100, 115, 175, 209, 214, 225]. Manoma, kad realus NM paplitimas yra ženkliai didesnis už

pateikiamą literatūroje [34].

NM rizikos veiksniai yra amžius, socialin÷ atskirtis, sumaž÷jusios pajamos, bloga dantų

būkl÷, alkoholizmas, psichikos sutrikimai, virškinamojo trakto ligos, daugin÷ patologija ir keleto

vaistų vartojimas, bloga funkcin÷ būkl÷, gyvenimas slaugos ar globos įstaigose [36, 38, 96, 100,

175, 200, 214]. NM dažniausiai vystosi palyginti l÷tai (pvz., sergant psichikos ar l÷tin÷mis ligomis,

v÷žiu), bet, atsiradus stresinei situacijai – chirurginei ligai, operacijai, gali išsivystyti per trumpą

periodą [34, 38, 115].

D÷l operacijos patiriamas stresas skatina organizmo neuroendokrininį atsaką, aktyvina

simpatinę nervų sistemą, d÷l to išsiskiria noradrenalinas, adrenalinas, aldosteronas, antidiuretinis

hormonas, insulinas, gliukagonas, kortizolis, tiroidinis ir augimo hormonas [170, 195]. Net esant

nekomplikuotai pooperacinio sveikimo eigai azoto ekskrecija su šlapimu padid÷ja iki 8–12 g/d

(normali – 2–4 g/d) ir organizmas tokiu būdu netenka iki 340 g liesosios kūno mas÷s per dieną, o

esant komplikuotai sveikimo eigai azoto ekskrecija gali padid÷ti iki 15–20 g/d ir liesoji kūno mas÷

sumaž÷ja labai ženkliai [170]. Jau 1930 m. pasteb÷ta, kad pooperacin÷s komplikacijos dažnesn÷s ir

mirštamumas didesnis pacientų, turinčių ligos sąlygotą mitybos sutrikimą [33]. D÷l NM (ypač

vyresniame amžiuje) pablog÷ja imunin÷ funkcija – sutrinka tiek humoralinis, tiek ląstelinis

imunitetas, tad po operacijos vangiau gyja žaizdos, vystosi infekcin÷s komplikacijos, did÷ja sepsio

rizika bei pooperacinis mirštamumas [31, 35, 36, 37, 87, 108, 114, 119, 214, 223]. D÷l baltymų–

energijos stokos nyksta raumenų mas÷, įskaitant kv÷pavimo raumenų ir miokardo masę, o tai

31

pooperaciniu laikotarpiu turi įtakos kv÷pavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo

išsivystymui, sutrikusiam paciento judrumui, aktyvumui [85]. Hipoalbuminemija didina poopera-

cinių infekcijų ir pragulų riziką ir sąlygoja padid÷jusį mirštamumą [37, 58, 75, 96, 114, 165].

Nustatyta, kad NM susijusi su pakartotiniu hospitalizavimu, ligos komplikacijomis, pailg÷-

jusia gydymo stacionare trukme, ankstyvu patalpinimu į slaugos ir globos įstaigas, sutrump÷jusia

gyvenimo trukme, pablog÷jusia gyvenimo kokybe ir padid÷jusiu mirštamumu [12, 24, 30, 34, 36,

63, 85, 87, 100, 146, 150, 153, 165, 225].

Kita mitybos problema yra antsvoris ir nutukimas. Tokiems ligoniams dažnesn÷s

perioperacinio laikotarpio komplikacijos – kyla sunkumai ventiliacijos metu (nutukimo sąlygota

hipoventiliacija), tampa sud÷tingesn÷ spinalin÷s nejautros technika, didesn÷ aspiracijos ir poopera-

cinių kv÷pavimo takų komplikacijų rizika [33, 96, 105].

Taigi mitybos įvertinimas yra svarbi ikioperacinio įvertinimo dalis. Teigiama, kad ir koks

trumpas būtų ikioperacinis laikotarpis, kiekvienam operuotinam pacientui reikia įvertinti mitybos

būklę [22]. Daugumos pasaulyje atliekamų mitybos tyrimų užduotis – rasti kuo paprastesnę,

informatyvesnę, lengvai naudojamą ir pigesnę priemonę mitybos būklei įvertinti, padedančią kuo

anksčiau nustatyti nepakankamos mitybos riziką ar jau esamą būklę [33, 115, 153].

Mitybos būklei nustatyti pasaulyje naudojama daug įvairių būdų, tačiau n÷ vienas jų n÷ra

idealus ir universalus [24, 33, 34, 100, 121, 225]. Mitybin÷ anamnez÷, antropometriniai matavimai,

hematologiniai tyrimai plačiai naudojami tiek moksliniuose tyrimuose, tiek klinikin÷je praktikoje.

Mitybos įvertinimui dažniausiai naudojami šie antropometriniai duomenys: svoris, ūgis, kūno mas÷s

indeksas, žasto apimtis, žasto raumenų apimtis ir trigalvio raumens srities odos raukšl÷s storis [12,

31, 33, 36, 70, 87, 108, 165, 175, 214, 209, 217, 218]. Pagrindiniai laboratoriniai nepakankamos

mitybos rodikliai yra šie: hemoglobino koncentracija kraujyje, absoliutus limfocitų skaičius

kraujyje, albumino, prealbumino ir transferino koncentracija serume [31, 36, 70, 75, 87, 108, 165,

214, 218]. Papildomai gali būti tiriamas cholesterolio, geležies, gliukoz÷s, cinko, magnio, kreatinino

koncentracija, matuojama raumenų j÷ga, funkcinis paj÷gumas [33, 104, 131, 164, 214]. Labai

svarbūs mitybai įvertinti svorio kritimo ir maisto vartojimo duomenys [12, 33, 36, 115, 153, 164,

165, 214, 237].

Pirmieji mitybos būkl÷s tyrimai prad÷ti 1930 m., nuo 1950 m. mitybos būkl÷s vertinimu ypač

susidom÷jo chirurgai ir vidaus ligų specialistai, nuo 1980 m. tęsiasi geriausios mitybos vertinimo

priemon÷s kūrimo laikotarpis [202]. Siekiant sukurti informatyvias mitybos būkl÷s įvertinimo ir

mitybos sąlygotos rizikos (angl. nutrition-related risk index) įvertinimo priemones, atlikta daug

tyrimų, sukurta 44 klausimynai, priemon÷s [115]:

32

• Prognozinis mitybos indeksas (Mitybos prognoz÷s indeksas) (angl. Prognostic

Nutritional Index, str. PNI) (1980) [100, 133, 164, 209],

• Mitybos indeksas (angl. Nutritional index) (1983) [26],

• Subjektyvus visapusiškas ištyrimas (angl. Subjective Global Assessment, str. SGA)

(1987) [30, 85, 100, 114, 209],

• Mitybin÷s rizikos indeksas (angl. Nutritional Risk index, str. NRI) (1989) [34, 121,

243],

• Mitybos rizikos indeksas (angl. Nutrition Risk index, str. NRI) (1991) [84, 114],

• pasaulyje pagyvenusio amžiaus asmenų mitybos tyrimui plačiai naudojama Trumpoji

mitybos anketa (angl. Mini Nutritional Assessment, str. MNA) (1994) [34, 36, 74, 80,

100, 115, 121, 163, 209, 214],

• Mitybos rizikos įvertinimas (angl. Nutritional Risk Screening, str. NRS) (2002) [115,

131, 204, 214],

• Trumpas mitybos įvertinimo klausimynas (angl. Short Nutritional Assessment

Questionaire, str. SNAQ) (2004) [153],

• Geriatrinis mitybos rizikos indeksas (angl. Geriatric Nutritional Risk Index, str. GNRI)

(2005) [24] ir kt.

Mitybos būkl÷s įvertinimas – tai nuodugnus paciento ištyrimas, greitas mitybos būkl÷s

įvertinimas (patikra) – tai greitas ir paprastas medicinos personalo (nebūtinai gydytojo) atliekamas

tyrimas, skirtas žmon÷ms, turintiems mitybos sutrikimą ar jo riziką, nustatyti [101, 131], pvz.:

klausimynai NRS, SNAQ, SGA ar MNA patikros dalis [12, 115, 153]. Mitybos įvertinimui

naudojamas metodas turi būti jautrus, tikslus, priimtinas įvairiems tyr÷jams, tinkamas įvairiems

tiriamiesiems, paprastas (toks, kurį galima būtų atlikti prie ligonio lovos) ir kaip įmanoma pigesnis

[115, 153]. Kiekvienas metodas paprastai atitinka tik 1 ar 2 šių reikalavimų [33, 108, 115].

Literatūros apžvalgos duomenimis, pasaulyje n÷ra vieningos nuomon÷s apie mitybos būkl÷s

įvertinimui ir NM nustatymui naudojamų kriterijų vertę, specifiškumą ir populiarumą. Per

pastaruosius 40 metų vis dar nesukurtas mitybos įvertinimo „auksinis standartas“ [165]. Kai kurie

tyr÷jai mano – kai NM paplitimas yra toks didelis, tai n÷ra taip svarbu, kuo tirti, svarbiau tirti ir

nustatyti [98, 192]. Literatūros duomenimis, chirurgijoje labiausiai tinkamos ir dažnai naudojamos

šios mitybos būkl÷s ir mitybos sąlygotos rizikos įvertinimo priemon÷s: NRI, SGA, NRS ir MNA

[115, 121, 180, 194].

NM kriterijų diagnostin÷ vert÷ iš dalies priklauso nuo klinikinio mitybos sutrikimo tipo – ar

tai kvašiorkoro tipo baltymų stygius ar energijos-baltymų stokos mitybos sutrikimas – marazmas.

Pavyzdžiui, biocheminiai tyrimai tur÷s didesnę vertę esant kvašiorkorui [33]. Esant šio tipo

mitybos nepakankamumui d÷l hipoalbuminemijos sąlygoto skysčių susikaupimo gali būti netikslūs

33

KMI ir žasto antropometriniai matavimai [33]. Albumino koncentracijos tyrimas, nors yra geras

ligos baigčių rodiklis ir gerai nurodo mitybos sutrikimą, gali būti iškreiptas kitos ligos bei ribotai

naudojamas greitai būkl÷s dinamikai įvertinti [37, 63, 85, 108, 114, 218]. Prealbuminas ir

transferinas yra greičiau reaguojantys į baltymų apykaitą ir mažiau paveikiami kitos patologijos,

tačiau jų koncentracijos tyrimai atliekami rečiau, nes yra brangūs [33, 37, 108].

Marazmo tipo sutrikimo (l÷tin÷s eigos NM tipas) nustatymui antropometriniai matavimai turi

didesnę vertę. Žasto apimties antropometriniai matavimai sunkiems ligoniams gali būti KMI

nustatymo alternatyva [115]. Tačiau yra nuomonių, kad žasto antropometriniams matavimams

atlikti reikalingas ypatingas kruopštumas, be to, jiems įtakos turi amžiniai liesosios kūno mas÷s ir

riebalų pokyčiai [33]. Taip pat literatūroje vyrauja nuomon÷ apie ribotą KMI vertę nustatant

mitybos nepakankamumą, ypač vyresniame amžiuje [175, 214, 225].

Mitybos ištyrimo anketose esami klausimai pacientui taip pat gali būti subjektyvūs ir

netikslūs. Pus÷ pagyvenusių asmenų neatsimena savo įprastin÷s kūno mas÷s, be to, jie dažnai net

nepasveriami ir tiesiog jos nežino [24]. Nors svorio kritimas yra labai svarbus rodiklis, tačiau

svorio kritimas, sužinotas iš anamnez÷s (dominuojantis klausimas MNA, SGA ar SNAQ

klausimynuose), yra netikslus rodiklis [33]. Pavyzdžiui, vyresnio amžiaus žmogus, ypač turintis

pažinimo funkcijų sutrikimą, ryškų klausos sutrikimą ar neįgalumą, gali netiksliai ar visai

neatsakyti į klausimą apie 5 proc. svorio kritimą per pastaruosius 3 m÷nesius ir pan. Pakankamai

subjektyvūs klausimai MNA anketoje yra: „Ar Jūs manote, kad esate geros mitybos?“ ir „ Ar Jūs

jaučiat÷s esąs geresn÷s ar blogesn÷s sveikatos negu dauguma Jūsų amžiaus žmonių?“. Tod÷l yra

nuomonių, kad tikslesniam NM rizikos nustatymui reikia naudoti kelis būdus, pavyzdžiui –

klausimyną ir biocheminius tyrimus (kai kurie chirurgai siūlo naudoti anketą SGA ir albumino

tyrimą, NRI ir albumino tyrimą) [87, 114, 115, 170]. M. A. Kuzu ir bendr. (2002) ištyr÷ 460

operuotinų pacientų, siekdami išsiaiškinti, kuri priemon÷ yra tinkamiausia NM įvertinti. Mitybos

būkl÷ vertinta NRI, SGA, MI (angl. Maastricht Index) ir MNA klausimynais. Gauti duomenys

patvirtino, kad visi min÷ti klausimynai tinkami operuotinų pacientų mitybos būklei įvertinti ir

pooperaciniam sergamumui prognozuoti, tačiau geriausiam mitybos būkl÷s ištyrimo instrumentui

sukurti reikia dar daug pastangų [121]

Nors mitybos tyrimuose visada kaip vienas NM rodiklių vertinamas KMI, manoma, kad jis

n÷ra ryškus baltymų–energijos tipo mitybos sutrikimo rodiklis [33] ir labiau naudingas tiriant

antsvorį ir nutukimą, o ne nepakankamą mitybą [100], tačiau per mažas KMI visada rodo esant

sutrikusią mitybą [214]. KMI prastai koreliuoja su nepakankamos mitybos, nustatytos kitais

instrumentais, dažniu, tod÷l, nustačius normalų KMI ar net nutukimą, negalima tvirtinti, kad

mityba n÷ra sutrikusi [85, 214].

34

Taigi vien KMI, norint diagnozuoti pagyvenusio amžiaus žmonių mitybos sutrikimą, tikrai

nepakanka [225]. Manoma, kad pagyvenusio amžiaus žmon÷s, kurių KMI apie 20 kg/m2, gali būti

visiškai sveiki, jei jų svoris bus stabilus, tačiau jiems labai greitai gali išsivystyti nepakankama

mityba, jei svoris prad÷s nors kiek maž÷ti [85, 214].

Pagal PSO normas per mažu KMI laikomas KMI mažiau 18,5 kg/m2 [174, 175], tačiau

mitybos specialistai teigia, kad mitybos sutrikimą nurodanti KMI vert÷ yra 18–20 kg/m2; o

pagyvenusio amžiaus pacientams (d÷l amžiaus sukeliamų ūgio pakitimų) KMI apatin÷ riba NM

įtarti yra 20 kg/m2, viršutin÷ – 22 kg/m2 ar net didesn÷ [12, 85, 214, 235, 237]. P. Diehr ir bendr.

(2008), tęstinio tyrimo metu steb÷ję 5888 pagyvenusius žmones, nustat÷, kad, kitaip nei vidutiniame

amžiuje, nutukimas nebuvo susijęs su blogesne sveikatos būkle. Tod÷l šie autoriai siūlo peržiūr÷ti

vyresnių žmonių KMI normas – per mažu KMI vietoj priimto mažiau 18,5 kg/m2 laikyti KMI

mažiau 20 kg/m2 [52] ar mažiau 21 kg/m2 [223].

Žasto apimtis (ŽA) rodo žmogaus raumenų ir riebalų audinio masę bei padeda įvertinti

organizmo baltymų ir kalorijų atsargas [164]. Tai lengvai, greitai atliekamas ir papildomų resursų

nereikalaujantis matavimas, galimos tik labai smulkios klaidos [214]. Tikslesniam liesosios kūno

mas÷s kiekiui įvertinti pagal formulę skaičiuojami žasto raumenų apimtis (ŽRA) ir plotas,

naudojant prieš tai specialiu prietaisu – kaliperiu išmatuotą trigalvio raumens srities odos raukšl÷s

(TRS) storį [108, 164, 214]. Įrodyta žemų antropometrinių matavimų verčių koreliacija su

padid÷jusiu mirštamumu, sergamumu [214]. Šios priemon÷s yra ypač tinkamos gulintiems

(nejudriems) ar demencija sergantiems pacientams, kai juos sud÷tinga pamatuoti ar pasverti [115,

214, 237]. Literatūros apžvalgoje dažniausiai naudotasi normomis pagal A. R. Frisancho [69, 143,

170, 214]. ŽA, ŽRA ir TRS vert÷s pagal amžių ir lytį (2.9 lentel÷) mažiau 5-os procentil÷s nurodo

sunkaus laipsnio NM, tarp 5 ir 15 – vidutinio laipsnio NM [108, 214], taip pat literatūroje dažnai

pasitaikanti riba – mažiau 10-os procentil÷s [36, 170].

2.9 lentel÷. Žasto apimties normos

VYRAI MOTERYS

Procentil÷ 45–54,9 m. 55–64,9 m. > 65m. 45–54,9 m. 55–64,9 m. > 65 m.

5-ta 26,7 25,8 24,8 24,2 24,2 24,0

10-ta 28,1 27,3 26,3 25,6 25,6 25,2

50-ta 32,2 31,7 30,7 29,9 29,9 29,9

95-ta 37,6 36,9 35,5 38,4 38,5 37,3 Pagal A. R. Frisancho, 1981 [69]

NM, ypač vyresnio amžiaus žmogaus, labai jautriai nurodo absoliutus limfocitų skaičius [35,

108]. Mitybos specialistų nuomone, limfocitų kiekis 0,9–1,5 × 109 l/l nurodo vidutinio, o mažiau

0,9 × 109 l/l – sunkaus laipsnio NM [214]. Literatūros duomenimis, kritine limfocitų riba vyresnio

35

amžiaus žmon÷ms laikyta mažiau 1,5 × 109 l/l [36, 58, 217]. Kitų tyr÷jų duomenimis, NM būdinga

kritine limfocitų skaičiaus riba laikyta absoliutus limfocitų skaičius mažiau 1,82 × 109 l/l [58, 101],

mažiau 1,80 × 109 l/l [34] ar mažiau 1,2 × 109 l/l [124]. Tačiau yra tyr÷jų, kurie mano, kad

absoliutus limfocitų skaičius yra imunin÷s, o ne mitybos būkl÷s rodiklis [70, 101].

Vienu svarbiausių pooperacinių baigčių kriterijumi laikoma albumino koncentracija serume,

nustatyta atvirkštin÷ albumino koncentracijos koreliacija su pooperaciniu mirštamumu [12, 33, 75].

Albumino koncentracija chirurgų tiriama jau nuo 1933 m. [75]. Kaip tiksliai hipoalbuminemija

atspindi nepakankamą mitybą, aiškių duomenų n÷ra [218], tačiau albumino koncentracija prieš

planinę operaciją pasaulyje paprastai tiriama net 75 proc. atvejų [87]. Tai ryškiausias operacijos

baigties prognoz÷s rodiklis [26, 30, 75, 87, 133, 165]. Dažniausiai NM nustatyti naudojama

albumino koncentracija mažiau 35 g/l [12, 34, 36, 75, 108, 114, 170]. J. Gibbs ir bendr. (1999),

ištyrusių daugiau nei 54 tūkstančius pacientų mitybos būklę, nuomone, šis rodiklis geriau nei

antropometriniai duomenys rodo esamą mitybos sutrikimą [75]. Hipoalbuminemija gali pasireikšti

tiek kepenų patologijos, nefrozinio sindromo, enteropatijos, skysčių pertekliaus ar ryškaus

sisteminio uždegiminio atsako metu, tiek esant nepakankamai mitybai [37, 75, 85, 87, 218], bet

šios min÷tos svarbios būkl÷s juk taip pat susijusios su mitybos sutrikimu [114]. B. R. Bistrian

nuomone, yra trys baziniai NM tipai – marazmas, atsiradęs d÷l sunykimo, kacheksija, išsivysčiusi

d÷l ilgalaikio sisteminio uždegiminio atsako, ir per trumpą laiką išsivysčiusi hipoalbuminemin÷

NM, sąlygota sunkios traumos ar infekcijos [19].

Albumino koncentracija ne visada koreliuoja su mitybos būkle, nustatyta kitais instrumentais,

pvz.: MNA [63, 100]. Kiti autoriai nustat÷ priešingai – U. G. Kyle ir bendr. (2004) tyrime

nustatytas albumino ir NM, nustatytos NRI instrumentu, ryšys, B. Vellas ir bendr. (2000) nustat÷,

kad MNA gerai koreliavo su biocheminiais NM rodikliais – albuminu, prealbuminu ir kt. [114,

233]. Y. Guigoz mano, kad MNA aptinka nepakankamą mitybą, kol albumino koncentracija ar

KMI dar nesumaž÷ję [80]. Pagal albumino koncentraciją serume galima apskaičiuoti pooperacinių

komplikacijų tikimybę, naudojamos šios formul÷s: Mitybos prognoz÷s indeksas (PNI), Mitybos

rizikos indeksas NRI ir Geriatrinis mitybos rizikos indeksas (GMRI).

2.10 lentel÷je pateikiami pagyvenusio amžiaus žmonių nepakankamos mitybos tyrimų

literatūros apžvalgos duomenys, kuriuose nurodomi autoriai, diagnostiniai kriterijai bei jais

nustatytų mitybos sutrikimų dažnis [37, 105, 216, 233].

36

2.10 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus žmonių nepakankamos mitybos diagnostinių kriterijų apžvalga [36, 100, 209, 225]

Autorius Tyrimo vieta Skaičius Diagnoz÷s kriterijai Dažnis (proc.) Bistrian ir bendr. (1976)

Skubios pagalbos ligonin÷, JAV

251 Svoris pagal ūgį < 80% TRS < 80 % ŽA < 80 % Serumo albuminas < 35 g/l

24 70 24 45

Stiedmann ir bendr. (1978)

Ilgalaikio gydymo ligonin÷, JAV

46 Serumo albuminas < 35 g/l Anemija

15 22

Shaver ir bendr. (1980)

Ilgalaikio gydymo ligonin÷, JAV

115 Svoris pagal ūgį TRS Serumo albuminas Anemija

43 37 32

52 (V), 14 (M) Bienia ir bendr. (1982)

Veteranų ligonin÷, JAV

59 Bet kurie du iš: Svoris pagal ūgį < 90 % ŽA < 90 % Serumo albuminas <35 g/l Transferinas < 2 g/l

61

Pinchcofsky –Devin ir Kaminski (1986)

Ilgalaikio gydymo ligonin÷, JAV

232 Kombinacija iš: Serumo albuminas TRS ŽA

7,3-sunki

52-vidutin÷

Agarwal ir bendr. (1988)

Skubios pagalbos ligonin÷, JAV

27 Serumo albuminas < 35 g/l

35

Sliver ir bendr. (1988)

Ilgalaikio gydymo ligonin÷, JAV

88 Svoris < 80 % normalaus TRS < 5-os procentil÷s ŽA < 5-os procentil÷s

23 0

62 (V), 100 (M) Sulivan ir bendr. (1989)

Veteranų ligonin÷, JAV

250 Bet kuris iš šių: Albuminas < 30 g/l Limfocitų sk. < 1,5×109/l KMI < 5-os procentil÷s Kūno svorio sumaž÷jimas >5 % per 6 m÷n.

39

Miller ir bendr. (1991)

Veteranų ligonin÷s ambulatoriniai ligoniai, JAV

183 ŽA < 26,4 cm Mažesnis nei idealus kūno svoris

19 11

Albiin ir bendr. (1982)

Visuomen÷je gyvenantys pagyvenę žmon÷s, Švedija

75 Svoris pagal ūgį < 80 % TRS < 80 % ŽRA < 90 % Albuminas < 38 g/l Transferinas < 2 g/l

15 37 15 18 37

Mowe ir Bohmer (1991)

Skubios pagalbos ligonin÷, Norvegija

121 Svoris pagal ūgį < 75 % TRS < 5-os procentil÷s ŽRA < 5-os procentil÷s Albuminas < 30 g/l

21 21 17 31

Abbasi ir Rudman (1993)

Ilgalaikio gydymo ligonin÷, JAV

2811 Serumo albuminas < 30 g/l Svoris < 80 % Serumo albuminas < 35 g/l

6 12 28

Posner ir bendr. (1994)

Visuomen÷je gyvenantys žmon÷s, JAV

1156 KMI < 22 kg/m2 16

Euronut –SENECA (1991)

Visuomen÷je gyvenantys žmon÷s, Europa

2332 KMI < 20 kg/m2 Anemija Albuminas < 35 g/l

15 5,2–5,7

2 Constans ir bendr. (1992)

Skubios pagalbos ligonin÷, Prancūzija

324 ŽA < 10-os procentil÷s arba Albuminas < 35 g/l Abu

30 (V), 41 (M)

15,6 (V), 21,4 (M) Keller (1993) Ilgalaikio gydymo

ligonin÷, Kanada 200 Kartu:

KMI < 20 kg/m2 ŽRA, TRS < 5-os procentil÷s

18-sunki

28-vidutin÷

37

2.10 lentel÷s tęsinys. Autorius Tyrimo vieta Skaičius Diagnoz÷s kriterijai Dažnis (proc.)

Mowe ir bendr. (1994)

Skubios pagalbos ligonin÷, Norvegija

311 KMI < 5-os procentil÷s TRS < 5-os procentil÷s ŽRA < 5-os procentil÷s Albuminas < 35 g/l

29 (V), 34 (M) 17 (V), 28 (M) 20 (V), 25 (M) 38 (V), 38 (M)

Potter ir bendr. (1995)

Skubios pagalbos geriatrin÷ ligonin÷, Didžioji Britanija

69 KMI < 5-os procentil÷s TRS < 5-os procentil÷s

22 10

Miller ir bendr. (1996)

Ligonin÷, JAV 400 Mitybos atrankos anketa

48 – didel÷ rizika

Ritchie ir bendr. (1997)

Namuose apriboti žmon÷s, JAV

49 KMI < 24 kg/m2 Albuminas < 35 g/l

63 (V), 29 (M)

Marshall ir bendr. (1999)

Pagyvenę žmon÷s, Europa

1006 Mitybos atrankos anketa 39–41 – vidutin÷ rizika

16–24 – didel÷ rizika Sullivan ir bendr. (1999)

Veteranų ligonin÷, JAV

497 50 % per mažas maisto suvartojimas

21

Criep ir bendr. (2000)

Pensionatas, Belgija 81 Trumpoji mitybos anketa (MNA)

2 – nepakankama mityba

37 – jos rizika Jukkola ir bendr. (2005)

Geriatrinis skyrius, Australija

200 Trumpoji mitybos anketa (MNA)

30 – nepakankama mityba

42 – jos rizika Shum ir bendr. (2005)

Reabilitacijos ligonin÷, Kinija

120 Abu: KMI < 18,5 kg/m2 Albuminas < 35 g/l

16,7

Thorsdottir ir bendr. (2005)

Geriatrinis skyrius, Islandija

60 Visas mitybos ištyrimas FNA: 3 kriterijai iš 7: KMI < 20 kg/m2 , ŽRA ir TRS < 5-os procentil÷s, svorio kritimas > 5 proc. per pastaruosius m÷nesius, albuminas < 31 g/l, prealbuminas < 180 mg/l ir limfoc. sk. < 1,82×109/l

58,3

KMI – kūno mas÷s indeksas, ŽA – žasto apimtis, TRS – trigalvio raumens odos raukšl÷s storis, ŽRA – žasto raumenų apimtis, V – vyrų, M – moterų

Manoma, kad net gydantis stacionare pacientams gali išsivystyti mitybos sutrikimas [87, 115,

175]. Įrodyta, kad stacionare gydomi pagyvenusio amžiaus pacientai turi didelę riziką energijos

stygiui išsivystyti – pacientai, gaunantys mažiau nei 28 kcal/kg/p, netenka svorio [218]. Tyrimo,

atlikto Prancūzijoje, duomenimis, net du trečdaliai pacientų, išvykstančių iš stacionaro, tur÷jo

mitybos nepakankamumą ar jo riziką [74]. Nustatyta, kad pooperaciniu laikotarpiu maž÷jantis

pacientų svoris (maž÷jantis KMI) buvo susijęs su dažnesniu pakartotiniu hospitalizavimu ir

blogesne gyvenimo kokybe po išrašymo [54, 55]. Daugelyje pasaulio ligoninių albumino

koncentracija < 35 g/l yra indikacija dietologo konsultacijai [87]. H. H. Rasmussen (2004) nustat÷,

kad, nors NM dažnis tarp chirurgijos ar vidaus ligų skyrių pacientų yra apie 40 proc., išaiškinama

tik labai maža jos dalis (pvz.: KMI buvo apskaičiuotas tik 3 proc. pacientų) ir tod÷l dietologo

konsultacija skiriama ir sudaromas individualus mitybos planas tik nedidelei pacientų daliai [182].

38

Taigi labai svarbu nustatyti mitybos nepakankamumą jau prieš operaciją, nes tinkama

mityba, energijos ir baltymų papildymas sudaro svarbią perioperacinio gydymo dalį. Perioperacin÷

mityba – tai ikioperacin÷ ir pooperacin÷ peroralin÷, enterin÷ ir parenterin÷ mityba [131]. Prieš

operaciją reikia nuspręsti, ar koreguoti mitybos būklę prieš, ar po operacijos ir koks intervencijos

būdas reikalingas – nazogastrinis/nazojejujinis zondas ar mikroenterostoma, o gal užteks geriamųjų

papildų ar papildyto maisto [214]. 2.2 paveiksle pateikti mitybos palaikymo būdai [131].

2.2 paveikslas. Mitybos palaikymo būdai [131]

Įrodyta neabejotina mitybos palaikymo nauda pagyvenusio amžiaus pacientams, jau

turintiems mitybos nepakankamumą – suret÷ja ligos komplikacijų (infekcinių komplikacijų,

pragulų, geriau gyja žaizdos), sutrump÷ja gydymo laikas, kartu ir gydymo kaštai, sumaž÷ja

mirštamumas, pager÷ja pacientų funkcin÷ būkl÷ ir gyvenimo kokyb÷ [25, 74, 139, 146, 204]. Šiems

rezultatams pasiekti dažnai užtenka papildyto (sustiprinto) maisto ar geriamųjų papildų [146]. Kiti

autoriai pirmumo teisę teikia enterinei mitybai (zondiniam maitinimui) – geresni rezultatai gauti

chirurginiams ligoniams skiriant enterinę mitybą, nei skiriant parenterinę, be to, pastarasis būdas

yra brangesnis [25]. Tačiau neįrodyta, kad mitybos palaikymas sumažina mirštamumą ir gydymo

trukmę pacientams, kurių mitybos būkl÷ normali [85], taip pat trūksta įrodymų, kad papildoma

mityba gali pagerinti būklę pagyvenusio amžiaus pacientams, gydomiems ilgalaikio gydymo

įstaigose. Metaanaliz÷s duomenimis, rutiniškai vartojami papildai namie gyvenantiems

pagyvenusiems žmon÷ms baigčių negerina [146].

Keletas ESPEN (angl. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)

rekomendacijų geriatrijos ir chirurgijos skyrių pacientams (2006) pateikiama 2.11 lentel÷je.

2.11 lentel÷. Europos klinikin÷s mitybos ir metabolizmo draugijos rekomendacijos [235]

Rekomendacijų lygis Rekomendacijos

A Mitybos būkl÷s ir išgyvenamumo pagerinimui pagyvenusio amžiaus pacientams, turintiems NM ar jos riziką, turi būti skiriami geriamieji mitybos papildai

A Komplikacijų rizikai sumažinti pagyvenusio amžiaus pacientams po šlaunikaulio lūžio ar ortopedinių operacijų turi būti skiriami geriamieji papildai

B Pagyvenusio amžiaus pacientams nustačius NM riziką (sumaž÷jęs suvartojamo maisto kiekis, svorio kritimas >5 proc. per 3 m÷n. ar >10 proc. per 6 m÷n., KMI < 20 kg/m2)

kuo anksčiau turi būti prad÷ti skiriami geriamieji papildai ar/ ir zondinis maitinimas

A Operuotinam pacientui nustačius sunkų ar vidutinį mitybos nepakankamumą rekomenduo-jama 10–14 dienų prieš operaciją skirti mitybos palaikymą (jei galima atid÷ti operaciją)

NM – nepakankama mityba, proc. – procentai.

39

Taip pat svarbu nepermaitinti ilgą laiką nepakankamai maitintų ar badavusių pacientų – jiems

gali išsivystyti hiperglikemija, hipertrigliceridemija, kepenų steatoz÷, hiperkapnija (d÷l kurios gali

būti reikalinga net mechanin÷ ventiliacija) [214]. Mitybos planas sudaromas atsižvelgiant ne tik į

lytį, amžių, svorį, bet ir operacijos apimtį bei sud÷tingumą [87], o rekomenduojamos pagyvenusio

amžiaus operuojamų pacientų papildomos mitybos normos pateikiamos 4 priede [87, 214].

Per pastaruosius dešimtmečius diskutuojama apie įprastinį draudimą gerti ir valgyti bei

žarnyno valymą prieš planinę operaciją. Daugelis tyrimų neįrod÷ šių procedūrų naudos, tod÷l dabar

rekomenduojama 2–3 val. iki planin÷s operacijos gerti izoosmosinį angliavandenių prisotintą skystį

(pvz., sultis) – tai padeda išvengti dehidratacijos, mažina alkį ir nerimą, po operacijos atsiradusį

atsparumą insulinui [170, 214]. Taip pat manoma, kad nereikia uždelsti paciento maitinimo po

operacijos. Jau pirmajam maitinimui siūloma skirti ne skystą, vandeningą ir nekaloringą maistą, bet

įprastinį [170]. Skausmui malšinti nerekomenduojami narkotiniai analgetikai, geriau rinktis

spinalin÷s anestezijos būdu leidžiamus anestetikus – tai padeda išvengti pooperacinio dinaminio

žarnų nepraeinamumo [214].

Vyresnio amžiaus pacientams rekomenduojama paįvairinti valgiaraštį, leisti užkandžiauti tarp

pagrindinių valgių, pad÷ti pavalgyti. Dauguma pacientų gali valgyti patys ir turi gauti maistą

įprastiniu būdu. Jei pacientas negali valgyti ir gerti, o žarnų funkcija pakankama, jis turi būti

maitinamas enteriniu būdu į skrandį ar plonąją žarną. Jei d÷l gastrointestinalin÷s disfunkcijos

enterin÷ ar įprasta mityba negalima, taikoma parenterin÷ mityba [214]. Parenterin÷ mityba tur÷tų

būti skiriama: tęsiant ikioperacinį maitinimą pacientams, turintiems mitybos nepakankamumą;

pacientams, kuriems kilo pooperacin÷s komplikacijos ar sutriko žarnyno funkcija; pacientams,

turintiems mitybos nepakankamumą ir operuojamiems skubiai; pacientams, esantiems pakankamai

geros mitybos būkl÷s, bet patyrusiems sunkią chirurginę ligą ar traumą bei netoleruojantiems

enterin÷s mitybos [214, 236].

Papildomai vandens ir druskos reik÷tų skirti vemiantiems, viduriuojantiems pacientams ir

tiems, kuriems gausiai skiriasi skysčiai per drenus ir fistules. Tačiau reikia atkreipti d÷mesį į

galimą perdozavimą – plaučių edemos atsiradimą, esant ryškiam mitybos nepakankamumui [214].

Imunitetui pagerinti nepamiršti vyresnio amžiaus pacientui skirti cinko, seleno, geležies papildų

[38]. Neseniai atlikti tyrimai įrod÷, kad, taikant imuninę mitybą, suret÷jo infekcinių komplikacijų,

tačiau pooperacinis mirštamumas liko toks pat [95].

40

2.2.6. Pacientų priežiūra intraoperaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

Anestezijos taktikos ir anestetikų parinkimas

Operuojantis chirurgas, konsultuojantis terapeutas ar geriatras ir anesteziologas gali

diskutuoti d÷l anestezijos būdo parinkimo. Iki šiol plačiai svarstoma apie tai, kurią anestezijos rūšį

pasirinkti – regioninę ar bendrinę.

Vietin÷ anestezija yra visiškai saugi ir gali būti naudojama tokioms procedūroms, kaip antai

kataraktos ar dantų, burnos ertm÷s chirurgin÷s intervencijoms. Centrin÷ regionin÷ anestezija

(spinalin÷ ar epidurin÷) mažina simpatin÷s nervų sistemos reakciją į chirurginį stresą ir

pooperacinių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų dažnį [138]. Kadangi pacientai n÷ra

intubuojami, rečiau vystosi hipoksija [99]. Regionin÷ anestezija taip pat turi įtakos kreš÷jimo

sistemai, stabdo pooperacinį fibrinoliz÷s slopinimą, kartu – sumažina GVT ir PATE išsivystymo

riziką [99]. Spinalin÷ anestezija yra dažniausiai pasirenkama išvaržų, šlaunikaulio operacijoms,

vaginalin÷ms histerektomijoms. Nepasteb÷ta, kad spinalin÷ anestezija mažintų respiracinių

komplikacijų skaičių [213]. Spinalin÷ anestezija taip pat gali sukelti neigiamą hemodinaminį efektą

(hipotenziją ir sumaž÷jusią širdies išstūmio frakciją), ir tai gali būti sunkiau kontroliuojama, nei

taikant bendrinę nejautrą [213]. Bendrin÷ nejautra taikoma didel÷s apimties pilvo ar krūtin÷s ląstos

operacijų metu, kai yra labai svarbi kv÷pavimo kontrol÷.

Anestetikai taip pat gali būti tiesiogin÷ mirties priežastis, pabloginti ikioperacinę ar

pooperacinę anksčiau pažeistų organų būklę. Anestetikai gali sukelti plaučių vazokonstrikciją,

miokardo depresiją, vazodilataciją, padidinti miokardo dirglumą; d÷l to gali išsivystyti

intraoperacin÷ hipotenzija ar hipertenzija, ypač sergantiems hipertonine liga [213]. Šalutinių vaistų

poveikių pasireiškimo rizika vyresniame amžiuje padid÷ja 2–3 kartus. Tai predisponuoja sumaž÷jęs

vandens kiekis organizme, sunykusi raumenų mas÷, padid÷jęs riebalų kiekis, sumaž÷jusi širdies

išstūmio frakcija ir kiti mechanizmai [11, 104]. Gali padid÷ti lidokaino, propranololio, tiopentalio,

propofolio, fentanilio vartojimas, nes jų padaug÷ja organizme laisvo pavidalo [179]. D÷l

padid÷jusio pasiskirstymo tūrio (riebalų) gali pailg÷ti riebaluose tirpių vaistų, kaip antai diazepamo,

tiopentalio, midazolamo, veikimas [104, 179].

Taigi pagyvenusio amžiaus ligoniams rekomenduojama sumažinti anestetikų dozes. Kokius

anestetikus naudoti vyresnio amžiaus ligoniui, sprendžia anesteziologas.

Intraoperacinio ir ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos

Viena intraoperacinio laikotarpio komplikacijų yra arterinio kraujo spaudimo svyravimai.

Hipertenziją intraoperaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali išprovokuoti

nenumalšintas skausmas, išemija, skysčių perdozavimas, nerimas, kraujavimas, antihipertenzinių

41

vaistų (klonidino, beta adrenoblokatorių) nutraukimas [71, 96, 99]. Apie 30 proc. hipertenzijos yra

„gerybin÷“ ir išnyksta per kelias valandas, jei ne – skiriami kalcio kanalų blokatoriai, beta

adrenoblokatoriai ar alfa ir beta receptorių blokatoriai [99].

Intraoperacin÷ hipotenzija dažniausiai vystosi d÷l skiriamų anestetikų, o ne d÷l hipovolemijos

[82]. Hipotenzija regionin÷s anestezijos metu n÷ra šokas, bet ji gali peržengti kritinę ribą ir staiga

ištikti bradikardija ir smegenų hipoperfuzija [138]. Nustatyta, kad intraoperacin÷ hipotenzija

susijusi su didesniu perioperacinių širdies ir kraujagyslių sistemos ir inkstų komplikacijų dažniu

[66] bei padid÷jusia galvos smegenų kraujagyslių komplikacijų rizika senyvo amžiaus pacientams

po šlaunikaulio lūžio operacijos [206]. Yra duomenų, kad AKF inhibitoriai ir ARB dažnai būna

intraoperacin÷s hipotenzijos priežastimi, tod÷l rekomenduojama operacijos rytą nevartoti šių

preparatų ir skirti jų tik atkūrus pooperacinę volemiją [66]. Hipotenzijos gydymui skiriama infuzin÷

terapija, naudojamas galvūgalio nuleidimas ar kojų pak÷limas, esant priešparodymų masyvioms

infuzijoms – taikomi tiesioginio ar netiesioginio veikimo adrenomimetikai [138]. Reikia atminti,

kad vyresnio amžiaus pacientai, ypač sergantys arterine hipertenzija ar kairiojo skilvelio nepa-

kankamumu, yra jautrūs skysčių pertekliui, ir hipotenzijai gydyti gausiai skiriami skysčiai (1,5–2

litrai ir daugiau) jiems gali skatinti širdies nepakankamumo paūm÷jimą [71, 82, 96, 138, 179].

Bradikardiją intraoperaciniu laikotarpiu gali sukelti šie veiksniai: refleksiškai padid÷jęs

klajoklio nervo aktyvumas, sutrikusi baroreceptorių ir žemo sl÷gio receptorių funkcija, pablog÷jusi

smegenų perfuzija d÷l žemo arterinio kraujo spaudimo [138]. Bradikardijai koreguoti skiriami

anticholinerginiai vaistai, kartais tiesioginio ar netiesioginio veikimo adrenomimetikai. Labai

ryškiai hipotenzijai ir bradikardijai frakcionuotai į veną švirkščiama adrenalino [138]. Reikia

atminti, kad d÷l skiriamų simpatomimetikų atsiradusi tachikardija sergantiesiems išemine širdies

liga gali sukelti vainikinių arterijų vazokonstrikciją [138], o bradikardijos gydymui skiriamas

anticholinerginis preparatas atropinas vyresniems pacientams gali sąlygoti pooperacinę pažinimo

disfunkciją, delyrą ar šlapimo susilaikymą [8, 56].

Operacijos metu vyresnio amžiaus pacientams dažniau nei jauniems išsivysto hipotermija

[57, 99]. Pacientai, esantys nejautros būsenos, yra poikilotermiški, ir jų organizmo temperatūra

kinta kartu su aplinka [236]. D÷l kondicionuoto oro operacin÷se sukeliama hipotermija, kuri gali

užsitęsti, jei ji nediagnozuojama ir negydoma pasyviu šildymu [83]. Jei pacientui operacin÷je

sumaž÷ja kūno temperatūra, gali užsitęsti bendrin÷s nejautros poveikis – tai ypač svarbu

pagyvenusio amžiaus pacientams, nes jie jautresni temperatūros pokyčiams [236]. Hipotermijos

rizika did÷ja vyresniame amžiuje, taip pat priklauso nuo operacijos trukm÷s (ilgesn÷ nei 3 val.),

didelių operuojamų kūno ertmių, stambiųjų kraujagyslių operacijos [179]. Bendrin÷ ir aukšta

spinalin÷ nejautra taip pat gali skatinti vystytis hipotermiją [99]. Hipotermiški ligoniai jautresni

širdies aritmijų, miokardo išemijos, širdies nepakankamumo, pneumonijos išsivystymui [96, 99,

42

179, 213]. Operacijos metu periferin÷ vazokonstrikcija gali sukelti hipertenziją, o vazodilatacija,

kuri įvyksta ligoniui atšilus, – ryškią hipotenziją. Hipotermija gali sutrikdyti inkstų koncentracines

galimybes, sukelti acidozę, prieširdžių ir skilvelių aritmijas, sumažinti vaistų klirensą, pažeisti

hemostaz÷s sistemos funkcijas ir sukelti delyrą [20, 179]. V÷lyva pooperacin÷ hipotermija gali

sąlygoti širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijas, delyrą, žaizdų infekciją [68]. Drebulys,

atsirandantis atbundant ligoniui po narkoz÷s, taip pat yra dažnas vyresnio amžiaus pacientams. Jis

yra labai pavojingas, nes ryškiai padidina deguonies pareikalavimą organizme. Drebulį sukelia

intraoperacin÷ hipotermija (šalti skysčiai, šaltų anestetinių dujų inhaliavimas, ilga vidaus organų

ekspozicija) bei sumaž÷jęs simpatinis aktyvumas, antinksčių slopinimas ir pooperacinis skausmas

[96]. Hipotermijos profilaktikos priemon÷s pateikiamos 5 priede.

2.2.7. Pooperacin÷s komplikacijos

Pooperaciniu laikotarpiu vyresnio amžiaus ligoniams dažniau išsivysto nozokomin÷

pneumonija, šlapimo takų ir operacinių žaizdų infekcin÷s komplikacijos [213]. Infekcin÷s

komplikacijos yra viena pagrindinių pooperacinio mirštamumo priežasčių po pilvo operacijų [171].

Kaip jau min÷ta, predisponuojantys pooperacinių kv÷pavimo takų infekcinių komplikacijų

veiksniai yra su amžiumi susiję fiziologiniai kv÷pavimo sistemos pokyčiai, chirurgin÷s ir

anesteziologin÷s technikos ypatumai, d÷l nepakankamos mitybos nusilpę kv÷pavimo raumenys,

sąlygojantys blogesnę ventiliaciją ir atsikos÷jimą, pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷, susijusi su sumaž÷jusiu

paciento judrumu po operacijos, bei sutrikusi imunin÷s sistemos funkcija [33, 77, 213, 225]. Sutrikusi

imunin÷s sistemos funkcija ir sumaž÷jusi raumenų j÷ga sudaro sąlygas vystytis infekcin÷ms

komplikacijoms – blog÷ja žaizdų gijimas, negrįžta paciento judrumas, l÷čiau po operacijos sveikstama

[37, 108].

Nepriklausomai nuo pradin÷s paciento imunin÷s būkl÷s pati chirurgin÷ intervencija

išprovokuoja imunin÷s sistemos funkcijų pokyčius ir sukelia antrinį imunodeficitą, kuris po

operacijos gali tęstis iki 28 dienų [13, 111]. Chirurgin÷s intervencijos sukeltas ląstelinio imuniteto

susilpn÷jimas gali būti pooperacinių komplikacijų (sepsis, pneumonija) priežastis, manoma, kad

minimali chirurgin÷ intervencija apsaugo organizmo imuninę sistemą [111]. Įrodyta, kad ir

pooperacinis skausmas gali pakenkti imuninei sistemai, tam tikri pooperacinio skausmo gydymo

būdai gali sumažinti išsivysčiusią imunosupresiją [13]. Imunodeficito vystymąsi skatina ir d÷l

nepakankamos mitybos išsivysčiusi geležies, cinko, vario, vitaminų C, E, B6 stoka [37, 214].

Nustatyta, kad d÷l blogos mitybos progresuoja T limfocitų disfunkcija, slopinama limfocitų gamyba,

vystosi čiobrialiauk÷s (Thymus) atrofija [33, 35, 214]. Literatūroje net nurodomas terminas

„nutritional thymectomy“, apibūdinantis ryškiai nepalankią nepakankamos mitybos įtaką šios liaukos

43

būklei [35]. Bloga mitybos būkl÷ gali paveikti ir kitus organus – širdį, plaučius, inkstus, žarnyną [33,

37]. Taip pat nustatyta, kad hipoalbuminemija pagyvenusio amžiaus operuojamiems ligoniams

dvigubai didina sepsio riziką, blogina žaizdų gijimą, didina pooperacinių infekcinių komplikacijų ir

pragulų išsivystymo riziką [37, 87, 96, 200]. R. K. Chandra ir bendr. nuomone, operuojamam

pacientui nustatytas limfopenijos ir hipoalbuminemijos derinys gali būti labai gr÷smingas [35].

Alogeninio kraujo transfuzija pooperacinei anemijai gydyti taip pat gali tur÷ti supresinį poveikį

imunin÷s sistemos funkcijoms. Yra duomenų, kad pooperacin÷s pūlin÷s ir sepsin÷s komplikacijos iki

10 kartų dažnesn÷s pacientams po kraujo perpylimo [111]. P. Pessaux ir bendr. (2003) nustat÷, kad

vieni svarbiausių infekcinių komplikacijų rizikos veiksnių buvo amžius ir per mažas svoris [171].

Operacin÷s žaizdos infekcin÷s komplikacijos sudaro 11 proc. visų nozokominių infekcijų

vyresniame amžiuje ir yra susijusios su padid÷jusiu mirštamumu ir ilgesne gydymosi trukme [102,

126]. Nustatyta, kad nutukimas yra žaizdos infekcijos rizikos veiksnys [171]. J. Lee ir bendr.

(2006) nustat÷, kad žaizdos infekcijos po ortopedinių operacijų rizikos veiksnys buvo paciento

atvykimas iš kitų sveikatos priežiūros įstaigų [126], K. S. Kaye ir bendr. (2006) – nepriklausomais

žaizdos infekcijos rizikos veiksniais buvo nutukimas ir l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga [102].

Normalus šlapinimasis yra vienas paciento būkl÷s normalizavimosi po anestezijos ir ligonio

išrašymo į namus kriterijų [79]. Tačiau urologin÷s problemos yra dažnos tarp vyresnio amžiaus

hospitalizuotų ligonių. Nejudra, vidurių užkiet÷jimas, slopinantys vaistai, kiti pooperaciniai

veiksniai gali didinti šlapimo nelaikymo dažnį. Kitas dažnas sutrikimas yra pooperacinis šlapimo

susilaikymas. Daugelis anestetikų gali sukelti šlapimo susilaikymą d÷l šlapimo pūsl÷s ir uretros

autonomin÷s nervų sistemos pažeidimų. Senyvi vyrai d÷l prostatos hiperplazijos priklauso

padid÷jusios rizikos grupei [213]. Profilaktikos tikslu reikia vengti min÷tų rizikos veiksnių, galinčių

sukelti šlapimo nelaikymą (5 priedas).

Vidurių užkiet÷jimas – itin dažna problema, ypač operuojant žarnyną [213, 188]. Slopindama

cholinomimetinius neuronus, bendrin÷ nejautra slopina žarnų peristaltiką [93]. Vidurių užkiet÷jimą

gali skatinti dehidratacija, neteisinga mityba (trūkstant joje skaidulų), nejudrumas, skausmas,

privatumo stoka ligonin÷je [213]. Perioperaciniu laikotarpiu skiriami vaistai – analgetikai (ypač

opiatai), slopinantys vaistai, geležies preparatai, antacidai, anticholinerginiai vaistai (spazmolitikai,

antiparkinsoniniai, antidepresantai) – taip pat gali tur÷ti įtakos vidurių užkiet÷jimui išsivystyti [188,

213]. Jo pad÷tų išvengti ankstyvas paciento aktyvinimas, adekvatus organizmo skysčių atkūrimas,

saikingas ir tikslingas gydymas vaistais, profilaktiškai ir laiku skiriami laisvinamieji vaistai [213]

(5 priedas).

