Non-İnvazif Kardiyak

Monitorizasyon

1

Hedefler

2

Monitorizasyon

3

MONİTORİZASYON

“Monore”

“Hastanın önemli değişkenlerini belli aralıklarla tekrarlayarak veya

devamlı şekilde duyularımız veya elektronik aygıtlar aracılığıyla

ölçme işlemi”

UYARI !!!

Monitorizasyonda Amaç

4

GÜVENLİK

Dikkat!

5

6

7

8

1733 Reverend Stephen Hales

9

1847 Carl Ludwig

10

1896 Scipione Riva-Rocci

1905 Nikolai Korotkoff

11

1902 Einthoven String

Kardiyak Monitorizasyon

12

Kardiyak Monitorizasyon

13

İmplante edilebilir monitorKablosuz monitor

Sistemlerin Monitorizasyonu

14

MONİTOR

15

16

17

Sistemlerin Monitorizasyonu

18

X

Sistemlerin Monitorizasyonu

19

Sistemlerin Monitorizasyonu

20

MONİTOR

Kalp

21

Kalp

22

4.7 litre/dakika

6768 litre/gün

Kan Pompalanır!

200-425 gram ağırlığında

Günde 100.000 kez kasılma

Bir ömürde 3.5 milyar kez kasılma

Kalp

23

FONKSİYONU

Oksijenize kanı beslenme

maddeleri ile birlikte vücuda

göndermek

Amerikan Anestezistler Derneği’nin

(ASA) Anestezi Sırasındaki Dolaşım

Monitorizasyonu Standartları (2005)

24

Yoğun Bakım Derneği’nin Kritik

Hastalardaki Hemodinamik İzlem

Önerileri (2004)

25

Kardiyak Monitorizasyon

26

Non-İnvazif Kardiyak

Monitorizasyon

27

Non-İnvazif Kardiyak

Monitorizasyon

28

Non-İnvazif Kardiyak

Monitorizasyon

29

Klinik Gözlem ve Muayene

30

Klinik Gözlem ve Muayene

31

- Huzursuzluk, ajitasyon, terleme

- Cilt/tırnak yatağı/mukozanın rengi

- Ödem

- Venöz dolgunluk

- Nabız (sayı, dolgunluk, ritim)

- Ödem

- Isı değişiklikleri

- Kapiller geri dolum

- Kalp sesleri (sayı, ritim)

