Kanser Hastalarında Beslenme Problemlerinin Psikososyal Etkileri
description
Transcript of Kanser Hastalarında Beslenme Problemlerinin Psikososyal Etkileri
Kanser Hastalarında Beslenme
Problemlerinin Psikososyal Etkileri
Dr. Nuriye Yıldırım Özdemir
Kanserde Beslenme ve Palyatif Bakım Sempozyumu
Haziran 2014, Ankara
Kanser; Hasta için dinamik bir süreçtir
Medikal
Sosyal
Psikolojik
Manevi
Kanserli hastalarda psikososyal, medikal ve manevi yönünün destekleneceği multidisipliner yaklaşım şarttır
Kanser Bakımın Fazları
Prevention
•Diyet/egzersiz
•Güneş
•Alkol
•Sigara
•Kemopreven.
Erken Tanı
•Kanser tarama
Pap test
Mammografi
PSA/DRE
Gaytada gizli kan
kolonoskopi
•Kanaserle ilişkili
olabilecek sempt.
farkında olmak
Tanı
•Onkoloji/
cerrahi
konsülatsyon
•Tümör evreleme
•Clinical trials
•Kararlar
konusunda
bilgilendirme
Tedavi
•Kemoterapi
•Cerrahi
•Radyoterapi
•Semptomatik
tedavi
•Psikososyal
destek
•İdame tedavi
Takip
•Uzun süreli
hastalık takibi
•Geç etkilerin
takibi
•Rehabilitaston
•Baş etme
•Sağlıklı yaşam
•Önleme
•Palyatif bakım
Hayatın sonu
•Hastanın ve
ailenin
desteklenmesi
•Hospice
•Kararlar
konusunda
bilgilendirme
o Kilo kaybı ve malnutrisyon oranı: %30 - %80
o Malnutrisyonun sonucları:
↓ tedavi cevabı ve toleransı
↑ komplikasyon riski
↑ sağlık harcaması
↓ QOL
↓ yaşam süresi
o Distress görülme oranı: %35 - %45
Amdouni, Gagnon & ChasenESMO 2009
Kanserde Distresin TanımıDistress:
o Psikososyal (davranışsal, duygusal ve bilişsel), sosyal ve/veya
ruhsal temeli olan istenmeyen duygusal bir deneyimdir
o Bu tablo problemler nedeni ile oluşacak üzüntü, korku gibi
beklenen normal duygu değişliklerinden, depresyon, anksiyete,
sosyal izolasyon, manevi krize kadar değişebilen bir aralıkta kendini
gösterebilir
o Kanserin fiziksel bulguları ve tedavisi ile etkili bir şekilde başa
çıkabilmeyi engelleyebilir
NCCN 2013
Distress neleri içerir?
o Öfke
o Depresyon
o Paranoid
o Deliryum (hyperactive)
o Demans
o Anksiyete
o Kişilik değişiklikleri
o Uyum bozukluğu
Beslenme ile ilişkili sorunlar (iştahsızlık, kilo kaybı vb) psikososyal bir problemdir
o Hastalaro Hasta yakınlarıo Sağlık çalışanları
Psikososyal Problemler
Hastalar içinHastalar için
o Fiziki görünümFiziki görünüm? ? CinsellikCinsellik??