Pragulos taip pat gali komplikuoti pooperacinį laikotarpį. Dauguma pragulų išsivysto per

pirmąsias 24 valandas po operacijos [57]. Atsiradus praguloms did÷ja osteomielito, bakteriemijos ir

sepsio rizika, ilg÷ja stacionarinio gydymo trukm÷, did÷ja mirštamumas [213]. Mirties riziką

44

pragulos didina 4,5 karto [118]. Pragulų išsivystymą skatina patomechaniniai veiksniai – audinių

spaudimas, trynimas, mobilizacija, patofiziologiniai veiksniai – karščiavimas, infekcija, anemija ir

nepakankama mityba [37]. Pragulų profilaktikos priemon÷s pateikiamos 5 priede.

Visos min÷tos pooperacin÷s komplikacijos yra susijusios su ilgalaike paciento nejudra ir turi

būti gydomos ankstyvu ligonio aktyvinimu [236]. Bloga ligonio būkl÷, sąnarių ligos, ortostatin÷

hipotenzija, psichinis sumišimas, skausmas gali trukdyti ligonio aktyvinimui, tačiau tai n÷ra

priežastis pacientui likti lovoje – aktyvinimas turi būti įtrauktas į slaugos ir gydymo planą.

Manoma, kad pagyvenusio amžiaus pacientą po operacijos nors 24 valandas tikslinga prižiūr÷ti

intensyviosios terapijos palatoje [57].

2.3. Vyresnio amžiaus pacientų chirurginio gydymo trukm÷

Kaip jau min÷ta, chirurginio gydymo baigtims ir trukmei įtakos turi amžius, skubi operacija ir

gretutin÷s paciento ligos, operacin÷ rizika pagyvenusio žmon÷ms yra didesn÷ d÷l sen÷jimo procesų

ir funkcinio rezervo sumaž÷jimo. Visos šios priežastys sąlygoja didesnį vyresnio amžiaus pacientų

pooperacinių komplikacijų skaičių, ilgesnę tiek ikioperacinio gydymo, tiek pooperacinio gydymo

trukmę, dažnina pakartotinių hospitalizavimų skaičių ir ženkliai padidina gydymo išlaidas [87, 234,

236].

Daugelis tyr÷jų nustat÷, kad nepakankama mityba susijusi su pooperacin÷mis komplikacijomis

ir ilgesne gydymo trukme [36, 37, 63, 81, 87, 96, 100, 114, 200, 204, 217, 225]. M. Shiesser (2008)

nustat÷, kad nepakankama mityba, onkologin÷ liga ir ligos sunkumas buvo pooperacinių komplikacijų

rizikos veiksniai [204]. C. C. Chen ir bendr. teigia, kad nepakankama mityba 100 proc. pailgina

operuotų pacientų gydymo trukmę ir šie pacientai patiria ženkliai daugiau komplikacijų [36].

Anemija, kuri yra dažna tarp pagyvenusio amžiaus žmonių ir trečdaliu atvejų būna mitybos kilm÷s,

taip pat yra susijusi su ilgesne gydymo trukme ir padid÷jusiu mirštamumu [73].

Kita labai svarbi ilgesn÷s gydymo trukm÷s priežastis – pooperacinis delyras [39, 43, 99, 103,

141, 197, 236]. Literatūros duomenimis, operuotų pacientų, patyrusių pooperacinį pažinimo funk-

cijų sutrikimą, gydymo trukm÷ svyruoja tarp 9 ir 32 dienų, delyras susijęs su 60 proc. ilgesne

gydymo trukme [62, 210].

T. Fukuse ir bendr. (2005) nustat÷, kad pooperacin÷s komplikacijos dažniau išsivyst÷

blogesn÷s funkcin÷s būkl÷s pacientams ir pacientams, kurių pažinimo funkcijos buvo sutrikusios, ir

tai l÷m÷ ilgesnę gydymo trukmę [70].

D. Venskutonio ir bendr. (2006) atliktos retrospektyvios 7879-ių VšĮ Kauno 2-osios

klinikin÷s ligonin÷s chirurgijos skyriaus pacientų, kurie gydyti 1997–2001 metais, analiz÷s

duomenimis, pagyvenusio amžiaus pacientų, gydytų d÷l ūmios chirurgin÷s ligos, gydymo trukm÷

45

buvo statistiškai patikimai ilgesn÷ nei kitų pacientų: operuotų pagyvenusio amžiaus pacientų – 12,7

± 9,6 dienos, operuotų jaunesnių nei 65 m. pacientų – 6,4 ± 3,6 dienos, konservatyviai gydytų

pagyvenusio amžiaus pacientų – 8,0 ± 6,7 dienos ir atitinkamai jaunesnių – 7,3 ± 5,7 dienos, (p <

0,05). Min÷tų pagyvenusio amžiaus pacientų ikioperacinio gydymo trukm÷ taip pat buvo ilgesn÷ –

pagyvenusio amžiaus pacientų – 3,2 ± 3,5 dienos, vidutinio amžiaus pacientų –1,2 ± 0,9 dienos (p <

0,05) [234]. Šie duomenys dar kartą patvirtina, kad vyresnio amžiaus pacientus prieš operaciją

būtina papildomai ištirti ir optimizuoti būklę.

Taigi pastaruoju metu vyresnio amžiaus operuojamų žmonių nuolat daug÷ja, ypač vyresnių

nei 85 metai asmenų grup÷je. Vyresni žmon÷s d÷l sumaž÷jusio funkcinio rezervo, sutrikusio atsako

į stresą, gretutinių ligų turi didesnę riziką kilti perioperacin÷ms komplikacijoms. Dažnai yra

lengviau nustatyti jau kilusias komplikacijas, nei jų išvengti. Pooperacinio vyresnio amžiaus

pacientų laikotarpio sklandumas priklauso nuo tikslaus ikioperacinio būkl÷s įvertinimo, anestezijos

taktikos, naudojamų anestetikų bei tinkamos intraoperacinio ir pooperacinio laikotarpio priežiūros.

Manoma, kad, laiku įvertinus svarbiausių vyresnio amžiaus pacientų perioperacinių

komplikacijų – delyro, infekcinių kv÷pavimo takų komplikacijų, nepakankamos mitybos, širdies ir

kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos veiksnius ir prad÷jus profilaktiką, galima išvengti šių

komplikacijų, sumažinti jų sąlygojamo mirštamumo dažnį ir išlaidas, susidariusias d÷l ilgos

gydymo trukm÷s. Nuodugnus pagyvenusio amžiaus pacientų ikioperacin÷s būkl÷s įvertinimas,

apimantis dažniausiai tam amžiui būdingų organizmo sistemų sutrikimų ištyrimą (išsamus

geriatrinis ištyrimas), gali pad÷ti nustatyti perioperacinių komplikacijų rizikos veiksnius.

Pagyvenusio amžiaus pacientų chirurginių ligų gydymas skiriasi nuo jaunesnių pacientų – jis turi

būti kompleksinis, tiek prieš operaciją, tiek po operacijos vyresnio amžiaus operuojamą pacientą

tur÷tų prižiūr÷ti tarpdisciplinin÷ komanda, susidedanti ne tik iš chirurgo, anesteziologo, slaugytojos,

bet ir geriatro, dietologo, reabilitologo, kineziterapeuto, psichiatro, skausmo bei kitų specialistų.

Ženklią literatūros apžvalgos šaltinių dalį sudar÷ tyrimai, kurių tikslas buvo ištirti

nepakankamos mitybos paplitimą, rasti priemonę šiai būklei nustatyti, nustatyti jos rizikos

veiksnius; tyrimai, kurių tikslas buvo įvertinti pooperacinį pažinimo sutrikimą, nustatyti jį

sukeliančias priežastis ir geriausią priemonę šiam sutrikimui diagnozuoti, bei tyrimai, kurių tikslas

buvo nustatyti optimalų ikioperacinį įvertinimą ar pooperacinį sergamumą ir mirštamumą

lemiančius veiksnius. Nebuvo n÷ vieno mokslinio tyrimo, kuriame būtų sujungtos visos šios tikrai

tarpusavyje susijusios problemos. Tai paskatino neapsiriboti vienos problemos sprendimu ir imtis

netradicin÷s užduoties – atlikus išsamų geriatrinį ikioperacinį ištyrimą ir stebint tolesnę paciento

gydymo ir sveikimo eigą, nustatyti veiksnius, sukeliančius pagyvenusio paciento pooperacinio

sveikimo nesklandumus ir sąlygojančius ilgesnę gydymo trukmę.

46

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA

Tyrimui vykdyti išduotas Kauno Regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas

(protokolo Nr. BE-2-10).

3.1. Tiriamųjų kontingentas, tyrimo organizavimas

Tyrimo objektas: pagyvenusio amžiaus operuotini pacientai.

Tyrimo pobūdis: palyginamasis perspektyvusis.

Tiriamųjų kontingentas. Tyrimas buvo atliekamas VšĮ Kauno 2-ojoje klinikin÷je ligonin÷je

chirurgijos ir urologijos skyriuose 2006 m. geguž÷s – 2007 m. birželio m÷nesiais. Tiriamieji buvo

parinkti atsitiktin÷s atrankos būdu: atrenkamas kas trečias tyrimo dieną stacionarizuotas ligonis;

tyrimo dienos – chirurgijos skyriuje pirmadienį ir trečiadienį, urologijos skyriuje – penktadienį.

Imties dydis apskaičiuotas siekiant 95 proc. pasikliautinojo lygio su 80 proc. j÷ga pagal atliktą

bandomąjį tyrimą. Kadangi didžiausias d÷mesys šiame darbe buvo skiriamas nepakankamai

mitybai, ši būkl÷ pasirinkta požymiu. Bandomojo tyrimo metu įvertinti pirmieji 30 pacientų, tarp jų

11 buvo iki 65 m. amžiaus, 19–65 m. ir vyresni. Pirmųjų pacientų grup÷je nustatyti 2

nepakankamos mitybos atvejai, antrųjų grup÷je – 8 atvejai, nustatytas nepakankamos mitybos

dažnis buvo 18,2 proc. ir atitinkamai 42,1 proc. Remiantis dviejų nepriklausomų imčių formule

[134], apskaičiuota, kad imtį turi sudaryti mažiausiai 57 pacientai kiekvienoje grup÷je. D÷l

objektyvių priežasčių (operacin÷s taktikos – jaunesni pacientai dažnai buvo tuoj pat operuojami,

nesp÷ta jų įtraukti į tyrimą) pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷ tapo didesn÷.

Į tiriamąją pagyvenusio amžiaus (65 m. ir vyresni) grupę pateko 99 pacientai, į lyginamąją

vidutinio amžiaus (45–64 m.) – 57 pacientai. Iš viso į tyrimą pateko 156 pacientai – 119 chirurgijos

skyriaus ir 37 – urologijos skyriaus pacientų.

Patekimo į tyrimą kriterijai: į chirurgijos ar urologijos skyrius stacionarizuoti, bet dar

neišoperuoti 45 metų ir vyresni ligoniai, galintys kalb÷ti ir suprasti lietuviškai, raštu sutikę dalyvauti

tyrime.

Nepatekimo į tyrimą kriterijai: sunki bendra ligonio būkl÷: širdies ar plaučių nepakankamumo

sąlygotas dusulys, sunkinantis bendravimą; kliniškai stebimas kepenų funkcijos nepakankamumas –

ascitas, hepatin÷ encefalopatija; sutrikusi sąmon÷; ryškūs klausos sutrikimai (kurtumas).

Išbraukimo iš tyrimo kriterijai: ryškus pažinimo funkcijų sutrikimas (Trumpasis protin÷s

būkl÷s tyrimas TPBT < 10 balų).

Tyrimo organizavimo schema pateikiama 3.1 paveiksle.

47

3.1 pav. Tyrimo organizavimo schema

3.2. Tyrimo metodika

Įtraukus pacientus į tyrimą pokalbio su pacientu ir jo artimaisiais metu buvo renkami

duomenys apie pacientą, taikant standartines skales atliekama anketin÷ apklausa, atliekami

antropometriniai matavimai. Pooperaciniu laikotarpiu pacientai buvo lankomi iki išrašymo iš

skyriaus, apklausiami d÷l galimų pooperacinių komplikacijų, pakartotinai ištirtos pažinimo

funkcijos. Pagal medicininę dokumentaciją (ligos istoriją, siuntimo į ligoninę formą) įvertinti

laboratoriniai kraujo tyrimai, elektrokardiograma, anestezijos laikotarpio ypatumai, pooperacin÷s

komplikacijos, veninių trombozių profilaktika, mitybos palaikymas, gydymo trukm÷ ir baigtis. Visi

min÷ti duomenys įtraukti į tyr÷jų sukurtą tyrimo protokolą (6 priedas). Tyrimo eiga pateikiama 3.2

paveiksle.

48

3.2 pav. Tyrimo „Pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinio laikotarpio ypatumai ir jų įtaka gydymo baigtims“ eiga

Sociodemografiniai duomenys, žalingi įpročiai

Pagal parengtą tyrimo protokolą vertinti sociodemografiniai duomenys: lytis, amžius,

išsilavinimas – pradinis, nebaigtas vidurinis (iki 9 klas÷s), vidurinis ir specialus vidurinis, aukštasis,

nebaigtas aukštasis, šeimin÷ pad÷tis – viengungis (-÷), vedęs (ištek÷jusi), našlys (-÷), išsiskyręs (-

usi), priklausymas socialinei grupei, pagrįstas profesiniu skirstymu – darbininkas (-÷), tarnautojas(-

a), profesinis darbuotojas (-a), vairuotojas (-a), pensininkas (-÷) ar netekęs(-usi) darbingumo,

nedirbantis (-i), išlaikytinis (-÷).

Vertinti žalingi įpročiai: alkoholinių g÷rimų vartojimas – jei vartoja, vertintas per m÷nesį

suvartojamų alkoholinių g÷rimų kiekis ir rūšis, per m÷nesį suvartojamas alkoholinių g÷rimų kiekis

buvo perskaičiuotas į standartinio alkoholio kiekių (SAK) sumą m÷nesiui (vienas SAK – atitinka 10

ml absoliutaus etilo alkoholio ir yra lygus 340 ml alaus, 132 ml vyno arba 42,6 ml degtin÷s).

49

Gretutinių ligų įvertinimas

Vertintos l÷tin÷s ligos ir būkl÷s, galinčios tur÷ti įtakos paciento būklei perioperaciniu

laikotarpiu. Daugin÷ patologija buvo įvertinta, jei pacientas sirgo 3 ir daugiau l÷tinių ligų. Būklių

įvertinimas pateikiamas 7 priede.

Paciento vartojamų vaistų įvertinimas

Vertinti vaistai, galintys tur÷ti įtakos perioperaciniam sveikimui. Keleto vaistų vartojimas

buvo nustatytas, kuomet pacientas vartojo 5 ir daugiau vaistų. Vaistų priskyrimas tam tikrai grupei

pateikiamas 8 priede.

Operacin÷s ir anestezijos rizikos įvertinimas

Operacinei bei anestezijos rizikai įvertinti buvo taikytas paciento būkl÷s įvertinimas pagal

ASA fizin÷s būkl÷s klasifikaciją [57, 92]. Šią skalę šiuo metu naudoja anesteziologai. Vertinti

paciento amžius ir gretutin÷s ligos – hipertenzija, l÷tinis bronchitas, nutukimas, širdies

nepakankamumas ir kt., ligonis priskirtas 1–6 klasei (9 priedas).

Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos įvertinimas

Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikai įvertinti buvo vertinami su šia sistema

susiję operacinio gydymo rizikos veiksniai ne širdies chirurgijoje pagal Amerikos širdies

asociacijos (AHA) (1996) rekomendacijas [91, 99]. Paciento širdies ir kraujagyslių sistemos

komplikacijų rizika pagal esamas ligas ar būkles suskirstyta į tris klases: didel÷s, vidutin÷s ir mažos

rizikos (10 priedas). Šią skalę taip pat dažnai anesteziologai naudoja nustatant paciento riziką

anestezijai.

Trombozių rizikos įvertinimas

Giliųjų venų tromboz÷s ir plaučių tromboembolijos rizika buvo vertinama skiriant į 3 gru-

pes – mažą, vidutinę, didelę pagal operacijos pobūdį, paciento amžių bei esamus venin÷s tromboz÷s

rizikos veiksnius [152, 219]. Anketa (11 priedas) parengta remiantis 2003 m. metodin÷mis

rekomendacijomis „Veninių tromboembolijų gydymas ir profilaktika“ [152].

Laboratorinių tyrimų įvertinimas

Visi toliau minimi tyrimai buvo vertinami pagal ligonin÷s laboratorijoje ar ambulatoriškai

atliktą kraujo tyrimą. Laboratorinių tyrimų normos pateikiamos 3.1 lentel÷je.

50

3.1 lentel÷. Tyrime vertintų laboratorinių tyrimų normos

Rodikliai Vyrams Moterims

Hemoglobinas 140–175 g/l 123–153 g/l

Leukocitai 4–10×109 ląstelių/litre. 4–10×109 ląstelių/litre.

Gliukoz÷ 4,1–6,4 mmol/l 4,1–6,4 mmol/l

Kreatininas 62–115 µmol/l 53–97 µmol/l

Natris 135–148 mmol/l 135–148 mmol/l

Kalis 3,5–5,3 mmol/l 3,5–5,3 mmol/l

SPA 70–130 proc. 70–130 proc.

TNS < 1,15 < 1,15

DATL 30–45 s 30–45 s SPA – protrombino komplekso aktyvumas, TNS – tarptautinis normalizuotas santykis, DATL – dalinis aktyvuotas tromboplastino laikas, l/l – ląstelių litre, g/l – gramai litre, mmol/l – milimoliai litre, mkmol/l – mikromoliai litre, proc. – procentai, s – sekund÷s.

Kreatinino klirensas apskaičiuotas pagal 1976 m. Cockcroft–Gault formulę [10, 104, 120,

142, 245].

(140 – amžius [m]) × kūno svoris [kg] Kreatinino klirensas vyrams =

Serumo kreatinino konc. [µmol/l] – 0,82

čia m – metai, kg – kilogramai, konc. – koncentracija, µmol/l – mikromoliai litre

Kreatinino klirensas moterims = Kreatinino klirensas vyrams × 0,85

Inkstų funkcija vertinta pagal apskaičiuotą kreatinino klirensą atsižvelgiant į 2002 metų

Nacionalinio inkstų fondo praktines rekomendacijas [3, 120, 156] (3.2 lentel÷).

3.2 lentel÷. Inkstų funkcijos nepakankamumo laipsniai

Kreatinino klirensas (ml/min.) Inkstų funkcijos nepakankamumas

90–150 Normali glomerulų filtracija

60–89 Lengvai sumaž÷jusi glomerulų filtracija (I laipsnio IFN)

30–59 Vidutiniškai sumaž÷jusi glomerulų filtracija (II laipsnio IFN)

15–29 Ryškiai sumaž÷jusi glomerulų filtracija (III laipsnio IFN)

< 15 Galutinis IFN ml/min. – mililitrai per minutę, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas

Funkcin÷s būkl÷s tyrimas

Funkcinei būklei įvertinti naudota M. P. Lawton, E. M. Brody (1969) sukurta Instrumentin÷s

kasdien÷s veiklos anketa (IKVA) (angl. Instrumental Activity of Daily Living, str. IADL) [125]. Tai

viena kasdien÷s veiklos anketų, nurodančių žmogaus funkcinę būklę, Britų geriatrų draugijos

rekomenduojama naudoti vertinant pagyvenusio amžiaus žmones [104].

Šį klausimyną sudaro 8 klausimai apie naudojimąsi telefonu, apsipirkimą, maisto gaminimą,

namų priežiūrą, skalbimą, jud÷jimo būdą, vaistų vartojimą ir geb÷jimą rūpintis savo finansais.

51

Kiekviena veikla vertinama „0“ (negeb÷jimas) arba „1“ (geb÷jimas), maksimali suma – 8. Tyrimo

metu, atsižvelgiant į kultūrinius aspektus, moterys vertintos pagal visas 8 veiklos rūšis, vyrai –

pagal 5, neįskaitant maisto gaminimo, namų ruošos ir skalbimo. Balų vidurkis skaičiuotas abiem

lytims atskirai. Balų skaičius ≤ 3 vyrams ir ≤ 5 moterims (≤ 60 proc. balų vert÷s) vertinta kaip

pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷. Skalę į lietuvių kalbą išvert÷ ir adaptavo dr. J. Macijauskien÷ (KMU

Geriatrijos klinika). Skal÷s pildymas vidutiniškai trukdavo 3 min. (12 priedas).

Emocin÷s būkl÷s tyrimas

Pagyvenusio amžiaus pacientų emocinei būklei įvertinti naudota trumpoji Geriatrin÷s

depresijos skal÷s (GDS) (angl. Geriatric Depression Scale, str. GDS) versija (1986) iš 15 klausimų,

į kuriuos atsakoma „taip“ arba „ne“. Ši skal÷ tinka greitai sergančiųjų depresija atrankai. Maksimali

balų suma – 15 (13 priedas).

• 11–15 balų – vertinta kaip depresijos požymiai;

• 6–10 balų – vertinta kaip galimi depresijos požymiai;

• 0–5 balų – vertinta, kad depresijos požymių n÷ra.

Skal÷ sukurta J. A. Yesavage, J. I. Sheikh (1986) [94, 208], išversta ir adaptuota dr. R. Bune-

vičiaus (KMU). Skal÷s pildymas trukdavo apie 6–12 min. Skalę užpild÷ 99 pagyvenusio amžiaus

pacientai. Nors GDS galima taikyti ir esant lengvo ar vidutinio sunkumo demencijai, tačiau vertinti

reikia atsargiai [148]. GDS anketa nevertinta vienam pacientui, kurio pažinimo funkcijos buvo

ženkliai sutrikusios (TPBT –11 balų).

Pažinimo funkcijų tyrimas

Pažinimo funkcijoms įvertinti taikytas Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas (TPBT) (angl. Mini

Mental State Examination, str. MMSE). Naudojant šią anketą, vertinta laiko ir vietos orientacija,

įsiminimas, d÷mesys, trumpalaik÷ atmintis, kalba, geb÷jimas vykdyti žodines ir raštu pateiktas

užduotis [107, 109]. Didžiausia balų suma – 30.

• 0–10 balų vertinta kaip ryškus pažinimo funkcijų sutrikimas (tokie ligoniai buvo

išbraukti iš tyrimo);

• 11–19 balų – vertinta kaip vidutinio laipsnio pažinimo funkcijų sutrikimas;

• 20–24 balų – vertinta kaip lengvo laipsnio pažinimo funkcijų sutrikimas;

• 25–30 balų – vertinta, kad pažinimo funkcijų sutrikimo n÷ra.

Anketa sukurta 1975 metais M. F. Folstein, S. E. Folstein (1975) [67], 2000 m. į lietuvių

kalbą išversta ir adaptuota Vilniaus universiteto Neurologijos klinikoje (14 priedas).

Tyrimas buvo atliekamas ligoniui atvykus į ligoninę prieš operaciją ir pakartotinai antrą dieną

po operacijos. Pooperacinei ankstyvajai pažinimo disfunkcijai įvertinti pasirinktas ankstyvas

52

terminas – antra diena po operacijos d÷l gana trumpos anksčiau gydytų chirurgijos skyriaus

pacientų gydymo trukm÷s. Skal÷s pildymas vidutiniškai trukdavo 10–15 min. Po operacijos 15

ligonių skal÷ nebuvo užpildyta d÷l šių priežasčių: 1 pacientas mir÷ antrą dieną po operacijos, 1

pacientui po operacijos taikyta dirbtin÷ ventiliacija reanimacijos skyriuje, v÷liau pacientas mir÷, 10

pacientų nebuvo operuoti, 3 pacientai pirmą pooperacinę dieną išvyko namo. 4 ligoniams d÷l blogos

savijautos antrą kartą skal÷ buvo užpildyta trečią dieną po operacijos.

Mitybos būkl÷s įvertinimas

Pacientų mitybos būkl÷ vertinta pagal šiuos parametrus: antropometrinius – kūno mas÷s

indeksą, žasto apimtį, laboratorinius – albumino koncentraciją kraujyje, absoliutų limfocitų skaičių,

hemoglobino koncentraciją kraujyje.

1. Antropometriniai matavimai.

a. Žasto apimtis matuota prieš operaciją metrine juostele, skirta ilgiui matuoti.

Matuota 90° kampu sulenkta, atpalaiduota nedominuojančios paciento rankos

vidurin÷ žasto dalis 0,1 cm tikslumu. Žasto apimtis vertinta pagal amžių ir lytį, per

maža žasto apimtimi laikyta apimtis, mažesn÷ nei 10-a procentil÷ pagal Frisancho

(2.10 lentel÷, psl. 34) [36, 143, 170, 175, 214].

b. Ūgis matuotas klinikine ūgio matuokle (matavimo tikslumas 0,01m), kūno mas÷ –

kalibruotomis medicinin÷mis svarstykl÷mis (matavimo tikslumas 0,1 kg)

pri÷mimo kambaryje pacientui apsirengus lengvais rūbais hospitalizavimo dieną.

Nevaikštančiam ligoniui ūgis matuotas jam gulint metrine juostele nuo pakaušio

iki s÷dmenų ir nuo s÷dmenų iki kulnų.

c. Kūno mas÷s indeksas (KMI) buvo skaičiuojamas taikant formulę KMI = mas÷

(kg)/ ūgis (m2). 3 pacientai d÷l sutrikusio mobilumo (kojų amputacija, paraplegija)

nepasverti ir jiems neapskaičiuotas KMI. Atsižvelgiant į Pasaulio sveikatos

organizacijos (PSO) rekomendacijas buvo įvertinamas nutukimas, jei KMI ≥ 30

kg/m2 [174]. Nutukimas į laipsnius skirstytas nebuvo. Per maža, nurodančia

nepakankamą mitybą, vidutinio amžiaus žmogaus mase laikytas KMI < 18,5

kg/m2 [100, 174, 214, 238], per maža, nurodančia nepakankamą mitybą,

pagyvenusio žmogaus mase atsižvelgiant į literatūros apžvalgą ir ESPEN (angl.

European Society for clinical nutrition and metabolism) rekomendacijas laikytas

KMI < 20 kg/m2 [36, 62, 85, 214, 235, 237].

53

2. Laboratoriniai tyrimai:

a. Įvertintas albumino koncentracijos serume tyrimas. Albumino tyrimas buvo

atliekamas Kauno 2-osios KL laboratorijoje aparatu „Ilab 600“. Albumino norma

šiuo aparatu – 39–50 g/l. Nepakankamą mitybą nurodančia riba pasirinkta albumi-

no koncentracija < 35 g/l [36, 75, 108, 209, 214].

b. Absoliutus limfocitų skaičius buvo apskaičiuotas pagal leukocitų skaičių ir

limfocitų santykį bendrame kraujo tyrime (atliktame ligonin÷s laboratorijoje ar

ambulatoriškai). Norma – 1,5–2,5 × 109 ląstelių/l. Nepakankamą mitybą nuro-

dančia riba pasirinkta < 1,0 × 109 /l vidutinio amžiaus pacientams ir < 1,5 × 109 /l

pagyvenusio amžiaus pacientams [22, 36, 214, 217].

c. Hemoglobino koncentracija (Hb) g/l vertinta ligonin÷s laboratorijoje ar ambula-

toriškai atliktame bendro kraujo tyrime (normos pateiktos 3.2 lentel÷je, 50 psl.).

Pagal PSO rekomendacijas anemija nustatyta hemoglobino koncentracijai esant

mažiau nei 110 g/l [242].

Taigi greitam, pigiam ir paprastam operuotinų pacientų nepakankamos mitybos nustatymui

pasirinkti šie kriterijai (bent vienas šių kriterijų):

1. Albumino koncentracija < 35 g/l.

2. KMI < 20 kg/m2 pagyvenusio amžiaus pacientams,

KMI < 18,5 kg/m2 vidutinio amžiaus pacientams.

3. ŽA < 26,3 cm pagyvenusio amžiaus vyrams ir < 25,2 cm moterims,

ŽA < 27,3 cm vidutinio amžiaus vyrams ir < 25,7 cm moterims.

4. Absoliutus limfocitų skaičius < 1,5 × 109 l/l pagyvenusio amžiaus pacientams,

absoliutus limfocitų skaičius < 1,0 × 109 l/l vidutinio amžiaus pacientams.

Operacijos pobūdžio, skubumo ir apimties įvertinimas

Operacijų pobūdžio, skubumo ir apimties vertinimas pateikiamas 15 priede.

Veninių trombozių profilaktikos įvertinimas

Vertinta, ar pacientui skirta veninių trombozių profilaktika, kokios priemon÷s taikytos (elasti-

n÷s kojin÷s, aspirinas, heparinas, orfarinas, MMMH), kada buvo skirta veninių trombozių profi-

laktika (prieš, po operacijos).

Mitybos palaikymo įvertinimas

Vertinta, ar taikytas mitybos palaikymas, kada (prieš operaciją, po jos ar visą perioperacinį

laikotarpį), koks būdas (parenterin÷, enterin÷ mityba ar geriamieji papildai).

54

Anestezijos tipas, intraoperacinio laikotarpio komplikacijų

ir jų gydymui skirtų vaistų įvertinimas

Anestezijos tipas pagal atlikimo techniką buvo skiriamas į epidurinę, spinalinę, bendrinę,

vietinę ir kombinuotą – spinalinę ir epidurinę, epidurinę ir bendrinę. Komplikacijos – bradikardija,

hipotenzija, hipertenzija, širdies ritmo ir laidumo sutrikimas, hipotermija, klinikin÷ mirtis.

Komplikacijų gydymui skirti vaistai – anticholinerginiai (atropinas), adrenomimetikai (adrenalinas,

efedrinas), antiaritminiai (kordaronas, lidokainas), gausi skysčių terapija (sulašinta ≥ 2 l

kristaloidinių tirpalų), antihipertenziniai (enalaprilis) ir kiti (digoksinas, nitroglicerinas).

Gydymo baigčių ir trukm÷s įvertinimas

Pooperacin÷s komplikacijos vertintos pagal įrašus medicinin÷je dokumentacijoje ir

apklausiant pacientą, jų vertinimas pateikiamas 16 priede. Delyrui nustatyti naudotas trumpasis S.

K. Inouye ir bendr. (1990) sukurtas klausimynas CAM (angl. Confusion Assessment Method), kuris

dažniausiai rutiniškai naudojamas pacientų psichin÷s būkl÷s kitimui vertinti [2, 16, 39, 48, 89, 103,

116, 157, 162, 196, 210]. Šiuo klausimynu nustatomi keturi pagrindiniai delyro požymiai – staigi

pradžia ir banguojanti eiga, d÷mesio sutrikimas, dezorganizuotas mąstymas ir pakitęs sąmon÷s lygis

(3.3 lentel÷) [48, 89]. Ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija nustatyta, kada pooperacinio

TPBT tyrimo balai sumaž÷jo 4 ir daugiau balais, lyginant su ikioperaciniu tyrimu [239].

Jei pacientui gydymo laikotarpiu išsivyst÷ delyras ar buvo nustatyta ankstyvoji pažinimo

disfunkcija, tada, remiantis šių būklių panašia etiologija, dažniu bei sukeliamomis pasekm÷mis,

pacientui papildomai nustatytas pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas.

3.3 lentel÷. Sumišimo įvertinimo būdas

1. Ūmi pradžia, banguojanti eiga

Teigiamas atsakymas į klausimą: ar protin÷ paciento būkl÷, lyginant su pradine, staiga pasikeit÷, ar pakitęs elgesys per dieną keičiasi, sustipr÷ja ir v÷l susilpn÷ja? Šis požymis paprastai nustatomas apklausiant slaugytojas ar namiškius.

2. D÷mesio sutrikimas Teigiamas atsakymas į klausimą: ar pacientas sunkiai sutelkia d÷mesį, pvz.: sunkiai seka pokalbio eigą?

3. Dezorganizuotas mąstymas

Teigiamas atsakymas į klausimą: ar paciento kalba dezorganizuota, neaiški – padrika, be sąryšio, šokin÷janti nuo vienos temos iki kitos?

4. Pakitęs sąmon÷s lygis Teigiamas atsakymas į bet kurį klausimą, išskyrus „budrus“: kaip vertinate paciento sąmon÷s būseną – budrus (normalus sąmon÷s lygis), sujaudintas, mieguistas (lengvai pažadinamas), stuporas (sunkiai prižadinamas) ar koma (neprižadinamas)?

*Delyras nustatomas, jei paciento būkl÷ atitinka 1, 2 ir vieną iš likusių (3 ar 4) požymių Pagal S. K. Inouye, 1990 [89, 104, 157, 196]

Vertinta, kokiame skyriuje pacientas gydytas – tik chirurgijos/urologijos skyriuje ar ir reani-

macijos/intensyviosios terapijos skyriuje. Įvertintas gydymo chirurgijos/urologijos skyriuje ir reani-

macijos/intensyviosios terapijos skyriuje dienų skaičius. Vertinta, ar pacientas išvyko namo, perkel-

55

tas į kitą skyrių, išsiųstas reabilitaciniam gydymui, nukreiptas į slaugos ir palaikomojo gydymo

įstaigas, perkeltas į aukštesnio lygio stacionarą, mir÷.

3.3. Statistin÷ duomenų analiz÷

Statistin÷ duomenų analiz÷ atlikta naudojant „MS Excel“ ir „SPSS for Windows 13.0“

programinę įrangą.

Kiekybiniams kintamiesiems aprašyti naudoti vidurkiai, kartu nurodant ir standartinį nuokrypį

(± SN). Kokybinių kintamųjų reikšmių pasiskirstymas nurodytas procentais ir absoliučiomis

reikšm÷mis. Statistinio patikimumo skaičiavimams naudotas Stjudento t-testas (vidurkių

palyginimui dviejose grup÷se, taip pat atsižvelgiant į Leveno testo rezultatus d÷l variacijų

palyginimo grup÷se) ir χ2 kriterijus (kokybinių ir procentinių kintamųjų palyginimui grup÷se) arba

Fišerio tikslusis testas (atsižvelgiant į tik÷tinąsias reikšmes „kryžmin÷se“ pasiskirstymo lentel÷se).

Priklausomų imčių vidurkiams esant normaliajam skirstiniui palyginti taikytas Stjudento (t)

porinis kriterijus. Keleto nepriklausomų imčių vidurkiams palyginti naudota variacin÷ analiz÷

(ANOVA).

Tiriamų požymių ryšys su pooperaciniu pažinimo funkcijų sutrikimu ir nepakankama mityba

vertintas naudojant vienaveiksn÷s logistin÷s regresijos metodą, apskaičiuojant galimybių santykį

(GS) ir jo 95 proc. pasikliautinąjį intervalą (PI). Vienaveiksn÷s logistin÷s regresijos metodu

nustatyti su šiais perioperacinio laikotarpio ypatumais susiję rizikos veiksniai (p < 0,2), siekiant

nustatyti šių sutrikimų rizikos veiksnių prognozinę vertę, toliau analizuoti daugiaveiksn÷s logistin÷s

analiz÷s metodu.

Tiriamų požymių sąsąja su ilgesne gydymo trukme vertinta naudojant vienaveiksn÷s

logistin÷s regresijos metodą, apskaičiuojant galimybių santykį (GS) ir jo 95 proc. pasikliautinąjį

intervalą (PI). Vienaveiksn÷s logistin÷s regresijos metodu nustatyti su ilgesne gydymo trukme susiję

veiksniai, kurių p < 0,2, išskyrus tuos veiksnius, kurie buvo tarpusavyje susiję (pvz.: nepakankama

mityba ir vienas iš jos kriterijų absoliutus limfocitų skaičius), toliau analizuoti daugiaveiksn÷s

logistin÷s analiz÷s metodu. Daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s modelis buvo

formuojamas, sudarant ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksnių blokus, į pirmąjį įtraukiant

labiausiai pagal p reikšmę susijusius veiksnius, pridedant po kelis mažiau susijusius veiksnius.

Pagrindinis šios daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s tikslas – nustatyti ilgesn÷s gydymo

trukm÷s rizikos veiksnių prognozinę vertę. Atliekant daugiaveiksnę logistinę regresinę analizę

pasirinktas Nagelkerke’s determinacijos koeficientas.

Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, jei lygmuo p < 0,05.

56

4. TYRIMŲ REZULTATAI

4.1. Ikioperacinis tiriamųjų įvertinimas

Ištirti 57 vidutinio amžiaus ir 99 pagyvenusio amžiaus pacientai – 119 chirurgijos skyriaus ir

37 urologijos skyriaus pacientai..

Dažniausios ligos ir būkl÷s, d÷l kurių hospitalizuoti vidutinio amžiaus pacientai, buvo: tulžies

pūsl÷s ir latakų ligos – 38,6 proc., išvarža – 15,8 proc., hemorojus ar venų varikoz÷ – 10,5 proc.,

inkstų akmenlig÷ ar s÷klidžių ligos (orchitas, hidrocel÷) – 8,8 proc. bei prostatos, šlapimo pūsl÷s ar

inkstų v÷žys – 7 proc. Pagyvenusio amžiaus tiriamieji dažniausiai buvo hospitalizuoti d÷l tulžies

pūsl÷s ir latakų ligų – 37,4 proc., išvaržos –13,1 proc., prostatos, šlapimo pūsl÷s ar inkstų v÷žio –

11,1 proc., prostatos hiperplazijos – 11,1 proc. bei virškinamojo trakto v÷žio – 9,1 proc.

(17 priedas). Tiriamųjų grup÷s pagal hospitalizavimo priežastį (ligas) nesiskyr÷ (p > 0,05).

4.1.1. Tiriamųjų sociodemografiniai duomenys, fizin÷, funkcin÷ ir psichoemocin÷ būkl÷

Tiriamųjų sociodemografiniai duomenys. Tyrime dalyvavusių vidutinio amžiaus pacientų

amžiaus vidurkis – 57,9 ± 5,4 m. (ribos 45,5–64,8 m.), pagyvenusio amžiaus pacientų – 76,2 ± 6,3

m. (ribos 65,1–93,0 m.).

Abiejose ištirtų pacientų amžiaus grup÷se santykin÷ vyrų dalis ženkliai nesiskyr÷ – vidutinio

amžiaus grup÷je vyrų buvo 57,6 proc., pagyvenusio amžiaus – 50,9 proc. (p > 0,05). Santuokoje

gyveno 78,9 proc. vidutinio amžiaus ir 54,5 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų, našliais dažniau

buvo pagyvenusio amžiaus pacientai – 8,8 proc. vidutinio amžiaus ir atitinkamai 37,4 proc.

pagyvenusio amžiaus pacientų (p < 0,05). Pensininkai ar žmon÷s su negalia sudar÷ 52,6 proc.

vidutinio amžiaus ir 99 proc. pagyvenusio amžiaus tiriamųjų (p < 0,05). Tik pradinį mokslą baig÷

36,4 proc. pagyvenusio amžiaus tiriamųjų, vidurinį ar specialų techninį išsilavinimą dažniau tur÷jo

vidutinio amžiaus tiriamieji – 59,6 proc. vidutinio amžiaus ir 32,3 proc. pagyvenusio amžiaus

pacientų (p < 0,05). Tiriamųjų sociodemografiniai duomenys pateikiami 4.1 lentel÷je.

Vertinant žalingus įpročius – alkoholinių g÷rimų vartojimą, nustatyta, kad alkoholinius

g÷rimus vartojo 33,3 proc. vidutinio ir 24,2 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų, reikšmingo

skirtumo tarp grupių nenustatyta (χ2 = 1,497, p = 0,221). Didžiausias per m÷nesį suvartoto alkoholio

kiekis vidutinio amžiaus grup÷je buvo 268, pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je – 30 SAK.

57

4.1 lentel÷. Tirtųjų pacientų sociodemografiniai duomenys

Tiriamųjų grup÷s

Vidutinio amžiaus pacientų grup÷

Pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷

Sociodemografiniai duomenys

n proc. n proc.

p reikšm÷

vyras 29 50,9 57 57,6 Lytis

moteris 28 49,1 42 42,4

0,418 χ2 = 0,656

viengungis 2 3,5 3 3

santuokoje 45 78,9 54 54,5

našlys 5 8,8 37 37,4

Šeimin÷ pad÷tis

išsiskyręs 5 8,8 5 5,1

< 0,001*

darbininkas 13 22,8 0 0

profesinis darbuotojas 5 8,8 0 0

tarnautojas 7 12,3 1 1

vairuotojas 1 1,8 0 0

pensininkas ar neįgalus 30 52,6 98 99

Socialin÷ grup÷

nedirbantis 1 1,8 0 0

< 0,001*

pradinis 0 0 36 36,4

nebaigtas vidurinis 7 12,3 23 23,2

vidurinis ar specialus techninis 34 59,6 32 32,3 Išsilavinimas

aukštasis ar nebaigtas aukštasis 16 28,1 8 8,1

< 0,001 χ2 = 38,763

* – Fišerio p

Fizin÷ būkl÷. Analizuojant tiriamųjų sergamumą gretutin÷mis ligomis nustatyta, kad 3 ir

daugiau ligomis statistiškai reikšmingai dažniau sirgo pagyvenusio amžiaus pacientai (χ2 = 6,021,

p = 0,014) (4.2 lentel÷).

4.2 lentel÷. Tiriamųjų sergamumas gretutin÷mis ligomis

Gretutin÷s ligos Vidutinio amžiaus pacientai, n (proc.)

Pagyvenusio amžiaus pacientai, n (proc.)

p reikšm÷

0–2 gretutin÷s ligos 53 (93,0) 77 (77,8)

3 ir daugiau gretutinių ligų 4 (7,0) 22 (22,2)

0,014

Iš viso pacientų 57 (100) 99 (100)

Analizuotas tiriamųjų sergamumo gretutin÷mis ligomis paplitimas pagal atskiras ligas

atsižvelgiant į amžių. Nustatyta, kad pagyvenusio amžiaus pacientai reikšmingai dažniau sirgo

išemine širdies liga, pasireiškiančia krūtin÷s angina, kitų ligų paplitimas reikšmingai nesiskyr÷

(p > 0,05) (4.3 lentel÷). Ligų, kaip antai persirgto insulto, seniau nei prieš 6 m÷n. persirgto

miokardo infarkto ir l÷tin÷s obstrukcin÷s plaučių ligos, esančios remisijos faz÷je, paplitimo

skirtumas buvo ribinis (p = 0,057, p = 0,070 ir atitinkamai p = 0,087).

58

4.3 lentel÷. Gretutinių ligų paplitimas tarp tiriamųjų

Gretutin÷s ligos Vidutinio amžiaus pacientai n (proc.)

Pagyvenusio amžiaus pacientai n (proc.)

p reikšm÷

Arterin÷ hipertenzija (kontr.) 25 (43,9) 57 (57,6) 0,1341

Arterin÷ hipertenzija (nekontr.) 4 (7,0) 4 (4,0) 0,465*

IŠL (krūtin÷s angina) 17 (29,8) 48 (48,5) 0,0232

IŠL (nestabilioji krūtin÷s angina) 0 (0) 2 (2,0) 0,533*

Ryškus ŠN 0 (0) 2 (2,0) 0,533*

Vožtuvų patologija 0 (0) 1 (1,0) 1,00*

Širdies ritmo sutrikimas 2 (3,5) 10 (10,1) 0,213*

Persirgtas insultas 1 (1,8) 10 (10,1) 0,057*

MI per pastaruosius 6 m÷n. 0 (0) 1 (1) 1,00*

MI seniau nei prieš 6 m÷n. 2 (3,5) 12 (12,1) 0,0703

CD, gydomas dieta 1 (1,8) 3 (3,0) 1,00*

CD, gydomas tablet÷mis 4 (7,0) 7 (7,1) 1,00*

CD, gydomas insulinu 2 (3,5) 1 (1,0) 0,554*

Periferinių kraujagyslių liga 1 (1,8) 1 (1,0) 1,00*

Onkologin÷ liga, gydyta 9 (15,8) 13 (13,1) 0,6464

Onkologin÷ liga, negydyta 0 (0) 4 (4,0) 0,297*

Bronchin÷ astma, paūm÷jusi 0 (0) 1 (1,0) 1,00*

Bronchin÷ astma, remisija 0 (0) 1 (1,0) 1,00*

LOPL, paūm÷jusi 0 (0) 1 (1,0) 1,00*

LOPL, remisija 0 (0) 6 (6,1) 0,087*

Kitos ligos 17 (29,8) 37 (37,4) 0,3405

1 – χ2 = 2,729, 2 – χ2 = 0,211, 3 – χ2 = 3,285, 4 – χ2 = 0,211, 5 – χ2 = 0,911, * – Fišerio p reikšm÷, kontr. – kontroliuojama, nekontr. – nekontroliuojama, IŠL – išemin÷ širdies liga, ŠN – širdies nepakankamumas, CD – cukrinis diabetas, MI – miokardo infarktas, LOPL – l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga

Dažniausios gretutin÷s l÷tin÷s ligos, kuriomis sirgo pagyvenusio amžiaus pacientai, – arterin÷

hipertenzija (kontroliuojama ir nekontroliuojama) – 61,9 proc., išemin÷ širdies liga (krūtin÷s angina

ir nestabilioji krūtin÷s angina) – 50,5 proc., onkologin÷ liga (gydyta ir negydyta) – 17,2 proc. bei

kitos ligos (policitemija, Parkinsono liga, prostatos hiperplazija ir kt., žr. 7 priede) – 37,4 proc.

Sutrikusį širdies ritmą tur÷jo 10,1 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų, tiek pat pacientų praeityje

persirgo insultu. Vidutinio amžiaus pacientai dažniausiai sirgo arterine hipertenzija – 50,9 proc.,

išemine širdies liga – 29,8 proc., onkologine liga – 15,8 proc. ir kitomis ligomis – 29,8 proc.

Keleto vaistų vartojimas nustatytas 8,8 proc. vidutinio amžiaus ir 17,2 proc. pagyvenusio

amžiaus pacientų, grup÷s pagal šį požymį nesiskyr÷ (χ2 = 2,107, p = 0,162). Širdies ir kraujagyslių

sistemą veikiančius vaistus (antihipertenzinius ar/ir beta adrenoblokatorius ar/ir nitratus) iki

operacijos vartojo daugiau nei pus÷ tirtų pacientų – 50,9 proc. vidutinio amžiaus ir 65,7 proc.

pagyvenusio amžiaus pacientų, aspiriną – 15,8 proc. ir atitinkamai 20,2 proc., orfariną – 1,8 proc. ir

atitinkamai 1,0 proc., psichotropinius vaistus (antidepresantus ar benzodiazepinus ar neurolep-

tikus) – 12,3 proc. ir atitinkamai 14,1 proc. pacientų (p > 0,05). Reikia pažym÷ti, kad beta

adrenoblokatorius vartojo 21,1 proc. vidutinio amžiaus ir 25,3 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų,

59

benzodiazepinus – 10,5 proc. ir atitinkamai 12,1 proc. pacientų (p > 0,05). Duomenys apie vaistų

vartojimą iki operacijos pateikiami 18 priede.

Tiriamiesiems įvertinti 839 kraujo tyrimai – 552 tyrimai pagyvenusio amžiaus ir 287 –

vidutinio amžiaus pacientams. Tiriamųjų kraujo tyrimų vidurkiai pateikiami 4.4 lentel÷je.

4.4 lentel÷. Laboratorinių tyrimų vidurkiai amžiaus grup÷se

Tiriamųjų grup÷s Tyrimai

Vidutinio amžiaus pacientų grup÷je

Pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je

p reikšm÷

Kalis (mmol/l) 4,41 ± 0,43 4,43 ± 0,49 0,792

(t = -0,264)

Natris (mmol/l) 141,89 ± 3,38 140,95 ± 2,96 0,255

(t = 1,149)

Gliukoz÷ (mmol/l) 6,11 ± 1,39 6,16 ± 1,30 0,844

(t = -0,197)

Hemoglobinas (g/l)* 136,40 ± 18,22 128,92 ± 17,86 0,015 (t = 2,459)

Leukocitai (×109 l/l)* 7,22 ± 2,43 8,59 ± 4,40 0,015 (t = -2,117)

Albuminas1 (g/l) 44,13 ± 4,48 41,95 ± 6,01 0,019 (t = 2,385)

Kreatininas (mkmol/l) 117,54 ± 93,88 109,00 ± 45,44 0,469

(t = 0,726)

SPA (%)** 85,81 ± 14,70 82,00 ± 20,90 0,462

(t = 0,740)

TNS** 1,09 ± 0,09 1,12 ± 0,14 0,323

(t = -0,995)

DATL (s) 35,53 ± 4,69 37,39 ± 6,02 0,524

(t = -0,652) * – duomenys iš to paties bendro kraujo tyrimo, ** – duomenys iš to paties biocheminio tyrimo, 1 – n = 45 vidutinio amžiaus grup÷je ir n = 91 pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je, SPA – protrombino komplekso aktyvumas, TNS – tarptautinis normalizuotas santykis, DATL – dalinis aktyvuotas tromboplastino laikas, mmol/l – milimoliai litre, mkmol/l – mikromoliai litre, g/l – gramai litre, s – sekund÷

Statistiškai reikšmingai skyr÷si hemoglobino koncentracija, leukocitų skaičius ir serumo

albumino koncentracija – pagyvenusio amžiaus pacientų hemoglobino ir albumino koncentracija

buvo mažesn÷, leukocitų skaičius – didesnis nei vidutinio amžiaus pacientų (p < 0,05). Pagyvenusio

amžiaus pacientų min÷ti tyrimai taip pat reikšmingai dažniau buvo pakitę (nukrypę nuo

laboratorijos normos) (p < 0,05). Kitų pakitusių laboratorinių tyrimų dažnis tarp grupių nesiskyr÷.

Tiek vidutinio, tiek pagyvenusio amžiaus pacientams dažniausiai nustatyti šie pakitę tyrimai:

hemoglobinas – 36,4 proc. ir atitinkamai 53,1 proc., kreatininas – 37,5 proc. ir 44,6 proc.,

gliukoz÷ – 28,1 proc. ir 54,9 proc., kreš÷jimo tyrimai: SPA – 15 proc. ir 27,7 proc., TNS – 20 proc.

ir 30,4 proc. Laboratorinių tyrimų, kuriuose nustatyti nukrypimai nuo normos, duomenys pateikiami

18 priede.

60

Įvertintos 56 vidutinio ir 96 pagyvenusio amžiaus pacientų elektrokardiogramos (EKG).

Pakitusi EKG dažniau nustatyta pagyvenusio amžiaus pacientams – 65,6 proc. ir atitinkamai

33,9 proc. vidutinio amžiaus pacientams (χ2 = 14,302, p < 0,001).

Išanalizavus pakitusias EKG nustatyta, kad dažniausiai pasireišk÷ laidumo ir išeminiai

pakitimai. Statistiškai reikšmingai dažniau išeminiai EKG pakitimai nustatyti pagyvenusio amžiaus

pacientams (χ2 = 6,618, p = 0,010) (4.5 lentel÷).