- Üfürümler

- Kan basıncı

Klinik Gözlem ve Muayene

32

AVANTAJ DEZAVANTAJ

Uygulanması kolay Duyularımızın algısı sınırlıdır

Her zaman uygulanabilir Subjektiftir

Ağrısız Uygulayıcıyı meşgul eder

Enfeksiyon riski minimal Sürekli ölçüm sağlanamaz

Enerji kaynağına gereksinim

yoktur

Diğerlerinin aynı anda izlemine

izin vermez

Bütün veriler aynı anda

değerlendirilemeyebilir

Non-İnvazif Kardiyak

Monitorizasyon

33

Kan Basıncı Ölçümü

34

120 mmHg

80 mmHg

80 – 90 mmHg

30 - 40 mmHg

Kan Basıncı Ölçümü

35

SİFİGMOMANOMETRE

Kan Basıncı Ölçümü

36

Sifigmomanometre

Kaf

Arter

Stetoskop

Kan Basıncı Ölçümü

37

PALPASYON

Kan Basıncı Ölçümü

38

OSKÜLTASYON

Kan Basıncı Ölçümü

39

DOPPLER

Kan Basıncı Ölçümü

40

Sistolik Diyastolik

Oskültasyon Yöntemi

Kan Basıncı Ölçümü

41

OSİLOMETRİK YÖNTEM

Kan Basıncı Ölçümü

42

Mesane basıncı

Kafa geçen osilasyon

mmHg

mmHg

Sis

toli

k

Ort

ala

ma

Diy

as

toli

k

Osilometri Yöntemi

Kan Basıncı Ölçümü

43

PLETİSMOGRAFİK YÖNTEM

İndüktans pletsimografi

Kapasitans pletismografi

Fotoelektrik pletismografi

Biyonik pletismografi

Mekanikal osilometri

Doppler ultrasonografi

Elektriksel impedans pletismografi

Segmental pletismografi

Total vücut pletismografisi

Kan Basıncı Ölçümü

44

ARTERİYEL TONOMETRİ

Karotid Tonometrisi

EKG

Non-İnvazif Kan Basıncı

Ölçümü

45

AVANTAJ DEZAVANTAJ

Uygulanması kolay Ağrı

Otomatize edilebilir Peteşi, Ekimoz, Ödem

Doğru ölçüm Doku iskemisi

Enfeksiyon riski minimal Periferal nöropati

Taşınabilir Venöz staz, trombofilebit

Sürekli ölçüm Kompartman Sendromu

Yanlış ve gecikmeli okumalar? (Obesite , şok, hipotermi)

Non – İnvazif Kardiyak

Monitorizasyon

46

Nabız Oksimetre

47

Nabız Oksimetre

48

DALGABOYU (nm)

KIZILÖTESİ

(nm)KIZIL

(nm) Deoksijenize (indirgenmiş) hemoglobin

daha çok kızıl (K) ışını absorbe eder

Daha fazla kızılötesi (KÖ) ışının geçmesine

izin verir

İki adet “Işık yayan diyod” (LED) mevcut

Kızıl ışık 600-750nm dalgaboyunda

Kızılötesi ışık 850-1000nm dalgaboyunda

Geçen K ve KÖ sinyaller bir

fotodetektörde toplanır

Arteriyel damarlar her kalp atımında genişleyip

kontrakte olduğundan monitorize edilen sinyal sıçrayışları

kalp atım hızını gösterir

Non-İnvazif Kan Basıncı

Ölçümü

49

AVANTAJ DEZAVANTAJ

Uygulanması kolay Her zaman tam belirleyici değil

Hızlı KOAH

Solunumsal ve kardiyak

takip sağlar

Periferik dolaşım bozukluğu

Taşınabilir Anemi

Sürekli ölçüm Hipotermi

Ortam ışığı

Hastanın hareket etmesi

Karbon monoksit zehirlenmesi

Non-İnvazif Kardiyak

Monitorizasyon

50

Elektrokardiyografi

51

Kalbin elektriksel aktivitesini kaydeder

Kalp hızını ve ritmini belirler

Kardiyak iskemiyi gösterir

Kalp duvar kalınlığı hakkında bilgi verir

Hızlı ve ağrısız bir monitorizasyon yöntemidir

Elektrokardiyografi

52

Kalp Atım Hızı

• Atriyal, ventriküler

Ritim

Miyokardiyal oksijenasyonun durumu

• ST segment analizi

Miyokardiyal hastalıklar

Elektrokardiyografi

53

Defibrilatör pedleri ile monitorizasyon

Yapışkan pedler ile monitorizasyon

3-derivasyonda monitorizasyon

5-derivasyonda monitorizasyon

12-derivasyonda monitorizasyon

EKG nasıl monitorize edilir?

Elektrokardiyografi

54

Defibrilatör pedleri ile monitorizasyon

Elektrokardiyografi

55

Yapışkan Pedler ile monitorizasyon

Elektrokardiyografi

56

3-derivasyonda monitorizasyon

Elektrokardiyografi

57

5-derivasyonda monitorizasyon

Elektrokardiyografi

58

12-derivasyonda monitorizasyon

Elektrokardiyografi

59

Derivasyon seçimi

DII, 12 derivasyonlu EKG’deki

standart DII ile aynıdır

En sık kullanılan derivasyondur

Optimal derivasyon değildir

DII

Elektrokardiyografi

60

Ventriküler aktiviteyi en iyi gören

derivasyon V1’dir

Sağ ve sol dal bloğunun ayırımında

önemli

V1’ görebilmenin tek yolu

5-derivasyonlu sistemdir

61

Elektrokardiyografi

62

Herhangi bir elektriksel aktivite var mı?

Ventriküler (QRS) hız kaçtır?

QRS ritmi düzenli mi - düzensiz mi?

QRS süresi normal mi - uzamış mı?

Atriyal aktivite var mı?

Atrial akitivitenin ventriküler aktivite ile ilişkisi nasıl?

