한국의 의료 질 현황과

개선 방향

성균관대학교 의과대학 내과, 삼성서울병원 QPS 팀장 이준행

의료의 질(quality)이란?

Lohr KN(ed.) Medicare: A Strategy for Quality Assurance. 1990

의료서비스가 바람직한 결과를 달성할 가능성을

높이고 최신 전문지식에 부합하는 정도

The degree to which health services for individuals and

populations increases the likelihood of desired health outcomes

and are consistent with current professional knowledge

IOM에서 제시하는 의료의 질

환자 안전

효과적

효율적

환자 중심

신속성

평등

미국 healthcare quality report

Private 질평가

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

언론에서 병원을 평가하고 있습니다.

U.S. News & World Report, 2016

U.S. News & World Report의 평가 방법

평가 항목

평가 내용

Database MedPAR by CMS

(FY 2011, 2012, 2013)

① Structure ② Process ③ Outcomes

• Specialty 별 5개 Best hospital

• Surviving Scores based on Mortality

• High Quality Care 시스템의 개발 및 유지

• 이에 대한 Reputation

• Volume, Technology, 병원 환경을 결정하는 자원들

• Mortality 30 days after Admission (Risk-adjusted Mortality)

④ Patient Safety

• Patient Safety Score

• Process, Outcomes에서 Safety 관련 내용

평가 비중 30.0% 27.5% 32.5% 10.0%

AHA Annual Survey (FY 2013)

MedPAR by CMS (for Volume)

• Advanced Technologies • Patient Volume • Nursing Intensity • Trauma Center • Patient Services • Intensivist on Staff

Annual Surveys of

Board-certified Physicians

MedPAR by CMS

(FY 2011, 2012, 2013)

• American Hospital Association이 주 Database

• National Cancer Institute (NCI), Nurse Magnet Hospital 등 정보 활용

• 최근 3년치 평균 • 대상 Sample 수 지속 증가 85,000 의사 (2015)

• Medicare Provider Analysis and Review (MedPAR)

• 최근 3년치 데이터 활용

• Patient Safety Quality Indicators Composite Measure Workshop Final Report의 방법론

• 최근 3년치 데이터 활용

RTI International, Methodology: U.S. News & World Report Best Hospitals 2015-16

Process (by Reputation), 비중 27.5%

Outcomes, 비중 32.5%

Safety, 비중 10%

Str

uct

ure

, 비

중 3

0%

Johns Hopkins Cleveland Clinic

삼성서울병원

① Show Leadership’s Commitment and Encourage Accountability - Safety의 전략 목표 설정 - 주요 미팅에서 Safety를 Issue화, 투명하게 논의 ② Create a Patient Safety Program - 전사 Agenda 설정, 안전 문화 설문, 유해사건 에 대한 모니터링, Triage, 직원 교육/훈련 등 ③ Identify and Mitigate Harm - 유해사건에 대한 철저한 보고 - 조직의 취약점에 대한 Insight ④ Communicate Adverse Events - 뉴스레터, 발표자료 등을 통해 전 구성원들에게 유해사건을 Communication - “Blame and Shame” 문화 지양 ⑤ Adopt the Comprehensive Unit-Based Safety Program (CUSP) - 원내 변화 프로그램을 통해 Patient Safety 제고 ⑥ Pass a Code of Conduct - 행동강령을 마련하여, 진료 담당자들이 필요한 목소리를 낼 수 있는 환경조성 - Safety 관련 행동을 의무화하여 책임감 부여

① National Patient Safety Goals - 매년 Joint Commission에서 제시하는 가이드 라인에 따라 병원의 안전 척도 점검 - 프로그램 예 Ambulatory Healthcare, Behavioral Healthcare Critical Access Hospital, Home Care, Hospital, Laboratory Services ② Executive Leadership Safety Walkrounds - 주요 부서 리더들이 함께 월 1회 지정 Unit/ Area를 회진하여 안전을 점검 - 멤버 : Quality & Patient Safety Institute 임원, Unit/Area 매니저, CC Senior Executive - 리더들의 회진을 통해 원내 Safety Culture 제고 ③ Safety Event Reporting System (SERS) - 모든 직원들에게 환자 이벤트, 프로세스 문제, Near Miss 등의 SERS 입력(온라인)을 권장 ④ Latex-safe Environment - 모든 병원에서 알레르기 반응 일으키는 라텍스 사용 금지 의료진과 환자 모두에게 안전한 시술 및 처치 환경 제공