4.5 lentel÷. Tirtųjų EKG pokyčių dažnio įvertinimas

EKG pokyčiai Vidutinio amžiaus pacientai

n (proc.) Pagyvenusio amžiaus pacientai

n (proc.) p reikšm÷

Sutrikęs ritmas 2 (3,6) 11 (11,5) 0,134*

Skilvelių ekstrasistol÷s 1 (1,8) 3 (3,1) 1,00*

Laidumo pakitimai 8 (14,3) 25 (26) 0,0901

Išeminiai pakitimai 8 (14,3) 32 (33,3) 0,0102

Randiniai pakitimai 2 (3,6) 6 (6,3) 0,711* * – Fišerio p reikšm÷, 1 χ2 = 2,876, 2 χ2 = 6,618

Inkstų funkcija vertinta pagal atliktą kreatinino koncentracijos kraujyje tyrimą ir apskaičiuojant

kreatinino klirensą. Kreatinino tyrimas įvertintas 48 vidutinio ir 92 pagyvenusio amžiaus pacientams.

Kreatinino klirensas apskaičiuotas 48 vidutinio ir 89 pagyvenusio amžiaus pacientams – 3 pacientams

d÷l nežinomos kūno mas÷s (ligoniai nebuvo pasverti) klirensas neapskaičiuotas. Kreatinino

koncentracija kraujyje tarp pagyvenusio ir vidutinio amžiaus tiriamųjų nesiskyr÷ (p = 0,469), bet

pagyvenusio amžiaus pacientų kreatinino klirensas buvo ženkliai mažesnis nei vidutinio amžiaus

pacientų (p < 0,001). Min÷tų tyrimų vidurkiai pateikiami 4.6 lentel÷je.

4.6 lentel÷. Kreatinino koncentracijos kraujyje ir kreatinino klirenso vidurkis amžiaus grup÷se

Tiriamųjų grup÷s Tyrimai

Kreatinino koncentracijos vidurkis ± SN vidutinio

amžiaus pacientų grup÷je

Kreatinino koncentracijos vidurkis ± SN pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je

p reikšm÷

Kreatinino koncentracija, µmol/l 117,54 ± 93,88 109,00 ± 45,44 0,469

(t = 0,726)

Kreatinino klirensas, ml/min. 73,22 ± 22,15 53,89 ± 8,79 < 0,001 (t = 5,390)

µmol/l – mikromoliai litre, ml/min. – mililitrai per minutę

61

Pacientų pasiskirstymas pagal inkstų funkcijos sutrikimo laipsnį pateikiamas 4.1 paveiksle.

20,8 54,2 20,8

2,1 2,1

3,4

30,3 59,6 5,6

1,1

0% 50% 100%

vidutinioamžiaus

pagyvenusioamžiaus

normali inkstų f-ja

I laipsnio IFN

II laipsnio IFN

III laipsnio IFN

galutinis IFN

4.1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal inkstų funkciją (IFN – inkstų funkcijos nepakanka-mumas) (Fišerio p < 0,001)

Dauguma vidutinio amžiaus pacientų tur÷jo neženklų inkstų funkcijos sutrikimą – 54,2 proc.

priklaus÷ I laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumo (IFN) grupei; dauguma pagyvenusio amžiaus

pacientų tur÷jo ryškesnį inkstų funkcijos sutrikimą – 59,6 proc. priklaus÷ II laipsnio IFN grupei,

normali inkstų funkcija nustatyta tik 3,4 proc. pagyvenusių pacientų (Fišerio p < 0,001).

Funkcin÷ būkl÷. Ištirtų pacientų funkcin÷s būkl÷s lygis – IKVA balų vidurkis pateikiamas

4.7 lentel÷je. Pagyvenusio amžiaus pacientų IKVA balų vidurkis statistiškai reikšmingai buvo

mažesnis nei vidutinio amžiaus pacientų.

4.7 lentel÷. Pacientų funkcinę būklę apibūdinančios Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketos balų vidurkio palyginimas amžiaus ir lyties atžvilgiu

Tiriamųjų grup÷s Lyties grup÷s

IKVA balų vidurkis ± SN vidutinio amžiaus pacientų

grup÷je

IKVA balų vidurkis ± SN pagyvenusio amžiaus

pacientų grup÷je p reikšm÷

Vyrai 4,83 ± 0,60 4,33 ± 1,27 0,017

(t = 2,444)

Moterys 7,64 ± 0,91 6,02 ± 2,34 < 0,001

(t = 4,044)

IKVA – Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa, didžiausia IKVA balų suma vyrams – 5 balai, moterims – 8 balai, SN – standartinis nuokrypis

Pažinimo funkcijos. Operuotinų pacientų pažinimo funkcijų įvertinimas prieš operaciją,

taikant TPBT anketą, pateikiamas 4.2 paveiksle. Prieš operaciją 3,5 proc. (n = 2) vidutinio amžiaus

pacientų ir 36,4 proc. (n = 36) pagyvenusio amžiaus pacientų nustatytos sutrikusios pažinimo

funkcijos (χ2=17,669, p < 0,001). Detalesnis pažinimo funkcijų įvertinimas pateikiamas 4.1.2.

skyriuje.

62

96,5

1,751,75

63,6 27,3

9,1

0% 50% 100%

vidutinioamžiaus

pagyvenusioamžiaus

nesutrikusios pažinimofunkcijos

lengvai sutrikusiospažinimo funkcijos

vidutiniškai sutrikusiospažinimo funkcijos

4.2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal pažinimo funkcijas, vertinant Trumpuoju protin÷s būkl÷s tyrimu (χ2

= 17,669, p < 0,001)

Emocin÷ būkl÷. Šiame tyrime 38,7 proc. pagyvenusio amžiaus tiriamųjų nustatyta sutrikusi

emocin÷ būsena, t. y. 26,5 proc. pacientų nustatyti galimi depresijos požymiai, 12,2 proc. – depre-

sijos požymiai. Ryšys tarp pagyvenusio amžiaus pacientų depresijos požymių (GDS balų vidurkio)

ir pažinimo funkcijų lygio (TPBT balų vidurkio) pateikiamas 4.8 lentel÷je. ANOVA analiz÷s

duomenimis, pacientų, kuriems nustatyti galimi ar esami depresijos požymiai, TPBT balų vidurkis

buvo mažesnis (F = 20,966, p < 0,001). Tęsiant ANOVA analizę porinio palyginimo testu paaišk÷-

jo, kad reikšmingas skirtumas nustatytas tarp visų emocin÷s būkl÷s grupių. Nustatytas depresijos

požymių ir sutrikusių pažinimo funkcijų ryšys.

4.8 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacientų depresijos požymių ir pažinimo funkcijų ryšys

Pažinimo funkcijos Emocin÷ būkl÷

TPBT balų vidurkis ± SN p reikšm÷

I. N÷ra depresijos požymių 26,78 ± 2,42

II. Galimi depresijos požymiai 23,58 ± 2,87

III. Depresijos požymiai 21,08 ± 6,00

I–II – < 0,001 I–III – < 0,001 II–III – 0,026

TPBT – Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas, SN – standartinis nuokrypis

Ryšys tarp pagyvenusio amžiaus pacientų vyrų depresijos požymių (GDS balų vidurkio) ir

funkcin÷s būkl÷s (IKVA balų vidurkio) pateikiamas 4.9 lentel÷je. ANOVA analiz÷s duomenimis,

pacientų, kuriems nustatyti galimi ar esami depresijos požymiai, IKVA balų vidurkis buvo žemesnis

(F = 21,835, p < 0,001). Tęsiant ANOVA analizę paaišk÷jo, kad reikšmingas skirtumas nustatytas

tarp visų emocin÷s būkl÷s grupių.

63

4.9 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacientų vyrų depresijos požymių ir funkcin÷s būkl÷s ryšys

Funkcin÷ būkl÷ Emocin÷ būkl÷

IKVA balų vidurkis ± SN p reikšm÷

I. N÷ra depresijos požymių 4,70 ± 0,53

II. Galimi depresijos požymiai 3,78 ± 1,30

III. Depresijos požymiai 2,00 ± 2,16

I–II – 0,003 I–III – < 0,001 II–III – 0,001

IKVA – Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa, SN – standartinis nuokrypis

Ryšys tarp pagyvenusio amžiaus pacienčių depresijos požymių (GDS balų vidurkio) ir

funkcin÷s būkl÷s (IKVA balų vidurkio) pateikiamas 4.10 lentel÷je. ANOVA analiz÷s duomenimis,

pacienčių, kurioms nustatyti galimi ar esami depresijos požymiai, IKVA balų vidurkis buvo

žemesnis (F = 14,469, p < 0,001). Poriniai ANOVA palyginimai parod÷, kad reikšmingas skirtumas

nustatytas tarp visų emocin÷s būkl÷s grupių. Tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų nustatytas sutrikusios

emocin÷s būkl÷s ir blogesn÷s funkcin÷s būkl÷s ryšys.

4.10 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacienčių depresijos požymių ir funkcin÷s būkl÷s ryšys

Funkcin÷ būkl÷ Emocin÷ būkl÷

IKVA balų vidurkis ± SN p reikšm÷

I. N÷ra depresijos požymių 7,71 ± 0,69

II. Galimi depresijos požymiai 5,41 ± 2,09

III. Depresijos požymiai 3,75 ± 2,71

I–II – 0,001 I–III – < 0,001 II–III – 0,040

IKVA – Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa, SN – standartinis nuokrypis

Operacin÷ rizika. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal širdies ir kraujagyslių sistemos kompli-

kacijų riziką pateikiamas 4.3 paveiksle. Dauguma – 66,7 proc. vidutinio ir 65,7 proc. pagyvenusio

amžiaus pacientų priklaus÷ mažos rizikos grupei. 4 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų priklaus÷

didel÷s rizikos grupei. Pacientų grup÷s pagal šį požymį nesiskyr÷ (Fišerio p = 0,145).

66,7 31,6

1,8

65,7 30,3 4

0% 20% 40% 60% 80% 100%

vidutinioamžiaus

pagyvenusioamžiaus

maža rizika

vidutin÷ rizika

didel÷ rizika

4.3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką (Fišerio p = 0,145)

64

Pacientų pasiskirstymas pagal veninių trombozių riziką (VTR) pateikiamas 4.4 paveiksle.

Dauguma – 77,2 proc. vidutinio ir 89,9 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų priklaus÷ didel÷s

rizikos grupei, mažos rizikos pacientų grupei priklaus÷ tik vidutinio amžiaus pacientai, pacientų

grup÷s pagal šį požymį skyr÷si (χ2 = 7,459, p = 0,024).

5,3 17,5 77,2

0

10,1 89,9

0% 20% 40% 60% 80% 100%

vidutinioamžiaus

pagyvenusioamžiaus

maža VTR

vidutin÷ VTR

didel÷ VTR

4.4 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal veninių trombozių riziką (VTR – veninių trombozių rizika) (χ2

= 7,459, p = 0,024)

Dauguma visų pacientų – 56,1 proc. vidutinio ir 53,5 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų –

pateko į ASA II klas÷s grupę, 41,4 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų – į ASA III klas÷s grupę

(4.5 paveikslas). Mažą operacinę riziką (ASA I klas÷) tur÷jo tik vidutinio amžiaus pacientai – 26,3

proc. Didelę operacinę riziką (ASA IV klas÷) tur÷jo tik pagyvenusio amžiaus pacientai – 5,1 proc.

Grup÷s pagal šį kriterijų skyr÷si (Fišerio p < 0,001).

26,3 56,1 17,5 0

0

53,5 41,4 5,1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

vidutinioamžiaus

pagyvenusioamžiaus ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV

4.5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal Amerikos anesteziologų draugijos fizin÷s būkl÷s klasi-fikaciją (ASA – Amerikos anesteziologų draugija) (Fišerio p < 0,001)

Operacijos pobūdis, apimtis ir skuba, anestezijos rūšis. Daugumai pacientų – 78,9 proc.

vidutinio amžiaus ir 74,7 proc. pagyvenusio amžiaus – suteiktos chirurgijos paslaugos, likusiems –

urologijos paslaugos. Pacientų grup÷s pagal gydymo profilį nesiskyr÷ (χ2 = 0,353, p = 0,553).

Operuoti 98,2 proc. (n = 56) vidutinio amžiaus ir 90,9 proc. (n = 90) pagyvenusio amžiaus

pacientų. Vidutinio amžiaus pacientams dažniausiai buvo atliekamos laparoskopin÷ ir kitos

65

operacijos, pagyvenusio amžiaus pacientams – laparoskopin÷, atvira pilvo ir kitos operacijos, gana

dažnai atlikta ir TUR operacija (4.6 paveikslas). Pacientų grup÷s pagal operacijos pobūdį buvo

nevienodos – Fišerio p = 0,020.

1,8

10,5 7

5,3

7 35,1 33,3

9,1 22,2 8,1

1

15,2 26,3 18,2

0% 20% 40% 60% 80% 100%

vidutinioamžiaus

pagyvenusioamžiaus

neoperuotas

atvira pilvo

kraujagyslių

odos-paodžio

TUR

laparoskopin÷

kita

4.6 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal operacijos pobūdį (Fišerio p = 0,020)

Daugumai pacientų – 80,4 proc. vidutinio amžiaus ir 87,8 proc. pagyvenusio amžiaus pacien-

tų – atlikta didel÷s apimties operacija, grup÷s pagal šį kriterijų nesiskyr÷ (χ2 = 1,485, p = 0,223).

Skubi/neatid÷liotina operacija statistiškai reikšmingai dažniau atlikta pagyvenusio amžiaus

pacientams – 33,9 proc. vidutinio amžiaus ir 51,1 proc. pagyvenusio amžiaus pacientams (χ2 = 4,126,

p = 0,042).

Dažniausiai taikoma anestezijos rūšis buvo bendrin÷ ir spinalin÷, kitos rūšys taikytos rečiau

(4.7 paveikslas). Pacientų grup÷s pagal taikytos anestezijos rūšį nesiskyr÷ (Fišerio p = 0,237).

1,8

34,5 49,1

3,6

9,1

1,8

0

38,9 48,9 3,3

2,2 6,7

0% 20% 40% 60% 80% 100%

vidutinioamžiaus

pagyvenusioamžiaus

epidurin÷

spinalin÷

bendrin÷

spinalin÷ ir epidurin÷

vietin÷

epidurin÷ ir bendrin÷

4.7 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal anestezijos rūšį (Fišerio p = 0,237)

Taip pat šiame skyriuje pateikiamos taikytos veninių trombozių ir plaučių arterijos

tromboembolijos (PATE) profilaktikos priemon÷s.

Veninių trombozių profilaktika netaikyta 51,8 proc. vidutinio ir 45,6 proc. pagyvenusio

amžiaus pacientų. Profilaktikos priemon÷s prieš operaciją taikytos 41,0 proc., po operacijos – 16

proc. vidutinio amžiaus pacientų. Profilaktikos priemon÷s prieš operaciją taikytos 36,6 proc. ir po

66

operacijos – 40,0 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų.Grup÷s pagal šį požymį skyr÷si (χ2 = 11,785,

p = 0,008) (4.8 paveikslas).

51,8 32,1

7,1

8,9

45,6 14,4 17,8 22,2

0% 20% 40% 60% 80% 100%

vidutinioamžiaus

pagyvenusioamžiaus netaikyta

prieš operaciją

po operacijos

prieš ir po operacijos

4.8 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal plaučių arterijos tromboembolijos profilaktikos taikymą (PATE – plaučių arterijos tromboembolija) (χ2 = 11,785, p = 0,008)

Analizuojant 76 pacientų, kuriems buvo taikyta profilaktika, duomenis, nustatyta, kad

pagyvenusio amžiaus pacientams reikšmingai dažniau nei vidutinio amžiaus pacientams buvo

taikyta profilaktika MMMH įprastin÷mis profilaktin÷mis doz÷mis, o vidutinio amžiaus pacientams

dažniau taikyta profilaktika skiriant elastines kojines. Aspirinas (75–100 mg/p) skirtas retai (3

pacientams), skirtumo tarp grupių nebuvo; heparinas profilaktikos tikslu neskirtas (4.11 lentel÷).

4.11 lentel÷. Veninių trombozių ir plaučių arterijos tromboembolijos profilaktika

Profilaktikos priemon÷s Vidutinio amžiaus pacientai (n = 27)

n (proc.)

Pagyvenusio amžiaus pacientai (n = 49)

n (proc.) p reikšm÷

MMMH 9 (33,3) 38 (77,6) < 0,0011

Elastin÷s kojin÷s 18 (66,7) 14 (28,6) 0,0012

Aspirinas 2 (7,4) 1 (2) 0,286*

1 – χ2 = 14,423, 2 – χ2 = 10,364, * – Fišerio p, MMMH – mažos molekulin÷s mas÷s heparinai, n – ligonių skaičius, proc. – procentai

Taigi ištirtų pacientų grup÷s buvo nevienodos pagal šeiminę pad÷tį, priklausymą socialinei

grupei, išsilavinimą, tačiau nesiskyr÷ pagal lytį. Vienas tyrimo tikslų ir buvo atskleisti pagyvenusio

amžiaus operuotinų pacientų ypatumus, o ne parinkti tyrimui homogeniškas grupes.

Pagyvenusio amžiaus pacientai reikšmingai dažniau sirgo daugine patologija, išemine širdies

liga, jiems dažniau nustatyti pokyčiai elektrokardiogramoje, blogesn÷ inkstų funkcija – mažesnis

kreatinino klirensas, mažesn÷ hemoglobino ir albumino koncentracija, bet didesnis leukocitų

skaičius kraujyje. Pagyvenusio amžiaus pacientų funkcin÷ būkl÷ buvo blogesn÷ nei vidutinio

amžiaus pacientų. 38,7 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų nustatyti galimi ir esami depresijos

požymiai. Nustatytas pagyvenusio amžiaus pacientų depresijos požymių ir blogesn÷s funkcin÷s

būkl÷s ryšys bei depresijos požymių ir sutrikusių pažinimo funkcijų ryšys.

67

Tiriamųjų grup÷s nesiskyr÷ pagal suteiktas gydymo paslaugas, operacijos apimtį ir anestezijos

rūšį, tačiau skyr÷si pagal operacijos pobūdį. Pagyvenusio amžiaus pacientams reikšmingai dažniau

buvo atliekama skubi/neatid÷liotina operacija, jiems dažniau nustatyta aukštesn÷ klas÷ pagal ASA

klasifikaciją, didesn÷ veninių trombozių rizika ir dažniau taikyta profilaktika mažos molekulin÷s

mas÷s heparinais.

4.1.2. Operuotinų pacientų pažinimo funkcijos

Ikioperacinio TPBT testo balų vidurkio palyginimas amžiaus atžvilgiu pateikiamas 4.12

lentel÷je. Vidutinio amžiaus pacientų TPBT balų vidurkis statistiškai reikšmingai buvo didesnis tiek

moterų, tiek vyrų grup÷je (p < 0,05). Tiek tarp vidutinio amžiaus, tiek tarp pagyvenusio amžiaus

pacientų lyties atžvilgiu TPBT balų skirtumo nenustatyta (t = -1,045, p = 0,301 ir atitinkamai t =

0,304 ir p = 0,762).

4.12 lentel÷. Tiriamųjų ikioperacinio Trumpojo protin÷s būkl÷s testo balų vidurkio palygini-mas amžiaus atžvilgiu

Tiriamųjų grup÷s Lytis

TPBT balų vidurkis ± SN vidutinio amžiaus pacientų

grup÷je

TPBT balų vidurkis ± SN pagyvenusio amžiaus pacientų

grup÷je p reikšm÷

Vyrų grup÷je 27,79 ± 2,37 25,18 ± 4,03 < 0,001

(t = 3,763)

Moterų grup÷je 28,44 ± 2,29 24,93 ± 4,03 < 0,001

(t = 4,614)

Visoje grup÷je 28,11 ± 2,33 25,07 ± 4,01 < 0,001

(t = 5,940)

TPBT – Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas, SN – standartinis nuokrypis.

Įvertintas ikioperacinio TPBT balų vidurkis atsižvelgiant į išsilavinimą – vidutinio amžiaus

pacientams trijose, pagyvenusio – keturiose išsilavinimo grup÷se. Variacin÷s analiz÷s ANOVA

duomenimis, ryšys tarp išsilavinimo ir pažinimo funkcijų lygio (TPBT balų vidurkio) nustatytas tik

pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je (F = 7,104, p < 0,001) (4.13 lentel÷). Tęsiant ANOVA

analizę porinio palyginimo testu pagyvenusio amžiaus pacientų ikioperacinio TPBT balų vidurkius

išsilavinimo grup÷se nustatyta, kad statistiškai reikšmingas skirtumas buvo tik tarp pacientų,

turinčių pradinį išsilavinimą, TPBT balų vidurkio (mažiausias balų vidurkis) ir pacientų, turinčių

kito lygio išsilavinimą, TPBT balų vidurkio.

68

4.13 lentel÷. Pacientų ikioperacinio Trumpojo protin÷s būkl÷s tyrimo balų vidurkis atsižvel-giant į išsilavinimą

Išsilavinimas TPBT balų vidurkis ± SN p reikšm÷

Vidutinio amžiaus pacientai

Nebaigtas vidurinis 28,00 ± 1,73

Vidurinis ir specialus techninis 27,73 ± 2,80

Aukštasis ir nebaigtas aukštasis 28,94 ± 0,99

0,236*

Pagyvenusio amžiaus pacientai

I. Pradinis 22,89 ± 4,42

II. Nebaigtas vidurinis 25,83 ± 2,49

III. Vidurinis ir spec. techninis 26,44 ± 3,76

IV. Aukštasis ir nebaigtas aukštasis 27,57 ± 1,39

I–II – 0,004 I–III – < 0,001 I–IV – 0,003

* – F=1,484, TPBT – Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas, SN – standartinis nuokrypis

Tiriant ikioperacin÷s pažinimo funkcijų būkl÷s ir funkcin÷s būkl÷s ryšį, palyginti IKVA balų

vidurkiai pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷se pagal pažinimo funkcijų lygį. Tiek pacientų vyrų,

tiek pacienčių, kurių pažinimo funkcijos buvo sutrikusios, IKVA balų vidurkis buvo reikšmingai

mažesnis (F = 30,701, p < 0,001 ir atitinkamai F = 10,305, p < 0,001). Palyginus IKVA balų

vidurkius porinio palyginimo testu nustatyta, kad skirtumas buvo reikšmingas tarp visų pažinimo

funkcijų grupių. Mažiausią IKVA balų vidurkį tur÷jo pacientai, kurių pažinimo funkcijos buvo

sutrikusios vidutiniškai. Tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų nustatytas sutrikusių pažinimo funkcijų ir

blogesn÷s funkcin÷s būkl÷s ryšys. Duomenys pateikiami 4.14 lentel÷je.

4.14 lentel÷. Ikioperacinių pagyvenusio amžiaus pacientų pažinimo funkcijų ir funkcin÷s būkl÷s ryšys

Pažinimo funkcijos IKVA balų vidurkis ± SN p reikšm÷

Vyrai

I. Vidutiniškai sutrikusios funkcijos 1,25 ± 1,50

II. Lengvai sutrikusios funkcijos 4,00 ± 1,37

III. Nesutrikusios funkcijos 4,81 ± ,46

I–II – < 0,001 I–III – < 0,001 II–III – 0,003

Moterys I. Vidutiniškai sutrikusios funkcijos 2,80 ± 3,03 II. Lengvai sutrikusios funkcijos 5,36 ± 2,25 III. Nesutrikusios funkcijos 6,92 ± 1,55

I–II – 0,019 I–III – < 0,001 II–III – 0,031

IKVA – Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa, SN – standartinis nuokrypis, didžiausias IKVA balų skaičius vyrams – 5 balai, moterims – 8 balai

Pooperacinis TPBT atliktas 53 vidutinio amžiaus pacientams – 1 pacientas neoperuotas, kiti 3

išrašyti iš skyriaus tą pačią ar kitą dieną po chirurgin÷s intervencijos ir 88 pagyvenusio amžiaus

pacientams – 9 pacientai neoperuoti ir 2 mir÷. Vidutinio amžiaus pacientų pooperacinio TPBT balų

vidurkis buvo didesnis nei pagyvenusių – 28,74 ± 2,02 ir atitinkamai – 24,72 ± 5,19 (t = 6,496,

p < 0,001).

69

Tikintis pooperacinio pažinimo funkcijų lygio sumaž÷jimo, palyginti ikioperacinio ir

pooperacinio TPBT balų vidurkiai amžiaus grup÷se. Statistiškai reikšmingai vidutinio amžiaus

pacientų pooperacinio TPBT balų vidurkis buvo didesnis nei prieš operaciją, o pagyvenusio

amžiaus pacientų – nepakito (4.15 lentel÷).

4.15 lentel÷. Tiriamųjų ikioperacinio ir pooperacinio trumpojo protin÷s būkl÷s tyrimo balų vidurkių palyginimas

TPBT balų vidurkis ± SN Tiriamųjų grup÷s

Ikioperacinio TPBT Pooperacinio TPBT p reikšm÷

Vidutinio amžiaus pacientų grup÷je (n = 53)

28,04 ± 2,40 28,73 ± 2,04 0,0161

Pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je (n = 88) 25,26 ± 3,99 24,72 ± 5,19 0,0682

1 – porinių imčių t testas = -2,490, 2 – porinių imčių t testas = 1,850, TPBT – Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas

Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas

Pooperacinis delyras išsivyst÷ 9 pacientams, ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija

(APPD) nustatyta 8 pacientams. Vienam pacientui, kuriam pagal 4 balais ir daugiau sumaž÷jusį

TPBT reik÷jo nustatyti APPD, nustatytas delyras, nes atliekant testą paciento būkl÷s pokyčiai

atitiko delyro pagal CAM diagnoz÷s kriterijus. Pacientų, kuriems nustatyta APPD, pooperacinio

TPBT balai sumaž÷jo vidutiniškai 5,5 balo (ribos – 4–10 balų).

Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas (delyras ar APPD) nustatytas 17 pacientų. Delyro

dažnis skaičiuotas tik operuotiems pacientams, o APPD ir pooperacinio pažinimo funkcijų

sutrikimo dažnis – tiems operuotiems pacientams, kuriems buvo atliktas pooperacinis TPBT testas.

Delyro dažnis abiejose tiriamųjų grup÷se nesiskyr÷, ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija ir

pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas statistiškai reikšmingai dažniau išsivyst÷ pagyvenusio

amžiaus pacientams (p < 0,05). Šių pažinimo veiklos komplikacijų paplitimo palyginimas amžiaus

grup÷se pateikiamas 4.16 lentel÷je.

4.16 lentel÷. Pažinimo funkcijų sutrikimų paplitimo palyginimas atsižvelgiant į amžių

Tiriamųjų grup÷s

Sutrikimas

Vidutinio amžiaus pacientų grup÷je (n = 53)

n (proc.)

Pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je (n = 88)

n (proc.) p reikšm÷*

Delyras 1 (1,8)1 8 (8,9)2 0,154

Ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija

0 (0) 8 (9,1) 0,025

Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas 1 (1,9) 16 (18,2) 0,003

1 n = 56, 2 n = 90, * Fišerio p

70

Manant, kad ikioperacin÷s pažinimo funkcijos turi įtakos pooperacinio pažinimo funkcijų

sutrikimo išsivystymui, tirtas šios pooperacin÷s komplikacijos dažnis atsižvelgiant į tris pacientų

pažinimo funkcijų lygius. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp pagyvenusio amžiaus

pacientų pažinimo funkcijų ir pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo – pacientams, kurių

pažinimo funkcijos buvo sutrikusios, dažniau išsivyst÷ pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas

(Fišerio p < 0,001) (4.17 lentel÷).

4.17 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacientų ikioperacinio pažinimo funkcijų ir pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo ryšys

Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas

Pažinimo funkcijos

Pacientų, kuriems nustatytas pooperacinis

pažinimo funkcijų sutrikimas, grup÷, n (proc.)

Pacientų, kuriems poope-racinis pažinimo funkcijų sutrikimas nenustatytas,

grup÷, n (proc.)

Pacientų skaičius, n (proc.)

Vidutiniškai sutrikusios funkcijos 6 (100) 0 (0) 6 (100)

Lengvai sutrikusios funkcijos 6 (25) 18 (75) 24 (100)

Nesutrikusios funkcijos 4 (6,9) 54 (93,1) 58 (100) Fišerio p < 0,001, proc. – procentai, n – pacientų skaičius.

Pooperacinį pažinimo funkcijų sutrikimą patyrusių pagyvenusio amžiaus pacientų

ikioperacinis pažinimo funkcijų lygis (TPBT balų vidurkis) buvo reikšmingai mažesnis – 20,75 ±

2,57 ir atitinkamai pacientų, kuriems šis sutrikimas nenustatytas – 26,26 ± 5,91 (t = 3,659, p =

0,002). Pooperacinį delyrą patyrusių pagyvenusio amžiaus pacientų ikioperacinis pažinimo funkcijų

lygis (TPBT balų vidurkis) taip pat buvo reikšmingai mažesnis – 17,38 ± 5,85 ir atitinkamai

pacientų, kuriems delyras nenustatytas, – 25,88 ± 2,94 (t = 4,059, p = 0,004).

Veiksniai, susiję su pooperaciniu pažinimo funkcijų sutrikimu

Norint įvertinti pooperacinį pažinimo funkcijų sutrikimą sąlygojančius veiksnius, atlikta

vienaveiksn÷ regresin÷ logistin÷ analiz÷. Analiz÷ atlikta tik pagal pagyvenusio amžiaus pacientų

duomenis (ši komplikacija – delyras išsivyst÷ tik vienam vidutinio amžiaus pacientui). Į analizę

įtraukti literatūros apžvalgoje min÷ti svarbiausi pooperacinio delyro ir pooperacin÷s pažinimo

disfunkcijos ikioperaciniai, intraoperaciniai ir pooperaciniai rizikos veiksniai (4.18 lentel÷).

Vertinant ikioperacinius, intraoperacinius ir pooperacinius pagyvenusio amžiaus tiriamųjų

duomenis vienaveiksn÷s logistin÷s regresijos metodu, nustatyta, kad su pagyvenusio amžiaus

pacientams po operacijos išsivysčiusiu pažinimo funkcijų sutrikimu statistiškai reikšmingai buvo

susiję šie ikioperaciniai veiksniai – III–IV klas÷s fizin÷ paciento būkl÷ pagal ASA klasifikaciją (GS =

3,892, p = 0,022), sutrikusios pažinimo funkcijos (GS = 9,00, p = 0,001), pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷

(GS = 10,333, p < 0,001), depresijos požymiai (GS = 26,50, p < 0,001) ir skubi/neatid÷liotina

operacija (GS = 5,731, p = 0,011). Su pooperaciniu pažinimo funkcijų sutrikimu buvo susijęs tik

71

vienas pooperacinis veiksnys – pooperacin÷ anemija (GS = 5,667, p = 0,025). N÷ vienas pasirinktų

intraoperacinių veiksnių nebuvo susijęs su pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo rizika.

4.18 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacientų pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo rizikos veiksniai (vienaveiksn÷ regresin÷ logistin÷ analiz÷)

Veiksnys Reikšm÷s ß GS (95 proc. PI) p reikšm÷

Ikioperaciniai veiksniai

vyras 1,00 Lytis

moteris -0,174 0,840 (0,275–2,562) 0,759

ne 1,00 Nepakankama mityba

taip 0,900 2,459 (0,775–7,796) 0,126

norma 1,00 Pažinimo funkcijos (TPBT) sutrikusios ( ≤ 24 balų) 2,197 9,000 (2,576–31,445) 0,001

norma 1,00

galimi depresijos požymiai 1,421 4,141 (0,992–17,280) 0,051

Emocin÷ būsena (GDS)

depresijos požymiai 3,277 26,500 (4,752–147,782) < 0,001

ne 1,00 Keleto vaistų vartojimas

taip 0,414 1,513 (0,420–5,447) 0,526

ne 1,00 Alkoholio vartojimas

taip 0,000 1,00 (0,286–3,494) 1,000

nebaigtas vidurinis 1,00 Išsilavinimas

baigtas vidurinis -0,509 0,601 (0,189–1,909) 0,388

ne 1,00 Daugin÷ patologija (≥3 ligų) taip 0,464 1,591 (0,482–5,252) 0,446

I–II 1,00 ASA klas÷

III–IV 1,359 3,892 (1,219–12,433) 0,022

norma 1,00 Funkcin÷ būkl÷ (IKVA)

pablog÷jusi 2,335 10,333 (3,073–34,744) < 0,001

≥ 35 g/l 1,00 Albumino koncentracija

< 35 g/l 1,299 3,667 (0,898–14,970) 0,070

planin÷ 1,00 Operacijos skubumas

skubi/neatid÷liotina 1,746 5,731 (1,502–21,871) 0,011

ne 1,00 Ilgo veikimo BZD vartojimas taip 1,190 3,286 (0,502–21,515) 0,215

norma (≤ I laipsnio IFN) 1,00 Inkstų funkcija

≥ II IFN 0,764 2,146 (0,544–8,467) 0,275

chirurgijos 1,00 Skyrius

urologijos 0,588 1,800 (0,573–5,651) 0,314

Intraoperaciniai veiksniai

ne 1,00 Hipotenzija

taip -0,292 0,747 (0,190–2,933) 0,675

ne 1,00 Bradikardija

taip 0,452 1,571 (0,287–8,611) 0,603

ne 1,00 Gydymas anticholinerginiais vaistais taip -0,336 0,714 (0,143–3,559) 0,681

regionin÷ 1,00 Anestezijos rūšis

bendrin÷ -0,223 0,800 (0,270–2,367) 0,687

72

4.18 lentel÷s tęsinys.

Veiksnys Reikšm÷s ß GS (95 proc. PI) p reikšm÷

Pooperaciniai veiksniai

ne 1,00 Anemija

taip 1,0735 5,667 (1,245–25,798) 0,025

ne 1,00 Šlapimo takų infekcija

taip 0,649 1,914 (0,337–10,885) 0,464

ne 1,00 Obstipacija

taip 0,633 1,883 (0,563–6,299) 0,304

ne 1,00 Kv÷pavimo takų infekcija

taip 1,130 3,095 (0,783–12,232) 0,107

ne 1,00 Kraujavimas iš pjūvio

taip 1,609 5,00 (0,649–38,539) 0,122

ne 1,00 IŠL pablog÷jimas

taip 0,847 2,333 (0,198–27,431) 0,500

ne 1,00 Ryškus ŠN

taip 0,887 2,429 (0,405–14,578) 0,332

TPBT – Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas, GDS – Geriatrin÷ depresijos skal÷, IKVA – Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa, ASA – klasifikacija pagal Amerikos anesteziologų draugiją, IŠL – išemin÷s širdies ligos paūm÷jimas, ŠN – širdies nepakankamumas, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas, BZD – benzodiazepinai, g/l – gramai litre, GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinasis intervalas

Pagyvenusio amžiaus pacientų pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo rizikos veiksnių

prognozinei vertei įvertinti atlikta daugiaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷. Į šią analizę įtraukti

vienaveiksn÷je analiz÷je su šiuo sutrikimu susiję kintamieji. Papildomai įtraukti šie veiksniai:

albumino koncentracija < 35 g/l, kv÷pavimo takų infekcija, kraujavimas iš pjūvio ir nepakankama

mityba. Į modelį įtrauktų veiksnių statistinis reikšmingumas nenustatytas (p > 0,05). Šiuos

duomenis gal÷jo sąlygoti ta priežastis, kad visi su pagyvenusio paciento pooperaciniu pažinimo

funkcijų sutrikimu susiję veiksniai tarpusavyje susiję ir n÷ vienas neturi reikšmingos įtakos arba per

mažas atvejų skaičius.

Taigi nustatyta, kad pagyvenusio amžiaus pacientų ikioperacin÷s pažinimo funkcijos buvo

dažniau sutrikusios ir TPBT balų vidurkis buvo mažesnis nei vidutinio amžiaus pacientų, TPBT balų

vidurkio skirtumas lyties atžvilgiu nenustatytas. Pagyvenusio amžiaus pacientams, kuriems išsivyst÷

pooperacinis delyras ar nustatytas pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas, ikioperacinio TPBT

balų vidurkis buvo mažesnis. Pagyvenusio amžiaus pacientams dažniau išsivyst÷ pooperacinis

pažinimo funkcijų sutrikimas – 18,2 proc., lyginant su 1,9 proc. vidutinio amžiaus pacientų grup÷je,

kuris buvo reikšmingai susijęs su III–IV paciento fizin÷s būkl÷s klase pagal ASA klasifikaciją,

sutrikusiomis ikioperacin÷mis pažinimo funkcijomis, pablog÷jusia funkcine būkle, depresijos

požymiais ir skubia/neatid÷liotina operacija. Daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s duome-

nimis, rizikos veiksnių prognozin÷s vert÷s nustatyti nepavyko. Nustatytas menkesnio išsilavinimo ir

mažesnio TPBT balų vidurkio bei sutrikusių pažinimo funkcijų ir blogesn÷s funkcin÷s būkl÷s ryšys.

73

4.1.3. Operuotinų pacientų mitybos būkl÷

Vadovaujantis metodikoje nurodytais kriterijais, nepakankama mityba (NM) nustatyta 39,7

proc. visų ištirtų pacientų – 15,8 proc. vidutinio amžiaus ir 53,5 proc. pagyvenusio amžiaus

pacientų (χ2 = 21,521, p < 0,001). Nepakankama mityba nustatyta 40,3 proc. pacientų,

besigydančių chirurgijos skyriuje, ir 37,8 proc. – urologijos skyriuje, reikšmingo skirtumo

nenustatyta (χ2 = 0,074, p = 0,786).

Šiame tyrime absoliutus limfocitų skaičius < 1,0 × 109 l/l vidutinio amžiaus ir < 1,5 × 109 l/l

pagyvenusio amžiaus pacientams (limfopenija) nustatytas 28,8 proc. visų pacientų, albumino

koncentracija < 35 g/l – 9 proc. pacientų, per mažą žasto apimtį tur÷jo 16,7 proc. pacientų ir per

mažas KMI nustatytas 5,8 proc. pacientų. Tarp vidutinio amžiaus ir pagyvenusio amžiaus pacientų

statistiškai reikšmingai skyr÷si tik limfopenijos pasireiškimas (Fišerio p < 0,001) (4.9 paveikslas).

7

41,4

3,5

12,1

8,8

21,2

1,8

8,1

0

510

15

2025

3035

40

45

limfopenija(p<0,001)

albuminas<35 g/l

(p=0,085)

per mažaŽA

(p=0,073)

per mažasKMI

(p=0,156)

vidutinio amžiaus

pagyvenusio amžiaus

4.9 pav. Nepakankamos mitybos kriterijų pasireiškimas (ŽA – žasto apimtis, KMI – kūno mas÷s indeksas, g/l – gramai litre, limfopenija – absoliutus limfocitų skaičius < 1,0 × 109 l/l vidutinio amžiaus ir < 1,5 × 109 l/l pagyvenusio amžiaus pacientams)

Tyrimui pasirinktų nepakankamos mitybos rodiklių vertei nustatyti tirtas kriterijų jautrumas

po vieną ir poromis (4.19 lentel÷).

4.19 lentel÷. Nepakankamos mitybos kriterijų jautrumas po vieną ir poromis

Kriterijus Per mažas KMI

(proc.) Per maža žasto apimtis (proc.)

Albuminas < 35 g/l (proc.)

Sumaž÷jęs absoliutus limfocitų skaičius (proc.)*

Per mažas KMI 14,5 41,9 35,5 80,6

Per maža žasto apimtis

41,9 41,9 53,2 96,8

Albuminas < 35 g/l 35,5 53,2 22,6 80,6

Sumaž÷jęs absoliutus limfocitų skaičius*

80,6 96,8 80,6 72,6

KMI – kūno mas÷s indeksas, proc. – procentai, * – < 1,0×109 l/l vidutinio amžiaus ir < 1,5×109 l/l pagyvenusio amžiaus pacientams, g/l – gramai/litre.

74

Jautriausias NM kriterijus šiame tyrime buvo absoliutus limfocitų skaičius (72,6 proc.),

mažiausiai jautrus – KMI (14,5 proc.). Atliekant žasto apimties matavimą ir nustatant absoliutų

limfocitų skaičių galima buvo aptikti 96,8 proc. remiantis šiais kriterijais nustatytų nepakankamos

mitybos atvejų.

Nutukimas šiame tyrime nustatytas 40,4 proc. vidutinio amžiaus ir 32,3 proc. pagyvenusio

amžiaus tiriamųjų. Reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių negauta (χ2 = 1,017, p = 0,313).

Nepakankamos mitybos ir kitų veiksnių ryšys. Siekiant įrodyti didesnį NM paplitimą

sename amžiuje, NM dažnis įvertintas trijose amžiaus grup÷se – 45–64 m., 65–79 m. ir 80 metų ir

vyresnių. NM paplitimas amžiaus grup÷se statistiškai reikšmingai skyr÷si, didžiausias paplitimas

nustatytas tarp 80 m. ir vyresnių pacientų (n = 26) – 61,5 proc., mažesnis (50,7 proc.) – tarp 65–

79 m. pacientų (n = 73) ir, kaip jau min÷ta, mažiausias (15,8 proc.) – tarp 45–65 m. (χ2 = 22,464,

p < 0,001).

Tyrimo metu nustatyta, jog vidutinio ir pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷se statistiškai

reikšmingai skyr÷si absoliutus limfocitų skaičius kraujyje, albumino koncentracija serume, žasto

apimtis bei hemoglobino koncentracija kraujyje, pagyvenusio amžiaus pacientų visi šie rodikliai

buvo mažesni (p < 0,05) (4.20 lentel÷).

4.20 lentel÷. Pacientų mitybą apibūdinantys rodikliai priklausomai nuo amžiaus

Tiriamųjų grup÷s Rodiklis Vidutinio amžiaus

pacientų grup÷ Pagyvenusio amžiaus

pacientų grup÷

p reikšm÷

t testo reikšm÷

Antropometriniai Ūgis (cm) Mas÷ (kg) KMI (kg/m2) Žasto apimtis (cm)

167,96 ± 8,80 79,95 ± 15,58 28,37 ± 5,31 31,63 ± 3,79

166,58 ± 8,9 75,55 ± 14,41 27,17 ± 5,01 28,8 ± 3,81

0,348 0,079 0,165

< 0,001

0,942 1,771 1,395 4,477

Hematologiniai Albumino koncentracija (g/l) Hemoglobino koncentracija (g/l) Absoliutus limfocitų skaičius (× 109 l/l)

44,13 ± 4,48

136,40 ± 18,22 1,85 ± 0,68

41,95 ± 6,01

128,92 ± 17,86 1,39 ± 0,64

0,019 0,015 0,001

2,385 2,459 3,426

n – dalyvių skaičius, cm – centimetrai, kg – kilogramas, g/l – gramai litre, l/l – ląstelių litre, kg/m2 – kilogramai, padalyti iš metro, pakelto kvadratu

Anemijos dažnis tarp vidutinio amžiaus pacientų – 3,6 proc., tarp pagyvenusio amžiaus – 11,5

proc., reikšmingas skirtumas nenustatytas (χ2 = 2,72, p = 0,135).

Atliktame tyrime NM nustatyta 24,1 proc. vidutinio amžiaus vyrų ir 7,1 proc. moterų bei 50,9

proc. pagyvenusio amžiaus vyrų ir 57,1 proc. moterų, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių

abiejose tiriamųjų grup÷se nenustatyta (Fišerio p = 0,144 ir atitinkamai χ2 = 0382, p = 0,537).

Tiriant lyties ir mitybos būklę nusakančių rodiklių ryšį (4.21 lentel÷), nustatyta, kad moterų ir vyrų

žasto vidurkis, albumino koncentracija ir absoliutus limfocitų skaičius kraujyje statistiškai

75

reikšmingai nesiskyr÷. Vyrų hemoglobino koncentracija, kaip ir tur÷tų būti, buvo reikšmingai

didesn÷ nei moterų (p < 0,05). Kaip ir tik÷tasi, vyrai buvo aukštesni ir daugiau sv÷r÷ (p < 0,05).

Lyčių grup÷se taip pat patikimai skyr÷si KMI – moterų KMI buvo didesnis (p = 0,004).

4.21 lentel÷. Pacientų mitybą apibūdinantys rodikliai priklausomai nuo lyties

Grup÷s pagal lytį Rodiklis

Vyrai (n = 86) Moterys (n = 70)

p reikšm÷

t testo reikšm÷

Antropometriniai Ūgis (cm) Mas÷ (kg) KMI (kg/m2) Žasto apimtis (cm)

172,95 ± 6,59 79,47 ± 13,79 26,53 ± 4,28 29,64 ± 3,62

159,87 ± 5,22 74,33 ± 15,96 28,98 ± 5,80 30,07 ± 4,51

< 0,001 0,034 0,004 0,510

13,832 2,136 -2,911 -0,660

Hematologiniai Albumino koncentracija (g/l) Hemoglobino koncentracija (g/l) Absoliutus limfocitų skaičius (× 109 /l)

43,41 ± 5,2

134,4 ± 19,9 1,54 ± 0,66

41,81 ± 6,01

128,18 ± 15,52 1,56 ± 0,72

0,098 0,032 0,867

1,666

2,160–0,168

n – dalyvių skaičius, cm – centimetrai, kg – kilogramas, g/l – gramai litre, l/l – ląstelių litre, kg/m2 – kilogramai, padalyti iš metro, pakelto kvadratu

Tiriant lyties ryšį su nutukimu pasteb÷ta, kad 20 proc. vyrų ir net 54,4 proc. moterų nustatytas

nutukimas (χ2 = 19,589, p = 0,001). Tačiau skirtumas tarp lyčių reikšmingas buvo tik pagyvenusio

amžiaus pacientų grup÷je – nutukimas nustatytas 16,1 proc. pagyvenusių vyrų ir 55 proc. moterų

(χ2 = 16,173, p < 0,001) bei 27,6 proc. vidutinio amžiaus vyrų ir 53,6 proc. moterų (χ2 = 3,996,

p = 0,061).

Tyrimo metu ieškota ryšio tarp sociodemografinių rodiklių ir nepakankamos mitybos. Tiriant

šeimin÷s būkl÷s ir mitybos būkl÷s ryšį, tarp vidutinio amžiaus viengungių nustatytas nepakankamos

mitybos dažnis buvo didesnis nei tarp gyvenančių santuokoje, našlių ir išsiskyrusių (Fišerio p =

0,042) (4.22 lentel÷); tuo tarpu ryšio tarp pagyvenusio amžiaus pacientų šeimin÷s būkl÷s ir šio

mitybos sutrikimo nenustatyta (Fišerio p = 0,955).

4.22 lentel÷. Vidutinio amžiaus pacientų šeimin÷s pad÷ties ir nepakankamos mitybos ryšys

Mitybos būkl÷ Šeimin÷ pad÷tis

Nepakankama mityba n (proc.)

Nesutrikusi mityba n (proc.)

Iš viso pacientų n (proc.)

p reikšm÷

Viengungiai 2 (100) 0 (0) 2 (100)

Santuokoje 7 (15,5) 38 (84,5) 45 (100)

Našliai 0 (0) 5 (100) 5 (100)

Išsiskyrę 0 (0) 5 (100) 5 (100)

0,042*

* Fišerio p, proc. – procentai, n – dalyvių skaičius

Ryšys tarp išsilavinimo ir NM tirtas sugrupavus pacientus į įgijusius vidurinį

(vidurinis/specialus vidurinis ir aukštasis/nebaigtas aukštasis) išsilavinimą ir į neįgijusius vidurinio

išsilavinimo (pradinis/nebaigtas vidurinis). Tarp įgijusių vidurinį išsilavinimą vidutinio amžiaus

76

pacientų NM dažnis – 18 proc., o tarp neįgijusių vidurinio išsilavinimo NM atvejų nenustatyta

(Fišerio p = 0,582). Tarp įgijusių vidurinį išsilavinimą pagyvenusio amžiaus pacientų NM dažnis –

50 proc., tarp neįgijusių vidurinio mokslo – 55,93 proc., reikšmingo skirtumo nenustatyta (χ2 = 0,337, p =

0,561).

Taip pat tirtas ryšys tarp vidutinio amžiaus pacientų socialin÷s būkl÷s ir nepakankamos

mitybos. Mūsų tyrime vidutinio amžiaus socialiai remtini pacientai (nedirbantys pensininkai,

nedirbantys darbingo amžiaus žmon÷s bei neįgalieji) sudar÷ 54,4 proc. Tarp jų nustatytas NM

dažnis – 19,35 proc. nebuvo patikimai didesnis nei tarp dirbančių – 11,54 proc. (Fišerio p = 0,488).

Šis ryšys pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je netirtas, kadangi pastarąją grupę sudar÷ socialiai

remtini asmenys (99 proc.).

Šiame tyrime pacientai, kuriems nustatyta NM, alkoholinių g÷rimų vartojo vidutiniškai po

2,7 ± 7,5 SAK/m÷n., o pacientai, kuriems nepakankamos mitybos nenustatyta, – po 7,4 ± 29,2

SAK/m÷n. (t = 1,511, p = 0,134). Tiriant alkoholio vartojimo ir nepakankamos mitybos ryšį,

pasteb÷ta, kad tarp alkoholinius g÷rimus vartojančių pacientų NM atvejų skaičius buvo mažesnis

nei tarp nevartojančių, tačiau dažnių skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas tiek vidutinio

amžiaus (χ2 = 0,594, p = 0,441), tiek pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je (χ2 = 1,794, p = 0,180).

Tikrinant prielaidą, kad sutrikusi inkstų funkcija gali būti susijusi su nepakankama mityba,

nustatyta, kad tiek tarp vidutinio amžiaus, tiek tarp pagyvenusio amžiaus nepakankamos mitybos

pacientų reikšmingai buvo susijęs kreatinino klirensas (p < 0,05) (4.23 lentel÷).

4.23 lentel÷. Inkstų funkcijos ir nepakankamos mitybos ryšys

Mitybos būkl÷

Tyrimai

Nepakankamos mitybos pacientų grup÷

Nesutrikusios mitybos pacientų grup÷

p reikšm÷

Vidutinio amžiaus pacientai

Kreatinino konc. vidurkis (mkmol/l) 195,78 ± 204,43 99,49 ± 17,83 0,196

(t = -1,412)

Kreatinino klirenso vidurkis (ml/min.) 55,66 ± 28,20 77,28 ± 18,69 0,007

(t = 2,829)

Pagyvenusio amžiaus pacientai

Kreatinino konc. vidurkis (mkmol/l) 109,96 ± 56,87 107,80 ± 25,54 0,822

( t= -0,225)

Kreatinino klirenso vidurkis (ml/min.) 47,64 ± 14,19 61,56 ± 20,96 < 0,001

(t = 3,720)

konc. – koncentracija, mkmol/l – mikromoliai litre, ml/min. – mililitrai per minutę

Tarp vidutinio amžiaus pacientų, kuriems nustatytas keleto vaistų vartojimas, ir tarp pacientų,

kurie vartojo 0–4 vaistus, NM dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyr÷ – 15,38 proc. ir 20 proc.

(Fišerio p = 1,00). NM dažnis statistiškai patikimai nesiskyr÷ ir pagyvenusio amžiaus pacientų

77

grup÷je – tarp pacientų, kuriems nustatytas keleto vaistų vartojimas, NM dažnis – 52,94 proc., tarp

vartojančių 0–4 vaistus – 53,66 proc. (χ2 = 0,003, p = 0,957).