Elektrokardiyografi

63

Kalp Hızı > 100 atım/dk

Kalp Hızı < 60 atım/dk

Taşikardi

Bradikardi

KAH = 300 / 2R arasındaki büyük kutu sayısı

KAH = 1500 / 2R arasındaki küçük kutu sayısı

Elektrokardiyografi

64

DİKKAT!Elektrotları hergün değiştiriniz

Hasta için kullanılan tüm elektrikli ekipmanın topraklı

olduğundan emin olunuz

Tüm derivasyon kablolarının sağlam olduğundan emin

olunuz

Hastanın cildinin temiz ve kuru olmasına dikkat ediniz

Kabloların elektrodlara sıkıca bağlı olduğundan emin

olunuz

Hastanın hareketi parazite neden olabilir (VT?)

Elektrokardiyografi

65

Holter Monitor Ambulatuvar EKG cihazı

Kalbin elektriksel aktivitesini 24 saat veya izler

Taşınabilir

Kardiyak aritmilerin izleminde önemli

Göğüse yapışan elektrodlarla elektriksel

sinyalleri alır (3-8 elektrod)

En düşük, en yüksek ve ortalama kalp hızları ile

anormal ritimleri hafızasına kaydeder

24 saatten bir ay süreye kadar kayıt yapılabilir

Elektrokardiyografi

66

Holter Monitor

Elektrokardiyografi

67

Kalp Atım Hızı Değişkeni

Kalp atım hızındaki varyasyonları ölçer

EKG veya arteriyel basınç trasesindeki

nabızlar arası zaman serilerin analizi ile hesaplanır

Zaman etkili

Frekans etkili Ölçümler

Lineer olmayan

Dolaşımın otonomik regülasyonunda indikatördür

Hipertansiyon

Hemorojik şok Değişir

Septik şok

Elektrokardiyografi

68

ETKEN ETKİSİ

HAREKET/SPOR Egzersizde nabız hızı kısa sürede artar

VÜCUT ISISI /

ATEŞVücut ısısı yükseldiğinde nabız hızlanır

AĞRI, ENDİŞE,

KDRKU, KAYGISempatik uyarı nedeniyle, nabız hızlanır

UZUN SÜREN

AĞRILARDAParasempatik uyarı nedeniyle nabız hızlanır

İLAÇ ETKİLERİDijitalller : Nabız hızını yavaşlatır

Atropin : Nabız hızını artırır

KAN KAYBI Nabız hızı artar

VÜCUDUN

DURUŞUNA

GÖRE NABIZ

DEĞİŞİKLİKLERİ

Yatarken : Nabız hızı yavaştır

Ayakta dururken : Nabız hızlanır

Otururken : Nabız hızlanır

NABIZ HIZINI BELİRLEYEN ETKENLER

69

“Çok garip… Bütün monitorler yine anormalleşti!”

70

Hastanın hisse senedi grafiği kalp atımlarıyla çok uyumlu…

71

72

73

74

75

76

77

78

Non-İnvazif Kardiyak

Monitorizasyon

79

Kardiyak Debi (KD)

80

Kardiyak Debi (KD)

81

Kardiyak Debi (KD)

82

Kardiyak Debi

Monitorizasyonu

83

1. Fick Prensibi

2. Dilüsyonel yöntemler

3. Pulmoner Arter Termodilüsyon

4. Doppler Ultrasonografi Yöntemleri

Ekokardiyografi

Transkütanöz Doppler (USCOM)

Transözefageal Doppler (TOD)

5. Nabız Basıncı Yöntemleri

Non-İnvazif NB – Sifigmomanometri ve Tonometri

İnvazif NB Kalibre NB – PICCO, LIDCO

Kalibre Olmayan NB – FloTrac

6. İmpedans Kardiyografi

7. Magnetic Rezonans Görüntüleme

Kardiyak Debi

Monitorizasyonu

84

1. Fick Prensibi

2. Dilüsyonel yöntemler

3. Pulmoner Arter Termodilüsyon

4. Doppler Ultrasonografi Yöntemleri

Ekokardiyografi

Transkütanöz Doppler (USCOM)

Transözefageal Doppler (TOD)

