Kronik Böbrek HastalarındaKronik Böbrek Hastalarında Kardiyak Cerrahinin YeriKardiyak Cerrahinin Yeri

Circulation. 2003:108:2154-69

Kronik Böbrek Hastalı ı ğKronik Böbrek Hastalı ı ğ(KBH): (KBH):

Kalp Hastalı ı nsidansğ İKalp Hastalı ı nsidansğ İ

KBH: MortaliteKBH: Mortalite

Circulation. 2003:108:2154-69

Herzog Ca, N Engl J Med. 1998:339:799-805

% 73

KBH: Miyokard Enfarktüsü KBH: Miyokard Enfarktüsü Sonrası MortaliteSonrası Mortalite

KBH ile Böbrek Hastalı ı ğKBH ile Böbrek Hastalı ı ğOlmayan Kalp Hastaları Olmayan Kalp Hastaları Arasındaki Fark Arasındaki Fark

Endikasyonlar aynı Endikasyonlar aynı İnsidens fazlaİnsidens fazla Mortalite yüksekMortalite yüksek Morbidite yüksek Morbidite yüksek Uzun ve orta dönemUzun ve orta dönem

sonuçları kötüsonuçları kötü

KBH: KABG Risk KBH: KABG Risk Skorlarında Önemli Bir Skorlarında Önemli Bir FaktörFaktör ACC/AHA scoreACC/AHA score Cleveland clinic scoreCleveland clinic score Euro score Euro score

KBH: KBH: Koroner Arter Koroner Arter Hastalı ında EtyolojisiğHastalı ında Etyolojisiğ

Atheroskleroz ile Atheroskleroz ile ortak risk faktörleriortak risk faktörleri HTHT DMDM SigaraSigara DislipidemiDislipidemi Metabolik sendromMetabolik sendrom İleri yaşİleri yaş Fiziksel inaktiviteFiziksel inaktivite MenapozMenapoz KAH için aile KAH için aile

anemnezianemnezi

Böbrek yetmezliği için spesifik Böbrek yetmezliği için spesifik risk faktörleririsk faktörleri HipoalbüminemiHipoalbüminemi HiperfibrinogenemiHiperfibrinogenemi HiperhomosisteinemiHiperhomosisteinemi Anormal Ca/P metabolizmasıAnormal Ca/P metabolizması Eritropoetin azalması ile anemiEritropoetin azalması ile anemi Hipervolemi, elektrolit imbalansıHipervolemi, elektrolit imbalansı Oksidatif stresOksidatif stres Enflamasyon (C reaktive p)Enflamasyon (C reaktive p) MalnütrüsyonMalnütrüsyon Bozulmuş NO/endotelin balansıBozulmuş NO/endotelin balansı AV fistül: kardiyak yükAV fistül: kardiyak yük BY toksik etkisi: LV fonk BY toksik etkisi: LV fonk

KBH:KBH: Kardiyak Hastalık Kardiyak Hastalık Geli imini Önlemek ve şGeli imini Önlemek ve şTedaviTedavi

Optimal antihipertansif tedaviOptimal antihipertansif tedavi Kolesterol tedavisiKolesterol tedavisi KAH riskini azaltmakKAH riskini azaltmak

antiagregan tedaviantiagregan tedavi ACE inhibitörü kullanımıACE inhibitörü kullanımı

kardiyomiyopati kardiyomiyopati iskemik kalp hastalığıiskemik kalp hastalığı

Diabet hastalarıDiabet hastalarışeker kontroluşeker kontrolu

Sigaranın bırakılmasıSigaranın bırakılması İdeal vucut ağırlığıİdeal vucut ağırlığı Günlük fiziksel aktiviteGünlük fiziksel aktivite

Kronik üremik hastalardaKronik üremik hastalarda Hb 11-12 g/L sürdürülmeliHb 11-12 g/L sürdürülmeli İdeal kuru ağırlığı belirlenerekİdeal kuru ağırlığı belirlenerek

sıvı yükünden kaçınılmalısıvı yükünden kaçınılmalı Normal serum Ca/P düzeyiNormal serum Ca/P düzeyi Uygun hemodiyaliz Uygun hemodiyaliz Böbrek transplantasyonuBöbrek transplantasyonu

tedavisitedavisi

KBH: Koroner Arter KBH: Koroner Arter Hastalı ı TedavisiğHastalı ı Tedavisiğ

PKG KABG

Medikal

Tedavi

KBH: Koroner Arter KBH: Koroner Arter Cerrahisinde Hasta Cerrahisinde Hasta ProfiliProfili

KABG giden olgulardaKABG giden olgularda%14-87 arasında %14-87 arasında çeşitli derecelerde çeşitli derecelerde