Tiriant funkcin÷s būkl÷s ir mitybos sutrikimo ryšį, nustatyta, kad tiek pagyvenusio amžiaus

pacientų vyrų, tiek pacienčių, kuriems nustatytas mitybos nepakankamumas, IKVA balų skaičius

statistiškai reikšmingai buvo mažesnis nei tų, kurių mityba buvo nesutrikusi (4.24 lentel÷).

Statistiškai patikimo skirtumo vidutinio amžiaus pacientų grup÷je nenustatyta (p > 0,05).

4.24 lentel÷. Funkcin÷s būkl÷s ir nepakankamos mitybos ryšys

Funkcin÷ būkl÷ Tiriamųjų grup÷

Nepakankamos mitybos pacientų IKVA balų skaičius

Nesutrikusios mitybos pacientų IKVA balų skaičius

p reikšm÷

Vyrai

Vidutinio amžiaus 4,43 ± 1,13 4,95 ± 0,21 0,267

( t= 1,220)

Pagyvenusio amžiaus 3,97 ± 1,52 4,75 ± 0,84 0,020

(t = 2,416)

Moterys

Vidutinio amžiaus 7,50 ± 0,70 7,65 ± 0,94 0,823

(t = 0,226)

Pagyvenusio amžiaus 5,38 ± 2,68 6,89 ± 1,45 0,025

(t = 2,344)

IKVA – Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa

Tirtas pažinimo funkcijų sutrikimo ir nepakankamos mitybos ryšys. Statistiškai reikšmingo

ryšio tarp vidutinio amžiaus pacientų pažinimo funkcijų sutrikimo ir NM nenustatyta (Fišerio p =

0,293). Pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je nepakankama mityba dažniau nustatyta tarp

pacientų, kurių pažinimo funkcijos buvo sutrikusios (Fišerio p = 0,004) (4.25 lentel÷).

4.25 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacientų pažinimo funkcijų ir nepakankamos mitybos ryšys

Pažinimo funkcijos Mitybos būkl÷

Vidutiniškai sutrikusios n (proc.)

Lengvai sutrikusios n (proc.)

Nesutrikusios n (proc.)

Pacientų skaičius, n

Nepakankama mityba 9 (100) 16 (59,3) 28 (44,4) 53

Normali mityba 0 (0) 11 (40,7) 35 (55,6) 46

Pacientų skaičius, n (proc.) 9 (100) 27 (100) 63 (100) 99 proc. – procentai, n – dalyvių skaičius, Fišerio p = 0,004

Tirtas depresijos požymių ir NM ryšys. Nors steb÷ta tendencija, kad nepakankama mityba

dažnesn÷ tarp pagyvenusio amžiaus pacientų, kuriems nustatyti galimi ar esami depresijos

požymiai, tačiau statistinis reikšmingumas nenustatytas (χ2 = 3,528, p = 0,171).

Tarp skubos tvarka operuotų vidutinio amžiaus pacientų NM dažnis buvo – 26,3 proc., tarp

operuotų planine tvarka – 10,8 proc. (Fišerio p = 0,247). Tarp skubos tvarka operuotų pagyvenusio

78

amžiaus pacientų NM dažnis – 69,6 proc. buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei tarp operuotų

planine tvarka – 34,1 proc. (χ2 = 11,343, p = 0,001).

Norint įvertinti su operuotinų pacientų nepakankama mityba susijusius veiksnius, atlikta

vienaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷. Analiz÷ atlikta atskirai abiejose tiriamųjų grup÷se. Viduti-

nio amžiaus pacientų nepakankamos mitybos rizikos veiksniais pasirinkti demografiniai duomenys,

alkoholinių g÷rimų vartojimas, keleto vaistų vartojimas, skubi operacija, sutrikusios ikioperacin÷s

pažinimo funkcijos ir sutrikusi inkstų funkcija pagal apskaičiuotą kreatinino klirensą. Vertinant

vidutinio amžiaus pacientų duomenis vienaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s metodu nustatyta,

kad vienintelis veiksnys – sutrikusi inkstų funkcija (kreatinino klirensas < 60 ml/min.) buvo susijęs

su nepakankama mityba (GS = 5,714, p = 0,027). Nors buvo stebima tendencija, kad moteriška lytis

susijusi su mažesne NM rizika, statistinis patikimumas nenustatytas (GS = 0,242, p = 0,096)

(4.26 lentel÷).

4.26 lentel÷. Su nepakankama vidutinio amžiaus operuotinų pacientų mityba susiję veiksniai (vienaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷)

Veiksnys Reikšm÷s ß GS (95 proc. PI) p reikšm÷

vyras 1,00 Lytis

moteris -1,420 0,242 (0,045–1,285) 0,096

santuokoje 1,00 Šeimin÷ būkl÷

ne santuokoje 0,082 1,086 (0,195–6,057) 0,925

nebaigtas vidurinis mokslas 1,00 Išsilavinimas

baigtas vidurinis mokslas 19,687 > 100 0,999

ne 1,00 Alkoholinių g÷rimų vartojimas

taip -0,652 1,919 (0,358–10,309) 0,447

ne 1,00 Keleto vaistų vartojimas

taip 0,318 0,727 (0,071–7,353) 0,788

norma 1,00 Pažinimo funkcijos (TPBT)

sutrikusios (≤ 24 balų) 1,034 2,812 (0,227–34,798) 0,420

planin÷ 1,00 Operacijos skubumas

skubi/ neatid÷liotina 1,081 2,946 (0,687–12,634) 0,146

norma (≤ I laipsnio IFN) 1,00 Inkstų funkcija

sutrikusi (≥ II laipsnio IFN) 1,743 5,714 (1,215–26,879) 0,027 GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinasis intervalas, TPBT – Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas, ml/min – mililitrai per minutę, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas

Į vienaveiksnę logistinę regresinę pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų nepakankamos

mitybos analizę įtraukti šie veiksniai – demografiniai duomenys, alkoholinių g÷rimų vartojimas,

pažinimo funkcijų, funkcin÷s ir emocin÷s būkl÷s sutrikimas, keleto vaistų vartojimas, inkstų

funkcijos sutrikimas, nustatytas pagal kreatinino koncentraciją ir kreatinino klirensą.

Su pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų nepakankama mityba buvo susiję šie veiksniai:

sutrikusi inkstų funkcija – kreatinino klirensas < 60 ml/min. (GS = 5,958, p < 0,001), sutrikusios

79

ikioperacin÷s pažinimo funkcijos (GS = 2,727, p = 0,024), skubi/neatid÷liotina operacija (GS =

4,419, p = 0,001). Ryškiausiai su pagyvenusio amžiaus pacientų nepakankama mityba buvo susijusi

pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ (GS = 6,891, p = 0,001). Nors steb÷ta tendencija, kad depresijos

požymiai susiję su NM, statistiškai reikšmingo ryšio nenustatyta (GS = 3,429, p = 0,085) (4.27

lentel÷).

4.27 lentel÷. Su nepakankama pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų mityba susiję veiks-niai (vienaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷)

Požymis Reikšm÷s ß GS (95 proc. PI) p reikšm÷

vyras 1,00 Lytis

moteris 0,253 1,287 (0,577–2,871) 0,537

santuokoje 1,00 Šeimin÷ būkl÷

ne santuokoje -0,015 0,985 (0,446–2,178) 0,971

baigtas vidurinis mokslas 1,00 Išsilavinimas

nebaigtas vidurinis mokslas -0,238 1,069 (0,567–2,840) 0,562

ne 1,00 Alkoholinių g÷rimų vartojimas

taip -0,632 1,879 (0,741–4,785) 0,184

ne 1,00 Keleto vaistų vartojimas

taip -0,029 1,029 (0,361–2,933) 0,957

norma 1,00 Pažinimo funkcijos (TPBT)

sutrikusios (≤ 24 balų) 1,003 2,727 (1,143–6,507) 0,024

norma 1,00

galimi depresijos požymiai 0,444 1,558 (0,616–3,945) 0,349 Emocin÷ būkl÷ (GDS)

depresijos požymiai 1,232 3,429 (0,844–13,926) 0,085

planin÷ 1,00 Operacijos skubumas

skubi/ neatid÷liotina 1,486 4,419 (1,824–10,706) 0,001

norma (≤ I laipsnio IFN) 1,00 Inkstų funkcija pagal kreatinino klirensą sutrikusi (≥ II laipsnio IFN) 1,785 5,958 (2,229–15.927) < 0,001

norma 1,00 Kreatinino koncentracija

padid÷jusi 0,487 1,627 (0,709–3,737) 0,251

norma 1,00 Funkcin÷ būkl÷ (IKVA)

pablog÷jusi 1,930 6,891 (2,152–22,068) 0,001 GS – galimybių santykis, PI – pasiskirstymo intervalas, GDS – Geriatrin÷ depresijos skal÷, TPBT – Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas, IKVA – Instrumentin÷ kasdien÷s veiklos anketa, ml/min – mililitrai per minutę, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas

Pagyvenusio amžiaus pacientų nepakankamos mitybos rizikos veiksnių prognozinei vertei

įvertinti atlikta daugiaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷. Į šią analizę įtraukti kintamieji, kurie

vienaveiksn÷je analiz÷je buvo susiję su nepakankama mityba. Įtraukti 6 kintamieji (veiksniai) –

sutrikusi inkstų funkcija, pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷, skubi/neatid÷liotina operacija, sutrikusios

ikioperacin÷s pažinimo funkcijos, depresijos požymiai ir alkoholinių g÷rimų vartojimas.

Į modelį įtraukus veiksnį, reikšmingiausiai susijusį su NM – sutrikusią inkstų funkciją

(p<0,001), bendra modelio prognozin÷ vert÷ tapo 68,4 proc. Papildomai įtraukus veiksnius pablog÷-

jusi funkcin÷ būkl÷ ir skubi/neatid÷liotina operacija, bendra modelio vert÷ padid÷jo iki 72,2 proc.,

80

nustatytas vienodas visų kintamųjų reikšmingumas (4.28 lentel÷). Įtraukus likusius veiksnius –

bendra modelio prognozin÷ vert÷ liko tokia pati – 72,2 proc. Veiksnys sutrikusi inkstų funkcija labai

jautriai prognozavo nepakankamą mitybą (82,9 proc.). Antroji veiksnių grup÷ tur÷jo didesnę NM

paneigimo vertę (78,9 proc.). Modelio statistiniai parametrai pateikiami 4.29 lentel÷je.

4.28 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų nepakankamos mitybos rizikos veiks-nių prognozin÷ vert÷ (daugiaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷)

Kintamieji Determinacijos

koeficientas R2

Teigiama NM prognozin÷ vert÷ (proc.)

Neigiama NM prognozin÷

vert÷ (proc.)

Bendra modelio prognozin÷ vert÷

(proc.)

I. Sutrikusi inkstų funkcija (p<0,001)

0,179 82,9 52,6 68,4

II. Sutrikusi inkstų funkcija (p=0,054) Pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ (p=0,049) Skubi/neatid÷liotina operacija (p=0,049)

0,326 65,9 78,9 72,2

NM – nepakankama mityba 4.29 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų nepakankamos mitybos rizikos veiks-nių daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s modelio statistiniai parametrai

Kintamasis β SE Waldo testas df GS (95 proc. PI) p reikšm÷

Sutrikusi inkstų funkcija 1,097 0,569 3,719 1 2,996 (0,982–9,141) 0,054

Pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ 1,043 0,531 3,863 1 2,839 (1,003–8,036) 0,049

Skubi/neatid÷liotina operacija 1,445 0,733 3,889 1 4,244 (1,009–17,848) 0,049 β – logistin÷s regresijos koeficientas, SP – standartin÷ paklaida, df – laisv÷s laipsnių skaičius, GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinasis intervalas

Mitybos būkl÷ ir mitybos palaikymas. Mitybos palaikymas skirtas 5,8 proc. visų ištirtų

pacientų – 12,9 proc. tiriamųjų, kuriems remiantis mūsų kriterijais nustatyta nepakankama mityba,

ir vienam pacientui, kuriam NM nenustatyta. Mitybos palaikymas prieš operaciją skirtas 0,6 proc.,

po operacijos – 5,1 proc. Enteriniu būdu maitinti 3,2 proc., parenteriniu būdu – 3,8 proc. ir

geriamaisiais papildais – 0,6 proc. visų pacientų.

Taigi nepakankama mityba pagyvenusio amžiaus pacientams nustatyta dažniau nei vidutinio

amžiaus – 53,5 proc. ir atitinkamai 15,8 proc. Nepakankamos mitybos paplitimas pagal gydymo

profilį ir lytį nesiskyr÷. Nutukimo paplitimas tarp tiriamųjų grupių nesiskyr÷, tačiau daugiau

nutukusių buvo pagyvenusių moterų nei pagyvenusių vyrų – atitinkamai 55 proc. ir 16,1 proc.

Pagyvenusio amžiaus pacientų žasto apimtis, albumino, hemoglobino koncentracija ir absoliutus

limfocitų skaičius kraujyje buvo mažesni, tačiau anemija tarp amžiaus grupių buvo paplitusi

panašiai.

Ryšys tarp šeimin÷s pad÷ties ir pagyvenusio amžiaus pacientų nepakankamos mitybos

nenustatytas, tačiau vidutinio amžiaus pacientams viengungiams nepakankama mityba nustatyta

81

dažniau. Ryšys tarp išsilavinimo, alkoholinių g÷rimų vartojimo, keleto vaistų vartojimo ir nepakan-

kamos mitybos nenustatytas. Nustatytas sumaž÷jusio kreatinino klirenso ir nepakankamos mitybos

ryšys abiejose tiriamųjų grup÷se. Nepakankama mityba dažniau nustatyta pagyvenusio amžiaus

pacientams, operuojamiems skubiai ir pacientams, kurių funkcin÷ būkl÷ ir pažinimo funkcijų būkl÷

blogesn÷, tačiau tarp vidutinio amžiaus pacientų toks ryšys nenustatytas. Vienaveiksn÷s regresin÷s

analiz÷s duomenys patvirtino pagyvenusio amžiaus pacientų nepakankamos mitybos būkl÷s ryšį su

skubia operacija, sutrikusia inkstų funkcija (pagal kreatinino klirensą), sutrikusiomis pažinimo

funkcijomis, pablog÷jusia funkcine būkle. Vidutinio amžiaus pacientų nepakankamos mitybos

būkl÷ buvo susijusi tik su sutrikusia inkstų funkcija. Daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s

duomenimis, geriausiai pagyvenusio amžiaus pacientų nepakankamą mitybą prognozavo veiksnių

sutrikusi inkstų funkcija, pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ ir skubi/neatid÷liotina operacija derinys, o

veiksnys sutrikusi inkstų funkcija tur÷jo ryškią teigiamą nepakankamos mitybos prognozinę vertę.

Nustatyta, kad jautriausi nepakankamos mitybos kriterijai buvo absoliutus limfocitų skaičius

ir žasto apimtis – jautrumas 72,6 proc. ir atitinkamai 41,9 proc. Įvertinus tik šiuos du kriterijus

galima buvo nustatyti net 96,8 proc. mūsų pasirinktais kriterijais nustatytos nepakankamos mitybos

atvejų.

4.2. Perioperacinio sergamumo, gydymo trukm÷s ir baigčių

bei ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksnių įvertinimas

4.2.1. Perioperacin÷s komplikacijos, gydymo trukm÷ ir baigtys

Šiame skyriuje pateikiami intraoperacinio ir pooperacinio laikotarpio komplikacijų, su jomis

susijusių veiksnių bei gydymo trukm÷s ir gydymo baigčių analiz÷s duomenys.

Dažniausios intraoperacinio laikotarpio komplikacijos, kurias patyr÷ abiejų tiriamųjų grupių

pacientai, – hipotenzija (19,6 proc. tarp vidutinio amžiaus ir 24,4 proc. tarp pagyvenusio amžiaus

pacientų) ir bradikardija (16,1 proc. ir atitinkamai 8,9 proc.). Rečiau išsivyst÷ hipertenzija (1,8 proc.

tarp vidutinio amžiaus ir 4,4 proc. tarp pagyvenusio amžiaus pacientų) ir širdies ritmo sutrikimas

(3,6 proc. ir atitinkamai 5,6 proc.). Visų min÷tų komplikacijų dažnis statistiškai reikšmingai tarp

grupių nesiskyr÷ (p > 0,05).

Intraoperaciniu laikotarpiu pacientams, patyrusiems komplikacijas, dažniausiai taikyta

priemon÷ buvo gausi skysčių terapija – taikyta 26,8 proc. vidutinio amžiaus ir 30,0 proc. Pagyve-

nusio amžiaus pacientų bei anticholinerginiai vaistai (atropinas) – taikyti 14,3 proc. ir atitinkamai

15,6 proc. pacientų. Kitos priemon÷s taikytos retai – adrenomimetikai (3,6 proc. vidutinio amžiaus

ir 6,7 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų), antihipertenziniai (1,8 proc. ir atitinkamai 3,4 proc.),

82

kordaronas/lidokainas (1,8 proc. ir atitinkamai 2,2 proc.) ir kiti preparatai (1,8 proc. ir atitinkamai

2,2 proc.). Gydymo priemonių taikymo dažnumas tiek vidutinio amžiaus, tiek pagyvenusio amžiaus

pacientams nesiskyr÷ (p > 0,05).

Įvertintas pakitusios ikioperacin÷s elektrokardiogramos ir intraoperacinio laikotarpio kompli-

kacijų ryšys. Nustatytas statistiškai patikimas pakitusios ikioperacin÷s vidutinio amžiaus pacientų

EKG ir bradikardijos, išsivysčiusios intraoperaciniu laikotarpiu, ryšys (Fišerio p < 0,001) (4.30 len-

tel÷). Statistiškai reikšmingo pakitusios EKG ir intraoperaciniu laikotarpiu išsivysčiusių kompli-

kacijų pagyvenusio amžiaus pacientams ryšio nenustatyta (p > 0,05).

4.30 lentel÷. Pakitusios elektrokardiogramos ir vidutinio amžiaus pacientų intraoperacinio laikotarpio komplikacijų ryšys

Intraoperacinio laikotarpio komplikacijos

Normali EKG (n = 36), n (proc.)

Pakitusi EKG (n = 19), n (proc.)

p reikšm÷*

Hipotenzija 8 (22,2) 3 (15,8) 0,730

Hipertenzija 1 (2,8) 0 (0) 1,00

Bradikardija 0 (0) 8 (42, 1) < 0,001

Širdies ritmo sutrikimas 0 (0) 2 (10,5) 0,115 * – Fišerio p reikšm÷, EKG – elektrokardiograma, n – ligonių skaičius, proc. – procentai

Tiriant ikioperacinio beta adrenoblokatorių vartojimo ir intraoperacinio laikotarpio širdies ir

kraujagyslių sistemos komplikacijų ryšį, nustatyta, kad vidutinio amžiaus pacientams, iki

hospitalizavimo vartojusiems beta adrenoblokatorius, dažniau išsivyst÷ intraoperacinio laikotarpio

komplikacijos – hipotenzija, hipertenzija, ritmo sutrikimas, bradikardija, tuo tarpu pagyvenusio

amžiaus pacientų grup÷je toks ryšys nenustatytas (4.31 lentel÷).

4.31 lentel÷. Ikioperacinio beta adrenoblokatorių vartojimo ir intraoperacinio laikotarpio komplikacijų ryšys

Intraoperacinio laiko-tarpio komplikacijos

Pacientai, iki operacijos vartoję beta adrenoblokatorius n (proc.)

Pacientai, iki operacijos nevartoję beta adrenoblokatorių, n (proc.)

p reikšm÷

Vidutinio amžiaus pacientai

Bet kuri komplikacija* 8 (66,7) 11 (25) 0,0141

Pagyvenusio amžiaus pacientai

Bet kuri komplikacija* 8 (34,8) 29 (43,3) 0,4752

* – hipotenzija, hipertenzija, ritmo sutrikimas, bradikardija, 1 – Fišerio p, 2 – χ2 = 0,511, , n – ligonių skaičius, proc. – procentai

83

Pagyvenusio amžiaus pacientams dažniau nei vidutinio amžiaus pacientams išsivyst÷

pooperacin÷s komplikacijos – 57,8 proc. ir atitinkamai – 26,8 proc. (χ2 = 13,353, p < 0,001). Poope-

raciniu laikotarpiu pacientų patirtos komplikacijos pateikiamos 4.32 lentel÷je. Dažniausiai išsivys-

čiusi pooperacin÷ komplikacija buvo obstipacija, gana dažna komplikacija – kv÷pavimo takų

infekcija, anemija bei kitos komplikacijos. Tyrimo metu n÷ vienam tiriamajam nenustatyta insulto,

miokardo infarkto ir venin÷s tromboz÷s ar plaučių arterijos tromboembolijos. Statistiškai reikšmin-

gai dažniau pagyvenusio amžiaus pacientams išsivyst÷ šios komplikacijos: ryškus širdies nepakan-

kamumas, kv÷pavimo takų infekcija, ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija ir kitos kompli-

kacijos (p < 0,05). Anksčiau nepamin÷tos komplikacijos buvo gana retos, jų dažnis tarp grupių

statistiškai reikšmingai nesiskyr÷ (p > 0,05).

Dvi ir daugiau pooperacinių komplikacijų patyr÷ 10,7 proc. vidutinio amžiaus ir 27,8 proc.

pagyvenusio amžiaus pacientų (χ2 = 6,010, p = 0,014).

Kv÷pavimo sistemos ligų ir pooperacinių komplikacijų ryšys. Pagyvenusio amžiaus

pacientams (n = 2), kurie operacijai atvyko esant bronchin÷s astmos ar LOPL paūm÷jimui, po

operacijos išsivyst÷ kv÷pavimo takų infekcin÷s komplikacijos (Fišerio p = 0,019), – nustatytas ryšys

tarp ikioperacinio kv÷pavimo sistemos ligų paūm÷jimo ir pooperacinių kv÷pavimo takų infekcijos

pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je. Ryšys tarp kv÷pavimo sistemos ligų remisijos faz÷s ir

pooperacinių kv÷pavimo sistemos komplikacijų nenustatytas (Fišerio p = 1,00). Vidutinio amžiaus

pacientų grup÷je sergančių min÷tomis kv÷pavimo takų ligomis nebuvo.

Širdies ir kraujagyslių sistemos ligų ir pooperacinių komplikacijų ryšys. Tiek vidutinio

amžiaus, tiek pagyvenusio amžiaus pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos

ligomis – arterine hipertenzija, išemine širdies liga, ryškiu širdies nepakankamumu, persirgusiems

miokardo infarktu ar turintiems širdies ritmo sutrikimą, min÷tų ligų ir išsivysčiusių pooperacinių

širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų (AKS svyravimų, išemin÷s širdies ligos pablog÷jimo ir

širdies nepakankamumo paryšk÷jimo) ryšys nenustatytas (p > 0,05).

84

4.32 lentel÷. Pooperacin÷s komplikacijos

Pooperacin÷s komplikacijos Vidutinio amžiaus pacientai

(n = 56), n (proc.) Pagyvenusio amžiaus pacientai

(n = 90), n (proc.) p reikšm÷

Šlapimo nelaikymas 0 (0) 1 (1,1) 1,00*

Šlapimo susilaikymas 2 (3,6) 1 (1,1) 0,559*

Obstipacija 6 (10,7) 19 (21,1) 0,1051

IŠL pablog÷jimas 2 (3,6) 3 (3,3) 1,00*

ŠN paryšk÷jimas 0 (0) 8 (8,9) 0,024*

Insultas 0 (0) 0 (0) –

Ritmo/laidumo sutrikimas 1 (1,8) 2 (2,2) 1,00*

Kraujavimas iš pjūvio 4 (7,1) 4 (4,4) 0,483*

AKS svyravimai 1 (1,8) 2 (2,2) 1,00*

Delyras 1 (1,8) 8 (8,9) 0,154*

APPD ** 0 (0) 8 (9,1) 0,025*

Pragulos 0 (0) 1 (1,1) 1,00*

Žaizdos infekcija 0 (0) 3 (3,3) 0,286*

Kv÷pavimo takų infekcija 1 (1,8) 13 (14,4) 0,0122

Šlapimo takų infekcija 2 (3,6) 7 (7,8) 0,483*

Anemija 1 (1,8) 9 (10,0) 0,089*

Miokardo infarktas 0 (0) 0 (0) –

GVT ar PATE 0 (0) 0 (0) –

Kitos 0 (0) 11 (12,2) 0,007* 1 – χ2 = 2,629, 2 – χ2 = 6,381, * – Fišerio p reikšm÷, ŠN – širdies nepakankamumas, IŠL – išemin÷ širdies liga, AKS – arterinis kraujo spaudimas, APPD – ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija, GVT – venin÷ tromboz÷, PATE – plaučių arterijos tromboembolija, **

– skaičiuota n = 53 ir n = 88, kitos – viduriavimas, virusin÷ infekcija, alergin÷ reakcija ir pan. (16 priedas), n – ligonių skaičius, proc. – procentai.

Pakitusios ikioperacin÷s elektrokardiogramos ir svarbių pooperacinių komplikacijų – širdies

nepakankamumo paryšk÷jimo, išemin÷s širdies ligos pablog÷jimo, delyro ir ankstyvosios

pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos ryšys. Tarp vidutinio amžiaus pacientų patikimo ryšio

nenustatyta (p > 0,05), o tarp pagyvenusio amžiaus pacientų nustatytas statistiškai patikimas

pakitusios EKG ir delyro ryšys (Fišerio p = 0,047) (4.33 lentel÷).

4.33 lentel÷. Pakitusios elektrokardiogramos ir pagyvenusio amžiaus pacientų pooperacinio laikotarpio komplikacijų ryšys

Pooperacin÷s komplikacijos Normali EKG (n ═ 32)

n (proc.) Pakitusi EKG (n ═ 57)

n (proc.) p reikšm÷*

ŠN paryšk÷jimas 1 (3,1) 7 (12,3) 0,250

IŠL pablog÷jimas 1 (3,1) 2 (3,5) 1,00

Delyras 0 (0) 8 (14,0) 0,047

APPD 1 (3,1) 7 (12,7)1 0,249 * – Fišerio p reikšm÷s, 1 – pacientų skaičius n ═ 55, EKG – elektrokardiograma, ŠN – širdies nepakankamumas, IŠL – išemin÷ širdies liga, APPD – ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija, n – ligonių skaičius, proc. – procentai.

85

Tiriant ikioperacinio beta adrenoblokatorių vartojimo ir pooperacinių širdies ir kraujagyslių

sistemos komplikacijų ryšį nustatyta, kad vidutinio amžiaus pacientams, iki hospitalizavimo

vartojusiems beta adrenoblokatorius, po operacijos dažniau paūm÷jo širdies nepakankamumas ar

išemin÷ širdies liga (Fišerio p = 0,043), tuo tarpu pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je

reikšmingas ryšys nenustatytas (Fišerio p = 0,226).

Tirtas nepakankamos mitybos ir pooperacinių komplikacijų ryšys. Norint įvertinti galimą NM

sąsają su pooperacin÷mis komplikacijomis, analiz÷ atlikta visoje tirtų pacientų imtyje. Šios analiz÷s

duomenimis, nustatytas nepakankamos mitybos ir kv÷pavimo takų infekcijos, pooperacin÷s

anemijos ir delyro ryšys (p < 0,05) (4.34 lentel÷).

4.34 lentel÷. Pooperacinių komplikacijų ir nepakankamos mitybos ryšys

Pooperacin÷s komplikacijos NM pacientai, n (proc.) Nesutrikusios mitybos pacientai,

n (proc.) p reikšm÷*

Žaizdos infekcija 2 (3,6) 1 (1,1) 0,559

Kv÷pavimo takų infekcija 10 (17,9) 4 (4,4) 0,01

Šlapimo takų infekcija 4 (7,1) 5 (5,6) 0,733

Pragulos 1 (1,8) 0 (0) 0,384

Anemija 9 (16,1) 1 (1,1) 0,001

Delyras 7 (12,5) 2 (2,2) 0,027

Iš viso pacientų (n) 56 90 * – Fišerio p, n – pacientų skaičius, proc. – procentai, NM – nepakankama mityba

Analizuojant vidutinio amžiaus pacientų duomenis, reikšmingo ryšio tarp NM ir poope-

racinių komplikacijų nenustatyta (p > 0,05) (4.35 lentel÷). Analizuojant pagyvenusio amžiaus

pacientų duomenis, nustatytas reikšmingas ryšys tik tarp nepakankamos mitybos ir pooperacin÷s

anemijos; ryšiui tarp NM ir kv÷pavimo takų infekcijos statistinio patikimumo pritrūko (p = 0,054)

(4.36 lentel÷).

4.35 lentel÷. Pooperacinių komplikacijų ir nepakankamos mitybos ryšys vidutinio amžiaus pacientų grup÷je

Pooperacin÷s komplikacijos NM pacientai, n (proc.) Nesutrikusios mitybos pacientai,

n (proc.) p reikšm÷*

Žaizdos infekcija 0 (0) 0 (0) –

Kv÷pavimo takų infekcija 0 (0) 1 (2,1) 1,00

Šlapimo takų infekcija 0 (0) 2 (4,3) 1,00

Pragulos 0 (0) 0 (0) –

Anemija 1 (11,1) 0 (0) 0,161

Delyras 1 (11,1) 0 (0) 0,161

Iš viso pacientų (n) 9 47 * – Fišerio p, n – pacientų skaičius, proc. – procentai, NM – nepakankama mityba

86

4.36 lentel÷. Pooperacinių komplikacijų ir nepakankamos mitybos ryšys pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je

Pooperacin÷s komplikacijos NM pacientai, n (proc.) Nesutrikusios mitybos pacientai n

(proc.) p reikšm÷

Žaizdos infekcija 2 (4,3) 1 (2,3) 1,00*

Kv÷pavimo takų infekcija 10 (21,3) 3 (7) 0,0541

Šlapimo takų infekcija 4 (8,5) 3 (7) 1,00*

Pragulos 1 (2,1) 0 (0) 1,00*

Anemija 8 (17) 1 (2,3) 0,032*

Delyras 6 (12,8) 2 (4,7) 0,270*

Iš viso pacientų (n) 47 43 1 – χ2 = 3,716, * – Fišerio p, n – pacientų skaičius, proc. – procentai, NM – nepakankama mityba

Tiriant nepakankamos mitybos ir gydymo RITS perioperaciniu laikotarpiu ryšį, nustatyta,

kad pacientai, turintys mitybos nepakankamumą, dažniau gydyti RITS, skirtumas statistiškai

reikšmingas (χ2 = 15,833, p < 0,001). Analizuojant amžiaus grup÷se nustatyta, kad skirtumas

reikšmingas tik pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je (p = 0,001) (4.37 lentel÷).

4.37 lentel÷. Nepakankamos mitybos ir gydymo reanimacijos ir intensyviosios terapijos sky-riuje ryšys

Mitybos būkl÷ Amžiaus grup÷s

Nepakankamos mitybos pacientai, gydyti RITS

n (proc.)

Pacientai, kuriems nepakankama mityba nenustatyta, gydyti RITS,

n (proc.) p reikšm÷

Vidutinio amžiaus pacientai 2 (22,2) 7 (14,6) 0,623*

Pagyvenusio amžiaus pacientai 25 (47,7) 7 (15,2) 0,001 (χ2 = 11,493)

Visi tirtieji 27 (43,5) 14 (14,9) < 0,001

(χ2=15,833) * – Fišerio p, n – ligonių skaičius, proc. – procentai, RITS – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius

Tiriant nutukimo ir pooperacinių kv÷pavimo takų komplikacijų ryšį, nustatyta, kad

pooperacin÷s kv÷pavimo takų infekcin÷s komplikacijos išsivyst÷ 4,3 proc. nutukusių vidutinio

amžiaus pacientų ir 14,3 proc. nutukusių pagyvenusio amžiaus pacientų, statistiškai reikšmingo

ryšio tarp nutukimo ir šios komplikacijos nenustatyta (Fišerio p = 0,411 analizuojant vidutinio

amžiaus ir Fišerio p = 1,00 – pagyvenusio amžiaus pacientus). Tiriant nutukimo ir žaizdos

infekcijos ryšį, nustatyta, kad min÷ta komplikacija išsivyst÷ tik pagyvenusio amžiaus pacientams,

kuriems nutukimas nenustatytas – 3,4 proc. (Fišerio p = 1,00).

RITS gyd÷si 22,6 proc. pacientų, kuriems nustatytas nutukimas ir 30,1 proc. pacientų,

kuriems nutukimas nenustatytas, reikšmingo skirtumo nebuvo (χ2 = 0,946, p = 0,331), panašūs

duomenys gauti ir atliekant analizę amžiaus grup÷se (p = 0,726 vidutinio amžiaus pacientų ir p =

0,637 pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je).

87

Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp sumaž÷jusio absoliutaus limfocitų skaičiaus ir

pooperacinių komplikacijų – žaizdos infekcijos (Fišerio p = 1,00), šlapimo takų infekcijos (χ2 =

1,540, p = 0,215), tačiau limfopenija buvo patikimai susijusi su kv÷pavimo takų infekcija (χ2 =

4,290, p = 0,038). Analizuojant amžiaus grup÷se reikšmingas ryšys nenustatytas (p > 0,05).

Pacientai, kuriems išsivyst÷ reikšmingos komplikacijos, gydyti reanimacijos ir intensyviosios

terapijos skyriuje. RITS iš viso gydyta 26,3 proc. (n = 41) pacientų – 38 pacientai, kuriems taikytas

operacinis gydymas ir 3 neoperuoti pacientai. Pagyvenusio amžiaus pacientai statistiškai patikimai

dažniau gyd÷si šiame skyriuje – 32,3 proc. ir atitinkamai vidutinio amžiaus – 15,8 proc. (χ2 = 5,104,

p = 0,024).

Pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukm÷s vidurkis buvo statistiškai patikimai didesnis

nei vidutinio amžiaus pacientų – 10,13 ± 9,14 ir atitinkamai 5,79 ± 4,51 (t = -3,964, p < 0,001)

(4.10 pav.).

45-64 m. 65 m. +

Amžiaus grup÷

0

5

10

15

20

25

30

Gyd

ymo

tru

km÷,

d.

4.10 pav. Pacientų gydymo trukm÷ (mediana, 95 proc. pasikliautinasis intervalas, ribos)

Tyrime dalyvavusių vidutinio amžiaus pacientų mirštamumas – 0 proc., pagyvenusio amžiaus

pacientų – 2 proc., operuotų pagyvenusio amžiaus pacientų – 2,2 proc. Mirę pacientai priklaus÷

nepakankamos mitybos pacientų grupei – mirštamumo dažnis šioje grup÷je – 3,2 proc., tačiau

reikšmingo skirtumo tarp mitybos grupių negauta (Fišerio p = 0,156).

Pacientų pasiskirstymas pagal gydymo baigtis pateikiamas 4.11 ir 4.12 paveiksluose. 93,0

proc. vidutinio amžiaus ir 89,0 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų išvyko namo, komplikacijoms

88

gydyti į kitus skyrius perkelta 5,0 proc. vidutinio amžiaus ir 7,0 proc. pagyvenusio amžiaus

pacientų. Tiriamųjų grup÷s pagal gydymo baigtis nesiskyr÷ (Fišerio p = 0,870).

93%

5%0%

2%

0%

išvyko namo

perkeltas į kitą skyrių

nukreiptas į palaikomojogydymo įstaigas

perkeltas į aukštesnio lygiostacionarą

mir÷

4.11 pav. Vidutinio amžiaus pacientų gydymo baigtys

89%

7% 1%1%

2%

išvyko namo

perkeltas į kitą skyrių

nukreiptas į palaikomojogydymo įstaigas

perkeltas į aukštesnio lygiostacionarą

mir÷

4.12 pav. Pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo baigtys

4.2.2. Ilgesn÷s chirurginio gydymo trukm÷s rizikos veiksniai, prognozin÷ jų vert÷

Šiame skyriuje pateikiamas perioperacinio laikotarpio ypatumų – mitybos sutrikimų,

pablog÷jusios funkcin÷s būkl÷s, depresijos požymių, sutrikusių ikioperacinių pažinimo funkcijų,

pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo – ryšys su gydymo trukme. Hipotez÷s tikrintos Stjudento

t testu, atsižvelgiant į Leveno testo rezultatus, taikant variacinę analizę (ANOVA). Rizikos

veiksniams, turintiems įtakos ilgesnei operuojamų pacientų gydymo trukmei, ir prognozinei jų

vertei nustatyti atliktos vienaveiksn÷ ir daugiaveiksn÷ logistin÷s regresin÷s analiz÷s.

Funkcin÷s būkl÷s ir gydymo trukm÷s ryšys. Tiek vidutinio amžiaus, tiek pagyvenusio amžiaus

pacientai, kurių funkcin÷ būkl÷ buvo pablog÷jusi, statistiškai reikšmingai ilgiau gyd÷si (4.38

lentel÷).

89

4.38 lentel÷. Funkcin÷s būkl÷s ir gydymo trukm÷s ryšys

Funkcin÷ būkl÷ Gydymo trukm÷s vidurkis ± SN (dienos) p reikšm÷

Vidutinio amžiaus pacientai

Normali funkcin÷ būkl÷ 5,55 ± 4,27

Pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ 12,50 ± 7,78

0,031

(t = -2,217)

Pagyvenusio amžiaus pacientai

Normali funkcin÷ būkl÷ 8,43 ± 6,35

Pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ 15,16 ± 13,53

0,001 (t = -3,344)

SN – standartinis nuokrypis

Pagyvenusio amžiaus pacientų depresijos požymių ir gydymo trukm÷s ryšys. ANOVA

analiz÷s duomenimis, pacientų, kuriems nustatyta depresiją, gydymo trukm÷ buvo ilgesn÷ (F =

6,409, p = 0,002). Tęsiant ANOVA analizę porinio palyginimo testu paaišk÷jo, kad statistiškai

reikšmingai ilgiau gyd÷si tik pacientai, kuriems nustatyti depresijos požymiai, bet ne pacientai,

kuriems nustatyti galimi depresijos požymiai (4.39 lentel÷).

4.39 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacientų depresijos požymių ir gydymo trukm÷s ryšys

Depresijos požymiai Gydymo trukm÷s vidurkis ± SN (dienos) p reikšm÷

I. N÷ra depresijos požymių 8,85 ± 6,55

II. Galimi depresijos požymiai 9,04 ± 6,10

III. Depresijos požymiai 18,50 ± 18,39

I–II – 0,927 I–III – 0,001 II–III – 0,002

SN – standartinis nuokrypis

Tiriant pažinimo funkcijų ir gydymo trukm÷s ryšį, palyginti gydymo trukm÷s vidurkiai

priklausomai nuo pažinimo funkcijų lygio trijose grup÷se. Šis ryšys vidutinio amžiaus pacientų

grup÷je netirtas, nes šioje grup÷je buvo tik 2 pacientai, kurių pažinimo funkcijos buvo sutrikusios.

ANOVA analiz÷s duomenimis, pagyvenusio amžiaus pacientų, kurių ikioperacin÷s pažinimo

funkcijos buvo vidutiniškai ar lengvai sutrikusios, gydymo trukm÷ buvo ilgesn÷ nei pacientų, kurių

pažinimo funkcijos buvo nesutrikusios (F = 4,319, p = 0,016) (4.40 lentel÷).

4.40 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacientų ikioperacinio pažinimo funkcijų ir gydymo truk-m÷s ryšys

Pažinimo funkcijos Gydymo trukm÷s vidurkis ± SN (dienos) p reikšm÷

I. Vidutiniškai sutrikusios funkcijos 14,56 ± 13,99

II. Lengvai sutrikusios funkcijos 13,22 ± 11,96

III. Nesutrikusios funkcijos 8,17 ± 5,99

I–II – 0,696 I–III – 0,046 II–III – 0,015

SN – standartinis nuokrypis

90

Tirtas pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo ir gydymo trukm÷s ryšys. Pagyvenusio

amžiaus pacientų, kuriems nustatytas pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas, gydymo trukm÷

statistiškai reikšmingai buvo ilgesn÷ (t = -2,886, p = 0,005) (4.41 lentel÷).

4.41 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacientų pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo ir gydymo trukm÷s ryšys

Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas Gydymo trukm÷s vidurkis ± SN (dienos) p reikšm÷

Pacientai, kuriems sutrikimas nustatytas 16,38 ± 10,28

Pacientai, kuriems nenustatytas sutrikimas 9,22 ± 8,67

0,005 (t = -2,886)

SN – standartinis nuokrypis

Norint patikslinti, ar abi komplikacijos – pooperacinis delyras ir APPD – tur÷jo ryšį su ilgesne

gydymo trukme, patikrintas ryšys atskirai abiem komplikacijoms. Nustatyta, kad pacientai, kuriems

po operacijos išsivyst÷ delyras, gyd÷si reikšmingai ilgiau, o po operacijos nustatyta ankstyvoji

pažinimo disfunkcija nebuvo susijusi su gydymo trukme (4.42 lentel÷).

4.42 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus pacientų pooperacinių pažinimo funkcijų komplikacijų ir gydymo trukm÷s ryšys

Pooperacin÷s pažinimo funkcijų komplikacijos Gydymo trukm÷s vidurkis ± SN (dienos) p reikšm÷

Pacientai, kuriems nustatytas delyras 18,38 ± 11,98

Pacientai, kuriems delyras nenustatytas 9,67 ± 8,68

0,011

(t = -2,615)

Pacientai, kuriems nustatyta APPD 14,38 ± 8,59

Pacientai, kuriems nenustatyta APPD 10,14 ± 9,37

0,223

(t = -1,227)

APPD – ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija, SN – standartinis nuokrypis

Nepakankamos mitybos pacientų gydymo trukm÷ buvo ilgesn÷ nei pacientų, kuriems mitybos

nepakankamumo nenustatyta, skirtumas statistiškai patikimas (p < 0,001). Ilgiausias lovadienis –

64 dienos nustatytas NM pacientų grup÷je. Analizuojant abiejose tiriamųjų grup÷se nustatyta, kad

reikšmingas ryšys buvo tik pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je (p = 0,002) (4.43 lentel÷).

4.43 lentel÷. Nepakankamos mitybos ir gydymo trukm÷s ryšys

Mitybos būkl÷

Tiriamųjų grup÷s

Nepakankamos mitybos pacientų gydymo trukm÷s

vidurkis ± SN (dienos)

Pacientų, kuriems nepakankama mityba nenustatyta, gydymo

trukm÷s vidurkis ± SN (dienos) p reikšm÷

Vidutinio amžiaus pacientai 8,67 ± 9,79 5,25 ± 2,45 0,328

(t = -1,040)

Pagyvenusio amžiaus pacientai 12,62 ± 11,12 7,26 ± 4,81 0,002 (t = -3,183)

Visi tirtieji 12,05 ± 10,95 6,23 ± 3,91 < 0,001 (t = -4,015)

SN – standartinis nuokrypis

91

Visų tirtų pacientų, kuriems nustatytas nutukimas, gydymo trukm÷ nebuvo ilgesn÷ nei likusių

pacientų (p = 0,141), panašūs duomenys gauti ir atliekant analizę amžiaus grup÷se (4.44 lentel÷).

4.44 lentel÷. Nutukimo ir gydymo trukm÷s ryšys

Mitybos būkl÷ Tiriamųjų grup÷s

Pacientų, kuriems nustatytas nutukimas, gydymo trukm÷s

vidurkis ± SN (dienos)

Pacientų, kuriems nutukimas nenustatytas, gydymo trukm÷s

vidurkis ± SN (dienos) p reikšm÷

Vidutinio amžiaus pacientai 5,57 ± 2,76 5,94 ± 5,42 0,760

(t = 0,306)

Pagyvenusio amžiaus pacientai 8,48 ± 5,46 10,34 ± 9,52 0,317

(t = 1,007)

Visi tirtieji 7,24 ± 8,57 8,83 ± 4,71 0,141

(t = 1,479) SN – standartinis nuokrypis

Veiksniai, susiję su ilgesne gydymo trukme

Bendros tirtų pacientų gydymo trukm÷s vidurkis – 8,54 d., tačiau išsibarstymo kreiv÷ buvo

nesimetriška, tod÷l ilgesn÷s gydymo trukm÷s vertinimui pasirinkta bendros gydymo trukm÷s

mediana, kuri buvo 6 dienos. 4.45 lentel÷je pateikiami gydymo trukm÷s vidurkis, mediana,

minimumas ir maksimumas bei procentinis pacientų pasiskirstymas pagal gydymo trukmę.

4.45 lentel÷. Tirtųjų pacientų gydymo trukm÷

Gydymo trukm÷ Vidutinio amžiaus pacientų grup÷ Pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷ Bendra

Vidurkis (dienos) 5,79 10,13 8,54

Mediana (dienos) 5 8 6

Min (dienos) 1 1 1

Max (dienos) 28 64 64

1–6 dienos 73,7 proc. 41,4 proc. 53,2 proc.

≥ 7 dienų 26,3 proc. 58,6 proc. 46,8 proc. proc. – procentai

Veiksniai, galintys tur÷ti įtakos ilgesnei gydymo trukmei, pasirinkti pagal literatūros analiz÷s

duomenis. Taip pat, remiantis anksčiau pateiktais tyrimo rezultatais, įtraukti veiksniai, mūsų tyrime

turintys ryšį su ilgesne gydymo trukme. Taigi pasirinkti šie veiksniai: demografiniai – lytis,

blogesnę fizinę būklę nusakantys veiksniai – daugin÷ patologija, sutrikusi inkstų funkcija, pakitusi

elektrokardiograma, nepakankama mityba ir jai būdingi pakitimai – hipoalbuminemija ir sumaž÷jęs

limfocitų skaičius, blogesnę emocinę, funkcinę ir pažinimo funkcijų būklę nusakantys veiksniai –

depresijos požymiai, sutrikusios pažinimo funkcijos, pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷, didesnę operacinę

riziką nusakantys veiksniai – III–IV klas÷ pagal ASA klasifikaciją, didesn÷ nei maža kardiorizika,

skubi/neatid÷liotina operacija bei reikšmingos ir dažnos pooperacin÷s komplikacijos – pažinimo

funkcijų sutrikimas, ankstyvoji pažinimo disfunkcija, delyras, anemija, kv÷pavimo takų infekcija,

92

širdies nepakankamumo paryšk÷jimas ar išemin÷s širdies ligos pablog÷jimas ir gydymas RITS.

Norint ištirti galimą ikioperacinio beta adrenoblokatorių vartojimo apsauginę vertę, įtrauktas ir šis

veiksnys.

Atliekant analizę vidutinio amžiaus pacientų grup÷je neįtraukti šie veiksniai – depresijos

požymiai (depresijos požymiai šioje grup÷je netirti), pooperacin÷s komplikacijos – anemija,

kv÷pavimo takų infekcija, pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas, delyras (jų dažnis tik 1,8–1,9

proc.), ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija (0 proc.).

Vidutinio amžiaus operuotinų pacientų duomenų vienaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s

rezultatai pateikiami 4.46 lentel÷je. Vertinant perioperacinius vidutinio amžiaus pacientų duomenis

vienaveiksn÷s logistin÷s regresijos metodu, nustatyta, kad su vidutinio amžiaus pacientų ilgesne

gydymo trukme reikšmingai buvo susijęs tik vienas veiksnys – pacientų gydymas RITS skyriuje

(GS = 4,750, p = 0,040), steb÷ta sutrikusių ikioperacinių pažinimo funkcijų ir ilgesn÷s gydymo

trukm÷s ryšio tendencija (p = 0,151).

Vertinant perioperacinius pagyvenusio amžiaus pacientų duomenis vienaveiksn÷s logistin÷s

regresijos metodu, nustatyta, kad su ilgesne pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukme

reikšmingai buvo susiję III–IV klas÷s fizin÷ paciento būkl÷ pagal ASA klasifikaciją (GS = 2,374,

p = 0,041), pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ (GS = 3,789, p = 0,016), sutrikusios ikioperacin÷s pažinimo

funkcijos (GS = 2,422, p = 0,049), nepakankama mityba (GS = 3,293, p = 0,005), absoliutus

limfocitų skaičius < 1,5 x 109 l/l (GS = 3,559, p = 0,005), skubi/neatid÷liotina operacija (GS =

7,544, p < 0,001), pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas (GS = 12,692, p = 0,016) ir gydymas

RITS (GS = 6,271, p = 0,001) (4.47 lentel÷). Šios analiz÷s duomenimis, ryškiausi su ilgesne

gydymo trukme susiję veiksniai buvo pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas, skubi/neatid÷-

liotina operacija ir gydymas RITS.

Buvo stebima ryški tendencija, kad, esant albumino koncentracijai < 35 g/l (p = 0,081),

ankstyvajai pooperacinei pažinimo disfunkcijai (p = 0,145), gydymo trukm÷ bus ilgesn÷. Tačiau ši

analiz÷ nepatvirtino anksčiau pateikto depresijos ir ilgesn÷s gydymo trukm÷s ryšio, nustatyto

ANOVA analiz÷s metodu (F = 6,409, p = 0,002). Ikioperacinis beta adrenoblokatorių vartojimas

ryšio su ilgesne gydymo trukme netur÷jo.