5. Nabız Basıncı Yöntemleri

Non-İnvazif NB – Sifigmomanometri ve Tonometri

İnvazif NB Kalibre NB – PICCO, LIDCO

Kalibre Olmayan NB – FloTrac

6. İmpedans Kardiyografi

7. Magnetic Rezonans Görüntüleme

NON-İNVAZİF

Transtorasik Ekokardiyografi

85

Kalbin ultrasonografisi

Kalbin 2 veya 3 boyutlu görüntüsünü verir

Doppler özelliği mevcut

Kalp kapak fonksiyonu

Sağ ve sol kalp arasındaki anormal ilişki

Valvüler regürjitasyon

Ejeksiyon fraksiyonu

Kardiyak Debi

Transtorasik Ekokardiyografi

86

87

Transtorasik Ekokardiyografi

88

AVANTAJ DEZAVANTAJ

Non İnvazif Özel eğitim ve beceri

gerektirir

Doğruluğu kanıtlanmış Uzun zaman alabilir

Güvenilir Sürekli değildir

Aort çapına göre yanlış

sonuç verebilir

Transtorasik Ekokardiyografi

89

Transtorasik Ekokardiyografi

90

SİSTOL

Transtorasik Ekokardiyografi

91

DİYASTOL

Transkütanöz Doppler

Yöntemi

92

Ultrasonik kardiak ‘output’ monitorü (USCOM)

Doppler akım profili trasesinin hız zaman integralini

sürekli dalga doppleri kullanarak ölçer

Aortik ve pulmoner kapak çaplarını hesaplamak için

antropometri kullanır

Sağ ve sol taraflı KD ölçülebilir

Transtorasik Ekokardiyografi

93

2 boyutlu ölçümde aortik annulus çapı ile

sol ventrikül çıkış yolunun kesitsel alanı (CSA)

hesaplanır

CSA = d2/4

SV = VTI X CSA

KD = SV X KAH

Transkütanöz Doppler

Yöntemi

94

Transduser

Doppler

Açısı ()

DamarEritrositler

Transkütanöz Doppler

Yöntemi

95

SV = VTI X CSA

Kan Akımı = CSA X V

Akım zamanı Ortalama akselerasyon

Atım

aralığı

KD = SV X KAH

Transkütanöz Doppler

Yöntemi

96

Transkütanöz Doppler

Yöntemi

97

Transkütanöz Doppler

Yöntemi

98

R2=0.87 0.87k = 0.83 with 92.2% agreement

85% başarılı

Nguyen et al. American Journal of Emergency Medicine (2006) 24, 828–835

Interrater reliability of cardiac output measurements by

transcutaneous Doppler ultrasound: implications for

noninvasive hemodynamic monitoring in the ED.

