Obstructii biliare maligne

Click here to load reader

  • date post

    29-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    240
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of Obstructii biliare maligne

  • UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI

    TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

    COORDONATOR TIINIFIC: PROF. DR. V. STRAT

    DOCTORAND DR. A. VASILESCU

    IAI 2010

  • 2

    CUPRINS

    I. INTRODUCERE 3

    II. MATERIAL I METOD 3

    III. BAZA DE DATE. METODOLOGIA DE LUCRU 4

    IV. ANALIZA STATISTIC A DATELOR PREOPERATORII 6

    V. ANALIZA STATISTIC A DATELOR PERIOPERATORII 16

    VI. CARACTERISTICILE DATELOR OPERATORII 21

    VI.1 TRATAMENT CURATIV 21

    VI.2 TRATAMENT PALIATIV 32

    VII. STRATEGIA DE ALEGERE A TRATAMENTULUI OPTIM N OBSTRUCIILE BILIARE MALIGNE

    43

    CONCLUZII 46

    BIBLIOGRAFIE SELECTIV 48

  • 3

    I. INTRODUCERE Lucrarea de doctorat abordeaz un subiect important de patologie chirurgical i

    anume principii actuale de tratament n icterului mecanic neoplazic. Tratamentul obstruciilor biliare maligne implic de multe ori, pe lng metodele

    chirurgicale, metode de rezolvare a icterului prin radiologie intervenional sau metode endoscopice. Tratamentul chirurgical de exerez (curativ) implic pe lng rezecia cilor biliare rezecii complexe prin asocierea de hepatectomii, duodenopancreatectomie cefalic (DPC) sau, pe cazuri selecionate, chiar transplant hepatic. n ceea ce privete metodele paleative de rezolvare a icterului, implic: un drenaj biliar intern prin anastomoze biliodigestive (realizate prin abord clasic sau laparoscopic), sau plasarea de endoproteze, chirurgical, endoscopic sau prin radiologie intervenional; drenaj biliar extern chirurgical sau radiologic; drenaj biliar mixt prin combinarea metodelor de tratament.

    De menionat c coala romneasc de chirurgie a avut o contribuie deosebit n tratamentul obstruciilor biliare att de etiologie benign (litiazic) ct i malign , ncepnd cu Prof. E. Juvara, D. Setlacec, N. Angelescu, I. Popescu, S. Constantinoiu, E. Brtucu, M. Ionescu, C. Dragomirescu, C. Daniil, V. Strat, C. Stanciu, E. Trcoveanu, care prin monografiile, articolele i inovaiile publicate au ridicat nivelul cunoaterii n acest domeniu.

    Abordarea multidisciplinar a icterului obstructiv neoplazic prezint mai multe aspecte. Din punct de vedere diagnostic, innd cont c n ultima perioad de timp asistm la o explozie a mijloacelor diagnostice performante, preocuparea principal rmne descoperirea i caracterizarea leziunilor, din perspectiva chirurgical. Un alt aspect l reprezint tratamentul chirurgical singurul cu viz curativ n privina mbuntirea tacticii i tehnicii operatorii pentru ca un numr ct mai mare de pacieni s beneficieze de rezecii chirurg icale, dar rata de rezecabilitate este nc mic, majoritatea pacienilor fiind surprini n stadii avansate de boal sau sunt vrstnici cu tare asociate care de multe ori contraindic o intervenie agresiv. . Pentru tumorile nerezecabile se pune problema ce tratament paleativ este mai eficace i ofer o calitate mai bun a vieii: chirurgical, endoscopic sau prin radiologie intervenional.

    II. MATERIAL I METOD Obiectivele studiului au fost urmtoarele evaluarea rolului imagisticii n

    diagnostic din perspectiva opiunilor chirurgicale curative i de tratament paliativ chirurgical i/sau endoscopic sau radiologic intervenional; evaluarea rezeciei chirurgicale n funcie de tipul de patologie care a determinat obstrucia biliar; evaluarea celei mai bune opiuni de tratament paliativ: chirur gical, endoscopic sau radiologie intervenional; propunerea unui algoritm de diagnostic i tratament.

    Lotul de studiu a inclus un numr de 241 pacieni cu obstrucii biliare maligne. Pacienii au fost internai n perioada 01 ianuarie 2000- 31 decembrie 2009, n Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu Centru l de Cercetare n Chirurgia General i Laparoscopic, Sp. Universitar Sf. Spiridon.

  • 4

    Un numr de 78 de cazuri au beneficiat de tratament chirurgical curativ n funcie de cauza i nivelul obstruciei biliare, iar n 163 de cazuri nu s-a putut practica dect tratament paliativ datorit extensiei tumorale. Dintre acestea, 143 de cazuri au beneficiat de tratament paliativ chirurgical, iar n 20 de cazuri s-a practicat decompresiunea biliar prin metode de endoscopice sau radiologice intervenionale. n 3 cazuri dei au beneficiat de tratament paliativ chirurgical datorit recidivei icterului ntr 2 cazuri i ineficienei forajului tumoral n alt caz, au necesitat drenaj biliar extern (2 cazuri) i drenaj biliar extern-intern (1 caz) percutan radiologic. 16 (+3 menionate anterior) cazuri au beneficiat de drenaj biliar extern, drenaj biliar extern-intern sau endoprotezare percutan prin metode radiologice intervenionale, iar un numr de 4 pacieni au beneficiat de endoprotezare endoscopic.