o SıkıntıSıkıntı, , utançutanç, , suçluluksuçluluk, , hayal kırıklığıhayal kırıklığı
o Günden güne zayıflarGünden güne zayıflar, , günden güne küçülürgünden güne küçülür
o ““Tükenip bitiyorum.…Tükenip bitiyorum.……”…”
Aile içinAile için
o Hayal kırıklığıHayal kırıklığı, , öfkeöfke
o Hastam zayıflıyor, küçülüyor,Hastam zayıflıyor, küçülüyor, fakatfakat “ “yemek yemek
yemiyoryemiyor””
o Daha çok zorlarlar ve çıkmaz bir çembere girerlerDaha çok zorlarlar ve çıkmaz bir çembere girerler
o Zıtlaşmalar Zıtlaşmalar
o ““Hastamızı açlığa terk edemeyiz…Hastamızı açlığa terk edemeyiz……”…”
Psikososyal Problemler
Sağlık Çalışanı içinSağlık Çalışanı için
o Düşman tümörün kendisidirDüşman tümörün kendisidir
o Psikososyal yansımaları farketmeyebilirPsikososyal yansımaları farketmeyebilir
o Farkında ise: çaresizlik, yetersizlik duygusuFarkında ise: çaresizlik, yetersizlik duygusu
Psikososyal Problemler
Bir problemin farkında olmak ve problemi çözmek için ilk aşama
ölçeklendirme
The association between malnutrition and psychological distress in patients with advanced head-and-neck cancer
Amaç:
• Prospektif çalışma)
• İleri evre baş-boyun kanserli 99 hasta
• Beslenme problemleri ile psikolojik stres arasındaki ilişki inceleniyor
Nutrisyon durumu:
• PG-SGA ile değerlendiriliyor
• PG-SGA: 4’ün üzeri ise problem var demektir, beslenme desteği gerektirir
Psikolojik stres:
• DT ve Problem checklist ile ölçülüyor
• DT: 0-10 arasında skorlanır, 4’ün üzeri klinik olarak önemli ölçüde stres
göstergesidirCurrent Oncol, 2013
İleri evre hastalarda beslenme problemlerindeki ciddiyet ile distresin
seviyesi doğru orantı göstermektedir
Journal of Pain and Symptom Management, 2006
İleri evre 272 malign tanısı olan hasta
The Prevalence of Concern About Weight Loss and Change in Eating Habits in People with
Advanced Cancer
İleri evre hastalarda kilo kaybı ve beslenme problemleri ile ilişkili anksiyete
yaş arttıkça ve takip süresi uzadıkça azalmaktadır
The Relationship Between Malnutrition and Psychological Distress
Amdouni, Gagnon & ChasenESMO 2009
o Ekim 2006’dan Eylül 2008’e kadar Cancer Nutrition Rehabilitation
Program (CNRP)’da olan 213 onkoloji hastası değerlendiriliyor
o Beslenme durumu: Patient Generated-Subjective Global
Assessment (PG-SGA)
o Psikososyal durumu: Distress Thermometer (DT)
o PG-SGA ile DT’in korelasyonuna bakılıyor
Amdouni, Gagnon & ChasenESMO 2009
Baseline depression predicts malnutrition in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy
• Prospektif çalıma
• Baş-boyun tümörlü hastalar
• RT 1. haftası (T1,n:72), RT sonu (T2,n:64), 4 hafta sonra
(T3,n:58)
• Beslenme sonuçları: Patients-generated Subjective Global
assesment (PG-SGA)
• Psikolojik faktörler: depresyon (PHQ-9), anksiyete (HADS-A ),
adjustment stil (Mini-MAC)
Support Care Cancer, 2012
Baş boyun tümörlü hastalarda beslenme problemlerini predikte eden faktörler:
o Tümörün yerleşim yeri
o Bazal depresyon varlığı
Journal of Pain and Symptom Management, 2013
Çalışmaların analize dahil edilme kriterleri
1. Orijinal bir çalışma olacak
2. Kalitatif ve kantitatif ölçüm metodları kullanılmış olacak
3. Kanser kaşeksisine odaklanmış olacak
4. Kanser kaşeksisinin psikososyal göstergelerini sunacak
Psychosocial Effects of Cancer Cachexia: A Systematic Literature Search and Qualitative
Analysis
19 çalışma 731 katılımcı:
467 hasta, 239 hasta yakını,
25 sağlık çalışanı
Psikososyal Etkinin
Nedenleri
Psikososyal Etkilerin
Dışa Vurumu
Psikososyal Etkilerin
Yarattığı Tepkiler
Psikososyal Etkiler ile
Başa Çıkma Metodları