ESBY olup diyaliz başlayan hastalardaESBY olup diyaliz başlayan hastalarda 5 yıllık sağ kalım 5 yıllık sağ kalım ~~%34%34

En önemli ölüm sebebi En önemli ölüm sebebi kardiak (mortalitenin kardiak (mortalitenin ~~ %40) %40)

böbrek bozukluğuböbrek bozukluğu

KBH: KBH: Koroner Arter Koroner Arter Cerrahisi Sonrası Cerrahisi Sonrası MortaliteMortalite

Diyaliz +Diyaliz -

%5.9-20%7-11%7-11

L u JY. Circulation 2000, İNakayama N. Ann Thorac Surg, 2003

Circulation:2006,113:1063-70

KBH’nın KBH’nın KABG Sonuçlarına EtkileriKABG Sonuçlarına Etkileri

KBH: KABG KBH: KABG mortalitesinin yüksek mortalitesinin yüksek olmasının sebepleriolmasının sebepleri

Koroner arter lezyonlarının daha yaygın olmasıKoroner arter lezyonlarının daha yaygın olması KABG riskini arttıran faktörler daha sık KABG riskini arttıran faktörler daha sık

bulunurbulunurKötü ventrikül, ileri yaş, Kötü ventrikül, ileri yaş, DM, HT, PVDDM, HT, PVD

Düşük debinin daha sık olmasıDüşük debinin daha sık olmasıIABP gerekmesiIABP gerekmesi

Operasyon zamanı ve ventilatör ihtiyacı daha Operasyon zamanı ve ventilatör ihtiyacı daha uzunuzun

Reoperasyon, hemorajik diyatez, mediyastinit ve Reoperasyon, hemorajik diyatez, mediyastinit ve septisemi daha fazladır.septisemi daha fazladır.

Dacey LJ, Ann Torac Surg 2002

Dacey LJ, Ann Torac Surg 2002

%83

%55

%83

%78

%42

Mortalitenin %41i kardiyak

5 yıllık sa kalım %41ğ

KABG sonrasında KABG sonrasında Renal Renal TransplantasyonTransplantasyon Renal transplantasyon Renal transplantasyon

yapılanlarda 5 yıllık sağ kalım yapılanlarda 5 yıllık sağ kalım %93.8 %93.8

Renal transplantasyon Renal transplantasyon yapılmayan olguların takibinde 5 yapılmayan olguların takibinde 5 yıllık sağ kalım %39yıllık sağ kalım %39

Renal transplantasyon Renal transplantasyon olgularında olgularında mortalitenin dü ük şmortalitenin dü ük şolmasıolmasıTranplant adaylarının seçilmiş Tranplant adaylarının seçilmiş

hasta grubu olması hasta grubu olması

ESBY nin oluşturduğu risk ESBY nin oluşturduğu risk faktörlerinin kalkması veya faktörlerinin kalkması veya azalmasıazalmasıVolüm yüküVolüm yükü

Diyaliz Hastalarında Diyaliz Hastalarında Off-pump Mortalite ve Off-pump Mortalite ve Morbiditeyi dü ürür şMorbiditeyi dü ürür ş

mü?mü? 1995-2005 yılları arasında 158 diyaliz 1995-2005 yılları arasında 158 diyaliz

hastasına KABG hastasına KABG 59 olgu (%37) off-pump59 olgu (%37) off-pump 99 olgu (%63) on-pump99 olgu (%63) on-pump

Ann Thorac Surg 2006;81:591-9Dewey et al. KABG in End-Stage Renal Disease

Diyaliz HastalarındaDiyaliz Hastalarında off-pump off-pump

mortalite ve morbiditeyi mortalite ve morbiditeyi dü ürür mü?şdü ürür mü?ş

Diyaliz HastalarındaDiyaliz Hastalarında off-pump off-pump

mortalite ve morbiditeyi mortalite ve morbiditeyi dü ürür mü?şdü ürür mü?ş

Off-pump yıllık mortalite %38

On-pump yıllık mortalite %19

Off-pump:Uzun Dönem Off-pump:Uzun Dönem Sonuçlarının Daha Sonuçlarının Daha Kötü Olmasının Kötü Olmasının SebebiSebebi Off-pompOff-pomp tekniği ile inkomplet tekniği ile inkomplet

revaskülerizasyon oranının daha revaskülerizasyon oranının daha fazla olmasıfazla olması

on-pumpon-pump ile yüksek riskli hastaların ile yüksek riskli hastaların erken dönemde kaybedilmesi erken dönemde kaybedilmesi