93

4.46 lentel÷. Ilgesn÷s vidutinio amžiaus operuotinų pacientų gydymo trukm÷s rizikos veiksniai (vienaveiksn÷ regresin÷ logistin÷ analiz÷)

Požymis Reikšm÷s ß GS (95 proc. PI) p reikšm÷

vyras 1,00 Lytis

moteris 0,229 1,257 (0,386–4,097) 0,704

ne 1,00 Daugin÷ patologija

taip 1,124 3,077 (0,393–24,079) 0,284

ne 1,00 Beta adrenoblokatorių vartojimas taip -0,087 0,917 (0,212–3,964) 0,907

norma (≤ I laipsnio IFN) 1,00 Inkstų funkcija

sutrikusi (≥ II laipsnio IFN) -0,278 0,758 (0,171–3,350) 0,714

ne 1,00 Pakitusi EKG

taip -0,036 0,964 (0,276–3,375) 0,955

ne 1,00 Nepakankama mityba

taip 0,405 1,500 (0,324–6,942) 0,604

ne 1,00 Albumino koncentracija < 35 g/l taip -20,222 0,000 0,999

ne 1,00 Limfocitų skaičius < 1,5 × 109 l/l taip -0,074 0,929 (0,089–9,679) 0,951

norma 1,00 Pažinimo funkcijos (TPBT)

sutrikusios (≤ 24 b.) 1,817 6,154 (0,515–73,534) 0,151

norma 1,00 Funkcin÷ būkl÷ (IKVA)

pablog÷jusi 22,376 > 1000 0,999

I–II 1,00 ASA klas÷

III–IV 0,780 2,182 (0,520–9,154) 0,286

maža 1,00 Širdin÷ rizika

vidutin÷/didel÷ 0,470 1,600 (0,442–5,796) 0,474

planin÷ 1,00 Operacijos skubumas

skubi/neatid÷liotina 0,749 2,115 (0,626–7,142) 0,228

ne 1,00 ŠN ar IŠL

taip 1,050 2,857 (0,167–48,797) 0,468

ne 1,00 Gydymas RITS

taip 1,558 4,750 (1,073–21,032) 0,040 EKG – elektrokardiograma, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas, g/l – gramai litre, l/l – ląstelių litre, TPBT – Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas, IKVA – Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa, ASA – klasifikacija pagal Amerikos anesteziologų draugiją, IŠL – išemin÷s širdies ligos paūm÷jimas, ŠN – širdies nepakankamumas, RITS – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius, GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinasis intervalas

94

4.47 lentel÷. Ilgesn÷s pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų gydymo trukm÷s rizikos veiksniai (vienaveiksn÷ regresin÷ logistin÷ analiz÷)

Požymis Reikšm÷s ß GS (95 proc. PI) p reikšm÷ vyras 1,00

Lytis moteris 0,239 1,270 (0,563–2,863) 0,566

ne 1,00 Daugin÷ patologija

taip 0,272 1,312 (0,493–3,493) 0,586 ne 1,00

Beta adrenoblokatorių vartojimas taip 0,537 1,710 (0,657–4,455) 0,272

norma (≤ I laipsnio IFN) 1,00 Inkstų funkcija

sutrikusi (≥ II laipsnio IFN) 0,482 1,1619 (0,658– 3,982) 0,294

ne 1,00 Pakitusi EKG

taip -0,272 0,762 (0,320–1,814) 0,539 ne 1,00

Nepakankama mityba taip 1,192 3,293 (1,429–7,590) 0,005 ne 1,00

Albumino koncentracija < 35 g/l taip 1,0402 4,062 (0,840–19,642) 0,081 ne 1,00 Limfocitų skaičius

< 1,5 × 109 l/l taip 1,270 3,559 (1,476–8,580) 0,005 norma 1,00

galimi depresijos požymiai -0,336 0,714 (0,283–1,800) 0,476 Emocin÷ būkl÷ (GDS)

depresijos požymiai 0,762 2,143 (0,526–8,723) 0,287 norma 1,00

Pažinimo funkcijos (TPBT) sutrikusios (≤ 24 balų) 0,885 2,422 (1,000–5,863) 0,049

norma 1,00 Funkcin÷ būkl÷ (IKVA)

pablog÷jusi 1,332 3,789 (1,286–11,168) 0,016 I–II 1,00

ASA klas÷ III–IV 0,864 2,374 (1,038–5,429) 0,041 maža 1,00

Širdin÷ rizika vidutin÷/didel÷ 0,308 1,361 (0,593–3,124) 0,467

planin÷ 1,00 Operacijos skubumas

skubi/neatid÷liotina 2,021 7,544 (2,847–19,989) < 0,001 ne 1,00 Pooperacinis pažinimo funkcijų

sutrikimas taip 2,541 12,692 (1,591–101,255) 0,016 ne 1,00

Delyras taip 20,908 > 1000 0,999 ne 1,00

APPD taip 1,592 4,915 (0,577–41,860) 0,145 ne 1,00

Anemija taip 20,930 > 1000 0,999 ne 1,00

Kv÷pavimo takų infekcija taip 0,863 2,370 (0,604–9,305) 0,216 ne 1,00

ŠN ar IŠL taip 0,878 2,406 (0,470–12,315) 0,292 ne 1,00

Gydymas RITS taip 1,836 6,271 (2,155–18,251) 0,001

EKG – elektrokardiograma, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas, g/l – gramai litre, l/l – ląstelių litre, TPBT – Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas, GDS – Geriatrin÷ depresijos skal÷, IKVA – Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa, ASA – klasifikacija pagal Amerikos anesteziologų draugiją, APPD – ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija, IŠL – išemin÷s širdies ligos paūm÷jimas, ŠN – širdies nepakankamumas, RITS – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius, GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinasis intervalas

95

Veiksnių, susijusių su ilgesne gydymo trukme, prognozin÷ vert÷

Ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksnių prognozinei vertei įvertinti atlikta daugiaveiksn÷

logistin÷ regresin÷ analiz÷. Vienaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷ suteik÷ galimybę nustatyti

veiksnius, statistiškai reikšmingai susijusius su pagyvenusio amžiaus pacientų ilgesne gydymo

trukme. Iš viso nustatyta 10 veiksnių, susijusių su ilgesne gydymo trukme (p < 0,2), tačiau keli

veiksniai į daugiaveiksnę analizę neįtraukti – absoliutus limfocitų skaičius < 1,5 x 109 l/l (p =

0,005) ir albumino koncentracija < 35 g/l (p = 0,081), nes buvo nepakankamos mitybos kriterijais

bei ankstyvoji pažinimo disfunkcija (p = 0,145), kuri buvo viena sudedamųjų veiksnio pooperacinis

pažinimo funkcijų sutrikimas dalių. Taigi į daugiaveiksnę analizę įtraukti 7 veiksniai.

Į pirmąjį modelį kintamieji įtraukti pagal statistinį reikšmingumą. Nustatyta, kad kintamasis

skubi/neatid÷liotina operacija modelyje tur÷jo ryškią gydymo trukm÷s prognozinę vertę – 72,7 proc.

Tęsiant analizę ir į modelį įtraukus kitus statistiškai reikšmingiausius kintamuosius – gydymą RITS

ir nepakankamą mitybą, bendra prognozin÷ modelio vert÷ nepadid÷jo, bet reikia pažym÷ti, kad šis

derinys tur÷jo ryškią ilgesn÷s gydymo trukm÷s prognozinę vertę – 83,3 proc. Įtraukus į modelį visus

veiksnius, vienaveiksn÷je logistin÷je regresin÷je analiz÷je reikšmingai susijusius su ilgesne gydymo

trukme, bendra prognozin÷ modelio vert÷ padid÷jo iki 76,1 proc. (4.48 lentel÷). Šiame pirmojo

modelio derinyje veiksnys pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas buvo ryškiausias rizikos

veiksnys (GS = 7,7, p = 0,083). Pirmojo modelio statistiniai parametrai pateikiami 4.49 lentel÷je.

4.48 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksnių prognozin÷ vert÷ (pirmasis daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s modelis)

Kintamieji

Determinacijos

koeficientas R2

Trumpesn÷s gydymo trukm÷s prognozin÷ vert÷

(proc.)

Ilgesn÷s gydymo trukm÷s prog-nozin÷ vert÷

(proc.)

Bendra modelio

prognozin÷ vert÷ (proc.)

I. Skubi/neatid÷liotina operacija (p < 0,001 )

0,278 79,4 68,5 72,7

II. Skubi/neatid÷liotina operacija (p = 0,001) Gydymas RITS (p = 0,314 )

0,317 73,5 74,1 73,9

III. Skubi/neatid÷liotina operacija (p = 0,005 ) Gydymas RITS (p = 0,184) Nepakankama mityba (p = 0,095)

0,350 55,9 83,3 72,7

IV. Skubi/neatid÷liotina operacija (p = 0,021) Gydymas RITS (p = 0,285) Nepakankama mityba (p =0,089) Sutrikusios ikioperacin÷s pažinimo funkcijos (p = 0,791) Pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ (p = 0,759) III–IV ASA klas÷ (p = 0,083) Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas (p = 0,772)

0,403 70,6 79,6 76,1

RITS – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius, ASA – Amerikos anesteziologų draugija, proc. – procentai

96

4.49 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų gydymo trukm÷s pirmojo daugiaveiks-n÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s modelio statistiniai parametrai

Kintamasis β SP Waldo testas df GS (95 proc. PI) p reikšm÷

Skubi/neatid÷liotina operacija 1,399 0,608 5,292 1 4,051 (1,230–13,341) 0,021

Gydymas RITS 0,834 0,780 1,142 1 2,302 (0,499–10,625) 0,285

Nepakankama mityba 0,983 0,579 2,885 1 2,673 (0,860–8,314) 0,089

Sutrikusios pažinimo funkcijos 0,192 0,664 0,084 1 1,212 (0,330–4,451) 0,772

Pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ -0,285 0,931 0,094 1 0,752 (0,121–4,665) 0,759

III–IV ASA klas÷ 0,172 0,650 0,070 1 1,188 (0,332–4,247) 0,791

Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas

2,043 1,177 3,011 1 7,714 (0,768–77,541) 0,083

β – logistin÷s regresijos koeficientas, SP – standartin÷ paklaida, df – laisv÷s laipsnių skaičius, GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinasis intervalas, RITS – reanimacijos-intensyviosios terapijos skyrius, ASA – Amerikos anesteziologų draugija

Iš modelio pašalinus veiksnius, statistiškai reikšmingiausiai šiame tyrime susijusius su ilgesne

gydymo trukme, bet tokius, kurių klinikin÷je praktikoje neįmanoma kaip nors paveikti, tai yra –

skubią/neatid÷liotiną operaciją ir gydymą RITS, į antrąjį modelį pirmuoju ir antruoju kintamuoju

įtraukti veiksniai, kuriuos galima paveikti – nepakankama mityba ir pooperacinis pažinimo funkcijų

sutrikimas, modelio prognozin÷ vert÷ – 67,0 proc. ir atitinkamai 70,5 proc. Į šį modelį įtraukus

likusius kintamuosius, modelio vert÷ tapo mažesn÷, nei įtraukus tik du aukščiau pamin÷tus

svarbiausius modeliuojamus ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksnius – 68,2 proc. (4.50 lentel÷).

Veiksnys pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas ir šiame modelyje buvo ryškiausias rizikos

veiksnys (GS = 9,2, p = 0,048). Antrojo modelio statistiniai parametrai pateikiami 4.51 lentel÷je.

4.50 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų prognozin÷ ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksnių vert÷ (antrasis daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s modelis)

Kintamieji Determinacijos

koeficientas R2

Trumpesn÷s gy-dymo trukm÷s

prognozin÷ vert÷ (proc.)

Ilgesn÷s gy-dymo trukm÷s

prognozin÷ vert÷ (proc.)

Bendra mode-lio prognozin÷ vert÷ (proc.)

I. Nepakankama mityba (p = 0,002)

0,156 70,6 64,8 67,0

II. Nepakankama mityba (p = 0,005 ) Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas (p = 0,025)

0,266 67,6 72,2 70,5

III. Nepakankama mityba (p = 0,007) Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas (p = 0,048) Sutrikusios ikioperacin÷s pažinimo funkcijos (p = 0,572) Pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ (p = 0,969) III–IV ASA klas÷ (p = 0,116)

0,311 55,9 75,9 68,2

RITS – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius, ASA – Amerikos anesteziologų draugija, proc. – procentai

97

4.51 lentel÷. Pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų gydymo trukm÷s antrojo daugiaveiks-n÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s modelio statistiniai parametrai

Kintamasis β SP Waldo testas df GS (95 proc. PI) p reikšm÷

Nepakankama mityba 1,433 0,529 7,325 1 4,191 (1,485–11,832) 0,007

Pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas

2,233 1,122 3,925 1 9,236 (1,024–83,303)

0,048

Sutrikusios pažinimo funkcijos 0,033 0,840 0,002 1 1,033 (0,199–5,359) 0,969

Pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ 0,875 0,556 2,475 1 2,398 (0,807–7,132) 0,116

III–IV ASA klas÷ 0,336 0,595 0,320 1 1,400 (0,436–4,491) 0,572 β – logistin÷s regresijos koeficientas, SP – standartin÷ paklaida, df – laisv÷s laipsnių skaičius, GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinasis intervalas, ASA – Amerikos anesteziologų draugija

Taigi, apibendrinant šio skyriaus rezultatus, reikia pasakyti, kad intraoperacinio laikotarpio

komplikacijų ir jų gydymo dažnis tarp amžiaus grupių nesiskyr÷. Pakitusi EKG vidutinio amžiaus

pacientų grup÷je buvo susijusi su intraoperacine bradikardija, pakitusios EKG ryšys su min÷tomis

komplikacijomis pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je nenustatytas. Ikioperacinis beta adreno-

blokatorių vartojimas buvo susijęs su vidutinio amžiaus pacientų intraoperacinio ir pooperacinio

laikotarpio širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijomis. Pooperacin÷s komplikacijos dažniau

nustatytos pagyvenusio amžiaus pacientams, jiems taip pat dažniau kilo dvi ir daugiau kompli-

kacijų. Iki operacijos nustatytos paūm÷jusios kv÷pavimo sistemos ligos buvo susijusios su pagyve-

nusio amžiaus pacientų šios sistemos pooperacin÷mis komplikacijomis, tuo tarpu širdies ir

kraujagyslių sistemos ligos su šios sistemos pooperacin÷mis komplikacijomis ryšio netur÷jo.

Pakitusi pagyvenusio amžiaus pacientų EKG nebuvo susijusi su širdies ir kraujagyslių sistemos

komplikacijomis, tačiau siejosi su delyru. Nepakankama pagyvenusio amžiaus pacientų mityba

tur÷jo ryšį su pooperacine anemija ir gydymu RITS. Nutukimas su pooperacin÷mis komplikacijomis

ir gydymu RITS ryšio netur÷jo. RITS dažniau gydyti pagyvenusio amžiaus pacientai. Pagyvenusio

amžiaus pacientų chirurginio gydymo trukm÷s vidurkis buvo statistiškai patikimai ilgesnis nei

vidutinio amžiaus pacientų. Dauguma pacientų (apie 90 proc.) po gydymo išvyko į namus.

Vidutinio amžiaus pacientai, kurių funkcin÷ būkl÷ buvo pablog÷jusi, gyd÷si reikšmingai

ilgiau. Nustatyta, kad ilgiau gyd÷si tie pagyvenusio amžiaus pacientai, kurių funkcin÷ būkl÷ buvo

pablog÷jusi, kuriems nustatyti depresijos požymiai, kurių pažinimo funkcijos buvo vidutiniškai ar

lengvai sutrikusios, kuriems išsivyst÷ pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas ir kuriems

nustatyta nepakankama mityba.

Didžiausią galimybę pailginti pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukmę, vienaveiksn÷s

logistin÷s analiz÷s duomenimis, tur÷jo šie veiksniai: nepakankama mityba, absoliutus limfocitų

skaičius < 1,5 × 109 l/l, pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷, sutrikusios ikioperacin÷s pažinimo funkcijos,

paciento fizin÷ būkl÷, atitinkanti ASA III ar ASA IV klasę, skubi/neatid÷liotina operacija, po

operacijos išsivystęs pažinimo funkcijų sutrikimas ir su perioperacin÷mis komplikacijomis susijęs

paciento gydymas RITS.

98

Didžiausią klinikinę pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukm÷s prognozinę vertę tur÷jo

daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s modelis, į kurį įtraukti veiksniai nepakankama mityba

ir pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas – prognozin÷ vert÷ 70,5 proc.; pooperacinis pažinimo

funkcijų sutrikimas buvo ryškiausias ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksnys.

99

5. REZULTATŲ APTARIMAS

Kauno 2-oje klinikin÷je ligonin÷je chirurgijos ir urologijos skyriuose Kauno m., Kauno m.

apskrities ir kitiems Lietuvos respublikos gyventojams teikiamos III lygio chirurgijos ir urologijos

paslaugos. Šiame darbe ištirta 99-ių pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų fizin÷, funkcin÷,

psichoemocin÷ ir mitybos būkl÷, nustatyti šių pacientų perioperacinio laikotarpio ypatumai ir jų

įtaka gydymo trukmei bei gydymo baigtims. Palyginimui ištirti 57 vidutinio amžiaus pacientai.

Fizin÷, funkcin÷ ir psichoemocin÷ tiriamųjų būkl÷; operacin÷ rizika

Nagrin÷jant sociodemografinius tirtų pacientų rodiklius, nustatyta, kad abiejose pacientų

grup÷se buvo apylygiai vyrų ir moterų, dauguma pacientų nevartojo alkoholio, gyveno santuokoje,

tačiau tarp pagyvenusių pacientų buvo daugiau našlių, pensininkų/neįgaliųjų ir turinčių žemesnį

išsilavinimą (tik pradinį ar nebaigtą vidurinį išsilavinimą). Reikia pažym÷ti, kad pradinį mokslą

baig÷ tik pagyvenusio amžiaus pacientai – net 36,4 proc. pacientų (šie duomenys atitinka Lietuvos

statistikos departamento pateikiamus duomenis apie išsilavinimą pagal amžiaus grupes).

Kaip ir tik÷tasi, daugine patologija dažniau sirgo pagyvenusio amžiaus tiriamieji – net 22,2

proc. Dažniausios ligos, kuriomis sirgo tiek vidutinio, tiek pagyvenusio amžiaus pacientai, buvo tos

pačios: arterin÷ hipertenzija – ja sirgo 50,9 proc. vidutinio amžiaus ir 61,9 proc. pagyvenusio

amžiaus pacientų, išemin÷ širdies liga – 29,8 proc. ir atitinkamai 50,5 proc., onkologin÷ liga – 15,8

proc. ir atitinkamai 17,2 proc. Pagyvenusio amžiaus pacientai dažniau nei vidutinio amžiaus

pacientai sirgo išemine širdies liga, pasireiškiančia krūtin÷s angina ir kitomis ligomis (artroze,

katarakta, glaukoma, skydliauk÷s ligomis). 10 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų buvo persirgę

insultu, 12 proc. – miokardo infarktu, 10 proc. pacientų buvo sutrikęs širdies ritmas.

Šiame tyrime vidutinio amžiaus ir pagyvenusio amžiaus tiriamieji ikioperacinio vaistų

vartojimo atžvilgiu nesiskyr÷. Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančius vaistus vartojo pus÷ (50,9

proc.) vidutinio amžiaus ir daugiau nei pus÷ (65,7 proc.) pagyvenusio amžiaus tiriamųjų. Keleto

vaistų vartojimo dažnis nebuvo labai ženklus – 8,8 proc. vidutinio amžiaus ir 17,2 proc.

pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je, reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta. J. M. Kennedy

ir bendr. (2000), ištyrę 1027 chirurgijos skyrių pacientus, nustat÷, kad 49 proc. pacientų iki

operacijos reguliariai vartojo kokius nors vaistus, did÷jantis vartojamų vaistų vidurkis buvo susijęs

su amžiumi, dažniausiai vartoti vaistai – furozemidas, AKF inhibitoriai ir beta adrenoblokatoriai

[112]. Mūsų tyrime širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančius vaistus vartojo net 65,7 proc., beta

adrenoblokatorius – 25,3 proc., aspiriną – 20,2 proc. pagyvenusio amžiaus tiriamųjų.

G. L. Bryson ir bendr. (2006) nustat÷, kad pakitę tyrimai dažniau nustatyti vyresnio amžiaus

chirurgijos skyrių pacientams – pakitęs bendras kraujo tyrimas nustatytas 40,6 proc. vyresnio

100

amžiaus ir 22,4 proc. vidutinio amžiaus pacientų (p = 0,031), pakitę elektrolitų tyrimai nustatyti

31,7 proc. vyresnio amžiaus ir 26,2 proc. vidutinio amžiaus pacientų (p = 0,05) [27]. Šie tyr÷jai

iškelia mintį – ar, nustačius pakitusius paciento tyrimus, verta stabdyti operuoti pasiruošusius

chirurgus? – juk Dzankic ir bendr. (2001) nustat÷, kad pakitę tyrimai netur÷jo įtakos pooperaciniam

sergamumui bei mirštamumui, tod÷l šie autoriai teigia, kad pagyvenusio amžiaus pacientams,

priklausantiems ASA I ar ASA II klasei, tyrimų prieš operaciją atlikti nereikia [27, 59]. Tačiau,

paciento tyrimuose nustačius pakitimus, paprastai prieš operaciją ar jos metu esami pakitimai yra

koreguojami, o tai gal÷jo lemti min÷to Dzankic ir bendr. tyrimo rezultatus. Mūsų tyrimo

duomenimis, daugelio laboratorinių tyrimų (elektrolitų, gliukoz÷s, kreš÷jimo, kreatinino) vidurkiai

tarp grupių nesiskyr÷. Patikimai skyr÷si albumino ir hemoglobino vidurkis – pagyvenusio amžiaus

pacientų buvo mažesnis, šie tyrimai smulkiau aprašyti mitybos būkl÷s aptarime. Reikia atkreipti

d÷mesį, kad, nors leukocitų skaičius buvo reikšmingai didesnis pagyvenusio amžiaus pacientų

grup÷je, sumaž÷jęs limfocitų skaičius taip pat dažniau nustatytas pagyvenusio amžiaus pacientų

grup÷je. Net pusei pagyvenusio amžiaus pacientų nustatytas sumaž÷jusi hemoglobino (53,1 proc.),

padid÷jusi kreatinino koncentracija (44,6 proc.) ir pakitusi gliukoz÷s koncentracija (54,9 proc.). A.

Juretic ir bendr. (2004), ištyrę apie 1700 operuotinų pacientų, nustat÷, kad padid÷jusią kreatinino

koncentraciją kraujyje tur÷jo tik 7 proc. pacientų, tačiau reikia pasakyti, kad tyrime dalyvavo

įvairaus amžiaus (18 m. ir vyresni) pacientai.

33,9 proc. vidutinio amžiaus tiriamųjų nustatyta pakitusi elektrokardiograma, tarp nustatytų

pakitimų dominavo išeminiai ir laidumo pakitimai – po 14,3 proc. Tuo tarpu net 65,6 proc.

pagyvenusio amžiaus tiriamųjų nustatyti pokyčiai elektrokardiogramoje. Tarp pagyvenusio amžiaus

pacientų EKG pokyčių dominavo išeminiai pakitimai (33,3 proc.), laidumo pakitimai (26 proc.) ir

sutrikęs ritmas (11,5 proc.). EKG nustatytų išeminių pakitimų patikimai dažniau buvo pagyvenusio

amžiaus pacientų grup÷je. Bryson ir bendr. (2006), tyrę ikioperacinio įvertinimo rekomendacijų

pagrįstumą, tarp pagyvenusio ir vidutinio amžiaus pacientų nustat÷ vienodą pakitusios EKG dažnį

[27]. P. Miliauskas ir bendr. (2002), ištyrę 152 ligonius, operuotus d÷l onkologinių ligų, nustat÷,

kad seno amžiaus pacientams (80 m. ir vyresni) dažniau nustatyti pakitimai EKG – 56,3 proc. ir

atitinkamai vidutinio amžiaus – 26,4 proc. [145].

Šiame tyrime operuotiniems pacientams inkstų funkcijai įvertinti dažniausiai buvo atliekami

šlapalo ar kreatinino tyrimai. Šiame tyrime šlapalo tyrimai nevertinti. Kreatinino vidurkis tarp grupių

nesiskyr÷, tačiau pagyvenusio amžiaus pacientų kreatinino klirensas (KK), kaip ir tik÷tasi, buvo

mažesnis. Tik 20,8 proc. vidutinio amžiaus pacientų inkstų funkcija buvo nesutrikusi, daugiau nei

pusei (54,2 proc.) vidutinio amžiaus tiriamųjų nustatytas I laipsnio ir net 20,8 proc. – II laipsnio inkstų

funkcijos nepakankamumas, sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas (III laipsnio ir galutinis)

nustatytas 4,2 proc. šios amžiaus grup÷s tiriamųjų. 30,3 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų

101

nustatytas I laipsnio, daugiau nei pusei (59,6 proc.) – II laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumas.

III laipsnio ir galutinis inkstų funkcijos nepakankamumas nustatytas 6,7 proc. pagyvenusio amžiaus

tiriamųjų. Kadangi vyresniame amžiuje KK 70–90 ml/min. gali būti ir ne d÷l l÷tin÷s inkstų ligos [10,

123, 245], tod÷l, analizuojant inkstų funkcijos ryšį su nepakankama mityba ir gydymo trukme,

vertintas tik ryškesnis (≥ II laipsnio) inkstų funkcijos sutrikimas – KK < 60 ml/min.

Šiame tyrime pagyvenusio amžiaus pacientų funkcin÷ būkl÷ buvo blogesn÷ nei vidutinio

amžiaus – IKVA balų vidurkis buvo reikšmingai mažesnis. 38,7 proc. pagyvenusio amžiaus

tiriamųjų nustatyti galimi depresijos požymiai ar depresijos požymiai, šių pacientų funkcin÷ būkl÷

buvo blogesn÷ – IKVA balų vidurkis buvo reikšmingai mažesnis.

Manoma, kad depresija turi įtakos tam tikrai pažinimo funkcijai – d÷mesiui [4]. M. L. Ancelin

ir bendr. (2001), ištyrę 140 pagyvenusio amžiaus pacientų, atvykusių ortopedinei operacijai, 21

proc. jų nustat÷ depresiją, o iš jų net 33,8 proc. nustatytos sutrikusios pažinimo funkcijos. Mūsų

tyrime taip pat nustatytas ikioperacinių depresijos požymių ir sutrikusių pažinimo funkcijų ryšys –

pacientų, kuriems nustatyti galimi depresijos požymiai ar depresijos požymiai, TPBT balų vidurkis

buvo reikšmingai mažesnis.

Pagyvenusio amžiaus pacientai dažniau nei vidutinio amžiaus priklaus÷ ASA II ir III

grup÷ms – atitinkamai 53,5 proc. ir 41,4 proc. „Sunkių“ ligonių kategorijai – ASA IV klasei ir

didel÷s širdies ir kraujagyslių rizikos grupei priklaus÷ tik pagyvenusio amžiaus tiriamieji – po 5,2

proc. Mūsų duomenys panašūs į Dzankic ir bendr. (2001) tyrimo duomenis, pastarajame tyrime 45

proc. pagyvenusio amžiaus pacientų priklaus÷ ASA II ir 48 proc. – ASA III klasei [59].

Šiame tyrime 6,4 proc. pacientų (10 pacientų) gydyti konservatyviai – operacinis gydymas

netaikytas. Venskutonio ir bendr. (2006) atlikta retrospektyvi 1997–2001 m. laikotarpio Kauno VšĮ

2-osios klinikin÷s ligonin÷s chirurgijos skyriaus pacientų analiz÷ parod÷, kad konservatyviai gydyti

15,1 proc. pacientų [234]. Šiuos skirtumus galima būtų paaiškinti tuo, kad pastaruoju laikotarpiu

chirurgijos klinikoje gydomi tik operuotini pacientai.

Vidutinio ir pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷s pagal hospitalizavimo priežastį,

chirurgijos/urologijos paslaugas, operacijos apimtį ir anestezijos rūšį nesiskyr÷, tačiau skyr÷si pagal

operacijos pobūdį ir skubumą. Maždaug ketvirtai pacientų daliai buvo suteiktos urologinio gydymo

paslaugos. Dažniausiai atliktos operacijos abiejose amžiaus grup÷se buvo laparoskopin÷ pilvo

organų, atvira pilvo organų ir kitos operacijos. Didel÷s apimties operacija atlikta net 84,9 proc.

pacientų. Dažniausiai taikyta bendrin÷ ir spinalin÷ nejautra, kiti anestezijos tipai taikyti rečiau (0,7–

4,8 proc. atvejų). Skubi/neatid÷liotina operacija reikšmingai dažniau atlikta pagyvenusio amžiaus

pacientams – skubiai operuoti net pus÷ (51,1 proc.) pagyvenusio amžiaus pacientų.

102

Pažinimo funkcijos

Kaip ir tik÷tasi, prieš operaciją pagyvenusio amžiaus pacientams dažniau nustatytos sutri-

kusios pažinimo funkcijos – 36,4 proc., tuo tarpu vidutinio amžiaus pacientams – tik 3,5 proc. Prieš

operaciją atlikto vidutinio amžiaus pacientų TPBT balų vidurkis buvo didesnis nei pagyvenusio

amžiaus, skirtumas buvo reikšmingas tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų. Ir vidutinio amžiaus, ir

pagyvenusio amžiaus grup÷se balų vidurkis lyties atžvilgiu nesiskyr÷. Šiame tyrime pagyvenusio

amžiaus pacientams nustat÷me pradinio išsilavinimo ryšį su pažinimo funkcijų lygiu – tik pradinį

mokslą baigusių pagyvenusio amžiaus pacientų TPBT balų vidurkis buvo reikšmingai mažesnis nei

pacientų, turinčių aukštesnį išsilavinimą. Tarp vidutinio amžiaus pacientų ryšys nenustatytas. R. M.

Crum ir bendr. (1993) nustat÷ populiacijos TPBT balų vidurkius atsižvelgiant į amžių ir

išsilavinimą, pvz.: 65–69 m. asmens TPBT balų norma yra 27 balai: pradinį išsilavinimą turinčio –

22, aukštąjį išsilavinimą turinčio – 29 ir pan. [44]. Kaip ir kituose tyrimuose, TPBT anketos

duomenys šiame tyrime vertinti neatsižvelgiant į amžių ir išsilavinimą.

Įvertinus pooperacinį TPBT, nustatyta, kad vidurkio skirtumas tarp grupių išliko – vidutinio

amžiaus pacientų TPBT balų vidurkis buvo didesnis nei pagyvenusio amžiaus pacientų. Kaip

min÷ta literatūros apžvalgoje, po operacijos bet kokio amžiaus pacientui gali išsivystyti pažinimo

disfunkcija, vyresniems – dažniau. Tiriant pažinimo funkcijas po operacijos anksčiau nei dauguma

tyr÷jų – antrą dieną po operacijos, nuogąstauta, kad bus nustatytas didesnis PPD dažnis, tačiau tarp

vidutinio amžiaus pacientų pasteb÷tas priešingas reiškinys – kai kurių pacientų pooperacinio TPBT

balų skaičius buvo didesnis nei iki operacijos, visų pacientų TPBT balų vidurkis po operacijos taip

pat buvo reikšmingai didesnis. Keleto pagyvenusio amžiaus pacientų TPBT balų skaičius po

operacijos taip pat buvo didesnis nei prieš, tačiau vidurkis nepakito (įtakos gal÷jo tur÷ti 8 pacientų,

kuriems nustatyta ankstyvoji pažinimo disfunkcija, balų skaičius). Šiuos netik÷tus duomenis galima

būtų paaiškinti psichologiniu pacientų sutrikimu (priešoperacinis nerimas, jaudulys) ar ūmios ligos

(skausmas, karščiavimas, pykinimas ir pan.) įtaka, kurie gal÷jo sąlygoti mažesnį TPBT balų skaičių,

o po operacijos išnykę šie veiksniai ir pakartotinai atliekamas tyrimas (galimyb÷ atsiminti

klausimus ar net išmokti) pacientams pad÷jo geriau atlikti užduotis.

Kaip min÷ta apžvalgoje, pooperacinio delyro dažnis po bendros chirurgin÷s procedūros

svyruoja tarp 10 ir 15 proc., pagyvenusio amžiaus operuotų pacientų grup÷je – tarp 15 ir 53 proc.

[6, 88], PPD dažnis svyruoja tarp 20 ir 83 proc. priklausomai nuo chirurginių intervencijų sunkumo,

didžiausias PPD dažnis nustatomas po širdies ir ortopedinių operacijų [15, 16, 43, 158, 206, 239].

Lietuvoje I. Norkien÷ ir bendr. (2004) nustat÷, kad po miokardo revaskulizavimo operacijų 43,3

proc. pacientų radosi PPD (tiriamųjų amžiaus vidurkis – 60 metų.) [158]. R. Benetis ir bendr. (2004),

tyrę pacientus po tokių pačių operacijų, nustat÷, kad 68,6 proc. tiriamųjų (amžiaus vidurkis – 70 metų)

išsivyst÷ PPD [15]. Rasmussen ir bendr. (2002) nustat÷ 47 proc. PPD dažnį [183].

103

J. T. Moller ir bendr. (1998) žymaus tyrimo metu, kurio metu ištirti 1218 60 metų ir vyresnių

pacientų po didelių ne širdies operacijų, nustatyta 25,8 proc. PPD atvejų [147]. Rasmussen ir bendr.

(1999), ištyrę 35 pagyvenusio amžiaus pacientus po tokio tipo operacijų, nustat÷, kad 48,6 proc.

pacientų išsivyst÷ PPD [187]. Rasmussen ir bendr. (2003), ištyrę 438 pagyvenusio amžiaus

pacientus, nustat÷ 19,7 proc. PPD dažnį po bendrin÷s nejautros ir 12,5 proc. – po regionin÷s

(p=0,06) [184]. Rasmussen ir bendr. (2005), ištyrę 187 pagyvenusio amžiaus pacientus, nustat÷

panašų dažnį – 18,8 proc. [186].

J. Canet ir bendr., ištyrę 372 pagyvenusio amžiaus pacientus po mažų operacijų, nustat÷ tik

6,8 proc. PPD dažnį [32], o D. Rohan ir bendr. (2005), ištyrę 30 pagyvenusio amžiaus pacientų, –

net 47 proc. [198].

V. Agnoletti ir bendr. (2005), ištyrę 100 pagyvenusio amžiaus pacientų, nustat÷ 19 proc.

pooperacinio delyro dažnį [2]. K. J. Kalisvaart ir bendr. (2006), ištyrę 703 70 metų ir vyresnius

pacientus po šlaunikaulio operacijų, nustat÷ 12,3 proc. delyro dažnį [103]. Miliauskas ir bendr.

(2002), ištyrę pacientus, operuotus d÷l onkologinių ligų, nustat÷, kad pooperacinis delyras išsivyst÷

tik seno amžiaus pacientams, jo dažnis – 20 proc. [145].

Šiame tyrime nustatytas labai nedidelis delyro dažnis tarp vidutinio amžiaus pacientų – 1,8

proc. Pagyvenusio amžiaus pacientams, kaip ir tik÷tasi, delyras išsivyst÷ dažniau – 8,9 proc. atvejų,

tačiau dažnis vis tik nebuvo didelis ir reikšmingai nesiskyr÷ nuo vidutinio amžiaus pacientų. Tačiau

APPD pagyvenusio amžiaus pacientams nustatytas dažniau nei vidutinio amžiaus – APPD vidutinio

amžiaus pacientams nenustatytas, tarp pagyvenusio amžiaus pacientų – 9,1 proc. Bendro

pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo (delyro ar APPD) dažnis tarp pagyvenusio amžiaus

pacientų siek÷ 18,2 proc. Manoma, kad nedidelį mūsų tyrime nustatyto delyro dažnį, kaip ir nedidelį

mirštamumą, gal÷jo sąlygoti tiek palyginti patenkinama pacientų būkl÷, tiek operacijų pobūdis, tiek

įrašų medicinin÷je dokumentacijoje apie įvykusį paciento protin÷s būkl÷s pasikeitimą stoka

(„neatpažintas“ delyras ar tiesiog įrašo ligos istorijoje nebuvimas). Reikia pažym÷ti, kad tyr÷jui po

operacijos taip pat nebuvo galimyb÷s pastoviai steb÷ti ligonių. Žinoma, kad ryškesnis pooperacinio

TPBT balų sumaž÷jimas gali nurodyti beprasidedantį delyrą [39]. Šiame tyrime pacientui, kuriam

trečią dieną po operacijos nustatytas ryškus TPBT balų skaičiaus (10-ia balų) sumaž÷jimas, CAM

metodu delyras nenustatytas, atitinkamų įrašų medicininiuose dokumentuose taip pat nebuvo.

Delyras pagal įrašus medicinin÷je dokumentacijoje nustatytas 7 pacientams, pasteb÷ta, kad delyras

dažniausiai išsivystydavo 1–2 pooperacinę parą.

Keliama prielaida, kad palyginti mažam APPD dažniui įtakos gal÷jo tur÷ti ir tai, kad buvo

taikytas TPBT testas, o ne jautrių neuropsichologinių tyrimų rinkinys. S. Weissrock ir bendr. (2005)

tyrime, kuriame dalyvavo 73 pagyvenusio amžiaus pacientai po širdies operacijų ir kuriame taikyta

tokia pati metodika kaip ir mūsų tyrime, taip pat nustat÷ nedidelį, lyginant su kitais tyr÷jais, PPD

104

dažnį – tik 15 proc. [239]. Benetis ir bendr. (2002), taikydamas TPBT testą, taip pat nustat÷ ženkliai

mažesnį nei kitų tyr÷jų pateikiamą PPD dažnį po miokardo revaskulizavimo operacijų – 22,8 proc.

ir mano, kad, norint padidinti pažinimo funkcijų tyrimo jautrumą, reikia naudoti neuropsichologinių

testų rinkinius (testų rinkinius naudojo 2004 m. tyrime) [16]. Šie autoriai siūlo:, „vengiant testo

išmokimo efekto, būtina naudoti keletą variantų, tyrimą atliekant atskiroje patalpoje“ [16].

Delyro ir PPD rizikos veiksniai. Garsiojo Moller ir bendr. tyrimo (1998), kurio tikslas buvo

įrodyti hipoksijos įtaką pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos išsivystymui, duomenimis,

nepriklausomais pagyvenusio amžiaus pacientų PPD rizikos veiksniais buvo amžius, ilgesn÷

anestezijos trukm÷, antra operacija, menkas išsilavinimas, pooperacin÷s infekcin÷s ir kv÷pavimo

sistemos komplikacijos, o ilgalaik÷s pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos – tik amžius ir benzo-

diazepinų vartojimas iki operacijos [147]. Rasmussen ir bendr. (1999) tyrimo, skirto įrodyti, kad prieš

operaciją paskirtas diazepamas turi neigiamos įtakos vyresnio amžiaus pacientų pažinimo funkcijai,

duomenimis, PPD rizikos veiksniais buvo amžius, anestezijos trukm÷, išsilavinimo lygis, antra

operacija, pooperacin÷s infekcin÷s ir kv÷pavimo takų komplikacijos, bet diazepamas įtakos netur÷jo

[187].

Kalisvaart ir bendr. tyrimo duomenimis, nepriklausomi pooperacinio delyro veiksniai buvo

ikioperacin÷ pažinimo funkcijų stoka (TPBT < 25 b.), amžius ir operacijos skubumas – skubi

operacija buvo susijusi su 4 kartus didesne delyro rizika [103]. Y. T. Dai ir bendr. (2000) tyrime,

kuriame dalyvavo 701 pagyvenusio amžiaus pacientas, delyro dažnis buvo 5,1 proc., jo rizikos

veiksniai buvo amžius ir pažinimo funkcijų stoka prieš operaciją – esant abiem veiksniams delyro

rizika buvo 56 kartus didesn÷ [46]. A. G. Benoit ir bendr. (2005) tyrime, kuriame dalyvavo vyresni

nei 41 m. pacientai po pilvo aneurizmos operacijos, nustatytas delyro dažnis – 33 proc., rizikos

veiksniai – rūkymas, ikioperacin÷ pažinimo funkcijų stoka ir psichoaktyvių vaistų vartojimas [17].

J. C. Korevaar ir bendr. (2005) tyrimo, kuriame dalyvavo skubiai atvykę į ligoninę 126 pagyvenusio

amžiaus pacientai, duomenimis, amžius, sutrikusios pažinimo funkcijos (TPBT < 24 b.), sutrikusi

funkcin÷ būkl÷ (pagal Katz anketą > 7 b.) ir vandens-elektrolitų pusiausvyros sutrikimas buvo

susijęs su didesne delyro rizika [116]. Min÷to tyrimo duomenimis, sutrikusios pažinimo funkcijos

buvo susijusios su net 9 kartus didesne delyro rizika. T. Fukuse ir bendr. (2005) tyrime, kuriame

dalyvavo 120 pagyvenusio amžiaus krūtin÷s ląstos chirurgijos profilio pacientų, nustatyta, kad

trečdaliui pacientų, kurių ikioperacin÷s pažinimo funkcijos buvo sutrikusios, išsivyst÷ delyras [70].

Mūsų tyrime visiems pagyvenusio amžiaus pacientams, kurių pažinimo funkcijos buvo vidutiniškai

sutrikusios, išsivyst÷ pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas.

Mūsų tyrimo vienaveiksn÷s logistin÷s analiz÷s duomenimis, su pagyvenusio amžiaus pacientų

pooperacinio pažinimo sutrikimu buvo susiję šie veiksniai – skubi operacija, III–IV ASA klas÷,

depresijos požymiai, ikioperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas ir pooperacin÷ anemija. Galimi

105

depresijos požymiai ir albumino koncentracija < 35 g/l buvo ribiniai veiksniai (p = 0,051 ir p =

0,070).

Šio tyrimo duomenimis, kaip ir Korevaar ir bendr. tyrimo, pagyvenusio amžiaus pacientų

ikioperacin÷ pažinimo funkcijų stoka (TPBT < 25 b.) buvo susijusi su 9 kartus didesne pooperacinio

pažinimo sutrikimo rizika. Mūsų tyrimo duomenimis, skubi operacija buvo susijusi su 6 kartus

didesne pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo rizika, Kalisvaart ir bendr. – su 4 kartus didesne.

Taip pat nustatyta, kad III–IV ASA klas÷ buvo susijusi su 4 kartus didesne šios komplikacijos

rizika, Moller ir bendr. tyrime ryšys su ASA klase nenustatytas. Tačiau ir mūsų tyrime, kaip ir

Moller ir bendr., nenustatyta ryšio tarp pažinimo sutrikimo ir anestezijos rūšies, alkoholio

vartojimo, lyties. Literatūros apžvalgos duomenimis, daugumos tyrimų rezultatai neįrod÷

anestezijos tipo įtakos pagyvenusio amžiaus pacientų pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimui

[244]. Pasteb÷ta, kad vyrai ir moterys skirtingai reaguoja į tuos pačius dirgiklius, tod÷l delyro

dažnis grup÷se pagal lytį gali skirtis [48]. Lyties įtakos APPD išsivystymui po širdies operacijų

neįrod÷ ir C. W. Hoque ir bendr. (2003) [86].

Išsilavinimo stoka, kaip demencijos ir delyro rizikos veiksnys, literatūroje minima, tačiau

daugelis autorių to nenustat÷ [48]. Šiame tyrime taip pat nenustatytas ryšys tarp išsilavinimo ir

pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo.

Nors prieš operaciją nustatytos sutrikusios pagyvenusio amžiaus pacientų pažinimo funkcijos

buvo susijusios su 3 kartus didesne nepakankamos mitybos rizika (aptarimas pateiktas p. 117),

ryšys tarp nepakankamos mitybos ir pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo nenustatytas.

Kaip ir Korevaar ir bendr. tyrime nustatytas sutrikusios funkcin÷s būkl÷s ryšis su poope-

raciniu pažinimo funkcijų sutrikimu – pablog÷jusi pagyvenusio amžiaus pacientų funkcin÷ būkl÷

mūsų tyrime taip pat buvo susijusi su 10 kartų didesne min÷to sutrikimo rizika [116].

Nustatyta, kad depresin÷ simptomatika arba apskritai nesusijusi su delyro išsivystymu, arba jį

skatina [48]. Kalisvaart ir bendr. pasteb÷jo, kad GDS balų vidurkis buvo didesnis pacientų, kuriems

išsivyst÷ delyras, grup÷je [103]. Mūsų tyrime nustatytas ryškus depresijos požymių ir pooperacinio

pažinimo funkcijų sutrikimo ryšys (GS = 26,50, p < 0,001), o ryšys su galimais depresijos

požymiais buvo ribinis (p = 0,051).

Kitaip nei tik÷tasi, ryšys tarp pagyvenusio amžiaus pacientams atsiradusio pažinimo funkcijų

sutrikimo ir intraoperacin÷s hipotenzijos, bradikardijos, taikyto gydymo anticholinerginiu vaistu

atropinu nenustatytas. E. R. Marcantonio ir bendr. (1994) tyrime, kuriame dalyvavo 1341 vyresnis

nei 50 m. pacientas, atvykęs planinei didelei ne širdies operacijai, benzodiazepinai prieš operaciją

buvo skirti 13 proc. pacientų, anticholinerginiai vaistai – 9 proc. ir difenhidraminas – 3 proc.

pacientų. Tik ilgo veikimo benzodiazepinai ir ypač didesn÷ jų doz÷ buvo susiję su pooperaciniu

delyru [137]. Šiame tyrime tirtas tik ilgo veikimo benzodiazepinų (trumpo veikimo benzodiazepinus

106

bei anticholinerginius vaistus vartojo tik du pacientai), vartotų iki operacijos, ryšys su pažinimo

funkcijų sutrikimu, tačiau ryšys nenustatytas.

Kitaip nei Rasmussen ir bendr. (1999) ir A. Briedler ir bendr. (1999) tyrimuose, nenustatytas

pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo ir kv÷pavimo sistemos komplikacijų bei žaizdos infekcijos

ryšys [18, 187]. Mūsų tyrimo duomenimis, nustatytas ryšys su pooperacine anemija – ši komplikacija

buvo susijusi su 6 kartus didesne pažinimo funkcijų sutrikimo rizika. K. Olin (2005) ir bendr. nustat÷

ryšį su pooperaciniu kraujavimu, tuo tarpu Moller ir bendr. šio ryšio nenustat÷ [147, 162].

Atlikta daugiaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷ neatskleid÷ pooperacinio pažinimo funkcijų

sutrikimo rizikos veiksnių prognozin÷s vert÷s, tačiau tai tik dar kartą patvirtina mokslin÷s literatūros

duomenis apie tai, kad delyrą ar ankstyvąją pooperacinę disfunkciją pagyvenusio amžiaus pacientui

dažniausiai sukelia kelių rizikos veiksnių, galimai tarpusavyje netgi susijusių, derinys.

Mitybos būkl÷

Nepakankamos mitybos (NM) paplitimas labai įvairuoja ir priklauso nuo tiriamojo

kontingento (tiriamųjų amžiaus, gyvenamosios ar tyrimo vietos, ligotumo ir kt. aspektų) bei

mitybos vertinimo klausimyno. Taikant skirtingus klausimynus, NM dažnis toje pačioje

populiacijoje gali svyruoti tarp 40 ir 62 proc. [175] ar net tarp 7 ir 85 proc. [98]. Pavyzdžiui, H.

Castel ir bendr. (2006), ištyrę 204 pagyvenusio amžiaus ligonin÷s pacientus, nustat÷ 45 proc. NM

dažnį pagal atskirus laboratorinių tyrimų rodiklius, 38,7 proc. – pagal MNA klausimyną ir 42,2

proc. – pagal NRI klausimyną [34].

Ženklus pagyvenusio amžiaus pacientų NM paplitimo variabiliškumas susijęs su populiacijos

heterogeniškumu (d÷l skirtingos fizin÷s ir funkcin÷s pagyvenusio žmogaus būkl÷s) [81]. Literatūros

duomenimis, jaunesnio amžiaus pacientų grup÷je NM dažnis svyruoja tarp 8 ir 17 proc. [175, 225],

vyresnio amžiaus pacientų grup÷je – tarp 15 ir 70 proc. [36, 100, 175, 225]. Tirdami pagyvenusio

amžiaus chirurgijos skyrių pacientus B. R. Bistrian ir bendr. (1974) [36] nustat÷ 50 proc., tirdami

chirurgijos skyrių pacientus neatsižvelgiant į amžių L. J. Bruun (1999) [30] – 39 proc., H. H.

Rasmussen ir bendr. (2004) [182] – 57 proc., M. Pirlich (2006) [175] – 14 proc. ir M. Schiesser –

14 proc. [204] nepakankamos mitybos atvejų.

Mūsų tyrime nustatytas panašus NM paplitimas – tarp vidutinio amžiaus 15,8 proc., tarp

pagyvenusio amžiaus – net 53,5 proc., tod÷l galima teigti, kad Lietuvoje tiek tarp vidutinio, tiek

tarp pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų nepakankamos mitybos problema taip pat aktuali.

Kaip ir tik÷tasi, tarp pagyvenusio amžiaus pacientų NM buvo ženkliai dažnesn÷ nei tarp vidutinio

amžiaus pacientų. Castel ir bendr. tyrime NM dažnis buvo kiek mažesnis nei mūsų – svyravo tarp

38,7 proc. ir 45 proc., tačiau min÷tame tyrime nedalyvavo pacientai, kurių TPBT buvo < 24 balų.

107

Jungtin÷se Amerikos Valstijose nustatyta apie 30 proc. žmonių, turinčių antsvorį, ir 30 proc. –

nutukusių [52, 84]. Kroatijoje (1997) nustatyta, kad antsvorį tur÷jo 79 proc. vyrų ir 50 proc. moterų

[101]. Anglijoje (1998) nustatyta, kad 38,3 proc. suaugusių žmonių tur÷jo antsvorį ir 19,4 proc.

buvo nutukę [214]. Vokietijoje Pirlich ir bendr. (2006) nustat÷, kad antsvorį tur÷jo 37 proc., buvo

nutukę – 15 proc. ir mitybos nepakankamumą tur÷jo 27,4 proc. ligoninių pacientų [175]. Pagal

šaltinį „Suaugusių Lietuvos žmonių gyvensenos tyrimas 2002. Nacionalinis visuomen÷s sveikatos

institutas. Suomija, Helsinkis 2003“ Lietuvoje 2002 m. antsvorį tur÷jo 41,2 proc. vyrų ir 26,6 proc.

moterų, nutukę buvo 16,3 proc. vyrų ir 15,8 proc. moterų [105]. G. Tytmono ir bendr. (2006)

duomenimis, – 33,7 proc. moterų ir 27,8 proc. vyrų tur÷jo antsvorį ir 14,2 proc. moterų bei 10,8

proc. vyrų buvo nutukę [226].

Mūsų tyrime nustatytas ženkliai didesnis nei anksčiau Lietuvoje buvęs nutukimo dažnis.

Įtakos gal÷jo tur÷ti tai, kad buvo tiriami ne bendruomen÷je gyvenantys žmon÷s, bet stacionaro

pacientai, t. y. labiau ligoti žmon÷s. Kaip žinoma, nutukimas yra daugelio ligų rizikos veiksnys, ne

išimtis yra ir tam tikros chirurgin÷s ligos, pavyzdžiui, tulžies pūsl÷s akmenlig÷ [172].

NM kriterijų pasireiškimo dažnis. Nustatyta, kad albumino koncentracija mažiau 34 g/l ir

absoliutus limfocitų skaičius mažiau 1,2 x 109 l/l buvo susiję su pailg÷jusia gydymo trukme ir

didesniais gydymo kaštais [124]. Ištyrus 5168 pacientus po širdies operacijos nustatyta, kad

albumino koncentracija mažiau 25 g/l ir KMI mažiau 20 kg/m2 buvo nepriklausomi padid÷jusio

mirštamumo ir pooperacinio sergamumo veiksniai [61]. Hipoalbuminemijos dažnis, įvairių tyr÷jų

(tiriant įvairų kontingentą) duomenimis, svyruoja tarp 2 ir 63 proc. [36, 38, 75, 87, 100, 101, 165].

Mūsų tyrime gautas nedidelis dažnis – tarp pagyvenusio amžiaus pacientų 12,1 proc., tarp vidutinio

amžiaus – 3,5 proc. N÷ vienam tirtų pacientų nebuvo pasireiškę vanden÷, nefrozinis sindromas ar

sunki kepenų liga, kurie būtų gal÷ję iškreipti albumino tyrimą. Gibbs nuomone, albumino

koncentracijos tyrimas yra tikrai pigus, lyginant su prognozine jo verte, tod÷l šį tyrimą atlikti reikia

dažniau, ypač sunkiai sergantiems pacientams [75]. Albumino tyrimo savikaina dabartiniu metu

Kauno 2-oje klinikin÷je ligonin÷je yra 1 Lt.