Journal of Pain and Symptom Management, 2013
Hasta yakını:
• Kaşeksi ile mücadelede zorlanır
• Endişelenir, hastayı yemek yeme için zorlar
• Vaktini ve enerjisinin çoğunu hastaya yemek hazırlamada tüketir
• Hastayı doğru gıdalar ile beslemediği konusunda kendini suçlar
• Yeterli besler ise hastayı yaşatacağını düşünür
• Kötü beslenme ile hastanın ölüme yaklaştığı duygusu oluşur
• Kendinin yeme alışkanlıkları değişir (yemekleri kendine göre hazırlamayıp
hızlı kolay atıştırmlıklar ile öğününü geçirir)
• Hastaya karşı sorumluluğu ve en iyisinin ne olduğunu bilmemek stresini
artırır
Psikososyal Etkinin Nedenleri
Hasta:
• Çevresindekiler hastanın iştahı olmadığına, tokluk hissi olduğuna ve bulantısı
olduğuna inanmaz
• Özellikle sevdiği yiyecekleri bulmaya ve yemeye daha fazla özen gösterir
• Belirsizlik ve ölüm gerçeği ile yüzyüzedir
• Kilo kaybettiğinin farkına varır; kıyafetleri bol gelir, kemikleri belirginleşir,
kemerler geniş gelir
• Ölüme yaklaştığına dair düşünceler oluşmaya başlar
• Kilo kaybını önlemek için kendinin sorumlu olduğunu düşünür
• Fiziksel güçsüzlük oluşur, başkalarına bağımlılığı artar. Bu durumda duygusal
çökkünlüğe neden olur
• Yememe ölüm demektir diye düşünüp kendini yemeye zorlar
Psikososyal Etkinin Nedenleri
Hasta yakını:
o Hayal kırıklığı, kızgınlık,
yetersizlik duygusu, suçluluk,
reddetme, güçszülük, çaresizlik,
o Negatif duygulanımlar
o Kaybetme korkusu, anksiyete
o Yanlış tanı konuldu şüphesi
Hasta:
o Üzgün hissetme, bezginlik,
endişe, korku, hayal kırıklığı
o Anlamada zorluk
o Reddetme, çaresizlik
o Dibe vurduğunu hissetme
o Suçluluk hissi
Psikososyal Etkilerin Dışa Vurumu
Hasta yakını:
o Herşeyi eski haline getirebilmek için çaba
sarfeder
o Sağlık çalışanından parenteral tedavi /
beslenme vermesini ister
o Sağlık çalışanını suçlar, hastasına daha çok
kalori verdirmeye zorlar
o Beslenmeye yeni anlamlar yükler (kilo
aldıkça kanseri yeneceği gibi)
o Duygularını paylaşmaktan kaçınır, koruyucu
mekanizmalar geliştirir
Hasta:
o Kalori hesaplamaya başlarlar
o Kendi ile ilgili algısı zayıflar
o Yedikleri daha fazla göstermek için
yedikleri konusunda pozitif konuşur, işler
yolunda gidiyormuş gibi davranmaya
çalışır
o Sosyal ortamlarda daha fazla yemeye
gayret gösterir (yakınlarını mutlu etmeye
çalışmak için)
o İkili ilişkilerinde, konuşmaları beslenme
odakladır
Psikososyal Etkilerin Yarattığı
Tepkiler
o Bireysel farklılıklar gösterir
o Kabullenme:
Gıda alımının belli üst sınırı olduğunun ve psikososyal etkilerin
hastalığın doğası gereği oluştuğunun kabullenilmesİ
Beslenme müdahalelerinin bu durumu tamamen düzeltmeyeceği
gerçeğini kabullenmek
o Gıdaları sevdiği yiyecekleri seçmek yerine kalori değerine göre yemeye
çalışırlar
o Yemek yemek hiç yememekden iyidir (mutlaka en sağlıkllı yiyecekleri
yeme şartını aramaz)
Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma
Metodları
o Beslenmenin sosyal bir olay olduğuna odaklanılması ile basit
öğünler bile çok önemli hale getirilebilir
o Hasta ve yakını bu etkilerin hastalığın doğal seyri gereği
olduğunu kabullenirlerse enerji ve konsantrasyonlarını
beslenme dışı diğer aktivitelere kaydırabilirler, böylelikle
beslenme etrafındaki kısır döngü kırılır
o Hastanın gerçek alabildiği ile umulan beslenme miktarı
arasındaki farkı azaltmak (Beklentileri azaltmak, Calman Gap)
Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma
Metodları
Hastalara ‘‘coping strateji’’ (başa çıkma metodları)
ile kanser kaşeksisinin psikososyal etkileri azaltılabilir
Macmillan Yaklaşımı
o Kanser kaşeksi sendromuyla başa çıkmak için bugüne kadar
