YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE YAKLAŞIM
description
Transcript of YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE YAKLAŞIM
YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE
YAKLAŞIM
Doç. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı
Şubat 2009
Konu akışı
• Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri
• YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri
• YBÜ’ de aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ?
Aritmi ve YBÜ
• Yaş• Hemodinamik bozukluk,• Elektrolit dengesizliği,• Miyokard iskemisi,• İnfeksiyon,• İnflamasyon, sespis• İnstrimentasyon• İlaç yan etkileri• …
aritmi sıklığı ve çeşitleri
• Yeni gelişen aritmi
• Eskiden var olan aritmi
• Supraventriküler aritmiler
• Ventriküler aritmiler
% 70 - 98
% 2 - 30
Supraventriküler aritmiler
1. Sinüs taşikardisi
2. Atriyal fibrilasyon: ~ % 15
3. Atriyal taşikardi
4. “Re-entry” taşikardileri
SV aritmiler : sinüs taşikardisi ?
• Hipoksi,• Sepsis,• Ateş,• Hipovolemi,• İlaçlar,• Kalp yetmezliği …
• 120 – 130 / dk
• 140 ≦Sinüs dışı SV ritimler
SV aritmiler : atriyal fibrilasyon
• Toplumda sıkgenelde % 1-3yaşlılarda % 3-
10
• Morbidite ve mortalite için bağımsız risk faktörü.
YBÜ ve AF
• Patofizyoloji ne ?
• Mortaliteye / morbiditeye etkisi ?
• AF önlenebilir mi ?
• AF tedavi edilebilir mi ?
• Tedavinin yan etkileri ?
• Ritim / hız kontrolü ?
• YBÜ de AF inmeye neden
oluyor mu ?
AF : patofizyoloji ?
Genel toplumda risk faktörleri:• Yaş• KV hastalık,• Hipertansiyon,• Sol ventrikül disfonksiyonu,• Kalp yetmezliği,• Kapak hastalıkları…
YBÜ hastalarında patofizyoloji ?
YBÜ eşlik eden durumlar:• Yaş• KV hastalık,• Hipertansiyon,• Hipoksi,• Kalp yetmezliği,• Önceden AF öyküsü,• KOAH,• Şok, • Pulmoner arter kateteri varlığı,• Düşük serum Mg düzeyi,• Kalsiyum antg kullanım
öyküsü,• Beta bloker sonlandırılması
AF : patofizyoloji ?
YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonla ilişkisi gösterilememiş.
• Hipoksi,• Hemodinamik
dalgalanma,• Nörohumoral
dalgalanma,• Elektriksel
kararsızlık
• İnflamasyon ?
AF : mortalite / mobidite ?
• Cerrahi yoğun bakım hastalarında; Kardiyak / Non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü.
• Dahili YBÜ durum ?Crit Care Med 1990, 18:1383-1388. Intensive Care Med 2001, 27:1466-1473.
Cardiology 2008;111:171–180
• AF’ ni morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek.
AF: Önlenebilir mi ?
Tetikleyen faktörler:
• Hipoksi,• Hipervolemi / kalp
yetmezliği,• Elektrolit bozuklukları,• İnstrümentasyon.• ….
Genel toplumda: • Beta blokerler• ACE inhibitörleri• Statin grubu ilaçlar
KVC YBÜ hastaları:• Magnezyum
Heart 2005, 91:618-623Am J Med 2004, 117:325-333
AF: Tedavi ?
AF neden tedavi edilmeli ?
• Hemodinamik sorun :AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”.
• İnme riski :KV cerrahi hastalarında yeni AF,
inme riskini 2 kat artırıyor. Medikal YBÜ data ? Protrombotik / proinflamatuvar durum daha belirgin risk faktörü olabilir.
Am J Cardiol 1987, 60:905-907.
AF: Tedavi ?
Ritm / Hız kontrolü ?
YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 !
Tekrar riski yüksek !
Acil / yaşamsal durumlar dışında hız kontrolü daha
uygun.