A. Juretic ir bendr. (2004) chirurgijos ir onkologijos skyrių ligonių mitybos tyrimo

duomenimis, limfopenija nustatyta 17 proc. tiriamųjų [101]. Mūsų tyrime bendroje imtyje

nustatytas limfopenijos dažnis – 28,8 proc., tačiau, kaip ir tik÷tasi, ženkliai dažniau limfopenija

nustatyta pagyvenusio amžiaus pacientams – 41,4 proc. ir 7 proc. atitinkamai vidutinio amžiaus

pacientams (reikia pažym÷ti, kad pagyvenusio amžiaus pacientams taikyta griežtesn÷ šio kriterijaus

riba).

Yra duomenų, kad su sutrikusios mitybos, nustatytos SGA klausimynu, dažniu blogai

koreliuoja KMI [85, 100, 209], geriau – žasto apimtis (ŽA) [175]. Tirdami pagyvenusio amžiaus

žmonių mitybą, Bistran ir bendr. (1976) nustat÷, kad per mažą ŽA tur÷jo 24 proc., R. Bienia ir

108

bendr. (1982) – net 61 proc., T. Constans ir bendr. (1992) – 30 proc., D. Miller (1994) –19 proc.

pagyvenusio amžiaus žmonių (2.11 lentel÷, psl. 37). Mūsų tyrime per mažą pagal amžių ir lytį

žasto apimtį tur÷jo 8,8 proc. vidutinio amžiaus ir 21,2 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų.

Literatūros apžvalgoje per mažo KMI dažnis svyruoja tarp 11–28 proc., tai priklauso ir nuo

pasirinktos KMI ribos – mažiau 18,5, mažiau 20, mažiau 22 ar net mažiau 24 kg/m2 (2.11 lentel÷,

37-38 psl.). Dauguma tyr÷jų dažniau naudojo svorio pagal ūgį (idealų ar įprastinį) rodiklį, šiuo

būdu nustatytas NM paplitimas svyruoja tarp 12 ir 61 proc. (2.11 lentel÷, psl. 37). Tirdami

chirurgijos ir onkologijos skyrių ligonius, Juretic ir bendr. (2004) nustat÷, kad KMI mažiau 20

kg/m2 tur÷jo tik 7 proc. ligonių, tuo tarpu NM dažnis, nustatytas kitais metodais, buvo 23 proc., F.

Pacelli ir bendr. (2008) KMI mažiau 18,5 kg/m2 nustat÷ tik 8,7 proc. ligonių, o hipoalbuminemiją –

net 41,9 proc. [101, 165]. Pirlich ir bendr. (2006) pagal KMI mažiau 18,5 kg/m2 nustat÷ tik 4,1

proc. NM atvejų, tuo tarpu NM dažnis pagal klausimyną SGA buvo 27,4 proc. [175]. Šiame tyrime

taip pat nustatytas nedidelis per mažo KMI dažnis – vidutinio amžiaus pacientams tik 1,8 proc. ir

pagyvenusio amžiaus – 8,4 proc.

J. Thorsdottir ir bendr. (2005) tyr÷ atskirų kriterijų, nustatant NM, vertę. Šių tyr÷jų tyrime NM

buvo nustatyta, jei buvo teigiami 3 kriterijai iš 7 (2.11 lentel÷, psl. 38). Kaip ir mūsų tyrime,

jautriausias kriterijus buvo absoliutus limfocitų skaičius ir mažiausiai jautrus – KMI.

Mūsų tyrimo duomenimis, absoliutaus limfocitų skaičiaus nustatymas iš rutiniškai atliekamo

bendro kraujo tyrimo gali pad÷ti įvertinti operuotino paciento mitybos būklę. Atlikus šį įvertinimą ir

pamatavus paciento žasto apimtį (tai greitas, paprastas, nekainuojantis tyrimas), galima buvo

nustatyti net 97 proc. NM atvejų.

NM paplitimas amžiaus grup÷se statistiškai patikimai skyr÷si, tod÷l galima teigti, kad

vyresnis amžius susijęs su NM. Tokius duomenis pateikia ir kiti tyr÷jai – Pirlich ir bendr. (2006)

[175] bei N. C. Shum ir bendr. (2005) [209]. Tačiau senatv÷je vyksta tam tikri pokyčiai – d÷l

kepenų funkcijos silpn÷jimo senatv÷je gali kiek sumaž÷ti albumino koncentracija serume (iki 5 g/l),

taip pat vystosi su amžiumi susiję pakitimai ir imunin÷je sistemoje – nukenčia ląstelinis ir

humoralinis atsakas, vystosi imunodeficitas, maž÷ja limfocitų skaičius [11, 87, 104, 209, 214].

Senatv÷je anemija yra dažnas reiškinys, ši būkl÷ dažniausiai išsivysto d÷l nepakankamos mitybos

(mitybin÷s kilm÷s anemijos sudaro trečdalį visų anemijų atvejų, o 50 proc. jų – d÷l geležies

stygiaus) ar slapto kraujo netekimo [11, 104, 108, 214]. Nustatytas atvirkštinis žasto apimties ir

amžiaus ryšys [227].

Vertinant amžiaus ir esminių mitybos būkl÷s rodiklių ryšį, tirti šių rodiklių skirtumai amžiaus

grup÷se. Pagyvenusio amžiaus pacientų mitybos būkl÷s rodikliai – absoliutus limfocitų, albumino ir

hemoglobino koncentracija, žasto apimtis buvo mažesni. Gauti duomenys patvirtina amžiaus ir

109

min÷tų rodiklių ryšį. Miliausko ir bendr. (2002) tyrime nustatyta, kad seno amžiaus pacientų

albumino ir hemoglobino koncentracija taip pat buvo mažesn÷ nei vidutinio amžiaus pacientų [145].

Anemijos (hemoglobino koncentracija < 110 g/l) paplitimas tarp pagyvenusio amžiaus

žmonių, gyvenančių visuomen÷je yra 3–13 proc., tarp gyvenančių slaugos ir globos įstaigose – 25

proc. [73]. Mūsų tyrime nustatytas panašus paplitimas – 11,5 proc., bet, kitaip nei tik÷tasi, anemijos

paplitimas amžiaus grup÷se reikšmingai nesiskyr÷.

Literatūros duomenimis, lyties įtaka nepakankamos mitybos išsivystymui neįrodyta [38, 209],

tačiau lyties reikšmę NM išsivystymui galima paaiškinti socialiniais veiksniais (tarp moterų daugiau

našlių), tarp moterų dažnesne depresija ir hormonų pokyčiais [34]. H. Castel ir bendr. (2006), ištyrę

204 pagyvenusio amžiaus vidaus ligų skyrių pacientus, nustat÷, kad NM buvo labiau paplitusi tarp

moterų, nei tarp vyrų – NM, nustatytos MNA būdu, dažnis buvo 48,1 proc. tarp moterų ir 32,5 proc.

tarp vyrų, nustatytos NRI būdu – 50,6 proc. tarp moterų ir 36,6 proc. tarp vyrų, nustatytos atskirais

biocheminiais kriterijais – 56,8 proc. tarp moterų ir 37,4 proc. tarp vyrų [34]. Nustatyta, kad

moteriška lytis NM riziką didino 3,3 karto. Pirlich ir bendr. (2006) taip pat nustat÷ didesnį NM

paplitimą tarp moterų – 29,4 proc. ir atitinkamai tarp vyrų – 25,2 proc. [175]. J. W. Bavelaar ir

bendr. (2008), ištyrę įvairaus amžiaus 395 ligonin÷s pacientus, nustat÷ 31,9 proc. nepakankamos

mitybos atvejų, bet lyties įtakos neįrod÷ [12]. Mūsų atliktame tyrime NM paplitimas priklausomai

nuo lyties nesiskyr÷, vienaveiksn÷s regresin÷s analiz÷s duomenimis, lyties ryšys su nepakankama

mityba tiek pagyvenusio amžiaus, tiek vidutinio amžiaus pacientų grup÷je neįrodytas.

Šiame tyrime, tiriant lyties ir mitybos būklę nusakančių rodiklių ryšį, nustatyta, kad mitybos

būkl÷s rodiklių – limfocitų, albumino kiekio, žasto apimties vidurkiai tarp vyrų ir moterų nesiskyr÷.

Vyrų hemoglobino koncentracija buvo didesn÷ nei moterų. Kaip ir tik÷tasi, vyrai buvo aukštesni ir

daugiau sv÷r÷, tačiau moterų KMI buvo didesnis. Jau min÷tame Shum ir bendr. tyrime tarp vyrų ir

moterų taip pat skyr÷si mas÷ ir ūgis, moterų absoliutus limfocitų skaičius buvo mažesnis nei vyrų

[209]. Castel ir bendr. tyrime tarp lyties grupių nesiskyr÷ albumino koncentracija, absoliutus

limfocitų skaičius, bet moterų KMI taip pat buvo didesnis [34].

Mūsų tyrime nutukimo paplitimas tarp moterų buvo didesnis nei tarp vyrų – 54,4 proc. ir

atitinkamai 20 proc. Tyrimo duomenys neprieštarauja teiginiui, kad Lietuvoje iki 45 proc. moterų

sveria per daug ir pagal šį rodiklį labiausiai išsiskiria iš kitų Europos šalių, bei PSO MONICA

(1983-1986) rezultatams [226]. Tačiau skirtumas tarp lyčių reikšmingas išliko tik pagyvenusio

amžiaus pacientų grup÷je – net 55 proc. pagyvenusių moterų ir tik 16 proc. vyrų buvo nutukę.

Papildomi veiksniai – vyresnis amžius, keleto vaistų vartojimas, išsilavinimo lygis, šeimin÷

pad÷tis – gali padidinti mitybos nepakankamumo riziką [175]. Šeimin÷ pad÷tis turi didelę įtaką

pagyvenusių žmonių mitybai – pagyvenusių žmonių, praradusių gyvenimo partnerį, patiriamas

vienišumas, socialin÷ atskirtis ir sumaž÷jusios pajamos gali neigiamai paveikti jų mitybos būklę

110

[36, 63]. Mūsų tyrimas nepagrind÷, kad NM vyresniame amžiuje yra susijusi su šeimine pad÷timi,

įtakos tam gal÷jo tur÷ti per mažas tiriamųjų skaičius ar buvo per didelis grupių skaičius.

Vidutiniame amžiuje nustatytas NM ir šeimin÷s pad÷ties – viengungyst÷s ryšys.

Taip pat tyrimo duomenys neįrod÷ išsilavinimo ir NM ryšio nei tarp vidutinio amžiaus, nei

tarp pagyvenusio amžiaus pacientų. Mūsų tyrime tarp socialiai remtinų vidutinio amžiaus pacientų

nustatytas NM dažnis nebuvo patikimai didesnis nei tarp dirbančių.

Gausus alkoholinių g÷rimų vartojimas, nors ir padidina kalorijų, gaunamų su maistu, kiekį,

apriboja kitų reikalingų maisto medžiagų gavimą. Vyresniame amžiuje piktnaudžiavimas

alkoholiniais g÷rimais gali sumažinti pinigų, skirtų maisto pirkimui, sumą, taip pat sukelti anoreksiją,

v÷mimą, pabloginti maisto medžiagų absorbciją virškinamajame trakte [31]. Alkoholiniais g÷rimais

piktnaudžiaujantiems žmon÷ms yra nustatoma tam tikrų maisto medžiagų stoka, pvz.: baltymų,

vitamino B12, folio rūgšties [237]. Šio tyrimo duomenimis, nei alkoholinių g÷rimų vartojimas, nei

suvartotas alkoholinių g÷rimų kiekis nebuvo susijęs su NM.

Keleto vaistų vartojimas d÷l maisto ir vaistų sąveikos sukeltų reiškinių (anoreksijos,

pykinimo, v÷mimo, skonio pažeidimo, absorbcijos sutrikimo ir kt.) yra vienas svarbiausių

nepakankamos mitybos senatv÷je rizikos veiksnių [11, 36, 214]. Tačiau šiame tyrime keleto vaistų

vartojimo ir nepakankamos mitybos ryšys nenustatytas. Tokius duomenis gal÷jo sąlygoti palyginti

nedidelis keleto vaistų vartojimo dažnis – 17,2 proc. ar vartotų vaistų pobūdis. Shum ir bendr.

(2005), ištyrę 120 pagyvenusio amžiaus pacientų, taip pat nustat÷, kad keleto vaistų vartojimas

nebuvo susijęs su sutrikusia mityba [209], bet Pirlich ir bendr. (2006) šį ryšį nustat÷ [175].

Nustatyta, kad 25 proc. pagyvenusio amžiaus žmonių turi sunkumų kasdien÷je veikloje, 28

proc. – instrumentin÷je kasdien÷je veikloje (apsipirkimas, maisto gaminimas ir bendr.), tod÷l

sutrikusi kasdien÷ veikla gali neigiamai paveikti vyresnio amžiaus žmonių mitybą [34, 36, 63, 209].

Mūsų tyrime ir pagyvenusio amžiaus vyrams, ir pagyvenusio amžiaus moterims sutrikusi funkcin÷

būkl÷ buvo susijusi su NM. Shum ir bendr. (2005) bei Castel ir bendr. (2006) taip pat nustat÷, kad

pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ pagyvenusio amžiaus žmon÷ms buvo nepakankamos mitybos rizikos

veiksnys [34, 209]. Nustatyta, kad vidutinio amžiaus pacientų pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ nebuvo

susijusi su nepakankamos mitybos būkle.

Ryšį tarp depresijos, sutrikusių pažinimo funkcijų ir nepakankamos mitybos aprašo daugelis

autorių [34, 36, 209]. D÷l depresijos atsiradusi apetito stoka, nenoras gaminti maistą, net

išsivysčiusi ketonemija gali paveikti mitybos būklę [36]. Nustatyta, kad 90 proc. pagyvenusio

amžiaus žmonių ir 60 proc. jaunesnio amžiaus žmonių, sergančių depresija, maž÷ja svoris [36, 63].

J. Toliušien÷ ir bendr. (2004) nustat÷, kad pacientai, tur÷ję depresijos požymių, buvo blogesn÷s

mitybos [227]. Ryšys tarp depresijos ir mitybos sutrikimo yra abipusis, nepakankama mityba savo

ruožtu paveikia emocinę žmogaus būseną, sukelia apatiją, apetito stoką [33]. Tačiau mūsų tyrime

111

depresijos požymiai nebuvo susiję su nepakankama pagyvenusio amžiaus pacientų mityba. Tyr÷jai

Shum ir bendr. taip pat neįrod÷ ryšio tarp depresijos ir NM [209].

Manoma, kad tarp demencija sergančių žmonių nepakankamos mitybos dažnis yra didelis –

30–50 proc. [166]. Mitybos tyrimų Honkonge duomenimis, demencija sergantiems žmon÷ms

nustatyta 10 kartų didesn÷ nepakankamos mitybos rizika nei sveikiems, Europoje atlikto tyrimo

(ištirti 627 pagyvenusio amžiaus asmenys) duomenimis, nepakankama mityba dvigubai dažniau

nustatyta žmon÷ms, kurių pažinimo funkcijos sutrikusios [209]. Tikslios priežastys neaiškios, bet

manoma, kad funkcinis apribojimas (apsipirkti, pasigaminti maistą), maitinimosi pokyčiai, sutrikusi

apetito reguliacija smegenyse ar vaistai, skirti elgesio pakitimų gydymui, gali paveikti šių žmonių

mitybos būklę [166]. Tačiau ryšys tarp NM ir demencijos yra abipusis – tam tikrų maisto medžiagų

(ypač B9 ir B12 vitaminų, mineralų, nesočiųjų riebalų rūgščių) stoka gali didinti pažinimo funkcijų

sutrikimo/demencijos riziką [76, 108]. Tyrimo duomenimis, sutrikusios pagyvenusio amžiaus

pacientų pažinimo funkcijos susijusios su NM. Tarp vidutinio amžiaus pacientų toks ryšys

nenustatytas.

Skubiai operuojami pacientai turi didesnę NM riziką. Tam įtakos turi keli veiksniai – ūmios

chirurgin÷s ligos sukeltas stresas, sutrikęs maitinimasis ir galimyb÷, kad pacientas ilgiau sveiks ir

ilgiau bus uždelsta mityba nei po planin÷s operacijos. Šiame tyrime skubi/neatid÷liotina operacija

buvo susijusi tik su pagyvenusio amžiaus pacientų sutrikusia mitybos būkle. Daugiaveiksn÷s

analiz÷s duomenimis, skubi/neatid÷liotina operacija 4 kartus didino NM riziką. Šie rezultatai

patvirtina, kad vyresniame amžiuje ūmiai atsiradusi stresin÷ situacija greičiau neigiamai paveikia

mitybos būklę nei jaunesniame amžiuje [195].

Operuotinų pacientų NM rizikos veiksniams nustatyti atlikta vienaveiksn÷ logistin÷ regresin÷

analiz÷ parod÷, kad su vidutinio amžiaus pacientų NM reikšmingai nebuvo susiję šie veiksniai:

lytis, šeimin÷ pad÷tis (gyvenimas ne santuokoje), baigtas vidurinis mokslas, alkoholio vartojimas,

sutrikusios pažinimo funkcijos ir net skubi/neatid÷liotina operacija. Su pagyvenusio amžiaus

pacientų nepakankama mityba reikšmingai nebuvo susiję lytis, šeimin÷ pad÷tis (gyvenimas ne

santuokoje), baigtas vidurinis mokslas, alkoholio vartojimas, rūkymas, keleto vaistų vartojimas,

depresija ir padid÷jusi kreatinino koncentracija. Vienaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷ patvirtino

kitais tyrimo metodais nustatytą ryšį tarp NM ir sutrikusių pažinimo funkcijų,

skubios/neatid÷liotinos operacijos, pablog÷jusios funkcin÷s būkl÷s vyresniame amžiuje. Tiek tarp

vidutinio amžiaus, tiek tarp pagyvenusio amžiaus pacientų nustatytas sutrikusios inkstų funkcijos

(kreatinino klirensas < 60 ml/min.) ryšys su nepakankama mityba.

Nepakankamą mitybą vyresnio amžiaus pacientui galima įtarti tiek pagal mažą kreatinino

kiekį (baltymų mas÷s praradimas, sarkopenija), tiek pagal per didelį kreatinino kiekį (inkstų

funkcijos nepakankamumas (IFN)) [104]. Literatūros duomenimis, NM paplitimas tarp pacientų,

112

dializuojamų d÷l l÷tin÷s inkstų ligos sąlygoto inkstų funkcijos nepakankamumo, – 62 proc. [221].

V. Kuzminskis ir bendr. (2007), ištyrę 125 nefrologijos skyriaus pacientus, nustat÷, kad albumino

koncentracijos serume vidurkis buvo tik 37,66 ± 8,56 g/l, tai taip pat netiesiogiai patvirtina, kad

sutrikusi inkstų funkcija susijusi su nepakankama mityba [120]. Kadangi šiame tyrime

vienaveiksn÷je analiz÷je padid÷jusi kreatinino koncentracija netur÷jo ryšio su NM, o sumaž÷jęs

kreatinino klirensas buvo susijęs su 6 kartus didesne NM rizika (p < 0,001), galima daryti šias

išvadas – pirma, nustačius IFN, reikia įtarti nepakankamą mitybą, antra, įtarus NM, vyresnio

amžiaus pacientams reikia įvertinti kreatinino klirensą. Šį teiginį galima pagrįsti ir daugiaveiksn÷s

logistin÷s analiz÷s duomenimis – sutrikusi inkstų funkcija tur÷jo ryškią teigiamą prognozinę NM

vertę. Pagyvenusio amžiaus pacientui nustačius sutrikusią inkstų funkciją net 82,9 proc. atvejų buvo

galima teigti, kad paciento mitybos būkl÷ yra bloga.

Shum ir bendr. (2005) pagyvenusio amžiaus pacientų tyrime nustatyti šie rizikos veiksniai –

funkcin÷ priklausomyb÷ pagal Kasdien÷s veiklos anketą (angl. Activity of Daily Living, str. ADL),

gyvenimas senelių globos įstaigose ir bloga funkcin÷ būkl÷ – prikaustymas prie lovos ar k÷d÷s, šie

veiksniai NM riziką didino 5, 3 ir atitinkamai 4 kartus. Visi min÷ti veiksniai nurodo blogą

pagyvenusio amžiaus žmonių funkcinę būklę, sutrikusį savarankiškumą. Mūsų tyrime,

vienaveiksn÷s analiz÷s duomenimis, pablog÷jusi pagyvenusio amžiaus pacientų funkcin÷ būkl÷

buvo susijusi su 7 kartais didesne NM rizika (p = 0,001). Daugiaveiksn÷s analiz÷s duomenimis šis

rizikos veiksnys buvo susijęs su 3 kartus didesne NM rizika.

Tyrime depresijos požymiai ir keleto vaistų vartojimas įtakos NM išsivystymui pagyvenusio

amžiaus pacientų grup÷je netur÷jo. Shum tyrime (2005) depresijos (GDS balų skaičius ≥ 8)

galimybių santykis buvo 5,25 (p = 0,069), mūsų tyrime depresijos požymių (GDS balų skaičius ≥

11) galimybių santykis – 3,43 (p = 0,085). Šie duomenys rodo, kad depresija – ribinis rizikos

veiksnys.

Vienaveiksn÷s analiz÷s duomenimis, sutrikusios pagyvenusio amžiaus pacientų pažinimo

funkcijos buvo susijusios su 3 kartus didesne NM rizika. Shum ir bendr., kitaip nei mūsų tyrime,

nenustat÷ NM ryšio su sutrikusiomis pažintin÷mis funkcijomis.

Mitybą tiriančių autorių nuomone, mitybos palaikymą tur÷tų gauti net pus÷ pagyvenusio

amžiaus pacientų [160]; Europos klinikin÷s mitybos ir metabolizmo draugijos rekomendacijose

(2006) pristatoma A lygio rekomendacija, kad daugumai operuojamų pacientų badavimas nuo

vidurnakčio prieš operaciją ir maitinimosi nutraukimas po operacijos netikslingas [238]. Šiame

tyrime dalyvavusiems pacientams rečiausiai buvo taikomi geriamieji maisto papildai (1,7 proc.),

dažniau taikyta enterin÷ ir parenterin÷ mityba. Remiantis tuo, kad šiame tyrime mitybos

palaikymas skirtas tik aštuntadaliui (12,8 proc.) pacientų, kuriems nustatyta nepakankama mityba,

113

manoma, kad Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, šiai problemai skiriamas nepakankamas

d÷mesys.

Pooperacin÷s komplikacijos, gydymo trukm÷ ir baigtys

Analizuojant intraoperacinio (anestezijos) laikotarpio nesklandumus, tik÷tasi, kad didesnis šio

laikotarpio komplikacijų ir jų gydymo dažnis bus pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je, tačiau

dažnis tarp grupių nesiskyr÷. Dažniausia komplikacija, kurią patyr÷ abiejų tiriamųjų grupių

pacientai, buvo hipotenzija (22,6 proc.), rečiausia – hipertenzija (3,4 proc.). Nors buvo tikimasi

didesnio bradikardijos dažnio tarp pagyvenusio amžiaus pacientų, tendencija buvo stebima

vidutinio amžiaus pacientų grup÷je – 8,9 proc. ir atitinkamai 16,1 proc., tačiau patikimo skirtumo

nenustatyta. Anestezijos dokumentuose nebuvo rasta n÷ vieno įrašo apie svarbios ir gana dažnos šio

laikotarpio komplikacijos – hipotermijos pasireiškimą. Anticholinerginiai preparatai komplikacijų

gydymui buvo skirti 15,6 proc. pagyvenusio ir 14,3 proc. vidutinio amžiaus pacientų, skirtumas

nebuvo statistiškai reikšmingas. Pasteb÷ta, kad anticholinerginių preparatų skyrimo dažnis viršijo

bradikardijos dažnį, tad manoma, kad į pacientų, kuriems buvo skirti anticholinerginiai vaistai,

grupę analiz÷s metu gal÷jo būti įtraukti ir kai kurie pacientai, kuriems atropinas buvo skirtas kitu

tikslu. Gana dažnai buvo skiriama gausi skysčių terapija – 28,8 proc. visų tiriamųjų, pagyvenusio

amžiaus pacientams – net 30 proc. Kordaronu, lidokainu ir kitais preparatais (digoksinu,

nitroglicerinu) gydyta retai.

Tiriant pakitusios elektrokardiogramos ir anestezijos laikotarpio komplikacijų ryšį, nustatyta,

kad pakitusi EKG tur÷jo ryšį tik su viena komplikacijų – bradikardija ir tik vidutinio amžiaus

pacientams. Net 42,1 proc. pacientų, kurių ikioperacin÷ EKG buvo pakitusi, intraoperaciniu

laikotarpiu išsivyst÷ min÷ta komplikacija. Tarp pagyvenusio amžiaus pacientų buvo stebima

atvirkštin÷ tendencija – visų komplikacijų daugiau kilo pacientų, kurių EKG buvo be pakitimų,

grup÷je, tačiau statistinis patikimumas nenustatytas.

Analizuojant pooperacinio laikotarpio nesklandumus, vertintas pooperacinių komplikacijų,

gydymo trukm÷s ir mirštamumo ryšys su perioperacinio laikotarpio ypatumais (gretutin÷mis

ligomis, sutrikusia mitybos būkle – nepakankama mityba ir nutukimu, pooperaciniu pažinimo

funkcijų sutrikimu), prieš operaciją paprastai visada atliekama elektrokardiograma.

Mūsų tyrime pagyvenusio amžiaus pacientams reikšmingai dažniau išsivyst÷ pooperacin÷s

komplikacijos – 57,8 proc. ir atitinkamai vidutinio amžiaus – 26,8 proc. Dvi ir daugiau komplikacijų

išsivyst÷ 10,7 proc. vidutinio amžiaus ir net 27,8 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų. Miliauskas ir

bendr. (2002) nustat÷, kad pooperacin÷s komplikacijos dažniau išsivyst÷ seno amžiaus nei vidutinio

amžiaus pacientams – 46,3 proc. ir atitinkamai 12,5 proc., plaučių komplikacijos – 22,5 proc. seno

amžiaus pacientų ir 12,5 proc. vidutinio amžiaus pacientų, širdies ir kraujagyslių sistemos –

114

atitinkamai 23,7 proc. ir 2,8 proc. [145]. Dzankic ir bendr. (2001) tyrime nustatytas bendras

pooperacinių komplikacijų dažnis buvo 20 proc., širdies ir kraujagyslių sistemos – 10 proc. ir

kv÷pavimo sistemos – 5 proc. [59]. Tačiau jau min÷tame Fukuse tyrime (2005) pooperacin÷s

komplikacijos išsivyst÷ tik 16,7 proc. pacientų [70]. Šiame tyrime tik÷tasi, kad visų komplikacijų bus

dažniau tarp pagyvenusio amžiaus pacientų, tačiau šiems pacientams dažniau pasireišk÷ tik kelios

komplikacijos – ryškus širdies nepakankamumas, kv÷pavimo takų infekcija, ankstyvoji pooperacin÷

pažinimo disfunkcija ir kitos komplikacijos. Nors buvo stebima ryški didesnio obstipacijos dažnio

tarp pagyvenusio amžiaus pacientų tendencija – 21,1 proc. ir 10,7 proc., tačiau patikimo skirtumo

nebuvo. Vidutinio amžiaus pacientams nenustatytos šios komplikacijos – pragulos, šlapimo

nelaikymas, žaizdos infekcija, širdies nepakankamumo paryšk÷jimas, ankstyvoji pooperacin÷

pažinimo disfunkcija ir kitos komplikacijos. N÷ vienam tirtam pacientui neišsivyst÷ pooperacinis

insultas, miokardo infarktas. Didel÷ veninių trombozių rizika nustatyta 75,4 proc. vidutinio amžiaus ir

net 89,9 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų, bet, nors profilaktin÷s priemon÷s taikytos tik pusei

(52,1 proc.) visų pacientų, n÷ vienam pacientui neišsivyst÷ venin÷ tromboz÷ ar PATE. Prieš operaciją

profilaktika taikyta 41 proc. vidutinio amžiaus ir 36,6 proc. pagyvenusio amžiaus pacientų. Po

operacijos tik 16 proc. vidutinio amžiaus pacientų taikyta profilaktika, tuo tarpu pagyvenusio

amžiaus – 40 proc.

Žinant, kad svarbi gretutin÷ liga – pasireiškusi išemin÷ širdies liga – tikrai turi įtakos

pooperacin÷ms širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijoms, tirtas pakitusios EKG ir komplikacijų

(širdies nepakankamumo ir išemin÷s širdies ligos pablog÷jimo) ryšys. Nei tarp vidutinio amžiaus, nei

tarp pagyvenusio amžiaus pacientų ryšys tarp EKG ir šių komplikacijų nenustatytas. Tačiau netik÷tai

nustatytas pakitusios pagyvenusio amžiaus pacientų EKG ir delyro ryšys – net 14 proc. pacientų,

kurių EKG buvo pakitusi, išsivyst÷ delyras, tuo tarpu delyras neišsivyst÷ pacientams, kurių EKG buvo

normali. Pagal šiuos duomenis galima būtų manyti, kad išemin÷ širdies liga, pasireiškusi pakitimais

EKG, gali būti predisponuojantis pooperacinio delyro veiksnys.

Pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je nustatytas ryšys tarp paūm÷jusių kv÷pavimo sistemos

ligų ir pooperacinių kv÷pavimo takų infekcinių komplikacijų. Sullivan ir bendr. (1990) nustat÷, kad

pacientams, tur÷jusiems ikioperacinę kv÷pavimo sistemos disfunkciją, buvo 67 proc. didesn÷

pooperacinių kv÷pavimo sistemos komplikacijų rizika [217]. Ryšys tarp širdies ir kraujagyslių

sistemos ligų ir pooperacinių šios sistemos komplikacijų nenustatytas n÷ vienoje tiriamųjų grup÷je.

Manoma, kad vaistų, nesusijusių su chirurgine liga ir operacija, vartojimas yra pooperacinių

komplikacijų pranašas [112]. Kita vertus, perioperacinis beta adrenoblokatorių vartojimas gali

apsaugoti nuo perioperacinių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų [65, 66, 78, 211].

Tikintis nustatyti apsauginį ikioperacinio beta adrenoblokatorių vartojimo poveikį, šiame tyrime

analizuotas iki operacijos vartotų beta adrenoblokatorių bei širdies ir kraujagyslių sistemos

115

komplikacijų ryšys. Nustatyta, kad ikioperacinis beta adrenoblokatorių vartojimas buvo susijęs tiek

su intraoperacinio laikotarpio, tiek su pooperacinio laikotarpio širdies ir kraujagyslių sistemos

komplikacijomis, bet tik vidutinio amžiaus pacientų grup÷je. Šiuos rezultatus galima būtų paaiškinti

tuo, kad analizuoti tik pacientų, vartojusių beta adrenoblokatorius iki atvykimo į stacionarą,

duomenys, nes duomenys, ar šių vaistų vartojimas perioperaciniu laikotarpiu nebuvo nutrauktas,

nerinkti. Galimi keli paaiškinimai: vienas – beta adrenoblokatorių vartojimas nurodo, kad pacientai

sirgo širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, tod÷l jiems buvo didesn÷ šios sistemos komplikacijų

rizika, kitas – perioperaciniu laikotarpiu nutraukus šių vaistų vartojimą padid÷jo širdies ir

kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika.

Manoma, kad kiekvienas chirurgas intuityviai žino, kad paciento, turinčio mitybos

nepakankamumą, chirurginis gydymas bus sunkus, brangus ir reikalingas daug pastangų [87].

Tiriant nepakankamos mitybos įtaką pooperacin÷ms komplikacijoms, nustatyta, kad NM buvo

susijusi su infekcin÷mis kv÷pavimo takų komplikacijomis ir vidutinio laipsnio pooperacine

anemija. Maždaug kas penktam operuotam nepakankamos mitybos pacientui pooperacin÷ būkl÷

komplikavosi kv÷pavimo takų infekcija ir kas šeštam – anemija. Mūsų tyrimo duomenimis,

nepakankama mityba netur÷jo ryšio su pragulų, operacin÷s žaizdos infekcijos ir šlapimo takų

infekcinių komplikacijų išsivystymu. Analizuojant amžiaus grup÷se reikšmingas išliko tik

nepakankamos mitybos ir pooperacin÷s anemijos ryšys pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je.

Kad ir kaip būtų keista, F. Pacelli ir bendr. (2008), ištyrę skrandžio v÷žiu sergančius

pacientus, atvykusius operacijai, nenustat÷ n÷ vieno NM kriterijų – hipoalbuminemijos, per mažo

KMI ir svorio kritimo ryšio su pooperacin÷mis komplikacijomis (tiek su didel÷mis ar mažomis,

tiek su infekcin÷mis ar neinfekcin÷mis) [165]. Fukuse ir bendr. (2005) nustat÷, kad pacientams,

kurių mitybos būkl÷ buvo nepakankama (nustatyta sumaž÷jusi albumino koncentracija, absoliutus

limfocitų skaičius), dažniau išsivyst÷ kv÷pavimo takų infekcija [70].

J. C. Dos Santos Junqueira ir bendr. (2003) nustat÷, kad limfopenija (limfocitų skaičius < 1,5

× 109 l/l) buvo susijusi su padid÷jusiu pooperaciniu mirštamumu d÷l infekcinių komplikacijų [58].

Gauti mūsų tyrimo duomenys taip pat patvirtino blogos imunin÷s sistemos būkl÷s – limfopenijos

ryšį su pooperacin÷mis kv÷pavimo takų infekcin÷mis komplikacijomis, bet analizuojant amžiaus

grup÷se šis ryšys galimai d÷l per mažo tiriamųjų skaičiaus išnyko.

Viena pooperacinio delyro priežasčių gali būti bloga paciento mitybos būkl÷ [196]. Mūsų

prielaida – NM ir delyrą sieja bendri jas skatinantys veiksniai, kaip antai ikioperacin÷ pažinimo

funkcijų stoka, l÷tinis inkstų nepakankamumas, alkoholizmas, tam tikrų vaistų vartojimas ir pan.

Taip pat galima manyti, kad NM sąlygotos pooperacin÷s komplikacijos savo ruožtu gali tur÷ti

įtakos pažinimo funkcijų pablog÷jimui po operacijos. Tyrimo duomenys neprieštaravo šiai

hipotezei – nustatytas NM ir delyro ryšys.

116

Iki šiol n÷ra visiškai aišku, kas lemia su nutukimu susijusią didesnę pooperacinių

komplikacijų riziką – nutukimo sąlygotos gretutin÷s ligos (cukrinis diabetas, išemin÷ širdies liga,

hipertenzija ir kt.) ar po juo besislepiantis nemažas skaičius nepakankamos mitybos atvejų [33].

Manoma, kad nutukimas gali būti susijęs su blogu žaizdų gijimu [108]. D. T. Engelman ir bendr.

(1999) nustat÷, kad nutukimas buvo susijęs su dažnesne pooperacine žaizdos infekcija [61]. Fukuse

ir bendr. nustat÷ nutukimo (KMI daugiau 25 kg/m2) ir kv÷pavimo takų bei žaizdos infekcijos ryšį

[70]. Remdamiesi mūsų tyrimo duomenimis, negalime teigti, kad nutukimas susijęs su

pooperacin÷mis kv÷pavimo takų ar žaizdos infekcin÷mis komplikacijomis.

Tyrimo duomenys rodo, kad NM susijusi su sunkiomis perioperacinio laikotarpio

komplikacijomis – nepakankamos mitybos pacientai dažniau gydyti reanimacijos ir intensyviosios

terapijos skyriuje, tačiau ryšys taip pat išliko reikšmingas tik pagyvenusio amžiaus pacientų

grup÷je. Nutukimas įtakos pacientų patekimui į RITS netur÷jo.

Šiame tyrime bendras ir pagyvenusio amžiaus pacientų mirštamumas nebuvo didelis – 1,3

proc. ir atitinkamai 2 proc. Tai gal÷jo sąlygoti tiek operacijos profilis (ne krūtin÷s ląstos, ne širdies,

ne ortopedin÷s operacijos), tiek palyginti gera pacientų būkl÷ (žr. nepatekimo kriterijus). Min÷tame

Dzankic ir bendr. tyrime mirštamumas buvo 3,7 proc. [59]. Kaip ir tik÷tasi, pagyvenusio amžiaus

pacientų gydymo trukm÷ buvo ženkliai ilgesn÷ nei vidutinio amžiaus pacientų – vidurkis 10,13 ±

9,14 dienos ir atitinkamai 5,79 ± 4,51 dienos. Pagyvenusio amžiaus pacientams dažniau suteiktos

reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugos. Venskutonio ir bendr. (2006) duomenimis,

pagyvenusio amžiaus pacientų, gydytų d÷l ūmios chirurgin÷s ligos, gydymo trukm÷ taip pat buvo

statistiškai patikimai ilgesn÷ nei jaunesnių pacientų [234].

Ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksniai ir prognozin÷ jų vert÷

Šiame tyrime nustatyta, kad prieš operaciją sutrikusios pagyvenusio amžiaus pacientų

pažinimo funkcijos susijusios su gydymo trukme – pacientų, kurių pažinimo funkcijos buvo

vidutiniškai ar lengvai sutrikusios, gydymo trukm÷ buvo ženkliai ilgesn÷. Taip pat nustatyta, kad

delyras reikšmingai pailgino gydymo trukmę. Kaip min÷ta, nustatyta, kad pooperacinis delyras

susijęs su 60 proc. ilgesne gydymo trukme [2, 210]. Yra duomenų, kad su ilgesne gydymo trukme

daugiau susijęs hipoaktyvus, o ne hiperaktyvus delyras – hipoaktyvus delyras rečiau nustatomas

personalo, pacientams, patyrusiems šio tipo delyrą, didesn÷ pragulų ir nozokomin÷s infekcijos

rizika [141]. J. McCusker ir bendr. (2003), ištyrę 359 skubiai į ligoninę atvykusius pacientus,

nustat÷, kad delyro, diagnozuoto atvykimo į stacionarą metu (angl. prevalent), dažnis buvo 56,8

proc., o delyro, išsivysčiusio gydymo metu (angl. incident), – 10,4 proc. Tik pastarasis delyras buvo

susijęs su ilgesne gydymo trukme – 20,2 ± 14,2 d. pacientų, kuriems išsivyst÷ delyras, ir 10,7 ±

9,8 d. pacientų, kurie delyro išveng÷ [141]. Ilgesnei gydymo trukmei įtakos gal÷jo tur÷ti delyro

117

priežastys – gretutin÷s ligos, komplikacijos, kurių ištyrimui ir gydymui reik÷jo papildomo laiko.

Mūsų tyrimo duomenimis, pacientų, kuriems išsivyst÷ pažinimo funkcijų sutrikimas, gydymo

trukm÷ buvo reikšmingai ilgesn÷ – 16,4 ± 10,3 d. ir atitinkamai pacientų, kuriems sutrikimas

nenustatytas – 9,2 ± 8,7 d., tačiau su ilgesne gydymo trukme buvo susijęs delyras, bet ne ankstyvoji

pažinimo disfunkcija. Delyrą patyrusių pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukm÷s vidurkis –

net 18,4 ± 12,0 d.

Teigiama, kad NM mirštamumą padidina 10–60 proc. [160], chirurginio gydymo trukm÷

ilg÷ja d÷l blogesnio žaizdų gijimo, mažesnio pacientų judrumo po operacijos [87]. Shum ir bendr.

(2005) nustat÷, kad operuotų pacientų, kurių mitybos būkl÷ buvo sutrikusi, mirštamumas buvo 25

proc., tuo tarpu normalios mitybos pacientų – tik 4 proc. [209]. Gibbs ir bendr. (1999) nustat÷, kad,

albumino koncentracijai esant daugiau 46 g/l, pooperacinis mirštamumas buvo 1 proc., poopera-

cinių komplikacijų skaičius – 10 proc., o albumino koncentracijai esant mažiau 21 g/l –

mirštamumas padid÷jo iki 28 proc., komplikacijų skaičius – iki 65 proc. [75]. Pirlich ir bendr.

(2006) nustat÷, kad pacientų, tur÷jusių mitybos nepakankamumą, gydymosi trukm÷ buvo 42 proc.

ilgesn÷ [175]. Galima teigti, kad mūsų tyrime NM yra susijusi su ilgesne chirurginio gydymo

trukme, tačiau nenustatyta, kad NM susijusi su didesniu pooperaciniu mirštamumu. Įtakos šiems

rezultatams gal÷jo tur÷ti mažas mirusių pacientų skaičius. Amžiaus grupių analiz÷s duomenimis,

reikšmingai ilgiau gyd÷si tik pagyvenusio amžiaus pacientai, kuriems nustatyta nepakankama

mityba. Tyrimo duomenimis, nepakankama mityba susijusi su beveik dvigubai ilgesne gydymo

trukme, tod÷l galima daryti prielaidą, kad operuotų sutrikusios mitybos pacientų gydymas tur÷tų

būti dvigubai ar net daugiau (jei taikoma papildoma mityba) brangesnis. U. G. Kyle ir bendr.

(2004) nustat÷, kad nepakankamos mitybos būkl÷s pacientų gydymo išlaidos buvo 3 kartus

didesn÷s [114].

Šiame tyrime nutukimas nebuvo susijęs su gydymo trukme. Pirlich ir bendr. (2006) taip pat

nustat÷, kad antsvoris ir nutukimas nebuvo susiję su pailg÷jusia chirurgijos skyrių pacientų gydymo

trukme [175].

Vienaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷ rodo, kad su ilgesne (savait÷ ir ilgiau) pagyvenusio

amžiaus pacientų gydymo trukme susiję jau kitais metodais išaiškinti veiksniai – nepakankama

mityba (GS = 3,29), sutrikusios ikioperacin÷s pažinimo funkcijos (GS = 2,42), pablog÷jusi funkcin÷

būkl÷ (GS = 3,79), pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas (GS = 12,69) ir žinomi iš literatūros

apžvalgos veiksniai – III–IV ASA klas÷ (GS = 2,37), skubi/neatid÷liotina operacija (GS = 7,54),

gydymas RITS (GS = 6,27). Kiek netik÷ta, kad, šios analiz÷s duomenimis, nenustatytas ryšys su

depresijos požymiais. Analiz÷ parod÷, kad absoliutus limfocitų skaičius < 1,5 × 109 l/l (GS = 3,56),

kaip ir nepakankama mityba, gana ryškiai susijęs su ilgesne gydymo trukme; albumino

118

koncentracija < 35 g/l buvo taip pat gana ryškus veiksnys (GS = 4,06), bet statistinio patikimumo

pritrūko.

Ryškią prognozinę gydymo trukm÷s vertę, daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s analiz÷s

duomenimis, tur÷jo skubi/neatid÷liotina operacija, modelio vert÷ – 72,7 proc. Tęsiant analizę

paaišk÷jo, kad, įtraukus veiksnius gydymas RITS ir nepakankama mityba, prognozin÷ vert÷

nepadid÷jo, o įtraukus visus likusius susijusius veiksnius, prognozin÷ modelio vert÷ padid÷jo iki

76,1 proc. Įvertinus tai, kad ilgesn÷s pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukm÷s rizikos

veiksniai – skubi/neatid÷liotina operacija ir gydymas RITS – yra tie veiksniai, kurių klinikin÷je

praktikoje negalima paveikti, antrasis modelis sudarytas neįtraukiant šių veiksnių. Šiame modelyje

veiksniai nepakankama mityba ir pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas tur÷jo didžiausią

prognozinę gydymo trukm÷s vertę – 70,5 proc. Abiejų daugiaveiksn÷s logistin÷s regresin÷s

analiz÷s modelių duomenimis ryškiausias ilgesn÷s pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukm÷s

rizikos veiksnys – pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas.

Taigi, apibendrinant šio mokslinio tyrimo rezultatus, šiame tyrime nustatyta, kad pagyve-

nusio amžiaus pacientų fizin÷, funkcin÷ ir psichoemocin÷ būkl÷ buvo blogesn÷ – jiems dažniau

nustatyta daugin÷ patologija, išemin÷ širdies liga, pakitusi elektrokardiograma, sutrikusi inkstų

funkcija, sutrikusios pažinimo funkcijos, blogesn÷ funkcin÷ būkl÷, net 38,7 proc. pagyvenusio

amžiaus pacientų nustatyti depresijos požymiai. Taip pat šiems pacientams nustatyta didesn÷

operacin÷ rizika – jiems dažniau buvo atliekama skubi/neatid÷liotina operacija, dažniau nustatyta

III–IV fizin÷s būkl÷s klas÷ pagal ASA klasifikaciją ir didesn÷ veninių trombozių rizika.

Reikia pabr÷žti, kad pagyvenusio amžiaus pacientų ikioperacinio TPBT balų vidurkis buvo

mažesnis nei vidutinio amžiaus pacientų, tačiau lyties atžvilgiu nesiskyr÷, bet po operacijos TPBT

balų vidurkis nesumaž÷jo. Pagyvenusio amžiaus pacientams po operacijos dažniau nei vidutinio

amžiaus pacientams išsivyst÷ ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija, dažniau nustatytas

bendras pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas. Tiek pagyvenusio amžiaus pacientų, kurių

pažinimo funkcijos prieš operaciją buvo sutrikusios, tiek pagyvenusio amžiaus pacientų, kuriems

išsivyst÷ pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas, gydymo trukm÷ buvo reikšmingai ilgesn÷.

Tod÷l manoma, kad pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų ištyrimą tur÷tų papildyti TPBT ar

kitas pažinimo funkcijų tyrimas, kuris pad÷tų nustatyti didel÷s pooperacinio pažinimo funkcijų

sutrikimo rizikos pacientus. Pagal TPBT duomenis nustačius ar iš kitų šaltinių įtarus, kad paciento

pažinimo funkcijos sutrikusios, taip pat nustačius, kad paciento funkcin÷ būkl÷ yra bloga, jis serga

depresija ar yra skubiai operuojamas, – tikslinga imtis delyro ir PPD prevencijos priemonių –

išvengus min÷tų komplikacijų, galima sutrumpinti gydymo trukmę.

119

D. H. Sullivan (1990) išk÷l÷ mintį – ar nepakankama mityba gali sąlygoti padid÷jusį

sergamumą, mirštamumą, ar ji yra tik amžių, pablog÷jusią funkcinę būklę, gretutines ligas lydintis

veiksnys? [217]. Mūsų tyrime nepakankama mityba tarp pagyvenusio amžiaus pacientų buvo

dažnesn÷, su ja susiję veiksniai buvo sutrikusios pažinimo funkcijos, pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷,

skubi operacija ir sutrikusi inkstų funkcija. Nepakankama pagyvenusio amžiaus pacientų mityba

taip pat tur÷jo ryšį su didesniu pooperacin÷s anemijos, kuriai koreguoti buvo reikalingas eritrocitų

mas÷s perpylimas, dažniu, dažnesniu gydymusi intensyviosios terapijos skyriuje ir dvigubai ilgesne

gydymo trukme. Remiantis šiais duomenimis, manoma, kad operuotinų pacientų, turinčių

nepakankamos mitybos rizikos veiksnių, ikioperacinį ištyrimą turi papildyti ir greitas mitybos

būkl÷s įvertinimas. Siekiant racionaliai naudoti sveikatos priežiūros l÷šas, galima apsiriboti šiais

tyrimais – iš dažniausiai rutiniškai atlikto bendro kraujo tyrimo įvertinti absoliutų limfocitų skaičių

ir papildomai įvertinti žasto apimtį arba albumino koncentraciją. Šio ištyrimo išlaidos (atliekant

albumino tyrimą) – 1 Lt, abiejų priemonių taikymo trukm÷ – kelios min.

Atlikta vienaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷ įrod÷, kad nepakankama mityba yra ryškiai

susijusi su ilgesne pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukme, tod÷l galima teigti, kad ši būkl÷

gali sąlygoti padid÷jusį perioperacinį sergamumą ir ilgesnę gydymo trukmę. Daugiaveiksn÷ analiz÷

atskleid÷ prognozinę šio sutrikimo vertę.

Pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinis sergamumas buvo didesnis, gydymo trukm÷

ilgesn÷ nei vidutinio amžiaus pacientų. Ilgiau nei savaitę gyd÷si apie 60 proc. pagyvenusio amžiaus

pacientų, tuo tarpu vidutinio amžiaus pacientų – tik 26 proc. Iš tyrimo rezultatų paaišk÷jo, kad

tyr÷jų pasirinktais kriterijais išaiškinta nepakankamos mitybos būkl÷ ir nustatytas pooperacinis

pažinimo funkcijų sutrikimas buvo ryškūs, turintys prognozinę vertę, ilgesn÷s pagyvenusio

amžiaus pacientų rizikos veiksniai. Pablog÷jusi pagyvenusio amžiaus pacientų funkcin÷ būkl÷ buvo

reikšmingai susijusi su kitais svarbiais sutrikimais – nepakankama mityba, pooperaciniu pažinimo

funkcijų sutrikimu ir taip pat buvo ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksniu.

Taigi, remiantis tyrimo duomenimis, galima teigti, kad pagyvenusio amžiaus paciento

pooperaciniam sveikimui svarbią reikšmę turi tarpusavyje susijusios funkcin÷, pažinimo funkcijų ir

mitybos būkl÷, išsamus geriatrinis ištyrimas gali pad÷ti prognozuoti gydymo trukmę, nustatyti

ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksnius ir sudaryti optimalų pagyvenusio operuojamo paciento

priežiūros planą.

Tyrimo trūkumai

Tyrime nepanaudota pagyvenusio amžiaus pacientų mitybos būkl÷s vertinimui skirta ir

dažnai naudojama Trumpoji mitybos anketa (MNA) – tyr÷jų nuomone, dabartin÷je situacijoje

apklausa, taikant šią anketą, trunka per ilgai, be to, ji mažiau tinkama, jei pacientas serga demencija

120

ar yra sunkios bendros būkl÷s. Tačiau, jei ši anketa būtų panaudota, būtų buvę galima palyginti

duomenis apie nepakankamą mitybą (dažnį, kriterijų jautrumą, specifiškumą ir teigiamą/neigiamą

prognozines vertes).

Kitas mūsų tyrimo trūkumas – žasto apimtis lyginta ne su Lietuvos, bet su Jungtinių Amerikos

Valstijų populiacijos (1981) žasto antropometrinių matavimų normomis, tai gal÷jo sąlygoti tam tikrus

aspektus.

Prieš pateikiant dokumentus Kauno Regioninio biomedicininių tyrimų etikos komitetui,

nebuvo numatytas paciento kraujo ÷minio pa÷mimas albumino tyrimui, tod÷l albumino tyrimas

vertintas tik tiems pacientams, kuriems gydantis gydytojas skyr÷ šį tyrimą.

Tai, kad tirti chirurgijos/urologijos skyrių, kuriuose atliekamos bendros chirurgijos,

abdominalin÷s, kraujagyslių, urologin÷s operacijos, pacientai ir į tyrimą neįtraukti

kardiochirurginio, traumatologinio profilio pacientai, gal÷jo lemti palyginti nedidelį pooperacinio

pažinimo funkcijų sutrikimo dažnį ir nedidelį mirštamumą.

121

6. IŠVADOS

1. Pagyvenusio amžiaus pacientams prieš operaciją nustatyta blogesn÷ fizin÷, funkcin÷,

psichoemocin÷ būkl÷ ir didesn÷ operacin÷ rizika nei vidutinio amžiaus pacientams.