KBH: on-pump KBH: on-pump dezavantajıdezavantajı

Pompa (KPB) etkisi Pompa (KPB) etkisi

Sıvı ve elektrolit dengesini etkilemesiSıvı ve elektrolit dengesini etkilemesi

Yeterli Hb düzeyini sürdürme zorluğuYeterli Hb düzeyini sürdürme zorluğu

Sonrası hemostaz zorluğuSonrası hemostaz zorluğu

Daha fazla kan ürünü gerekmesiDaha fazla kan ürünü gerekmesi

Ventilatör tedavisinin daha uzun sürmesiVentilatör tedavisinin daha uzun sürmesi

Renal fonksiyonların daha da bozulabilmesiRenal fonksiyonların daha da bozulabilmesi

KBH: KABG için KBH: KABG için temel prensiplertemel prensipler

Ameliyattan bir gün önce diyalizAmeliyattan bir gün önce diyaliz Uygun vakalarda Uygun vakalarda off-pumpoff-pump Ameliyatta pompa kullanıyorsak Ameliyatta pompa kullanıyorsak

hemofiltrasyon hemofiltrasyon Diyaliz ihtiyacı veya ciddi BY (2 )Diyaliz ihtiyacı veya ciddi BY (2 )

radiyal arter ve RİMA kullanmıyoruzradiyal arter ve RİMA kullanmıyoruz Seçtiğimiz greftler Seçtiğimiz greftler

LİMA ve safen venLİMA ve safen ven Mümkün iseMümkün ise

komplet revaskülerizasyonkomplet revaskülerizasyon Mümkün değil iseMümkün değil ise

inkomplet revaskülerizasyon ve hibrit tedavi inkomplet revaskülerizasyon ve hibrit tedavi

KBH: Kapak KBH: Kapak hastalıkları hastalıkları sebeplerisebepleri Kronik üremiKronik üremi HipertansiyonHipertansiyon HiperlipidemiHiperlipidemi Ca/P metabolizma bozukluğuCa/P metabolizma bozukluğu Sık vasküler girişimSık vasküler girişim Bozulmuş immun sistemBozulmuş immun sistem

KBH: Protez SeçimiKBH: Protez Seçimi

Mekanik kapaklarMekanik kapaklarAvantajıAvantajı

Dejenere Dejenere olmamasıolmaması

DezavantajıDezavantajı Kumadin Kumadin

kullanımına bağlı kullanımına bağlı komplikasyonlarkomplikasyonlar

Kapak trombozuKapak trombozu StrokStrok

Biolojik kapaklarBiolojik kapaklarAvantajıAvantajı

Kumadin ihtiyacı Kumadin ihtiyacı yokyok

DezavantajıDezavantajı Çabuk dejenere Çabuk dejenere

olmasıolması

1 yıllık sa kalım %54, ğ

2 yıllık sa kalım %39.ğ

Mekanik ve biolojik kapaklar arasında

fark yok

KBH: hangi protez KBH: hangi protez seçilmeliseçilmeli

Mekanik kapakMekanik kapakUzun dönem prognoz Uzun dönem prognoz beklediğimizbeklediğimiz

GençGenç Genel durumu iyiGenel durumu iyi Transplantasyon Transplantasyon

adayı adayı

Biyolojik kapakBiyolojik kapakUzun dönem prognoz Uzun dönem prognoz beklemediğimizbeklemediğimiz

YaşlıYaşlı KomorbidKomorbid Strok geçirmişStrok geçirmiş Kumadinin riskli Kumadinin riskli

olduğu olgularolduğu olgular

Ba kent Üniversitesi şBa kent Üniversitesi şstanbul Hastanesindeİstanbul Hastanesindeİ

1 yıllık periyotta diyalize bağımlı 1 yıllık periyotta diyalize bağımlı opere edilen kalp hastalarıopere edilen kalp hastaları1 olgu Tip 1 aorta disseksiyonu1 olgu Tip 1 aorta disseksiyonu

1 olgu Mitral kapak endokardit1 olgu Mitral kapak endokardit

3 olgu KAH3 olgu KAH

KABG yapılan 1 olgu kaybedildi.KABG yapılan 1 olgu kaybedildi.

SonuçSonuç

KBH olan kalp hastalarında en önemli KBH olan kalp hastalarında en önemli ölüm sebebi kardiyak hastalıklardır.ölüm sebebi kardiyak hastalıklardır.

Bu hastalarda kardiyak cerrahinin erken Bu hastalarda kardiyak cerrahinin erken ve geç mortalitesi normal popülasyona ve geç mortalitesi normal popülasyona göre yüksekdir.göre yüksekdir.

Ancak cerrahi tedavi yaşam süresini Ancak cerrahi tedavi yaşam süresini belirgin olarak uzatmaktadır.belirgin olarak uzatmaktadır.

Te ekkür Ederimş