① Patient Safety Weekly Report - 원장단 주요 미팅에서 Safety가 First agenda - 환자안전사고 통계와 주요 사례 공유 - 진료과장, 의국장, 부서장에게 발송, 공유 ② 환자안전라운드 - 목적 : 환자안전문화 형성과 원장단의 환자안전 리더십 강화, 일선 부서와 원장단 간 환자 안전 의사소통 강화, 환자 안전 위험요인 확인, 환자안전 사고 보고 촉진, 우수부서 직원포상 - 참여자 : 원장단 및 주요 관리자 ③ CQIS (Clinical Quality Improvement System) - 서울병원의 환자안전 보고 프로그램 - 주요 보고 내용 : 환자안전사고 관련 모든 것 - 특징 : 익명성 보장 (부서별 ID/PW 로그인 또는 익명 로그인) ④ SMC Quality Academy - 대상 : 전 직원 - 목적 : 환자안전/감염사고에 대한 병원차원의 문제의식 공유 및 교육

⑤ Comprehensive Unit-Based Safety Program (CUSP) - Pilot 시행 : 대장암센터 (2013년)

Benchmark를 참고하여 프로그램 개발

Public 질평가

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

PARC 한국 OECD 평균

최고 (최대)

최저 (최소)

국가수

급성진료 질-복합지표, 45세 이상

0.40

뇌졸중 30일 사망률_복합지표(입원 기준)

0.88

허혈성 뇌졸중 30일 사망률(입원 기준)

0.93 3.4 8.5 3.0 (일본)

19.6 (멕시코)

22

출혈성 뇌졸중 30일 사망률(입원 기준)

0.79 13.7 20.9 11.8 (일본)

29.7 (멕시코)

22

급성 심근경색 30일 사망률(입원 기준)

-0.06 8.9 7.7 3.0 (덴마크)

27.6 (멕시코)

23

뇌졸중 30일 사망률_복합지표(환자 기준)

1.00

허혈성 뇌졸중 30일 사망률(환자 기준)

1.00 5.4 11.0 5.4 (한국)

14.8 (슬로베니아)

11

출혈성 뇌졸중 30일 사망률(환자 기준)

1.00 18.5 28.2 18.5 (한국)

34.7 (뉴질랜드)

11

급성 심근경색 30일 사망률(환자 기준)

-0.46 11.2 10.0 8.2 (노르웨이)

12.6 (핀란드)

12

한국 QI 간호사회. 2014년 봄 학술대회. 박은철

OECD (2011) 자료 근거 의료의 질

한국 QI 간호사회. 2014년 봄 학술대회. 박은철

OECD (2010) 자료 근거 의료의 질 (암)

PARC 한국 OECD 평균

최고 (최대)

최저 (최소)

국가수

암진료 질-복합지표, 15세-99세

0.73

자궁경부암 5년 생존율 1.00 76.8 67.5 76.8 (한국)

60.7 (영국)

9

대장암 5년 생존율 1.00 72.8 63.0 72.6 (한국)

54.0 (영국)

8

유방암 5년 생존율 0.16 85.2 84.9 88.5 (아이슬란드)

80.7 (영국)

10

한국 QI 간호사회. 2014년 봄 학술대회. 박은철

OECD 자료 근거 의료의 질 (종합)

PARC 지표

일차의료의 질 -0.14 천식입원율 COPD 입원율 울혈성 심부전 입원율 미조절 당뇨 입원율

급성질환 진료의 질 0.40 뇌졸중 30일 사망률 급성심근경색 30일 사망률

암 진료의 질 0.73 자궁경부암 5년 생존율 대장암 5년 생존율 유방암 5년 생존율

정신질환 진료의 질 - 조현증의 미계획 재입원율 조울증의 미계획 재입원율

환자안전 - 산과적 외상 이물질 잔존율 사고적 열상 수술후 폐색전/정맥혈전증 수술후 폐혈증

의료의 질_복합지표 0.33

‘우리나라 보건의료 현황과 문제인식’ 강의의 결론 (연세대학교 박은철 교수)

• 건강 상태: 좋음 (단, 자살과 결핵이 문제)

• 보건 인력: 적음

• 시설 장비: 많음 (특히, 의원의 장비)

• 의료 이용: 많음 (특히, 외래)

• 의료의 질: 좋음 (단, 일차 의료)

• 의료비: 적음 (단, 행정비, 의약품비, 재난적 의료비)

한국 QI 간호사회. 2014년 봄 학술대회. 박은철

의료의 질과 관련된 법안 2개

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

2010년 2011년 2012년

2013년 2014년

2015년 2016년

5월 19일 종현이 사망

10월 16일 동일사고 재발

10월 27일 신해철 사망

12월 28일 환자안전법 국회 통과

1월 28일 환자안전법 제정

(시행 1년 6개월 유예)

7월 29일 환자안전법 시행

4월 9일 환자안전법 제정을 위한 입법토론회

환자안전법 (종현이법)

환자안전법 제정 이유 (1)

• 환자안전에 필요한 사항을 규정함으로써 환자의

보호 및 의료 질 향상에 이바지함을 목적으로 함

(제1조).