Transkütanöz Doppler

Yöntemi

99

AVANTAJ DEZAVANTAJ

Tamamıyla non-invazif Yoğun Bakım hastalarında

uygun değil

Güvenli Trakeostomili, obes

hastalarda zor

Hızlı Sürekli ölçüm yapmaz ve

monitorizasyonu kalp

atımıyla birebir değil

Taşınabilir CSA hesaplanır

Yenidoğan, çocuk ve

erişkinde kullanılabilir

Aort yetmezliği

Non-İnvazif Nabız Basıncı

100

Sifigmomanometri tonometri ile ölçülen arteriyel

basınçlar kalp fonksiyonları için yol göstericidir

Kalbin basıncı arterlere iletildiğinden arteriyel basınç

yaklaşık olarak kalbin fonksiyonu ve KD’yi yansıtır

Kalpteki basınç kan aortaya itildikçe artar

Aorta ne kadar çok gerilirse nabız basıncı o kadar artar

Genç hastada eklenen her 2 ml’lik kan basınçta

1 mmHg artışa neden olur

SV = 2ml x Nabız Basıncı

KD = 2ml x NB x KAH

Biyoimpedans Kardiyografi

101

Aortik kan volümünün ve hızının

sistol ve diyastolde yükselip düştüğü

zamandaki torakstaki elektriksel

rezistans değişikliğini ölçer

İşlem için 4 adet duyarlı elektrod ve

EKG elektrodları kullanılır

Elektrodlar toraksın üst ve alt

limitlerini tanımlarlar

Aralarındaki uzaklık torasik

uzunluğu elde etmek için kullanılır

Biyoimpedans Kardiyografi

102

İletilen torasik elektrodlar

boyunca yüksek frekanslı, düşük

amplitüdlü alterne akım ortaya çıkar

Kardiyak siklus sırasında oluşan

aortadaki pulsatil kan akımı ile

birlikte impedansı ölçer

Pulsatil kan akımı ile oluşan

impedans değişikliği ve değişiklikler

arasındaki zaman aralığı ile SV

ölçülebilir

Biyoimpedans Kardiyografi

103

SV = L2. VET. max dZ

Zo2 dt

SV : strok volüm

: spesifik kan direnci

L : torasik uzunluk

Zo2 : bazal torasik impedans

VET : ventriküler ejeksiyon zamanı

max dZ : sistolik çıkım sırasında

dt impedanstaki maksimum değişiklik

KD = SV x KAH

Biyoimpedans Kardiyografi

104

Dışta bulunan elektrod çiftleri

yüksek frekanslı (70 kHz), düşük

amplitüdlü (2.5 mA) akımı toraks

dokusuna yaymaktadır

İçte bulunan elektrod çiftleri EKG

ve her kalp siklüsünde toraksta

oluşan torasik total dirençteki

değişimlerini kaydeder

Biyoimpedans Kardiyografi

105

İmpedans değişiminin büyüklüğü ve

hızı sol ventrikül kontraktilitesinin

direkt yansımasıdır

Biyoimpedans Kardiyografi

106

Kan akımı

Akım Hızı

Eritrosit sıralaması

Sistol

Sırasında

İMPEDANS

107

Fonokardiyogram

Elektrokardiyogram

İmpedans

türevi

İmpedans

değişimi

Aortik akım

Aort Basıncı

Atriyal Basınç

Ventrikül Basıncı

Biyoimpedans Kardiyografi

108

Torasik İmpedans 20-48 ohm

Frekans = 50-100 Hz

Kalp kontraksiyonu

%0.5 kadar siklik artış

Biyoimpedans Kardiyografi

109Engoren, et al. Am J Crit Care.2005 Jan;14(1):40-5

Bioimpedans KD

Termodilüsyon Yönteminin

Yerini Alacak Kadar

Yeterli Değildir

Biyoimpedans Kardiyografi

110

AVANTAJ DEZAVANTAJ

Non-invazif Yoğun Bakım hastalarında

uygun değil

Uygulaması ve kullanması

kolay

Obesite, terli-ıslak ciltte, açık

toraksta,

Ucuz Elektrokoter, ‘pacemaker’,

hareketten etkilenir

Sürekli KD monitorizasyonu Taşikardide uygun değil

KKY hastaları Büyük sıvı değişimi / plevral

effüzyonda uygun değil

Parsiyel CO2 Geri Soluması

(NICO)

111

Parsiyel CO2 Geri Soluması

(NICO)

112

GÜVENİLİR

Parsiyel CO2 Geri Soluması

(NICO)

113

AVANTAJ DEZAVANTAJ

Non-invazif Entübe hasta

Ventilatuvar veriler ve şant

hesaplamaları

Pulmoner hastalıklar

doğruluğunu etkiler

Magnetik Rezonans

Görüntüleme (MRG)

114

115

KARDİYAK

MONİTORİZASYONUN

GELECEĞİ?

Bölgesel Dolaşımın

Monitorizasyonu

116

Doku Perfüzyonu ve

Mikrosirkülasyonun

Monitorizasyonu

117

SONUÇ

118

Bütün teknolojilerin arasında en önemli monitorhekimin kendi klinik gözlemidir

Monitorlerin sorumluluk almadığı unutulmamalıdır

Hemodinamik monitorizasyonun yararlı olabilmesi için

verilerin güvenilirliği ve yorumlanması önemlidir

Non-invazif kardiyak monitorizasyon kardiyovasküler

monitorizasyon gerektiren her hastaya uygulanabilir

SONUÇ

119

Kan basıncı ölçümü, nabız oksimetresi ve EKG izlemi klinik gözlemi destekleyen en önemli monitorlerdendir

Non-invazif KD ölçüm cihazları ileri teknoloji, bilgi ve beceri gerektirmektedir

Transtorasik ekokardiyografi ve transkütanöz doppler

yöntemi KD ölçümü için uygun görülmektedir

Bölgesel ve mikrosirkülatuvar kan akımının

monitorizasyonu ile ilgili çalışmalar sürmektedir

120

ÇOK

ÖZLÜYORUZ

Dr. Şule AKIN

121