birçok farklı farmakolojik ve nütrisyonel madde test edilmiştir
o Fakat hiç birinin kas kitlesini, sağkalımı ve yaşam kalitesini
artırdığı gösterilememiş
o Macmillan yaklaşımının ana amacı: İleri evre kanser
hastalarında yeme-içme ve kilo kaybı ilişkili sıkıntıyı (kaygıyı)
azaltmak
o Bu yaklaşımda: ilgili hemşireler eğitilip, ev vizitleriyle hastaları
takip ederler
The Macmillan Approach to Weight and Eating (MAWE)
Kilo kaybı
tabusunu
yıkmak
İyileşme ile
ilgili
hikayeler
anlatmak
Çatışmalar
İle
mücadele
Self-aksiyon
için
destek
Daha iyi
yiyebilmek
için
destek
■ Eğitimli hemşirelerce ev vizitleriyle hasta ve hastayı bakan kişilere aktarılıyor
■ “Yeme Alışkanlıklarında Değişimle Yaşamak” adlı basılı broşürlerle destekleniyor
The Deliverability, Acceptability,and Perceived Effect of the Macmillan Approach to
Weight Loss and Eating Difficulties: A Phase II, Cluster-Randomized, Exploratory Trial
of a Psychosocial Intervention for Weight- and Eating-Related Distress in People with
Advanced Cancer
Hastalara Macmillian yaklaşımı öncesi ve sonrası iki
kere görüşme yapılmış, bu görüşmeler VAS
uygulanmış, yeme içme alışkanlıkları ve kilo değişikliği
ile ilgili sorular sorulmuş
Macmillian Uygulanan
Kontrol Kolu
Yeme ile ilişkili distress
Kontrol:20 puan
Macmillian: 0
Kilo kaybı ile ilişkili distress
Kontrol:25 puan
Macmillian: 0
J Clin Oncol, 20 Mayıs 2014
Screening, Assessment, and Care of Anxiety and
Depressive Symptoms in Adults With Cancer: An America
Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation
o Önce semptomun görülme sıklığına göre 0-3 arasında skorlanıro PHQ-9’un ilk iki parametresine göre (anhedoni, depressif mod) skorlama
yapılır .o Bu skor=2-3 ise PHQ’nun diğer 7 parametresine göre tekrar ikinci
skorlamaya geçilir
o Orta seviyede depresyon
o PHQ-9= 8-14
o Ciddi seviyede depresyon
o PHQ-9= 15- 27
o Yok/hafif seviyede depresyon
o PHQ-9= 0-7
o Depresyonun Tarama:o İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme. o Personel Healt Questionnaire (PHQ-9) ile depresyon ölçeklendirilir
o Coping stratejio Sosyal destek
o Tanının tesbiti için konsültasyon istenir (psikolog yada psikiyatrist)
o Tanı ve tedavi için psikolog yada psikiyatriste sevk et
o Orta seviyede:1.Problem çözme ve sosyal aktivasyonlarayönelik davranış tedavileri2. Grup bazlı tedavileri3. Psikososyal destekgrupları4. Fiziksel aktivite Programları5.Farmakolojik tedaviler
o Yok/hafif seviyede:1.Destek tedavi ve önleme
o Ciddi seviyede:1.Psikolojik destek (bireyse terapi, davranış tedavileri )2.Farmakolojik tedaviler
o Farmakolojik tedaviler:1. Anti-depressanlar
Anksiyete Tarama:o İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme. o 7 parametreden oluşan GAD-7 ile ölçeklendirilir
o Yok/hafif seviyede anksiyete
o GAD-7= 0-9
o Orta seviyede anksiyete
o GAD-7= 10-14
o Ciddi seviyede anksiyete
o GAD-7 = 15- 21
o Yok/hafif seviyede:1.Destek tedavi ve önleme
o Orta seviyede:1. Bireysel, davranışsal
terapi2. Bireysel problem çözme3. Grup bazlı tedaviler4. Farmakolojik tedaviler
o Ciddi seviyede:1.Psikolojik destek (bireyse terapi, davranış tedavileri, rahatlatma yaklaşımları )2.Farmakolojik tedaviler
o Farmakolojik tedaviler:
1. SSRI2. Anksiyolitik ajanlar
Sonuç
o Kanserli hastalarda psikososyal distress; kilo kaybı ve
beslenme durumu ile koreledir
o Klinik rehabilitasyon programları; nutrisyonel destek
tedavisinin yanısıra psikososyal tedavi ve
danışmanlığıda içermelidir
Beslenme Problemi ve DistressBeslenme Problemi ve Distress
Farkına varmak Ölçeklendirmek Tedavi etmek