2. Pagyvenusio amžiaus pacientams dažniau nei vidutinio amžiaus pacientams išsivyst÷

pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas, kuris buvo susijęs su depresijos požymiais (GS =

26,5), pablog÷jusia funkcine būkle (GS = 10,3), sutrikusiomis ikioperacin÷mis pažinimo

funkcijomis (GS = 9,0), skubia/neatid÷liotina operacija (GS = 5,7), pooperacine anemija (GS

= 5,7) ir III–IV fizin÷s būkl÷s klase pagal ASA klasifikaciją (GS = 3,9).

3. Nepakankama mityba dažniau nustatyta pagyvenusio amžiaus pacientams nei vidutinio

amžiaus pacientams, atitinkamai 53,5 proc. ir 15,8 proc. Ši būkl÷ buvo susijusi su pablog÷jusia

funkcine būkle (GS = 6,9), sutrikusia inkstų funkcija (GS = 6,0), skubia/neatid÷liotina operacija

(GS = 4,4) ir sutrikusiomis ikioperacin÷mis pažinimo funkcijomis (GS = 2,7). Didžiausią vertę

prognozuojant nepakankamą mitybą tur÷jo šie rizikos veiksniai: sutrikusi inkstų funkcija,

pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ ir skubi/neatid÷liotina operacija (modelio prognozin÷ vert÷

72,2 proc.).

4. Pagyvenusio amžiaus pacientams reikšmingai dažniau nei vidutinio amžiaus pacientams

išsivyst÷ pooperacin÷s komplikacijos (atitinkamai 57,8 proc. ir 26,8 proc.), jų gydymo trukm÷

buvo ilgesn÷ (atitinkamai 10,1 dienos ir 5,8 dienos), jie dažniau gydyti reanimacijos ir

intensyviosios terapijos skyriuje (atitinkamai 32,3 proc. ir 15,8 proc.)

5. Ilgesnei pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukmei įtakos tur÷jo šie veiksniai: po

operacijos išsivystęs pažinimo funkcijų sutrikimas (GS = 12,7), skubi/neatid÷liotina operacija

(GS = 7,5), su perioperacin÷mis komplikacijomis susijęs paciento gydymas reanimacijos ir

intensyviosios terapijos skyriuje (GS = 6,3), pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ (GS = 3,8),

nepakankama mityba (GS = 3,3), sutrikusios ikioperacin÷s pažinimo funkcijos (GS = 2,42) ir

fizin÷ būkl÷, atitinkanti III–IV klasę pagal ASA klasifikaciją (GS = 2,37). Didžiausią vertę

prognozuojant pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų gydymo trukmę tur÷jo nepakankama

mityba ir pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas (prognozin÷ modelio vert÷ – 70,5 proc.)

122

7. PRAKTINöS REKOMENDACIJOS

1. Pagyvenusio amžiaus ligoniams ikioperaciniu laikotarpiu tikslinga įvertinti ne tik fizinę būklę

(atkreipiant d÷mesį į inkstų funkciją – apskaičiuojant kreatinino klirensą), operacinę riziką,

bet ir funkcinę būklę bei pažinimo funkcijas, taikant Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketą

ir Trumpąjį protin÷s būkl÷s tyrimą.

2. Pagyvenusio amžiaus pacientams, kurie turi didesnę pooperacinio pažinimo funkcijų

sutrikimo riziką, t. y. yra blogesn÷s fizin÷s, funkcin÷s ar psichoemocin÷s būkl÷s ar skubiai

operuojami, tikslinga taikyti šio sutrikimo profilaktikos priemones.

3. Pagyvenusio amžiaus pacientams, ypač tiems, kuriems nustatyta sutrikusi inkstų funkcija,

blogesn÷ funkcin÷ būkl÷, sutrikusios pažinimo funkcijos ar kurie skubiai operuojami, tikslinga

vertinti ir koreguoti mitybos būklę. Šios būkl÷s racionaliam įvertinimui tinka absoliutaus

limfocitų skaičiaus bendrame kraujo tyrime nustatymas ir žasto apimties ar albumino

koncentracijos serume įvertinimas.

Pagyvenusio amžiaus operuotino paciento ilgos gydymo trukm÷s profilaktikos algoritmas

pateikiamas 19 priede.

123

8. SPAUSDINTŲ DARBŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS

Moksliniai straipsniai:

1. Damulevičien÷ G, Macijauskien÷ J, Lesauskait÷ V. Pagyvenusio amžiaus operuotinų pacientų

mitybos būkl÷ (Nutritional status of aged surgical patients). Medicina (Kaunas) 2008;9:609-

18.

2. Damulevičien÷ G, Macijauskien÷ J, Lesauskait÷ V. Mitybos įtaka vyresnio amžiaus

chirurginiams pacientams pooperaciniu laikotarpiu (Impact of nutritional status of aged

surgical patients on postoperative period). Gerontologija 2007; 8(4):222-29.

Kitos, susijusios su disertacijos tema, publikacijos:

1. Macijauskien÷ J, Damulevičien÷ G, Lesauskait÷ V. Priešoperacinis vyresnio amžiaus pacientų

būkl÷s įvertinimas ir perioperacin÷s rizikos mažinimas ( Preoperational health status

assessment and perioperational risk reduction in the elderly). Gerontologija 2006; 7(1):35-42.

2. Damulevičien÷ G, Macijauskien÷ J, Lesauskait÷ V. Vyresnių pacientų pooperacin÷s

komplikacijos (Postoperative complications in the elderly). Gerontologija 2006; 7(1):16-24.

3. Geriatrinių pacientų slauga chirurgijos klinikoje. Knygoje: Bagdonas G, Damulevičien÷ G,

Lesauskait÷ V, Macijauskien÷ J, Venskutonis D, Visokinskas A. Pagyvenusių žmonių slauga.

KMU vadov÷lis. UAB „Vitae Litera“; Kaunas. 2008.

4. Pagyvenusių žmonių mityba. Knygoje: Bagdonas G, Damulevičien÷ G, Lesauskait÷ V,

Macijauskien÷ J, Venskutonis D, Visokinskas A. Pagyvenusių žmonių slauga. KMU

vadov÷lis. UAB „Vitae Litera“; Kaunas. 2008.

5. Vyresnis žmogus ir planin÷ operacija: kaip pasiruošti. Knygoje: Knašien÷ J, Damulevičien÷

G, Kučikien÷ O, Lesauskait÷ V, Macijauskien÷ J, Jievaltien÷ G ir kt. Dažniausi pagyvenusių

žmonių negalavimai. Metodin÷s rekomendacijos. UAB “Medicinos spaudos namai“; Kaunas.

2007.

Susijusios su disertacijos tema tez÷s ir perskaityti pranešimai:

1. Damulevičien÷ G. Pagyvenusių žmonių perioperacin÷ priežiūra. Konferencija „Gerontologijos

ir geriatrijos aktualijos” 2005 m. rugs÷jo 29 d., Kaunas. Žodinis pranešimas.

2. Damulevičien÷ G. Nepakankama pagyvenusių žmonių mityba. Konferencija „Gerontologijos

ir geriatrijos aktualijos” 2006 m. rugs÷jo 28 d., Kaunas. Žodinis pranešimas.

124

3. Damulevičien÷ G. Pagyvenusių chirurginių pacientų mityba. Gerontologijos ir geriatrijos

aktualijos 2007; 3:15. Konferencija „Gerontologijos ir geriatrijos aktualijos” 2007 m. rugs÷jo

27 d., Kaunas. Tez÷s, žodinis pranešimas.

4. Macijauskiene J, Lesauskaite V, Damuleviciene G. Impact of nutritional status of aged

surgical patients on postoperative period. 19 th Nordic Congress of Gerontology. May 25-28,

2008. Oslo, Norway. Abstract Book, p.55. Abstract, oral presentation.

5. Damulevičien÷ G. Pooperacinis delyras. Gerontologijos ir geriatrijos aktualijos 2008;3:101-2.

Konferencija “Gerontologijos ir geriatrijos aktualijos” 2008 m. spalio 02 d., Kaunas. Tez÷s,

žodinis pranešimas.

6. Damulevičien÷ G. Chirurginių pacientų mitybos būkl÷s įtaka pooperaciniam sveikimui ir

gydymo trukmei. Lietuvos parenterin÷s ir enterin÷s mitybos draugija ir Vilniaus chirurgų

draugijos jungtin÷ konferencija “Komplikuotos eigos chirurginių ligonių klinikin÷ mityba”.

2008 m. lapkričio 13 d. Vilnius. Žodinis pranešimas.

125

9. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS

1. Abildstrom H, Christiansen M, Siersma VD. Apolipoprotein E genotype and cognitive

dysfunction after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101(4):855-61.

2. Agnoletti V, Ansaloti L, Catena F, Chattat R, De Cataldis A, Di Nino G, et al. Postoperative

delirium after elective and emergency surgery: analysis and checking of risk factors. A study

protocol. BMC Surgery 2005;5:12. Available from: URL:

http://www.biomedcentral.com/1471-2482/5/12.

3. Aktualūs nefrologijos ir klinikin÷s toksikologijos klausimai. Teorin÷-praktin÷ konferencija

2002-11-29. Tez÷s: p. 4-6, 24-5.

4. Ancelin ML, de Roquefeuil G, Ledesert B, Bonnel F, Cheminal JC, Ritchie K. Exposure to

anaesthetic agents, cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly. Br J

Psychiatry 2001;178:360-66.

5. Ancelin ML, De Roquefeuil G, Ritchie K. [Anesthesia and postoperative cognitive

dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations]. Rev

Epidemiol Sante Publique 2000;48(5):459-72.

6. Anderson D. Preventing delirium in older people. Br Med Bull 2005;73-74:25-34.

7. Andrew MK, Freter SH, Rockwood K. Incomplete functional recovery after delirium in

elderly people: a prospective cohort study. BMC Geriatrics 2005;5:5. Available from: URL:

http://www.biomedcentral.com/1471-2318/5/5

8. Aranauskas R, Deksnyt÷ A. Pažįstamas ir nepažįstamas delyras. (Known and unknown

delirium). Neurologijos seminarai 2003;1(17):31-36.

9. Auerbach AD, Goldman L. Beta-blockers and reduction of cardiac events in noncardiac

surgery: clinical applications. JAMA 2002;287:1435-44.

10. A-Z health guide from WebMD: Medical tests. Creatinine and creatinine clearance.

Available from: URL: http://www.webmd.com/hw/lab_tests/hw4322.asp

11. Bagdonas G, Čygait÷-Buožien÷ I, Indrelien÷ N, Jakaityt÷ J, Jankūnien÷ N, Lesauskait÷ V, ir

kt. Geriatrija: KMU vadov÷lis. Vilnius: Egalda; 1998. p.14, 23-26, 111.

12. Bavelaar JW, Otter CD, van Bodegraven AA, Thijs A, van Bokhorst-de van Schueren MAE.

Diagnosis and treatment of (disease-related) in-hospital malnutrition: The performance of

medical and nursing staff. Clin Nutr 2008;27:431-38.

13. Beilin B, Shavit Y, Trabekin E, Mordashev B, Mayburd E, Zeidel A, et al. The effects of

postoperative pain management on immune response to surgery. Anesh Analg 2003;97:822-

27.

126

14. Bekker AY, Weeks EJ. Cognitive function after anaesthesia in the elderly. Best Pract Res

Clin Anaesthesiol 2003;17(2):259-72.

15. Benetis R, Girdauskas E, Kinduris Š. Kognityvinių funkcijų sutrikimai po aortos vainikinių

jungčių suformavimo operacijų. (Neuropsychological outcomes after coronary artery bypass

grafting). Medicina (Kaunas) 2004;40(1):30-3.

16. Benetis R, Kinduris Š, Girdauskas E, Ereminien÷ E. Centrin÷s nervų sistemos komplikacijos ir

jų rizikos veiksniai po aortos-vainikinių jungčių suformavimo operacijų (Central nervous sys-

tem complications after coronary artery bypass grafting). Medicina (Kaunas) 2002:38(2):247-9.

17. Benoit AG, Campbell BI, Tanner JR. Risk factors and prevalence of perioperative cognitive

dysfunction in abdominal aneurysm patients. J Vasc Surg 2005;42(5):884-90.

18. Biedler A, Juckenhofel S, Larsen R. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The

results of the "International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction" ISPOCD 1.

Anaesthesist 1999;48(12):884-95.

19. Bistrian BR. Dietary treatment in secondary wasting and cachexia. J Nutr 1999;129(1):290-

04.

20. Boldt J, Huttner I, Suttner St, Kumle B, Piper SN, Berchthold G. Changes of haemostasis in

patients undergoing major abdominal surgery – is there a difference between elderly and

younger patients? Br J Anaesth 2001;87(3):435-40.

21. Bombeli T, Spahn DR. Updates in perioperative coagulation: physiology and management of

thromboembolism and haemorrhage. Br J Anaesth 2004;93(2):275-87.

22. Borzotta AP. Nutrition. In: Lawrence PF. Essentials of general surgery (4 th ed). Lippincot

Williams and Wilkins. USA; 2006. p.67-89.

23. Bossema ER, Brand N, Moll FL, Ackerstaff RG, van Doornen LJ. Perioperative

microembolism is not associated with cognitive outcome three months after carotid

endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(3):262-8.

24. Bouillanne O, Morineau G, Blaire D, Coulombel I, Vincent JP, Nicolis I, et al. Geriatric

nutritional risk index: a new index for evaluating at risk elderly medical patients. Am J Clin

Nutr 2005;82(4):777-83.

25. Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutritional approach in

malnourished surgical patients. Arch Surg 2002;137:174-80.

26. Brenner U, Muller JM, Keller H, Schmitz M, Horsch S. [New nutritional index for preoperative

evaluation of malnutrition as a risk factor in surgery]. Infusionsther Klin Ernahr 1983;10(6):302-

5.

27. Bryson GL, Wyand A, Bragg PR. Preoperative testing is incossisstent with published

guidelines and rarely changes management. Can J Anesth 2006;53:236-41.

127

28. Brooks-Bruun JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal

surgery. Chest 1997;111(3):564-71.

29. Browne SM, Halligan PW, Wade DT. Postoperative hypoxia is a contributory factor to

cognitive impairment after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126(4):1061-64.

30. Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad L, Nygaard K. Prevalence of malnutrition in surgical patients:

evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr 1999;18:141-7.

31. Caly WR, Strauss E, Carrilho FJ, Laudanna AA. Different degrees of malnutrition and

immunological alterations according to the aetiology of cirrhosis: a prospective and

sequential study. Nutr J 2003;2:10-14.

32. Canet J, Raeder J, Rasmussen LS. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly.

Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(10):1204-10.

33. Carney DE. Current concepts in nutritional assessment. Arch Surg 2002;137:42-5.

34. Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender differences in factors associated with

nutritional status of older medical patients. J American Coll Nutr 2006;25(2):128-34.

35. Chandra RK. 1990 McCollum award lecture. Nutrition and immunity: lessons from the past

and new insights into the future. Am J Clin Nutr 1991;53:1087-1101.

36. Chen CC, Shilling LS, Lyder CH. A concept analysis of malnutrition in the elderly. Nursing

theory and concept development or analysis. J Adv Nurs 2001;131-42.

37. Chernoff R. Protein and older adults. J Nutr Am Coll Nutr 2004;23(6):627-30.

38. Clarke DM, Wahlqvist ML, Strauss BJ. Undereating and undernutrition in old age:

integrating bio-psychosocial aspects. Age ageing 1998; 27:527-34.

39. Cole MG, Dendukuri N, McCusker J, Han L. An empirical study of different diagnostic

criteria for delirium among elderly medical inpatients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci

2003;15:200-07.

40. Cole MG, Dendukuri N. Risk factors for depression among elderly community subjects: a

systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2003;160:1147-56.

41. Cole MG, McCusker J, Bellavance F, Primeau FJ, Boilery RF, Bonnycastle MJ. Systematic

detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: a randomized

trial. CMAJ 2002;167(7):753-59.

42. Cole MG, McCusker J, Elie M, Dendukuri N, Latimer E, Belzile E. Systematic detection and

multidisciplinary care of depression in older medical inpatients: a randomized trial. CMAJ

2006;174(1):38-44.

43. Cook GJ, Rooke GA. Priorities in perioperative geriatrics. Anesth Analg 2003;96:1823-36.

44. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Populiation-based norms for the mini-

mental state examination by age and educational level. JAMA 1993;18:2386-91.

128

45. Dahn J, Eckert S, Oster M. [Cognitive functions and cerebral oxygenation of older patients

after general and regional anaesthesia]. Anaesthesist 2003;52(7):596-605.

46. Dai YT, Lou MF, Yip PK. Risk factors and incidence of postoperative delirium in elderly

Chinese patients. Gerontology 2000;46(1):28-35.

47. Deksnyt÷ A, Aranauskas R. Delyro psichozinių simptomų ryšys su amžiumi, psichomotoriniu

aktyvumu, kognityvinių funkcijų ir somatine būkl÷mis (Relationship of psychotic symptoms

with age, psychomotor activity, level of cognitive functions and somatic condition in

delirium patients). Neurologijos seminarai 2007;11(3):28-34.

48. Deksnyt÷ A. Delyro įtaka pagyvenusių žmonių išgyvenamumui. Daktaro disertacija. Vilnius;

2007.

49. Deksnyt÷ A. Vyresnio amžiaus ligonių psichoziniai sutrikimai (Psychotic derangements in

the elderly). Gerontologija 2001;2(3):176-79.

50. Demencijos diagnostiniai kriterijai ir vertinimo skal÷s. Neurologijos seminarai 2000;2(10).

51. Di Carlo A, Perna AM, Pantoni L. Clinically relevant cognitive impairment after cardiac

surgery: a 6-month follow-up study. J Neurol Sci 2001;188(1-2):85-93.

52. Diehr P, O‘ Meara ES, Fitzpatrick A, Newman AB, Kuller L, Burke G. Weight, mortality,

years of healthy life, and active life expectancy. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):76-83.

53. Dijkstra JB, Houx PJ, Jolles J. Cognition after major surgery in the elderly: test performance

and complaints. Br J Anaesth 1999;82(6):867-74.

54. DiMaria-Ghalili RA. Changes in body mass index and late postoperative outcomes in elderly

coronary artery bypass grafting patients: a foollow-up study. Biol Res Nurs 2004;1:24-36.

55. DiMaria-Ghalili RA. Changes in nutritional status and postoperative outcomes in elderly

CABG patients. Biol Res Nurs 2002;4(2):73-84.

56. Dodds C, Alison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anesth

1998;81:449-62.

57. Dodds C, Scott WE, Baird WL. Anaesthesia and peri-operative care of the elderly. The

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. 2001, December. Available from:

URL: http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/careelderly01.pdf

58. Dos Santos Junqueira JC, Cotrim Skares E, Rodrigues Correa Filho H, Fenalti Hoehr N,

Oliveira Magro D, Ueno M. Nutritional risk factors for postoperative complications in

Brazilian elderly patients undergoing major elective surgery. Nutrition 2003;19(4):321-26.

59. Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM. The prevalence and predictive value of abnor-

mal preoperative laboratory tests in elderly surgical patients. Anaesth Analg 2001;93:301-09.

60. Elie M, Cole MG, Primeau FJ, Bellavance F. Delirium risk factors in elderly hospitalized

patients. J Gen Intern Med 1998;13:204-1.

129

61. Engelman DT, Adams DH, Byrne JG, Aranki SF, Collins JJ, Couper GS, et al. Impact of

body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery. J Thorac

Cardiovasc 1999;118:866-73.

62. Ersan T. Perioperative management of the geriatric patient. The continually updated clinical

reference, last updated Dec.11, 2007; Available from:

URL: http://www.emedicine.com/med/topic3175.htm

63. Feldblum I, German L, Castel H, Harman-Boehm I, Bilenko N, Eisinger M, et al.

Characteristics of undernourished older medical patients and the identification of predictors

for undernutrition status. Nutr J 2007;6:37. Available from:

URL: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=1798

64. Fisher SP. Cost-effective preoperative evaluation and testing. Chest 1999;115:96-100.

65. Fleisher LA, Beckan JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE. ACC/AHA

2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery.

Circulation 2007;116:418-99.

66. Fleisher LA, Eagle KA. Lowering cardiac risk in noncardiac surgery. N Engl J Med

2001;345:1677-82.

67. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: a practical method for grading the

cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.

68. Freden F. Oxygen in the peri- and postoperative period. Acta medica Lituanica: 3rd

International Baltic Congresss of Anaesthesiology and Intensive Care; 2007 Oct 18-20,

Vilnius, Lithuania. p.12-3.

69. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional

status. Am J Clin Nutr 1981;34:2540-45.

70. Fukuse T, Satoda N, Hijiya K, Fujinaga T. Importance of a comprehensive geriatric

assessment in prediction of complications following thoracic surgery in elderly patients.

Chest 2005;127:886-91.

71. Ganter MT, Hofer CK. Assessment of perioperative fluid balance. In: Vincent JL (ed.).

Yearbook of intensive care and emergency medicine 2008. Germany: Springer; 2008. p.523-

35.

72. Gao L, Taha R, Gauvin D. Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery. Chest

2005;128(5):3664-70.

73. Gaskell H, Derry Sh, Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of anaemia in older persons:

systematic review. BMC Geriatrics 2008;8:1. Available from:

URL: http://www.biomedcentral/1471-23/18/8/1

130

74. Gazzotti C, Arnaud-Battander F, Parello M, Farine S, Seidel L, Albert A. Prevention of

malnutrition in older people during and after hospitalisation: results from a randomised

controlled clinical trial. Age ageing 2003;32:321-25.

75. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri H, et al. Preoperative serum albumin

level as a predictor of operative mortality and morbidity. Arch Surg 1999;134:36-42.

76. Gillette-Guyonnet S. IANA task force on nutrition and cognitive decline with aging. JNHA

2007;11(2):132-52.

77. Gore DC. Preoperative maneuvers to avert postoperative respiratory failure in elderly

patients. Gerontology 2007;53:438-44.

78. Grichnik KP, Ijsselmuiden AJ, D'Amico TA. Cognitive decline after major noncardiac

operations: a preliminary prospective study. Ann Thorac Surg 1999;68(5):1786-91.

79. Gudaityt÷ J, Marchertien÷ I, Pavalkis D, Saladžinskas Ž, Tamelis A, Tokeris I. Spinalinio

hiperbarinio bupivakaino minimali veiksminga doz÷ darant anorektalines operacijas (dvigubai

aklas atsitiktinių imčių tyrimas). (Minimal effective dose of spinal hyperbaric bupivacaine for

adult anorectal surgery: a double-blind, randomizes study). Medicina (Kaunas) 2005;41(8):675-

83.

80. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini

Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med 2002;18(4):737-57.

81. Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature – What does it

tell us? J Nutr Health Aging 2006;10(6):466-85.

82. Hahn RG. Fluid overload during anaesthesia. Acta medica Lituanica: 3rd International Baltic

Congresss of Anaesthesiology and Intensive Care; 2007 Oct 18-20, Vilnius, Lithuania. p.19-

20.

83. Hirsch CH. When your patient needs surgery: how planning can avoid complications.

Geriatrics 1995;50(2):39-44.

84. Hirsch CH. When your patient needs surgery: weighing risks versus benefits. Geriatrics

1995;50(1):26-32.

85. Hoffer JL. Clinical nutrition:1. Protein–energy malnutrition in the inpatient. CMAJ

2001;165:1345-49.

86. Hogue CW, Lillie R, Hershey T. Gender influence on cognitive function after cardiac

operation. Ann Thorac Surg 2003;76(4):1119-25.

87. Hucklebery Y. Nutritional support and the surgical patient. Am J Health-Syst Pharm

2004;61(7):671-82.

88. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

131

89. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion:

the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med

1990;113:941-48.

90. Iohom G, Szarvas S, Larney V. Perioperative plasma concentrations of stable nitric oxide

products are predictive of cognitive dysfunction after laparoscopic cholecystectomy. Anesth

Analg 2004;99(4):1245-52.

91. Ishaq M. Risk stratification in patients with cardiac disease undergoing non cardiac surgery.

Pak J Med Sci 2002;18(2):145-50.

92. Ivaškevičius J, Šipylait÷ J. Bendroji anesteziologija (Principles of Anaesthesiology). Vilnius:

VU l-kla; 1999. p. 84-6.

93. Yamazaki K, Savanori T, Yoshihiko M. Preoperative mechanical bowel preparation

unnecessary in patients undergoing thoracic surgery. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg

2004;52:407-10.

94. Yesavage JA, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey MB, Leirer VO. Development and

validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. J Psychiatr Res

1983;17:37-49.

95. Jeejeebhoy KN. Enteral feeding. Cur opin gastroenterol 2005;21(1):187-91.

96. Jin F, Chung F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth

2001;87(4):608-24.

97. Johnson T, Monk T, Rasmussen LS. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged

patients. Anesthesiology 2002;96(6):1351-7.

98. Joosten E, Vandereist B, Pelemans W. [The effect of different diagnostic criteria on the

prevalence of malnutrition in a hospitalized geriatric populiation]. Aging (Milano);

1999:11(6):390-4.

99. Joshi V, Shivkumaran S, Bhargava V, Kansara B, Sharma RS. Perioperative management of

the geriatric patient. J Indian Acad Geriatr 2006;2(1):28-31.

100. Jukkola K, MacLennan P. Innovations in aged care. Australas J Ageing 2005; 24(2):119-24.

101. Juretic A, Vegar V, Predrijevac D, Pavlica V, Došen D, Šuštic A, et al. Nutritional screening

of patients undergoing surgery or oncological treatment in four Croatian hospitals. CMJ

2004;45(2):181-87.

102. Kaye KS, Sloane R, Sexton DJ, Schmader KA. Risk factors for surgical site infections in

older people. J Am Geriatr Soc 2006;54:391-96.

103. Kalisvaart KJ, Vreeswijk R, de Jonghe JFM, van der Ploeg T. Risk factors and prediction of

postoperative delirium in elderly hip-surgery patients: implementation and validation of a

medical risk. J Am Geriatr Soc 2006;54(5):817-22.

132

104. Kane RL, Ouslander JG, Abrass I, eds. Essentials of clinical geriatrics [monograph on the

internet] 2004.

105. Karbonskien÷ A, Bilskien÷ D, Rugyt÷ D. Morbidly obese patient – a challenge for

anaesthesiologist. Acta Medica Lituanica: 3rd International Baltic Congresss of Anaesthesiology

and Intensive Care; 2007 Oct 18-20, Vilnius, Lithuania. p. 26-28.

106. Karbonskien÷ A. Anestezija ir obstrukcin÷s plaučių ligos. (Anesthesia and obstructive

pulmonary disease). Medicina (Kaunas) 2003;39(11):1029-35.

107. Kasiulevičius V. Šeimos gydytojo vaidmuo prižiūrint pacientus po galvos smegenų insulto.

Gerontologija 2004;5(1-2):50-60.

108. Katz DL. Nutrition in clinical practice. (2nd ed.). Lippincot Williams and Wilkins.

Philadelphia; 2008. p. 278-98.

109. Kaubrys G, Budrys V. Alzheimerio ligos diagnostika ir gydymas: rekomendacijų apžvalga.

Neurologijos seminarai 2004;2(20):5-9.

110. Kaw R, Michota F, Jaffer A, Ghamande Sh, Aucley D, Golish J. Unrecognized sleep apnea in

the surgical patient. Chest 2006; 129:198-205.

111. Kazbarien÷ B. Operacinis stresas, imunitetas ir v÷žys. Sveikatos mokslai 2005;(1):43-5.

112. Kenedy JM, van Rij AM, Spears GF, Pettigrew RA, Tucker IG. Polypharmacy in a general

surgical unit and consequences of drug withdrawal. Br J Clin Pharmacol 2000;49:353-62.

113. Kertai MD, Boersma E, Westerhout CM. A combination of statins and beta-blockers is

independently associated with a reduction in the incidence of perioperative mortality and

nonfatal myocardial infarction in patients undergoing abdominal aortic aneurysm surgery.

Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28(4):343-52.

114. Kyle UG, Pirlich M, Schuetz T, Lochs H, Pichard C. Is nutritional depletion by nutritional

risk index associated with increased length of hospital stay? A populiation-based study.

JPEN 2004;28(2):99-103.

115. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for nutrition

Screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-21.

116. Korevaar JC, van Munster BC, de Rooij SE. Risk factors for delirium in acutely admitted

elderly patients: a prospective cohort study. BMC Geriatrics 2005;5:6. Available from: URL:

http://www.biomedcentral.com/1471-2318/5/6

117. Kozak EA. Preparing for surgery: this practical workup pinpoints preoperative dangers.

Geriatrics 1998;48(9):32-45.

118. Kriščiūnas A, Savickas R. Pragulų etiopatogenez÷, konservatyvus gydymas ir profilaktika:

mokomoji knyga. Kaunas: KMU leidykla; 2005. p.9-12, 20-24.

133

119. Kudsk KA, Tollley EA, DeWitt RC, Janu PG, Blackwell AP, Yeary S, at al. Preoperative

albumin and surgical site identify surgical risk for major postoperative complications. JPEN

2003;27(1):1-9.

120. Kuzminskis V, Skarupskien÷ I, Bumblyt÷ IA, Kardauskait÷ Ž, Uogintait÷ J. Tyrimų,

įvertinančių inkstų funkciją, palyginimas (Kauno medicinos universiteto klinikų 2006 metų

duomenys) (Comparison of methods for evaluating renal function (Data of Kaunas

University of Medicine Hospital in 2006). Medicina (Kaunas) 2007; 43(1):46-51.

121. Kuzu MA, Terzioglu H, Genc V, Erkek AB, Ozban M, Sonyurek P, et al. Preoperative

nutritional risk assessment in predicting postoperative outcome in patients undergoing major

surgery. World J Surg 2006;30(3):378-90.

122. Lane N, Allen K. Hyponatraemia after orthopaedic surgery. BMJ 1998; 318: 1363-64.

123. Larson K. Fluid balance in the elderly: Assessment and intervention – important role in

community health and home care nursing. Geriatr Nurs 2003;24(5):306-09.

124. Lavernia CJ, Sierra RJ, Baerga L. Nutritional parameters and short term outcome in

arthroplasty. JACN 1999;3:274-78.

125. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental

activities of daily living. Gerontologist 1969;9:179-86.

126. Lee J, Singletary R, Schmader K, Anderson DJ, Bolognezi M, Kaye KS. Surgical site

infection in the elderly following orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1705-

12.

127. Liesien÷ V. Depresijos ir streso neuroendokrininiai ryšiai: paskaita. Konferencija: Streso

psichoendokrinologija ir gyvenimo kokybę gerinantis psichikos sutrikimų gydymas.

2003.12.05 Kaunas.

128. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K. Lipid-lowering therapy and in-hospital mortality

following major noncardiac surgery. JAMA 2004;5;291(17):2092-9.

129. Linstedt U, Meyer O, Kropp P. Serum concentration of S-100 protein in assessment of

cognitive dysfunction after general anesthesia in different types of surgery. Acta Anaesthesiol

Scand 2002;46(4):384-9.

130. Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam physician

2006;74:1537-44.

131. Lochs H, Alison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider St., et al. Introductory to the

ESPEN Guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin

Nutr 2006;25:180-86.

132. Lou MF, Yu PJ, Huang GS. Predicting post-surgical cognitive disturbance in older Taiwanese

patients. Int J Nurs Stud 2004;41(1):29-41.

134

133. Lowe EF, Stein M, Woolley T, Waycaster M, Scroggins B, Acuff R, et al. Prognostic Nutritional

Index: its usefulness as a predictor of clinical course. J Am Coll Nutr 1983;2:231-40.

134. Machin D, Campbell MJ. Statistical tables for the design of clinical trials. Oxford: Blackwell

Scientific Publications; 1987.

135. Madan GA, Madan SG, Madan G. Minor oral surgery without stopping daily low-dose

aspirin therapy: a study of 51 patients. J Oral Maxillofac Surg 2005;63(9):1262-5.

136. Malik S, Krumholz HM, Lin ZQ, Kasl SV, Mattera JA, Roumains SA, et al. Patients with

depressive symptoms have lower health status benefits after coronary artery bypass surgery.

Circulation 2005;111:271-77.

137. Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L. The relationship of postoperative delirium with

psychoactive medications. JAMA 1994;272:1518-22.

138. Marchertien÷ I. Regionin÷ anestezija, taikoma širdies ligomis sergantiems ligoniams.

(Regional anesthesia for patients with cardiac diseases). Medicina (Kaunas) 2003;39:721-29.

139. McCall R, Cotton E. The validation of a nursing nutritional assessment tool for use on acute

elderly wards. J Hum Nutr Dietet 2001;14:137-48.

140. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Belzile E, Primeau F. Delirium in older medical inpatients

and subsequent cognitive and functional status: a prospective study. CMAJ 2001;4;165(5):575-

83.

141. McCusker J, Cole MG, Dendukuri N, Belzile E. Does delirium increase hospital stay. J Am

Geriatr Soc 2003;51(11):1539-46.

142. MedlinePlus medical encyclopedia: Creatinine clearance. Available from: URL:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003611.htm

143. Meiner SE, Lueckenotte AG. Gerontologic Nursing. 3 rd ed. USA: Mosby. 2006. p.214-17.

144. Metzler H, Gries M, Rehak P, Lang Th, Fruhwald S, Toller W. Perioperative myocardial cell

injury: the role of troponins. Br J Anaesth 1997;78:386-90.

145. Miliauskas P, Žurauskas A, Tikuišis R. Senyvo amžiaus onkologinių ligonių pooperacin÷s

eigos ypatumai. (Characteristics of postoperative course in cancer patients over the age of 80

years). Medicina (Kaunas) 2002;38(2):40-2.

146. Milne AC, Avenell A, Potter J. Meta-analysis: Protein and energy supplementation in older

people. Ann Intern Med 2006;144(1):37-48.

147. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, et al. Long term

postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. The Lancet 1998;351:857-

61.

148. Montonio J, Izal M. The Geriatric Depression Scale: a review of its development and utility.

Int Psychogeriatr 1996;8(1):103-12.

135

149. Morgan G E, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology (4th ed.). Mc Graw-Hill

Medical Publishing; 2005.

150. Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, et al. Insufficient nutritional

knowledge among health care workers? Clin Nutr 2008;27:196-202.

151. Muller SV, Krause N, Schmidt M. Cognitive dysfunction after abdominal surgery in elderly

patients. Z Gerontol Geriatr 2004;37(6):475-85.

152. Naudžiūnas A, Grybauskas P, Radišauskien÷ R. Veninių trombembolijų gydymas ir

profilaktika: metodin÷s rekomendacijos. Kaunas; 2003.

153. Neelemaat F, Kruizenga HM, de Vet HCV, Seidell JC, Butterman M, van Bokhorst -de van

Schueren MAE. Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition

screening tool also be applied to this population? Clin Nutr 2008;27:439-46.

154. Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, Peters KR, Tinker JH, Romberger DJ. Anesthestic-related

cardiac arrest and its mortality. Anesthesiology 2002;97:108-15.

155. Nishikawa K, Nakayama M, Omote K. Recovery characteristics and post-operative delirium

after long-duration laparoscope-assisted surgery in elderly patients: propofol-based vs.

sevoflurane-based anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(2):162-8.

156. NKF K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,

classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2)suppl.1:S1-266. Available from:

URL: http://www.kidney.org/Profesionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm

157. Norkien÷ I, Ringaitien÷ D, Misiūrien÷ I, Samalavičius R, Baublys A. Delyras po

kardiochirurginių operacijų: patogenez÷, rizikos faktoriai ir diagnostikos aktualijos (Delirium

after heart surgery, pathogenesis, risk factors and diagnostic actualities). Sveikatos mokslai

2006;6:514-16.

158. Norkien÷ I, Samalavičius R, Misiūnien÷ I, Valatkien÷ J, Baublys A, Uždavinys G.

Pooperacin÷s neurokognityvin÷s disfunkcijos dažnis po miokardo revaskulizavimo operacijų.

(Disorders of neurocognitive function after coronary artery bypass grafting). Medicina

(Kaunas) 2004;40(1):66-8.

159. Nutescu EA, Wittkowsky AK, Dobesh PP, Dager WE. Choosing the appropriate

antithrombotic agent for the prevention ar treatment of VTE: a case-based approach. Ann

Pharmacother 2006;40(9):1558-70.

160. Olde Rikkert MGM, Rigaud AS. Malnutrition research: high time to change the menu. Age

Ageing 2003;32:241-43.

161. O‘ Hara R, Mumenthaler MS, Davies H, Cassidy EL, Buffum M, Namburi S, et al. Cognitive

status and behavioral problems in older hospitalized patients. Ann Gen Hosp Psychiatry

2002;1:1. Available from: URL: http://www.general-hospital-psychiatry.com/content/1/1/1

136

162. Olin K, Eriksdotter-Jonhagen M, Jansson A. Postoperative delirium in elderly patients after

major abdominal surgery. Br J Surg 2005;92(12):1559-64.

163. Ožeraitien÷ V, Būt÷nait÷ V. Pagyvenusių moterų kaulų mineralų tankio įvertinimas remiantis

mitybos būkle, amžiumi bei antropometriniais duomenimis. (The evaluation of bone mineral

density based on nutritional status, age, and anthropometric parameters in elderly women).

Medicina (Kaunas) 2006;42(10):836-41.

164. Ožeraitien÷ V. Mitybin÷s būkl÷s vertinimas: mokomoji knyga. Vilnius: UAB „Petro ofsetas“;

2004. psl.10,14,63-7.

165. Pacelli F, Bossola M, Rosa F, Tortorelli AP, Papa V, Doglietto GB. Is malnutrition still a risk

factor of postoperative complications in gastric cancer surgery? Clin Nutr 2008;27:398-407.

166. Payette H, Kergoat MJ, Shatenstein B, Boutier V, Nadon S. Validity of self-reported height

and weight estimates in cognitively–intact and impaired elderly individuals. J Nutr Health

Aging 2000;4(4):223-8.

167. Papaioannou A, Fraidakis O, Michaloudis D. The impact of the type of anaesthesia on

cognitive status and delirium during the first postoperative days in elderly patients. Eur J

Anaesthesiol 2005;22(7):492-9.

168. Parnarauskien÷ R, Matačiūnien÷ D. Neurologin÷s aortokoronarinių jungčių operacijų

komplikacijos. Internistas 2005;10(51):8-11.

169. Pearson S, Maddern G, Fitridge R. Cognitive performance in patients after carotid

endarterectomy. J Vasc Surg 2003;38(6):1248-52.

170. Perioperative nutrition. Module by Landt K. Mercer University school of medicine. Last

revised: May 29, 2001. Available from:

URL: http://med2.mercer.edu/ncvd/modules/modules/perioperative_nutrition/section1.htm

171. Pessaux P, Msika S, Atalla D, Hay JM, Flamant Y. Risk factors for postoperative infectious

complications in noncolorectal abdominal surgery. Arch Surg 2003;138:314-24.

172. Petitti DB, Sidney S. Obesity and cholecystectomy among women: implications for

prevention. Am J Prev Med 1988; 4(6):327-30.

173. Pfitzenmeyer P, Musat A, Lenfant L. [Postoperative cognitive disorders in the elderly].

Presse Med 2001;30(13):648-52.

174. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Expert Committee. WHO

Technical Report series 854. Geneva: World Health Organisatio 1995.

175. Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke HJ, Bischoff SC, et al. The German

hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006;25:563-72.

137

176. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, Neskovic AN, Paelinck B, Rocci G, et al. Should major

vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate–risk patients

receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 2006;48:964-9.

177. Pratico C, Quattrone D, Lucanto T. Drugs of anesthesia acting on central cholinergic system may

cause post-operative cognitive dysfunction and delirium. Med Hypotheses 2005;65(5):972-82.

178. Priebe HJ. Perioperative cardioprotection. In: Vincent JL (ed.). Yearbook of intensive care

and emergency medicine 2008. Germany: Springer; 2008. p.101-08.

179. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. Br J Anaesth 2000;85(5):763-78.

180. Putwatana P, Reodecha P, Sirapo-Ngam Y, Lertsithichai P, Sumboonnanonda K. Nutrition

screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications:

comparison of methods in presence of risk adjustment. Nutrition 2005;21(6):691-97.

181. Qassem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T. Current diagnosis of

venous thromboembolism in primary care: a clinical practise guideline from the American

Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med

2007;5(1):57-62.

182. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Kristensen H, Wengler A. Prevalence of

patients at nutritional risk in Danish hospitals. Clin Nutr 2004;23:1009-15.

183. Rasmussen LS, Christiansen M, Eliasen K. Biochemical markers for brain damage after

cardiac surgery – time profile and correlation with cognitive dysfunction. Acta Anaesthesiol

Scand 2002;46(5):547-51.

184. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM. Does anaesthesia cause postoperative cognitive

dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly

patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(3):260-6.

185. Rasmussen LS, Larsen K, Houx P. The assessment of postoperative cognitive function. Acta

Anaesthesiol Scand 2001;45(3):275-89.

186. Rasmussen LS, O'Brien JT, Silverstein JH. Is peri-operative cortisol secretion related to post-

operative cognitive dysfunction? Acta Anaesthesiol Scand 2005;49(9):1225-31.

187. Rasmussen LS, Steentoft A, Rasmussen H, Kristensen PA, Moller JT and the ISPOCD group.

Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly. Br J Anaesh

1999;83:585-9.

188. Rasmussen OO, Petersen IK, Christiansen J. Anorectal function following low anterior

resection. Colorectal Dis 2003;5:258-61.

189. Redelmeier D, Scales D, Kopp A. Betablockers for elective surgery in elderly patients:

population based, retrospective cohort study. BMJ 2005; 331:932-34.

138

190. Reingardien÷ D, Marchertien÷ I, Pilvinis V. Plaučių arterijos embolijos. Mokomoji knyga.

Kaunas: ITMC; 2007. p. 5, 11-16, 29, 31-35.

191. Reingardien÷ D. Veninių trombembolijų profilaktika. Internisto praktika 2001;1:18-23.

192. Reyes JG, Zuniga AS, Cruz MG. [Prevalence og hyponutrition in the elderly at admission to

the hospital]. Nutr Hosp 2007;22(6):702-9.

193. Rentowl P, Hanning CD. Odour identification as a marker for postoperative cognitive

dysfunction: a pilot study. Anaesthesia 2004;59(4):337-43.

194. Reodecha P, Putwatana P, Sirapo-ngam Y, Lertsithichai P. A comparison of nutritional

screening tools in the prediction of post-operative infectious and wound complications in the

elderly patients undergoing abdominal operations. J Med Assoc Thai 2004;87(3):289-95.

195. Ritz P. Physiology of aging with respect to gastrointestinal, circulatory and immune system

changes and their significance for energy and protein metabolism. Eur J Clin Nutr

2000;54(3):S21-5.

196. Robertson BD, Robertson TJ. Postoperative delirium after hip fracture. J Bone Joint Surg Am

2006;88:2060-68.

197. Rodriguez RA, Tellier A, Grabowski J. Cognitive dysfunction after total knee arthroplasty:

effects of intraoperative cerebral embolisation and postoperative complications. J

Arthroplasty 2005;20(6):763-71.

198. Rohan D, Buggy DJ, Crowley S. Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction

24 hr after minor surgery in the elderly. Can J Anaesth 2005;52(2):137-42.

199. Roizen MF. More preoperative assessment by physicians and less by laboratory tests. NEJM

2000;342(3):204-5.

200. Sacks GS, Dearman K, Replogle WH, Cora VL, Meeks M, Canada T. Use of Subjective

Global Assessment to identify nutrition–associated complications and death in Geriatric

long–term care facility residents. J Am Coll Nutr 2000;19(5):570-7.

201. Sakurai M, Takahara Y, Takeuchi S. Cognitive dysfunction following cardiovascular surgery.

Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53(5):251-4.

202. Sando K, Okada A. [History of progress in nutritional assessment]. Nippon Geka Gakkai

Zasshi 1998;99(3):144-53.

203. Sato N, Sanuki M, Matsumoto C. Perioperative temporal profile of cognitive function in

elderly patients undergoing hip surgery. J Geriatr Psychiatry Neurol 2000;13(4):206-9.

204. Schiesser M, Müller S, Kirchhoff P, Breitenstein S, Schäfer M, Clavien PA. Assessment of a

novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal

surgery. Clin Nutr 2008;27(4):565-70.

139

205. Schneider F, Bohner H, Habel U. Risk factors for postoperative delirium in vascular surgery.

Gen Hosp Psychiatry 2002;24(1):28-34.

206. Severn AM. Time to light the grey touchpaper! The challenge of anaesthesia in the elderly.

Br J Anaesth 2001;87(4):533-6.

207. Sharrock NE, Fischer G, Goss S. The early recovery of cognitive function after total-hip

replacement under hypotensive epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2005;30(2):123-7.

208. Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and

development of a shorter version. Clin Gerontol 1986;5:165-73.

209. Shum NC, Hui WWH, Chu FCS, Chai J, Chow TW. Prevalence of malnutrition and risk

factors in geriatric patients of a convalescent and rehabilitation hospital. Hong Kong Med J

2005;11:234-42.

210. Siddiqi N, House AO, Holmse JD. Occurence and outcome of delirium in medical in-patients:

a systematic literature review. Age Ageing 2006;35:350-364.

211. Siddiqui AK, Ahmed S, Delbiau H, Conner D, Mattana J. Lack of physician concordance

with guidelines on the perioperative use of beta-blockers. Arch Intern Med 2004;164(6):664-

7.

212. Snow V, Qaseem A, Barry P, Hornbake R, Rodnick JE, Tobolic T. Management of venous

thromboembolism: a clinical practise guideline from the American Academy of Family

Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007;5(1):74-80.

213. Snustad DG, Lindsay RW. Perioperative assessment and management in older patients. In:

Evans JG, Williams TF (eds). Anaesthesiology and medical aspects of surgery; Oxford:

Oxford University Press; 1992. p.74-81.

214. Sobotka L, ed. Basics in clinical nutrition. 3rd ed. Prague: Publishing House Galen; 2004: 11-

18, 31-34, 363-384.

215. Stygall J, Newman SP, Fitzgerald G. Cognitive change 5 years after coronary artery bypass

surgery. Health Psychol 2003;22(6):579-86.

216. Stoschitzky K. Beta-blockers and non-cardiac surgery. J Clin Basic Cardiol 2001;4(1):21-3.

217. Sullivan DH, Moriarty MS, Chernoff R, Lipschitz DA. Patterns of care: an analysis of the

quality of nutritional care routinely provided to elderly hospitalized veterans. JPEN

1989;13:249-54.

218. Sullivan DH, Sun S, Walls RC. Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized

patients. JAMA 1999;281:2013-19.

219. Šapoka V. Venų tromboz÷s ir embolijos rizikos vertinimas vidaus ligų praktikoje. Internisto

praktika 2001;1:8-9.

140

220. Šeškevičius A, Toliušien÷ J, Kriukelyt÷ D. Pragulų profilaktika (ligonio pad÷tys): mokomoji

knyga. Kaunas: Spaudos ir leidybos centro leidykla; 2001.

221. Tayyem RF, Mrayyan MT. Assesssing the prevalence of malnutrition in chronic kidney

disease patients in jordan. J Ren Nutr 2008;18(2):202-9.

222. Tatematsu M, Kawamoto T, Hayshida K, Yoshioka H, Wada T, Ueyama K. Preoperative

assessment scale for elderly Japanese patients (part I): basic study design and clinical trial.

Geriatr Gerontol Int 2002;2:36-9.

223. Thomas DR, Ashmen W, Morley JE, Evans WJ. Nutritional management in long-term care:

development of a clinical guideline. J Gerontol: Med Sci 2000; 55A:M725-34.

224. Thompson JP, Rushman SC, Fox AJ. Using the sustained attention to response test to detect

cognitive dysfunction after day case surgery. Eur J Anaesthesiol 2002;19(8):585-8.

225. Thorsdottir I, Jonsson PV, Asgeirsdottir AE, Hjaltadottir I, Bjornsson S, Ramel A. Fast and

simple screening for nutritional status in hospitalized, elderly people. J Hum Nutr Dietet

2005;18:53-60.

226. Tytmonas G. Padid÷jusio kūno mas÷s indekso ir pilvinio nutukimo įtaka metaboliniam

sindromui išsivystyti (The influence of increased body mass index and abdominal obesity on

the development of metabolic syndrome). Medicina (Kaunas) 2006;42(2):123-29.

227. Toliusiene J, Lesauskaite V. The nutritional status of older men with advanced prostate

cancer and factors affecting it. Support Care Cancer 2004;12:716-19.

228. Toliušien÷ J, Lesauskait÷ V. Pagyvenusio žmogaus, sergančio onkologine liga, išsamus

geriatrinis tyrimas (Comprehensive geriatric assessment of elderly oncological patients.)

Gerontologija 2004;5(4):91-6.

229. Triponis V. Giliųjų venų tromboz÷: diagnostikos būdai ir gydymo principai. Flebologija.

2003;1:3-5.

230. van Klei WA, Moons KAM, Rutten ChLG, Schuurhuis A, Knape JTA, Kalkman CJ. The

effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery

and length of hospital stay. Anesth Analg 2002;94:644-9.

231. Valiukien÷ L, Naudžiūnas A, Unikauskas A. Giliųjų venų tromboz÷s gydymas bei

profilaktika mažos molekulin÷s mas÷s heparinais (The treatment and prophylaxis of deep

venous thrombosis with low molecular weight heparins). Medicina (Kaunas) 2003;39:352-7.

232. Veikutien÷ A, Širvinskas E, Grybauskas P, Cimbolaityt÷ J, Mongirdien÷ A, Veikutis V.

Aspirino ar heparino, vartojamo iki operacijos, įtaka trombocitų funkcijai bei kraujavimo

intensyvumui po aortos vainikinių jungčių operacijų (Influence of preoperative treatment

with aspirin or heparin on platelet function and intensity of postoperative bleeding in early

period after coronary artery bypass surgery). Medicina (Kaunas) 2005;41(7):577-83.

141

233. Vellas B, Guigoz Y, Baumgartner M, Garry PJ, Lauque S, Albarede JL. Relationships

between nutritional markers and the Mini-Nutritional Assessment in 155 older patients. J Am

Geriatr Soc 2000 Oct 48(10):1300-9.

234. Venskutonis D, Daubaras V, Venskutonyte L, Kutkevichius J, Bradulskis S, Lesauskaite V.

Duration of hospital stay and the commonest pathology of geriatric surgical patients.

Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik 2006; 9(1):190-4.

235. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrandt T, Milne A. ESPEN Guidelines

on enteral nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25(2):330-60.

236. Watters JM, McClaran JC, Man-Son-Hing. The elderly surgical patient. ACS Surgery:

principles and practice 2004. Available from:

URL: http://www.medscape.com/viewarticle/496511

237. Webb GP, Copeman J. The nutrition of older adults. London: Arnold; 1996. p.67-69,103,146-

152.

238. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P. ESPEN Guidelines

on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25(2):224-37.

239. Weissrock S, Levy F, Balabaud V. [Interest of the Mini Mental State Examination to detect

cognitive defects after cardiac surgery]. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24(10):1255-61.