• 보건복지부장관은 환자안전종합계획을 5년마다

수립ㆍ시행하도록 하고, 환자안전에 관한 사항을

심의하기 위하여 국가환자안전위원회를 두도록

함(제7조 및 제8조).

www.law.go.kr

환자안전법 제정 이유 (2)

• 환자안전사고를 발생시켰거나 발생한 사실을 알게

된 보건의료인 및 환자 등은 그 사실을 자율적으로

보고할 수 있고, 이에 대한 조사ㆍ연구 및 공유를 위

하여 환자안전사고 보고ㆍ학습시스템을 구축ㆍ운영

하도록 함(제14조 및 제16조).

• 환자안전사고 자율보고의 비밀보장을 위하여 비밀

누설금지 및 보고를 이유로 불리한 조치를 할 수 없

도록 함(제17조).

www.law.go.kr

환자 및 보호자도 보고할 수 있습니다.

• (13조) 환자안전사고를 발생시켰거나 발생한 사실을 알

게 된 보건의료인이나 환자 등 보건복지부령으로 정하는

사람은 보건복지부장관에게 그 사실을 보고할 수 있다.

www.law.go.kr

환자안전법 제정 당시의 반응 (1)

http://www.rapportian.com

환자안전법 제정 당시의 반응 (2)

http://www.rapportian.com

환자안전 관련 재정 확보가 관건입니다.

부정청탁 및 금품 등 수수의 금지에 관한 법률 - 김영란 법

• 직무와 관련된 「금품수수」는 소액이라 하더라도 모두 처벌

• 100만원 초과 수수 시에는 직무관련여부 및 명목에 상관없이 처벌

유형 제한 내용 처벌 내용

금품

수수

1회 100만원 or 년간 300만원

초과

(직무관련여부 및 명목 무관)

3년 이하 징역 또는 3천만원 이

하 벌금

1회 100만원 이하

(직무와 관련되어 있을 때에만) 과태료 (수수금액의 2~5배)

내시경실의 환자안전

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

환자안전. 뭐가 떠 오르십니까?

• 낙상

• 동명이인

• MERS

• 간호사 결핵

• 대리 수술

Fall down after ESD for EGC - 변의가 있어 화장실에 갔었다 함. 장시간 앉아 있었다고 같은 병실내 환자가 말함. 화장실에서 나오면서 어지러움증을 느꼈고, 나오는 도중에 화장실 문 앞에서 넘어지면서 왼쪽 얼굴과 왼쪽 어깨 부딪혔다 함.

1. 소통. 출발이 중요합니다.

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

가정의학과 군의관이 100% 잘못한 것일까?

가정의학과 군의관이 100% 잘못한 것일까?

CVR은 안전과 서비스의 핵심

가장 중요한 단어는? - CVR을 해 주셔야 합니다. 못 볼 뻔 했습니다.

2. 말로는 부족합니다.

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

‘충돌주의’라는 말로는 부족합니다. - 별도의 자전거길을 만들어야 합니다.

‘졸음 주의’라고 쓰면 안전해집니까?

사망자 감소 효과: 40 18

공식 결론: 돈 없이 할 수 있는 것들

• 단순화 표준화가 길이다.

– 표준화 없는 개별화는 사고의 지름길입니다.

• ‘근본원인 해결’ 이외의 방법도 있습니다.

– 단순한 원칙의 예외없는 적용이 그 방법입니다.

• 내가 낸 결과를 남이 보지 못할 수 있습니다.

– 서로 간섭합시다. 착한 간섭을 위하여…

비용문제 고려 없는 안전대책의 효과는

극히 제한적입니다.

환자안전을 위하여 가장 필요한 것은

‘돈’입니다. 재정 지원이 절실합니다.

비공식 결론: 안전은 ‘돈문제’입니다.

경청해 주셔서 감사합니다.