    Au fost inclui n studiu pacieni internai n urgen sau electiv n serviciul chirurgical pentru icter mecanic i la care n cursul internrii n urma investigaiilo r paraclinice s-a stabilit etiologia malign. Au fost inclui doar pacienii care au putut fi examinai pe lng ecografie i printr-o alt explorare imagistic de nalt rezoluie cum ar fi computer-tomografia i imagistica prin rezonan magnetic, sau au beneficiat de explorarea cii biliare principale prin colangiografie endoscopic. De asemenea un alt criteriu de includere a fost reprezentat de existena confirmrii leziunii neoplazice chirurgical n urma laparoscopiei/laparotomiei diagnostice, macroscopic i anatomo-patologic.

    Nu au fost inclui n studiu pacienii la care din lipsa mijloacelor tehnice nu s-au putut efectua investigaii complexe preoperator. Pacienii care au fost explorai imagistic n alte spitale iar nregistrrile examenelor nu au fost interpretabile sau nu au fost disponibile, au fost exclui din studiu. Deasemenea au fost exclui pacienii care au refuzat intervenia, cei la care nu s-a putut practica niciun gest terapeutic curativ sau paliativ sau acestea au euat (fr diminuare semnificativ postprocedural a icterului). Am exclus i cazurile la care nu au existat semne de invazie neoplazic la explorarea chirurgical sau/i confirmare anatomo-patologic a malignitii.

    III. BAZA DE DATE. METODOLOGIA DE LUCRU Lotul rezultat a fost analizat n ansamblu dar i mprit n mai multe subgrupuri

    n funcie de tipul de obstrucie biliar intrinsec sau extrinsec, de tipul de neoplazie care a determinat icterul, de tipul de tratament curativ sau paliativ, dac tratamentul a fost paliativ au rezultat 2 subgrupuri, unul mai numeros al pacienilor tratai chirurgical i unul al pacienilor tratai intervenional i care s-au pretat la analiza statistic comparativ. Studiul s-a desfurat retroprospectiv, iar datele din dosarele medicale (foile de observaie, protocoalele operatorii, rapoartele imagistice i histopatologice i controalele) ale pacienilor din Clinica I Chirurgie, au fost gestionate n cadrul unei baze de date Microsoft Office Access.

    Protocolul de investigare a cuprins examenul clinic, recoltare probe biologice, examene imagistice (ecografie abdominal, CT, IRM/MRCP, CPT, endoscopie digestiv i ERCP, tranzit baritat). La o parte din pacieni s-a efectuat drenaj biliar percutan: extern, extern-intern i endoprotezare. Datele intraoperatorii i a drenajelor radiologice percutane din lotul de studiu, pacieni pe care i-am ngrijit i urmrit postprocedural. Toi pacienii au fost stadializai TNM dup noua clasificare reunit American Joint Committee on Cancer (AJCC) i International Union Against Cancer (UICC) valabil din ianuarie 2010. Au fost comparate leziunile tumorale ntre stadializarea AJCC 2002 i

  • 5

    2010, astfel c au fost reanalizate toate datele pacienilor introdui n baza de date. De asemenea au fost analizate: statusul preoperator al pacientului dup scala ASA, clasificarea Child, morbiditile postoperatorii, mortalitatea postoperatorie, date histopatologice ale tumorii, inclusiv graddingul tumoral. Datele privind supravieuirea pacienilor au fost obinute prin intermediul serviciului de oncologie i a celui de eviden a populaiei.Controalele periodice au fost efectuate pentru lotul prospectiv la 1, 3, 6, 12 luni n primul an postoperator i la 6 luni dup 1 an. O parte dintre pacieni nu s -au prezentat la controalele regulate, ci doar atunci cnd a aprut reluarea de evoluie a bolii sau n cazul drenajului percutan fie drenul a ncetat s funcioneze, fie a fost extras accidental.

    Analiza statistic Variabilele incluse n aceast baz de date au fost de tip continuu sau categorice.

    Astfel, datele personale, anamnestice, clinice, paraclinice, date de tehnic operatorie, evoluie, supravieuire, tratamente adjuvante au fost codificate cifric sau ca expresii alfa numerice. Valorile unor parametri biometrici (numrtoare de leucocite, valorile bilirubinei, transaminazelor, concentraia hemoglobinei serice, etc.) au fost introduse cifric, iar pentru variabilele categorice s-au realizat cmpuri codificate prin cifre, unele din cmpuri avnd mai multe variabile n funcie de necesitile analizei statistice (de exemplu, obstrucii biliare intrinseci cu 0, obstrucii biliare extrinseci cu 1; neoplazia ce a determinat icterul a fost notat: 1. Cancer pancreatic, 2. Tumori Klatskin, 3. Cancer hepatocoledoc, 4. Cancer CBP distal, 5. Ampulom vaterian, 6. Cancer de vezicul biliar, 7. Recidive ggl pedicul hepatic, 8. Cancer duoden, 9 GIST duoden; prezena unei caracteristici cu 1, absena cu 0 sau efectuarea unei investigaii cu 1, neefectuarea cu 0).

    Datele au fost prelucrate n MS Access i MS Excel, iar analiza statistic a fost realizat cu programul SPSS v. 17 pentru Windows (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, Ilinois). Existena unor diferene statistic semnificative ntre diferitele subgrupuri a fost verificat utiliznd teste parametrice sau non-parametrice. Au fost utilizate testul t Student, Pearson - Chi square(2), test exact Fisher, test ANOVA, regresie logistic, curbele de supravieuire Kaplan Meier i Cox regression model. Pragul de semnificaie a fost p

  • 6

    IV