240. White PH. Cognitive failures after general anesthesia are probably not related to the type of

anesthetic used [response to the letter]. Anesth Analg 2002;94(6):1669.

241. White RH, Zhou H, Gage BF. Effect of age on the incidence of venous thromboembolism

after major surgery. J Thromb Haemost 2004;2(8):1327-33.

242. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. Geneva.

World Health Organisation 2001.

243. Wolinsky FD, Rodney MC, Macintosh WA, Kubena KS, Prendergast JM, Chavez MN.

Progress in the development of a Nutritional Risk Index. J Nutr 1990;120(11):1549-53.

244. Wu CL, Hsu W, Richman JM. Postoperative cognitive function as an outcome of regional

anesthesia and analgesia. Reg Anesth Pain Med 2004;29(3):257-68.

245. Zaleckis G. Pagrindinių laboratorinių tyrimų žinynas. Vilnius: Vaistų žinios; 2002. p.108-9.

246. Zou Y, Cole MG, Primeau FJ, McCusker J, Bellavance F, Laplante J. Detection and diagnosis

of delirium in the elderly: psychiatrist diagnosis, confusion assessment method, or consensus

diagnosis? Int Psychogeriatr 1998;10:303-8.

142

PRIEDAI

1 priedas

Perioperacinių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų profilaktika

Rekomendacijos

Kontroliuoti hipertenziją prieš operaciją – operacijos rytą, užsigeriant gurkšneliu vandens, išgerti įprastinius antihipertenzinius vaistus (tai sumažins intraoperacinį arterinio kraujo spaudimo svyravimą)

Operacijos rytą neskirti angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių ir angiotenzino receptorių blokatorių, juos prad÷ti skirti tik atstačius pooperacinę skysčių pusiausvyrą

Monitoruoti elektrokardiogramą (EKG) po operacijos ir gydyti slaptą miokardo išemiją

EKG nustačius išemijos požymių atlikti ir kartoti troponino T (TNT) ir esant reikalui – troponino I testą (jei yra inkstų liga ar raumenų pažeidimas, galintys iškreipti TNT)

Prieš planinę operaciją efektyviai gydyti l÷tinį širdies nepakankamumą

Perioperaciniu laikotarpiu tęsti širdies ritmą veikiančius vaistus

Jei vaisto negalima skirti per burną (esamas žarnų nepraeinamumas, besitęsiantis v÷mimas) juos skirti į veną, po liežuviu ar vietiškai

Atid÷ti planines operacijas, kol sueis šeši m÷nesiai po persirgto miokardo infarkto – operuojant pacientą pra÷jus ne mažiau šešiems m÷nesiams po persirgto miokardo infarkto žymiai sumaž÷ja pakartotinių perioperacinių infarktų rizika

Ligoniams, vartojusiems diuretikus, atidžiau steb÷ti kalio kiekį kraujyje

Perioperaciniu laikotarpiu nenutraukti klonidino vartojimo

Perioperaciniu laikotarpiu pacientams, turintiems didelę širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų riziką, nenutraukti statinų vartojimo

Perioperaciniu laikotarpiu nenutraukti betablokatorių vartojimo, esant aprašytoms indikacijoms – prad÷ti juos skirti (tai sumažins perioperacin÷s miokardo išemijos, prieširdžių virp÷jimo, kardialin÷s mirties riziką)

Adekvačiai koreguoti išsivysčiusią anemiją, hipotermiją, efektyviai malšinti pooperacinį skausmą

Jei prieš planinę operaciją pacientams išsivyst÷ smegenų kraujotakos sutrikimo požymiai – operaciją atid÷ti

Fleisher LA, et al. Circulation 2007; Fleisher LA, et al. N Engl J Med 2001; Hirsh CH. Geriatrics 1995; Jin F, et al. Br J Anaesth 2001; Kenedy JM, et al. Br J Clin Pharmacol 2000; Kozak EA. Geriatrics 1998; Metzler H, et al. Br J Anaesth 1997; Priebe HJ. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2008

143

2 priedas

Perioperacinių kv÷pavimo sistemos komplikacijų profilaktika

Rekomendacijos

Ligoniai, sergantys l÷tine obstrukcine plaučių liga (LOPL), prieš operaciją tur÷tų nenutraukti bronchodiliatorių ir/ar inhaliacinių gliukokortikoidų

Rūkantiems patarti atsisakyti tabako vartojimo mažiausiai 2 m÷nesius iki planin÷s operacijos (įrodyta, kad tai sumažina pooperacinių kv÷pavimo sistemos komplikacijų skaičių)

Sergantiems LOPL ir kitomis ligomis gali būti naudinga priešoperacin÷ fizioterapija ar net gydymas antibiotikais

Ikioperaciniu laikotarpiu ligoniams reikia paaiškinti gilaus kv÷pavimo, kos÷jimo, pozicinio drenažo naudą

Operacijos metu didel÷s rizikos pacientams tikslinga taikyti teigiamą sl÷gį iškv÷pimo gale ir tęsti tai dar 24 val. arba naudoti ventiliaciją su pastoviu teigiamu sl÷giu

Blogos mitybos pacientams taikyti mitybos paramą Gore DC. Gerontology 2007; Joshi V, et al. J Indian Acad Geriatr 2006; Kozak EA. Geriatrics 1998; Snustad DG, et al. Anaesthesiology and medical aspects of surgery 1992; Watters JM, et al. ACS Surgery 2004

Perioperacinių šlapimo išskyrimo sistemos komplikacijų profilaktika

Rekomendacijos

Prieš operaciją reikia ištirti kreatinino klirensą, šlapalo bei kalio kiekį – gal÷sime nustatyti esamą inkstų funkcijos sutrikimą ir atitinkamai suplanuoti perioperacinę priežiūrą (koreguoti vaistų dozes, aktyviai gydyti šlapimo takų infekciją)

Po operacijos tikslinga steb÷ti ir natrio kiekį kraujyje, ypač pacientams, priklausantiems didesn÷s rizikos grupei (vyresnis amžius, moteriška lytis, keleto vaistų vartojimas, tiazidinių diuretikų naudojimas)

Pacientams, turintiems hiponatremijos riziką, atsargiai skirti hipotoninius tirpalus; kuo anksčiau atpažinti ankstyvus hiponatremijos požymius – pykinimą, v÷mimą, galvos skausmą Lane N, et al. BMJ 1998; Watters JM, et al. ACS Surgery 2004

Venų tromboz÷s profilaktika

Tromboembolin÷ rizika Profilaktika

Maža rizika 1 balas

Profilaktika nereikalinga

Vidutin÷ rizika 2–4 balai

MMMH 1 kart (Fraxiparine 0,3 ml, Clexane 20 mg, Fragmin 2500 vv, Innohep 3500 vv) ir elastin÷s kojin÷s arba Heparinas 5000 vv kas 12 val. ir elastin÷s kojin÷s

Didel÷ rizika 4 balai ir daugiau

MMMH 1 kart (Fraxiparine 0,4–0,6 ml, Clexane 40 mg, Fragmin 5000 vv, Innohep 4500 vv, Clivarin 4000 vv) ir elastin÷s kojin÷s arba Heparinas 5000 vv kas 8 val. ir elastin÷s kojin÷s

MMMH – mažos molekulin÷s mas÷s heparinai Šapoka V. Internisto praktika 2001

144

3 priedas

Pooperacinio delyro ir ankstyvosios pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos profilaktika

Užtikrinti adekvačią CNS oksigenaciją: - papildomai skiriant deguonį, palaikant sO2 >95 proc. - palaikant sistolinį AKS >90 mmHg - palaikant Ht >30 proc.

Atstatyti elektrolitų – vandens pusiausvyrą

Malšinti skausmą

Siekti normalios šlapimo pūsl÷s ir žarnyno veiklos (retencijos ir obstipacijos profilaktika)

Įvertinti medikamentų vartojimą: - vengti anticholinerginių ir dopaminerginių preparatų - jei išsivyst÷ delyras – nutraukti mažiau svarbių vaistų vartojimą

Įvertinti mitybos būklę: - užtikrinti kramtymą (dantų protezai) - skirti mitybos paramą

Siekti ankstyvo judrumo ir taikyti reabilitacijos priemones

Pagerinti jusles: - aprūpinti akiniais, klausos aparatais, kalendoriais, lempomis

Aktyviai išaiškinti pooperacines komplikacijas: - miokardo infarktą ar insultą - aritmijas - širdies nepakankamumą ir LOPL paūm÷jimą - kepenų – inkstų ligas - kraujavimą į virškinamąjį traktą - šlapimo takų infekciją - CNS ligas (demenciją, Parkinsono ligą, epilepsiją)

AKS – arterinis kraujo spaudimas, mmHg – milimetrai gyvsidabrio stulpelio, Ht – hematokritas, sO2 – įsotinimas deguonimi, LOPL – l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, CNS – centrin÷ nervų sistema Robertson BD, et al. J Bone joint Surg Am 2006; Anderson D. Br Med Bull 2005

145

4 priedas

Pagyvenusio amžiaus operuojamų pacientų mitybos normos

Mitybos elementai Kiekis/ parai

Energetin÷ vert÷ 30–35 kcal/kg

Baltymai 1–1,5 g/kg (iki 2) [5 proc. paros kalorijų kiekio]

Riebalai [15–30 proc. ne iš baltymų gaunamų kalorijų kiekio]

Angliavandeniai 100–150 g [70–85 proc. paros kalorijų kiekio]

Skysčiai 1 ml/kcal arba 30 ml/kg

Skaidulos (tirpios ir netirpios) Pakankamas kiekis

Vit. K, D, B grup÷s vitaminai Ca, P, Mg, Fe, J, Chr, Mn, Se, Zn

Pakankamas kiekis

Imunomitybos elementai (nukleotidai, argininas, omega–3 riebalų rūgštys)

Specialios rekomendacijos

kcal/kg – kilokalorijos kilogramui, proc. – procentai, ml/kg – mililitrai kilogramui, Ca – kalcis, P – fosforas, Mg – magnis, Fe – geležis, J – jodas, Chr – chromas, Mn – manganas, Se – selenas, Zn – cinkas Sobotka L. Basics in clinical nutrition 2004; Hucklebery Y. Am J Health-Syst Pharm 2004

146

5 priedas

Hipotermijos profilaktika ir gydymas

Rekomendacijos

Intraoperaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu reguliariai steb÷ti kūno temperatūrą

Operacin÷je palaikyti optimalią temperatūrą, naudoti šildomąsias antklodes

Operacijos metu lašinti kūno temperatūros skysčius, skirti šiltus inhaliacinius anestetikus

Hipotermijos gydymui naudojami orfenadrinas, magnio sulfatas, opiatai Freden F. Acta medica Lituanica 2007; Jin F, et al. Br J Anaesth 2001; Snustad DG, et al. Anaesthesiology and medical aspects of surgery 1992

Pooperacinių urologinių komplikacijų profilaktika ir gydymas

Rekomendacijos

Aprūpinti ligonius naktiniais puodais, basonais

Šlapimo nelaikymui gydyti netikslinga kateterizuoti šlapimo pūslę, tačiau tai tinkamas būdas esant odos pažeidimams ar matuojant diurezę

Ūmaus šlapimo susilaikymui gydyti naudojami šlapimo pūsl÷s kateteriai ar atliekama cistostomija

Aktyviai ir savalaikiai gydyti nustatytą šlapimo takų infekciją Snustad DG, et al. Anaesthesiology and medical aspects of surgery 1992

Pooperacinio vidurių užkiet÷jimo profilaktika

Rekomendacijos

Vyresnio amžiaus pacientams saugu skirti hiperosmosinius preparatus laktuliozę, makrogolį ar sorbitolį

Trumpą laiką skirti tinkami ir stimuliuojantys medikamentai – ricinos aliejus, senos preparatai, bisakodilis

Nepamiršti valomųjų klizmų

Kane RL, et al. Essentials of clinical geriatrics 2004; Rasmussen OO, et al. Colorectal Dis 2003; Snustad DG, et al. Anaesthesiology and medical aspects of surgery 1992

Pragulų profilaktika

Rekomendacijos

Didel÷s rizikos pacientams turi būti naudojami specialūs operaciniai stalai, čiužiniai ir lovos, adekvačiai slaugoma

Slaugant pooperacinį ligonį svarbu nepamiršti ir kitų profilaktikos priemonių – sausos ir lygios patalyn÷s, sausų ligonio drabužių, odos priežiūros

Gydant pragulas labai svarbu koreguoti hipoproteinemiją, išsivysčiusią d÷l nepakankamos mitybos, anemiją, hipoksiją, hiperglikemiją, gydyti depresiją, aktyvinti ligonį Šeškevičius A, ir kt. Pragulų profilaktika 2001; Snustad DG, et al. Anaesthesiology and medical aspects of surgery 1992

147

6 priedas

Tyrimo „Pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinio laikotarpio ypatumai ir jų įtaka

gydymo baigtims“ anketa Paciento identifikacijos kodas Prieš operaciją Ištyrimo data Metai M÷nuo Diena Diagnoz÷................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 1. Lytis: 2. Gimimo data

1) vyras � 2) moteris y 1) 45-64 metai y

2) 65-80 metai y

3. Išsilavinimas: 4. Šeimin÷ pad÷tis: 1) pradinis y 1) viengungis (-÷) y 2) nebaigtas vidurinis y 2) vedęs (ištek÷jusi) y 3) vidurinis ir spec. techninis y 3) našlys (-÷) y 4) aukštasis ir nebaigtas aukštasis y 4) išsiskyręs (-usi) y 5. Socialin÷ grup÷: 1) darbininkas (-÷) y 2) profesinis darbuotojas (-a) y 3) tarnautojas (-a) y 4) vairuotojas (-a) y 5) pensininkas ar invalidas (-÷) y 6) nedirbantis (-i) y 7) išlaikytinis (-÷) y 6. Alkoholinių g÷rimų vartojimas: 1) nevartoja y 2) vartoja y ..................................................................................................................................................... SAK.............................................................................................................................................

Metai M÷nuo Diena

148

7. Gretutin÷s ligos: 1) arterin÷ hipertenzija, kontroliuojama y 2) arterin÷ hipertenzija, nekontroliuojama y 3) išemin÷ širdies liga su krūtin÷s angina y 4) nestabili krūtin÷s angina y 5) ryškus širdies nepakankamumas y 6) žymi vožtuvų patologija y 7) esamas širdies ritmo sutrikimas y 8) persirgtas insultas y 9) persirgtas miokardo infarktas per paskutinius 6 m÷n. y 10) persirgtas miokardo infarktas seniau nei per paskutinius 6 m÷n. y 11) cukrinis diabetas, gydomas dieta y 12) cukrinis diabetas, gydomas tablet÷mis y 13) cukrinis diabetas, gydomas insulinu y 14) periferinių kraujagyslių liga y 15) onkologin÷ liga, gydyta y 16) onkologin÷ liga, negydyta y 17) bronchin÷ astma, paūm÷jimas y 18) bronchin÷ astma, remisija y 19) l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, paūm÷jimas y 20) l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, remisija 22) regos sutrikimas y.......................................................................................................................... 23) kitay................................................................................................................................................ 8. Naudojami vaistai: 1) antihipertenziniai y..................................................................................................................... 2) nitrataiy...................................................................................................................................... 3) betablokatoriai y ........................................................................................................................ 4) orfarinas y.................................................................................................................................. 5) antiagregantai y.......................................................................................................................... 6) ilgo veikimo trankviliantai y....................................................................................................... 7) trumpo veikimo trankviliantai y ................................................................................................. 8) antihistaminiai y......................................................................................................................... 9) tricikliai antidepresantai y .......................................................................................................... 10) naujieji antidepresantaiy........................................................................................................... 11) hipnotikai y.............................................................................................................................. 12) priešparkinsoniniai y ................................................................................................................ 13) tiazidiniai diuretikaiy................................................................................................................ 14) netiazidiniai diuretikai y........................................................................................................... 15) gliukokortikoidai y................................................................................................................... 16) priešdiabetiniai y...................................................................................................................... 17) bronchodilatatoriai y ................................................................................................................ 18) anticholinerginiai y................................................................................................................... 19) kiti y......................................................................................................................................... 9. Laboratorinių tyrimų radiniai iki operacijos: 1) hemoglobino kiekis........................... ....................n÷ra anemijos y

saiki anemija y vidutin÷ anemija y sunki anemija y 2) leukocitų kiekis............................................................................................................................... 3) limfocitų skaičius proc. .................... absoliutus limfocitų skaičius...............................................

normalus y sumaž÷jęs y padid÷jęs y 3) albumino kiekis...................................................... sumaž÷jęs y normalus y 4) kalio kiekis..............................................................normokalemija y hipokalemija y hiperkalemija y

149

5) natrio kiekis............................................................ normonatremija y hiponatremija y hipernatremija y 6) kreatinino kiekis......................................................normalus y hiperkreatininemija y 7) SPA, INR.................................................................normalus krešumas y sutrikęs krešumas y 8) DATL.....................................................................normalus y prailg÷jęs y sutrump÷jęs y 9) gliukoz÷s kiekis..................................................... normalus y padid÷jęs y sumaž÷jęs y 10) kreatinino klirensas..............................................normalus y lengvai sumaž÷jęs y vidutiniškai sumaž÷jęs y ryškiai sumaž÷jęs y terminalinis IFN 10. Elektrokardiograma prieš operaciją: 1) Ritmas......................................................................................................................................... 2) PQ ilgis ....................................................................................................................................... 3) QT ilgis....................................................................................................................................... 4) ST segmento pakilimas virš izolinijos ......................................................................................... 5) ST segmento nusileidimas žemiau izolinijos................................................................................ 6) T dantelio pokyčiai...................................................................................................................... 7) Ekstrasistol÷s .............................................................................................................................. 8) Blokada....................................................................................................................................... Sutrikęs ritmas y Skilvelin÷s ekstrasistol÷s y Laidumo sutrikimas y Išeminiai pakitimai y Randiniai pakitimai y Miokardo infarktas y Stimuliatoriaus veikla y Normali EKG y 11. Antrometriniai duomenys 12. Žasto apimtis.................cm Kūno svoris..................kg 1) geros mitybos požymis y Ūgis..............................cm 2) blogos mitybos požymis y Kūno mas÷s indeksas KMI............kg/m2 1) mažesnis už normalų y 2) normalus y 3) antsvoris y 4) nutukimas y 13. Funkcin÷ būkl÷ pagal IKVA iki operacijos....................balų 1) gera funkcin÷ būkl÷ y 2) pablog÷jusi funkcin÷ būkl÷ y 14. Venų tromboz÷s rizika 15. Širdin÷ rizika 1) maža y 1) maža y 2) vidutin÷ y 2) vidutin÷ y 3) didel÷ y 3) didel÷ y

150

16. Fizin÷s būkl÷s klas÷ pagal ASA 1) pirma y 2) antra y 3) trečia y 4) ketvirta y 5) penkta y 6) šešta y

17. Geriatrin÷s depresijos skal÷ .................balų 1) yra depresija y 2) galima depresija y 3) n÷ra depresijos požymių y 18. Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas prieš operaciją................balų 1) n÷ra pažinimo sutrikimo y 2) lengvas pažinimo sutrikimas y 3) vidutinis pažinimo sutrikimas y 4) ryškus pažinimo sutrikimas y

19. Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas po operacijos 2 dieną...............balų Data 1) n÷ra pažinimo sutrikimo y 2) lengvas pažinimo sutrikimas y 3) vidutinis pažinimo sutrikimas y 4) ryškus pažinimo sutrikimas y 20. Operacijos pobūdis 21. Operacijos skubumas 1) atvira pilvo ertm÷s organų operacija y 1) planin÷ operacijay 2) kraujagyslių operacija y 2) skubi operacija y 3) operacija d÷l paodžio tumoro, absceso y 3) neatid÷liotina operacija y 4) TUR y 5) laparoskopin÷ operacija y 7) kita y 22. Operacijos apimtis 23. Anestezijos rūšis 1) maža y 1) epidurin÷ y 2) didel÷ y 2) spinalin÷ y 3) bendrin÷ y 4) vietin÷ y 5) spinalin÷ ir epidurin÷ y 6) epidurin÷ ir bendrin÷ y 24. Plaučių arterijos trombembolijos profilaktika 1) netaikyta y 2) taikyta prieš operaciją y 3) taikyta po operacijos y 25. Medikamentai ir priemon÷s, taikyti plaučių arterijos trombembolijos profilaktikai 1) heparinas 5000vv prieš ir po operacijosy 2) aspirinas 75 -100mg/p y 3) aspirinas 250 -300mg/p y 4) aspirinas 500mg/p y 5) mažos molekulin÷s mas÷s heparinai (MMMH) įprastin÷s profilaktin÷s doz÷s y.................... ........................................................................................................................................................ 6) mažos molekulin÷s mas÷s heparinai (MMMH) didesn÷s nei profilaktin÷s doz÷s y................ ........................................................................................................................................................ 6) orfarinas y 7) elastin÷s kojin÷s y 8) kita...............................................................................................................................................

Po operacijos (operacijos data..........................)

151

26. Pooperacin÷s komplikacijos Nustatymo data Trukm÷ (d.) 1) delyras y 2) APPD y 3) obstipacija y 4) šlapimo nelaikymas y 5) šlapimo susilaikymas y 6) pragulos y 7) IŠL pablog÷jimas y 8) miokardo infarktas y 9) ryškus širdies nepakankamumas 10) žaizdos infekcija y 11) kv÷pavimo takų infekcin÷s komplikacijos y 12) šlapimo takų infekcin÷s komplikacijosy 13) kraujavimas iš pjūvio y 14) anemija y 15) AKS svyravimai y 16) širdies ritmo/laidumo sutrikimas y 17) insultas 18) VTR ar PATE y 19) kita ............................................. y 27. Intraoperacinio laikotarpio komplikacijos 1) hipotermija y 2) hipotenzija y 3) hipertenzija y 4) klinikin÷ mirtis y 5) ritmo/laidumo sutrikimai y 6) bradikardija y 28. Medikamentai, taikyti intraoperacinio laikotarpio komplikacijų gydymui 1) anticholinerginiai y 2) adrenomimetikai y 3) gausi skysčių terapija y 4) antihipertenziniai y 5) antiaritminiai y 6) kiti y 29. Perioperacin÷ mityba 1) tik įprastin÷ mityba y 2) tik mitybos parama y 3) taikytos abi y 30. Mitybos palaikymas 1) prieš operaciją y 2) po operacijos y 31. Mitybos palaikymo būdas 1) enterin÷ y 2) parenterin÷ y 3) peroraliniai papildai y 32. Gydymo laikotarpis 1) chirurgijos/urologijos skyriuje y 2) chirurgijos/urologijos ir RITS y 33. Gydymo trukm÷ .................................................................................................................... 34. Išeitis: 1) išvyko namo y 2) išsiųstas reabilitaciniam gydymui y 3) perkeltas į kitą skyrių y 4) nukreiptas į slaugos įstaigą y 5) mir÷ y 6) perkeltas į aukštesnio lygio stacionarą y

152

7 priedas

Tyrime vertintos l÷tin÷s ligos ar būkl÷s

Kontroliuojama arterin÷ hipertenzija Nustatyta arterin÷ hipertenzija, koreguojama medikamentais, be ryškių kraujo spaudimo svyravimų

Nekontroliuojama arterin÷ hipertenzija

Nustatyta arterin÷ hipertenzija, kuomet gydymosi antihipertenziniais vaistais fone laik÷si padid÷jęs kraujo spaudimas ≥ 180/100 mmHg ir/ar vargino ryškūs kraujo spaudimo svyravimai

Išemin÷ širdies liga su krūtin÷s angina

Nustatyta išemin÷ širdies liga su pasikartojančiais angininiais skausmais

Nestabili krūtin÷s angina Būkl÷, kuomet atvykus į stacionarą pacientą vargino angininiai skausmai, buvo registruoti išeminiai pokyčiai elektrokardiogramoje ir atitinkami įrašai ligos istorijoje

Ryškus širdies nepakankamumas Anamnez÷je nustatytas širdies nepakankamumas (pacientą varginantis dusulys, edemos širdies nepakankamumo gydymo fone)

Žymi vožtuvų patologija Reumatin÷s ar aterosklerozin÷s kilm÷s bei reliatyvios d÷l kardiopatijos vožtuvų ydos, nekoreguotos operaciniu būdu

Esamas ritmo sutrikimas Nustatytas ritmo sutrikimas, matomas elektrokardiogramoje

Persirgtas insultas Persirgtas insultas su/ be liekamųjų reiškinių

Persirgtas miokardo infarktas per paskutinius 6 m÷nesius

Persirgtas miokardo infarktas per pastaruosius 6 m÷nesius iki šio atvykimo į stacionarą (atitinkami įrašai dokumentuose ir/ar randiniai pakitimai EKG)

Persirgtas miokardo infarktas seniau nei per paskutinius 6 m÷nesius

Persirgtas miokardo infarktas seniau nei 6 pastarieji m÷nesiai iki šio atvykimo į stacionarą (atitinkami įrašai dokumentuose ir/ar randiniai pakitimai EKG )

Cukrinis diabetas, gydomas dieta Nustatytas 2 tipo cukrinis diabetas, gydomas tik dieta

Cukrinis diabetas, gydomas tablet÷mis

Nustatytas 2 tipo cukrinis diabetas, gydomas hipoglikemizuojančiais peroraliniais medikamentais

Cukrinis diabetas, gydomas insulinu Nustatytas cukrinis 1 ar 2 tipo cukrinis diabetas, gydomas insulinu

Periferinių kraujagyslių liga Nustatyta kojų arterijų aterotromboz÷

Onkologin÷ liga, gydyta Nustatyta ir gydyta operaciniu būdu ir/ar kt. gydymo būdais onkologin÷ liga

Onkologin÷ liga, negydyta Nustatyta, bet negydyta iki šiol onkologin÷ liga

Bronchin÷ astma, paūm÷jimas Nustatyta ir gydoma/ negydoma bronchin÷ astma, kuri atvykus į stacionarą pasireišk÷ dusuliu bei sausais karkalais (atitinkami įrašai medicininiuose dokumentuose)

Bronchin÷ astma, remisija Nustatyta ir gydoma/ negydoma bronchin÷ astma, atvykus į stacionarą nepasireiškusi dusuliu ir sausais karkalais plaučiuose

L÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, paūm÷jimas

Nustatyta ir gydoma/negydoma l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, kuomet atvykus į stacionarą pacientą vargino kosulys, skrepliavimas ir buvo girdimi sausi karkalai plaučiuose (atitinkami įrašai medicininiuose dokumentuose)

L÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, remisija

Nustatyta ir gydoma/negydoma l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga be klinikinių paūm÷jimo požymių atvykus

Kitos ligos

Aukščiau nepamin÷ta, bet svarbi l÷tin÷ liga ar būkl÷ (kurtumas viena ausimi, katarakta, glaukoma, d÷l artroz÷s protezuoti sąnariai, policitemija, l÷tinis hepatitas, atlikta nefrektomija, Parkinsono liga, prostatos hiperplazija, skydliauk÷s ligos, inkstų funkcijos nepakankamumas)

153

8 priedas

Tyrime vertinti paciento vartojami vaistai

Antihipertenziniai

Kalcio kanalų blokatoriai (lerkanidipinas, lacidipinas, diltiazemas, verapamilis, amlodipinas), centrinio veikimo antihipertenziniai vaistai (rilmenidinas, moksonidinas, klofelinas), angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (monoprilis, zofenoprilis, lizinoprilis, perindoprilis, ramiprilis), angiotenziną II receptorius blokuojantys preparatai (olmesartanas)

Nitratai

Nitroglicerino grup÷s medikamentai ( isosorbido mononitratas, isosorbido dinitratas, nitroglicerinas)

Betablokatoriai Betablokatorių grup÷s medikamentai, neskirstant pagal kardioselektyvumą (nebivololis, metoprololis, betaksololis, karvedilolis)

Ilgo veikimo benzodiazepinai Ilgos veikimo trukm÷s benzodiazepinų grup÷s medikamentai (nitrazepamas, klonazepamas, diazepamas)

Trumpo-vidutinio veikimo benzodiazepinai

Trumpos veikimo trukm÷s benzodiazepinų grup÷s medikamentai (lorazepamas, triazolamas, alprazolamas, midazolamas, bromazepamas, oksazepamas)

Antihistamininiai H1 receptorius blokuojantys vaistai nuo alergijos (dimedrolis, suprastinas, tavegilis, loratadinas)

Tricikliai antidepresantai Triciklių antidepresantų (dibenzociklohepteno dariniai) grup÷s atstovai (amitriptilinas)

Naujieji antidepresantai Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai ( cipramilis, sertralinas ir kt.)

Hipnotikai Migdomųjų vaistų grup÷s medikamentai: imidazopiridinų grup÷s vaistai (zolpidemas), ciklopirolonų grup÷s preparatai (zopiklonas)

Priešparkinsoniniai Dopamino antagonistas amantadinas ir bromokriptinas, COMT inhibitorius entakaponas, levodopos ir karbidopos deriniai, MAO inhibitorius selegelinas, anticholinerginis vaistas trihexyphenidilis (ciklodolis)

Tiazidiniai diuretikai Tiazidinių diuretikų grup÷s atstovai (hidrochlortiazidas, indapamidas)

Netiazidiniai diuretikai Kitų diuretikų grupių (aldosterono antagonistas spironolaktonas ir kilpiniai diuretikai – torasemidas, furosemidas) atstovai

Gliukokortikoidai Peroraliniai gliukokortikoidų grup÷s medikamentai (prednizolonas, metilprednizolonas)

Priešdiabetiniai Peroraliniai hipoglikemizuojantys medikamentai (gliklazidas, metforminas) ir insulinas

Bronchodilatatoriai Metilksantinų gr. medikamentai (eufilinas, teofilinas)

Antiagregantai Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas), klopidogrelis (plavix)

Orfarinas Netiesioginio veikimo antikoaguliantas orfarinas

Anticholinerginiai Anticholinerginis vaistas trihexyphenidilis (ciklodolis, parkopanas), triciklių antidepresantų (dibenzociklohepteno dariniai) grup÷s atstovas amitriptilinas, I kartos antihistaminis vaistas difenhidraminas

Kiti Paciento naudojami vaistai, nepakliuvę į min÷tas grupes (digoksinas, kordaronas, sermionas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, alfablokatoriai)

154

9 priedas

Paciento būkl÷s įvertinimas pagal Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) Fizin÷s būkl÷s

klasifikaciją

Paciento identifikacijos kodas

ASA klas÷ Aprašymas

1 klas÷ Normalus sveikas ligonis

2 klas÷ Pacientas, sergantis nesunkia sistemine liga, kuri nesukelia jokių funkcijos apribojimų (pvz.: hipertenzija, cukrinis diabetas, l÷tinis bronchitas, nutukimas, senyvas amžius)

3 klas÷ Pacientas, sergantis sunkia sistemine liga, kuri sukelia funkcijos sutrikimus (pvz.: sunkiai gydymui pasiduodanti hipertenzija, cukrinis diabetas su kraujagyslių komplikacijomis, stenokardija, buvę miokardo infarktai, fizinį aktyvumą ribojanti plaučių liga)

4 klas÷ Pacientas, sergantis sunkia, nuolat keliančia gr÷smę gyvybei sistemine liga (pvz.: stazinis širdies nepakankamumas, nestabilioji krūtin÷s angina, progresuojanti plaučių, kepenų, inkstų disfunkcija)

5 klas÷ Mirštantis pacientas, kai nesitikima, kad jis išgyvens nepriklausomai nuo to, ar bus operuotas (pvz.: plyšusi aortos aneurizma, plaučių arterijos embolija, galvos trauma kartu esant padid÷jusiam intrakranijiniam spaudimui)

6 klas÷ Pacientas, kuriam konstatuota smegenų mirtis ir imami organai transplantacijai

E klas÷ Pacientas, kuriam atliekama neatid÷liotina operacija („E“ pridedama prie klasifikacijos numerio)

Paciento klas÷

155

10 priedas

Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika Paciento identifikacijos kodas Didel÷

� Ūmus miokardo infarktas � Nestabilioji krūtin÷s angina � Ryškus širdies nepakankamumas (išstūmio frakcija < 40 proc.) � Ryškus vožtuvų pakenkimas

y y y y

y

Vidutin÷ � Persirgtas miokardo infarktas � Stabilioji krūtin÷s angina � Kontroliuojama hipercholesterolemija � Cukrinis diabetas

y y y y

y

Maža � Vyresnis amžius � Pakitimai elektrokardiogramoje nesant nusiskundimų širdimi � Nesinusinis ritmas � Nekontroliuojama hipertenzija � Persirgtas insultas � Bloga funkcin÷ būkl÷

y y y y y y

y

proc. – procentai

156

11 priedas

Veninių trombozių rizikos veiksnių įvertinimas ir rizikos grup÷s nustatymas Paciento identifikacijos kodas Venin÷s tromboz÷s rizikos veiksniai

Operacijos įvertinimas Maža operacija Neintraabdominalin÷, trunkanti mažiau nei 30 min.

Didel÷ operacija Neintraabdominalin÷, trunkanti ilgiau nei 30 min. ir visos abdominalin÷s bei intratorakalin÷s operacijos, taip pat ir laparoskopin÷s

Rizikos grup÷s Rizika

Maža 1. Didel÷s ir mažos chirurgin÷s operacijos pacientams < 40 metų be rizikos veiksnių 2. Mažos chirurgin÷s operacijos pacientams 40–60 metų be rizikos veiksnių

Vidutin÷ 1. Didel÷s chirurgin÷s operacijos < 40 metų pacientams, turintiems rizikos veiksnių 2. Mažos chirurgin÷s operacijos 40–60 metų pacientams, turintiems rizikos veiksnių 3. Mažos operacijos > 60 metų pacientams

Didel÷ 1. Didel÷s chirurgin÷s operacijos 40–60 metų pacientams, turintiems rizikos veiksnių 2. Didel÷s chirurgin÷s operacijos > 60 metų pacientams

Paciento amžius Paciento rizikos grup÷ < 40 metų 40–60 metų > 60 metų

1 Nutukimas (KMI ≥ 30)

2 Įgimtos trombofilijos

3 Sepsis, infekcin÷s ir pūlin÷s ligos

4 Imobilizacija (gipso tvarstis, paralyžius po insulto)

5 Mieloproliferacin÷s ligos

6 Navikai

7 Paviršinių venų varikoz÷

8 Širdies nepakankamumas

9 L÷tin÷ plautin÷ širdis

10 Nefrozinis sindromas

11 Kontraceptikų vartojimas

12 Rūkymas

13 Giliųjų venų tromboz÷ ar plaučių arterijos tromboembolija anamnez÷je

Įvertinimas

Rizikos veiksnių yra

Rizikos veiksnių n÷ra

Maža Vidutin÷ Didel÷

157

12 priedas

Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa IKVA

Paciento identifikacijos kodas

A. Naudojimasis telefonu 1. Naudojasi telefonu savo iniciatyva (susiranda telefono numerį, jį surenka ir pan.) 2. Skambina keliais gerai žinomais numeriais 3. Atsiliepia į skambučius, bet pats neskambina 4. Visai nesinaudoja telefonu

Taškai 1 1 1 0

B. Apsipirkimas 1. Viską perka savarankiškai 2. Savarankiškai nusiperka smulkius daiktus 3. Reikalinga pagalba bet kuriems pirkiniams 4. Visiškai nesugeba apsipirkti

1 0 0 0

C. Maisto gaminimas 1. Planuoja, gamina ir patiekia maistą savarankiškai 2. Paruošia maistą, jei pateikti atskiri komponentai 3. Pašildo, patiekia ir ruošia maistą, bet neįvairų 4. Maistas turi būti pagamintas ir patiektas

1 0 0 0

D. Namų priežiūra 1. Rūpinasi namais vienas ar retai reikia pagalbos (sunkus darbas ir kt.) 2. Atlieka lengvus kasdieninius darbus kaip indų plovimas, lovos

klojimas 3. Atlieka lengvus kasdieninius darbus, bet negali palaikyti pakankamos

švaros 4. Reikalinga pagalba atliekant visus namų ruošos darbus 5. Nedalyvauja jokiuose namų ruošos darbuose

1 1 1 1 0

E. Skalbimas 1. Asmeninius skalbinius išsiskalbia pats 2. Skalbia smulkius daiktus, skalbia kojines ir panašiai 3. Viską skalbia kiti

1 1 0

F. Jud÷jimo būdas 1. Keliauja be kitų pagalbos visuomeniniu transportu ar pats vairuoja

automobilį 2. Susiorganizuoja kelionę taksi, bet nesinaudoja visuomeniniu transportu 3. Keliauja visuomeniniu transportu su palydovu 4. Kelion÷s apsiriboja taksi ar automobiliu su palydovu 5. Visiškai nekeliauja

1 1 1 0 0

G. Medikamentų vartojimas 1. Atsakingas už vaistų vartojimą tinkamomis doz÷mis ir tinkamu laiku 2. Atsakingas, jei medikamentai iš anksto paruošti atskiromis doz÷mis 3. Neatsakingas už savo medikamentų naudojimą

1 0 0

H. Finansiniai sugeb÷jimai 1. Finansinius reikalus tvarko savarankiškai (apmoka sąskaitas, moka mokesčius, eina į banką) 2. Sugeba susitvarkyti su kasdieniniais pirkiniais, bet reikia pagalbos tvarkant stambesnius pirkinius 3. Nesugeba tvarkytis su pinigais

1 1 0

Balai

158

13 priedas

Geriatrin÷s depresijos skal÷ GDS

Paciento identifikacijos kodas

1 Ar jūs iš esmės patenkintas gyvenimu? Taip Ne

2 Ar Jūs paskutiniu metu mažiau domitės aplinka? Taip Ne

3 Ar Jūs jaučiate, kad Jūsų gyvenimas tuščias? Taip Ne

4 Ar Jums dažnai nuobodu? Taip Ne

5 Ar Jūsų nuotaika dažniausiai gera? Taip Ne

6 Ar Jūs bijote, kad kažkas blogo gali Jums nutikti? Taip Ne

7 Ar Jūs dažnai jaučiatės laimingas? Taip Ne

8 Ar Jūs dažnai jaučiatės bejėgis? Taip Ne

9 Ar Jūs dažniau mėgstate likti namuose, nei išeiti ir sužinoti ką nors naujo?

Taip Ne

10 Ar Jūs manote, kad turite daugiau problemų nei įprastai dėl atminties?

Taip Ne

11 Ar Jūs manote, kad yra gera gyventi? Taip Ne

12 Ar Jūs šiuo metu jaučiatės nieko nevertas? Taip Ne

13 Ar Jūs jaučiatės energingas? Taip Ne

14 Ar Jūs manote, kad Jūsų situacija beviltiška? Taip Ne

15 Ar Jūs manote, kad dauguma žmonių labiau pasiturintys nei Jūs?

Taip Ne

Paciento balai

159

14 priedas

Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas TPBT Paciento identifikacijos kodas

Vertinama Užduotis Nurodymai Vertinimas Didžiausia

suma

Orientacija laike

Kurie dabar metai? Koks dabar metų laikas? Koks dabar m÷nuo? Kuri m÷nesio diena šiandien? Kokia savait÷s diena šiandien?

1 balas už kiekvieną teisingą atsakymą 5

Orientacija vietoje

Kokioje valstyb÷je mes gyvename? Kokiame mieste mes dabar esame? Kuriame rajone (kurioje gatv÷je) Jūs gyvenate? Kokioje ligonin÷je mes dabar esame? Kuriame skyriuje mes dabar esame?

1 balas už kiekvieną teisingą atsakymą 5

Įsiminimas Kartokite mano ištartus žodžius, pvz.: obuolys, stalas, namas

1 balas už kiekvieną teisingai pakartotą atsakymą. Kartoti pratimą, kol išmoks visus tris žodžius

3

D÷mesys Išvardinkite žodžio “medis“ raides iš kito galo

1 balas už kiekvieną teisingą atsakymą. Baigti tyrimą po 5 klaidų (sustabdyti po 7 veiksmų)

5

Trumpalaik÷ atmintis

Pasakykite tris išmoktus žodžius 1 balas už kiekvieną teisingai pakartotą žodį 3

Kalba Pasakykite, kas tai yra (parodykite pieštuką, paskui laikrodį)

1 balas už kiekvieną teisingai pakartotą žodį 2

Kartokite mano ištartus žodžius„be, taip, ne, ar dar“

Tarkite aiškiai. 1 balas, jei pakartojo teisingai

1

Paimkite popieriaus lapą į dešinę ranką, perlenkite jį pusiau ir pad÷kite ant kelių

1 balas už kiekvieną teisingai atliktą veiksmą. Ligoniui sustojus, pasakykite: „darykite tai, ką liepiau“

3

Perskaitykite ir padarykite tai, kas parašyta („užmerk akis“)

Parodykite parašytus žodžius. 1 balas už teisingą veiksmą

1

Parašykite sakinį 1 balas, jeigu sakinys prasmingas ir jame yra veiksnys bei tarinys

1

Nukopijuokite piešinį Parodyti piešinį. 1 balas, jeigu yra 10 kampų ir 2 susikirtimai

1

Įvertinimas 0–10 ryškus pažinimo sutrikimas 11–19 vidutinis pažinimo sutrikimas 20–24 lengvas pažinimo sutrikimas ≥ 25 n÷ra pažinimo sutrikimo

\ \ \ \

Surinkta balų suma

Galima balų suma

30

160

UŽMERKITE AKIS

161

15 priedas

Operacijų pobūdžio vertinimas

Atvira pilvo ertm÷s organų operacija Apendektomija, atvira cholecistektomija, kasos operacija, žarnų rezekcija, nefrektomija, atvira prostatos rezekcija

Kraujagyslių operacija Arteriovenin÷s fistul÷s suformavimas, venų varikozių operacija, kraujagyslių rekonstrukcin÷ operacija

TUR Transuretrin÷ prostatos rezekcija

Laparoskopin÷ pilvo ertm÷s operacija Laparoskopin÷ cholecistektomija, diagnostin÷ laparoskopin÷ operacija

Operacija d÷l paodžio auglio, pūlinių Pūlinio atv÷rimas, drenavimas, šios lokalizacijos auglio pašalinimas

Kita operacija Hemoroidektomija, hernioplastika, akmens ekstrakcija, inksto stentavimas, orchidektomija, ureterocistoskopija

Operacijų skubumo vertinimas

Skubi jei pacientas buvo operuojamas per kelias dienas nuo stacionarizavimo

Neatid÷liotina jei buvo gr÷sm÷ paciento gyvybei ir jis buvo operuojamas nedelsiant

Planin÷ jei pacientas buvo operuojamas jam ir chirurgui patogiu metu

Operacijų apimties vertinimas

Maža neintraabdominalin÷, trukusi mažiau nei 30 min.

Didel÷ neintraabdominalin÷, trukusi daugiau nei 30 min. ir visos intraabdominalin÷s operacijos (taip pat laparoskopin÷s)

162

16 priedas

Pooperacinių komplikacijų vertinimas

Pooperacin÷ žaizdos infekcija 1 Nustatyta ir gydyta operacin÷s žaizdos infekcija

Kv÷pavimo takų infekcin÷s komplikacijos1 Nustatytas ir gydytas ūmus ar l÷tinis paūm÷jęs bronchitas, pneumonija

Šlapimo takų infekcin÷s komplikacijos 1 Nustatytas ir gydytas prostatitas, cistitas ar pielonefritas

Pooperacin÷ anemija 1 Pooperacin÷ vidutin÷ ar sunki anemija (Hb < 95 g/l), gydymui taikytos eritrocitų mas÷s transfuzijos

Ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija 2 Pooperacinio TPBT 4 ir daugiau balų sumaž÷jimas, lyginant su pradiniu

Delyras * Nustatytas ir gydytas delyras (psichinis sumišimas)*

Pragulos 1 Po operacijos išsivysčiusi pragula

Šlapimo nelaikymas 3 Paciento nusiskundimai apie šlapimo nelaikymą po operacijos, kurio prieš tai nebuvo

Šlapimo susilaikymas 1, 3 Šlapimo susilaikymas, kurio gydymui taikyta kateterizacija

Obstipacija 3 Paciento nusiskundimai po operacijos atsiradusiu vidurių užkiet÷jimu, trunkančiu daugiau 3 dienų

Išemin÷s ligos pablog÷jimas 1 Nustatyta ir gydyta pasireiškusi krūtin÷s angina

Širdies nepakankamumo paryšk÷jimas 1 Nustatytas ir gydytas paūm÷jęs širdies nepakankamumas

Kraujavimas iš operacinio pjūvio 1 Nustatytas ir gydytas kraujavimas

Širdies ritmo/laidumo sutrikimas 1 Nustatytas ir gydytas ūmus ritmo/laidumo sutrikimas

Arterinio kraujo spaudimo svyravimai 1 Papildomai gydytas arterinio kraujo spaudimo pakilimas, terapeuto konsultacija

Insultas 1 Nustatytas insultas, ligonis perkeltas į kitą skyrių

Miokardo infarktas 1 Nustatytas miokardo infarktas, ligonis perkeltas į kitą skyrių

Venin÷ tromboz÷ ar PATE 1 Nustatyta venin÷ tromboz÷ ar PATE, skirtas gydymas

Kita 1, 3 Kiti paciento būkl÷s pakitimai (viduriavimas, pykinimas ir v÷mimas, virusin÷ infekcija, dinaminis žarnų nepraeinamumas, medikamentin÷ alergin÷ reakcija, pankreatitas).

PATE – plaučių arterijos tromboembolija 1 – pagal įrašus medicinin÷je dokumentacijoje 2 – atliekant TPBT testą 3 – apklausiant ligonį * – delyras buvo nustatomas CAM metodu ir pagal įrašus med. dokumentacijoje

163

17 priedas

Pacientų hospitalizacijos priežastys

Ligos ir patologin÷s būkl÷s Vidutinio amžiaus pacientai n (proc.)

Pagyvenusio amžiaus pacientai n (proc.)

p reikšm÷

Tulžies pūsl÷s ir latakų ligos* 22 (38,6) 37 (37,4) 0,879

(χ2=0,023)

Išvarža 9 (15,8) 13 (13,1) 0,211

(χ2=0,211)

Prostatos, inkstų ar šlapimo pūsl÷s v÷žys 4 (7,0) 11 (11,1) 0,404

(χ2=0,697)

Prostatos hiperplazija 3 (5,3) 11 (11,1) 0,218

(χ2=1,514) Hemorojus, venų varikoz÷s 6 (10,5) 5 (5,1) 0,211* Virškinamojo trakto v÷žys** 2 (3,5) 9 (9,1) 0,330* Inkstų akmenlig÷, s÷klidžių ligos*** 5 (8,8) 3 (3,0) 0,142*

Paodžio augliai, pūliniai ° 4 (7,0) 2 (2,0) 0,192*

Obliteruojanti ateroskleroz÷ °° 2 (3,5) 6 (6,1) 0,711* Dinaminis žarnų nepraeinamumas – 1 (1,0) 1,00* Apendicitas – 1 (1,0) 1,00* * – cholecistitas, cholangitas, tulžies pūsl÷s akmenlig÷, ** – skrandžio, žarnyno, kasos, *** – hidronefroz÷, šlapl÷s striktūra, orchitas, hidrocel÷, ° – abscesas, fistul÷, hematoma, bursitas, °° – ir arteriovenin÷s fistul÷s suformavimas

164

18 priedas

Vaistų, vartotų iki operacijos, dažnis

Tiriamųjų grup÷s Vaistai

Vidutinio amžiaus pacientų grup÷je (proc.)

Pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je (proc.)

p reikšm÷

Betaadrenoblokatoriai 12,1 25,3 0,553

(χ2=0,353)

Benzodiazepinai1 10,5 12,1

1,00*

Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai2 50,9 65,7

0,069

(χ2=3,299)

Psichotropiniai vaistai 12,3 14,1 0,743

(χ2=0,108)

Aspirinas 15,8 20,2 0,495

(χ2=0,465)

Orfarinas 1,8 1,0

1,001

* – Fišerio p, 1– ilgo ir trumpo veikimo, 2 – antihipertenziniai, betaadrenoblokatoriai, nitratai, diuretikai

Pakitusių laboratorinių tyrimų dažnis priklausomai nuo amžiaus

Tiriamųjų grup÷s Tyrimai

Vidutinio amžiaus pacientų grup÷je (proc. )

Pagyvenusio amžiaus pacientų grup÷je (proc.)

p reikšm÷

Kalis 3,9 9,0 0.327*

Natris 9,5 2,1 0.223*

Gliukoz÷ 28,1 54,9 0,129

(χ2=2,304)

Hemoglobinas 36,4 53,1 0,047

(χ2=3,943)

Leukocitai 10,9 26,0 0,027

(χ2=4,908)

Albuminas 8,9 25,3 0,024

(χ2=5,081)

Kreatininas 37,5 44,6 0,422

(χ2=0,646)

SPA 15,0 27,7 0,356*

TNS 20,0 30,4 0,382

(χ2=0,765)

DATL 0,0 27,3 0,515* * – Fišerio p

19 p

ried

as

Pag

yven

usio

am

žiau

s op

eruo

tino

pac

ient

o ilg

os g

ydym

o tr

ukm

÷s p

rofi

lakt

ikos

alg

orit

mas

Pagy

venu

sio

amži

aus

(65

m. i

r vy

resn

is)

oper

uoti

nas

paci

enta

s

Inks

tų

nepa

kank

amu

mo

diag

noz÷

ar

krea

tini

no

klir

ensa

s <

60

ml/

min

.

Dem

enci

jos

diag

noz÷

ar

sutr

ikus

ios

paži

nim

o fu

nkci

jos

(pvz

.: T

PB

T ≤

24 b

alų)

Pab

log÷

jusi

fu

nkci

n÷ b

ūkl÷

(p

vz.:

IKV

A ≤

5

balų

mot

erim

s ir

≤3

bal

ų vy

ram

s

Sk

ubi/

ne

atid

÷lio

tina

op

erac

ija

Dep

resi

jos

diag

noz÷

ar

depr

esij

os

požy

mia

i (pv

z.:

GD

S >

10 b

alų)

B

loga

fiz

in÷

būkl

÷ (p

vz.:

III–

IV A

SA

kl

as÷)

Mit

ybos

būk

l÷s

įver

tini

mas

(be

nt

abso

liut

aus

lim

foci

tų

skai

čiau

s ir

žas

to a

pim

ties

ar

alb

umin

o ko

ncen

trac

ijos

)

Die

tolo

go k

onsu

ltac

ija,

mit

ybos

pal

aiky

mas

D

elyr

o ir

ank

styv

osio

s po

oper

acin

÷s p

ažin

imo

disf

unkc

ijos

pr

ofil

akti

kos

prie

mon

÷s

– be

ndr

i riz

ikos

vei

ksn

iai;

ml/

min

– m

ilil

itra

i per

min

utę,

TP

BT

– T

rum

pasi

s pr

otin

÷s b

ūkl÷

s ty

rim

as, I

KV

A –

Ins

trum

enti

n÷s

kasd

ien÷

s ve

iklo

s an

keta

, GD

S –

Ger

iatr

in÷

depr

esij

os s

kal÷

, AS

A –

fiz

in÷s

būk

l÷s

klas

ifik

acij

a pa

gal A

mer

ikos

ane

stez

iolo

gų d

raug

iją