AF: Hız kontrolü ?
• Beta blokerler– Metoprolol– Esmolol
• Diltiazem
• Verapamil
• Magnezyum
• Amiodaron
• K’ a dikkat !
AF: Hız kontrolü ?
Metoprolol5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde)
Esmolol 500 mcg IV puşe, 60-200 mcg/kg/dk
Diltiazem15-20 mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz.
Verapamil 10 mg IV
Digoksinkalp yetmezliği olanlar1 mg IV yükleme0,5 + 0.25 + 0.25 mg
Amiodaron150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz.
MagnezyumACC BAK
Potasyuma dikkatTezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42.
AF: Ritim kontrolü ?
• AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa,DC ŞOK
• Ataklar sık tekrarlıyor veya• Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle
verilemiyorsa
• Amiodaron• Magnezyum• Prokainamid
AF: Ritim kontrolü ?
• Amiodaron– 5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk,
sonra 1.2 - 1.8 g / gün– Hipotansiyon,
bradikardi– Flebit, QT uzaması,– Proaritmi açısından en
güvenli antiaritmik.
• Digoksin, sotalol: Klas 3
• Propafenon– 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk– Hipotansiyon– Atriyoventriküler blok,
bronkospasm, – AFl, hızlı
• Ibutulid– 1m IV, 10 dk– QT uzaması, torsade
Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.
Kardiyoversiyon / antikoagülasyon
• 48 sa < ataklarda KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon !
• 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT 1.5 – 2 kat.
• TEE tetkik ?
AF: KOAH hastaları
• Hipoksi ve asidoza dikkat
• Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem
• Sinüs ritmi için: DC şok
• Teofilin / beta agonistler kontrendike.
AF: inme riski ?
• Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ?
• Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir.
• Antikoagülan tedavi muhtemelen inme riskini önler.
• Kanama riski daha fazla olabilir !
Eski AF ile gelen hasta
• İlaçlar devam
• Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli
• Varsa devam edilmeli;
• Oral Heparin / türevleri
SVTKarotis masajıAdenosinEsmolol
• Re-entry SVT• Atriyal flatter
• Atrial taşikardi
Diğer SV aritmiler
Diğer SV aritmiler
• Atriyal flatter– KOAH hastaları
• Atriyal taşikardi– Torasik cerrahi
hastaları,– Yaşlılar
• Re-entry taşikardileri
• Farmakolojik tedavilere dirençli
• Hız kontrolü– Kombine ilaçlar
• Ritm kontrolü– DC şok
Ventriküler aritmiler
• Artmış VES
Çok sık,
Genelde hemodinamik / metabolik bozukluk
ilaç etkisi
• Kısa VT atakları : artmış mortalite / morbidite
VT (monomorfik)
Ventriküler aritmiler
• Lidokain infüzyonu
• Amiodaron infüzyonu
• DC kardiyoversiyon / Şok
Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir.
• Metabolik nedenler,
• Elektrolit bozukluğu,
• İlaç etkisi vb..
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
Uzun QT aralığı varlığında gelişen,
polimorfik VT
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
Doğumal
Edinsel• Ağır bradikardi• K+, Mg++ eksikliği• İlaçlar• Açlık• Merkezi sinir sistemi
lezyonları
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
Diğer ilaçlar• Fenotiazin• Trisiklik
antidepresanlar• Terfenadin• Antimalaryal ilaçlar• Eritromisin• Ketokonazol…
Kardiyak ilaçlar:• Kinidin• Prokainamid• Sotalol• Amiodaron• Dizopiramid• Ibutulid
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
• Elektrolitler ve ilaçlara dikkat
• IV magnezyum
• Lidokain
• Kalp hızının artırılması– IV Izoproterenol– Geçici kardiyak “pacing”
Özet
• YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel toplumdakinden farklı olabilir.
• Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir.
• Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir.
• Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı bilgilerimiz henüz eksiktir.
Teşekkür ederim,Dr. Ali Serdar Fak
nuri iyem