NİKOTİN BAĞIMLILIĞIKLİNİK DEĞERLENDİRME

Dr. Funda ÖztunaGöğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı

Türk Toraks Derneği 12. Yıllık Kongresi, 8 - 12 Nisan 2009 Antalya

SUNU PLANI

TARİHÇE GENEL BİLGİ DEĞERLENDİRME SONUÇ

1878-Kanada'nın Ontorio bölgesinin rahibi Albert Sims ‘Tütün İçme ve Çiğneme Günahı ve Bu Alışkanlıkları Bırakmak İçin Etkili Tedavi’ isimli kitabını yayınlanmış

1889-Saint John Hastanesi sigaranın zararlarını ve gırtlak kanserine neden olduğunu anlatan bir kitap yazılmış

1930-Almanya'nın Köln Üniversite'si bilim adamları sigara ve kanser arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak ortaya çıkarmış

1944-Amerikan Kanser Derneği, sigaranın sağlığa zararlı olabileceğini belirtmiş.

1964 yılında Surgeon General 1988 raporunda;

Tütünün sigara ve diğer formları bağımlılık yaptığı, tütündeki bağımlılık yapıcı maddenin nikotin olduğu ve eroin-esrar bağımlılığına benzer şekilde farmakolojik ve psikolojik boyutta bağımlılık yaptığı belirtilmiştir

US Department of Health and Human Services. Report: pg 34, 1964.US Department of Health and Human Services., 1988. DHHS Publication No. (CDC) 88-8406.

Kodu TanımF17.0 Tütün kullanımına bağlı akut zehirlenme

F17.1 Tütün kullanımına bağlı zararlı kullanım

F17.2 Tütün kullanımına bağlı bağımlılık sendromu

F17.3 Tütün kullanımına bağlı yoksunluk durumu

F17.4 Tütün kullanımına bağlı deliryumla birlikte yoksunluk durumu

F17.5 Tütün kullanımına bağlı psikotik bozukluk

F17.6 Tütün kullanımına bağlı amnezik sendrom

F17.7 Tütün kullanımına bağlı rezidüel ve geç başlayan bozukluk

F17.8 Tütün kullanımına bağlı zihin ve davranış bozuklukları, diğer

F17.9 Tütün kullanımına bağlı zihin ve davranış bozuklukları, tanımlanmamış

T65.2 Tütün ve nikotinin toksik etkisi

Z58.7 Tütün dumanına maruz kalma

Z71.6 Tütün kötüye kullanımı için danışma

Z72.0 Tütün kullanımı

Z81.2 Tütün kötüye kullanımı aile öyküsü

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: Clinicaldescriptions and diagnostic guidelines. Geneva

TANIMLAR

BAĞIMLILIK

Kullanılan psikoaktif maddenin kişinin daha önceden değer verdiği diğer uğraşlardan ve nesnelerden belirgin olarak daha fazla öncelik vermesi

Tütünün bağımlılık yapıcı maddesi nikotindir

Raw M, et al. Tobacco Control 2002,11:44-46.World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems,

10th revision. Geneva: WHO,1992.

Kötüye kullanım;

Tekrar tekrar madde kullanımına bağlı yineleyenve önemli olumsuz sonuçlara rağmen kişininsosyal anlamda uyumu bozan bir şekilde maddekullanımının devam edilmesi

Yoksunluk;

Fazla ve uzun süreli kullanılan bir maddeninsonlandırılması veya azaltılması sonucu;--maddeye özgün ruhsal veya fiziksel belirtilerin ortaya çıkması--rahatsızlık veren bu durumdan kurtulmak için madde alma gereksiniminin duyulması

Tolerans;

İstenen etkiyi sağlamak için daha çok maddeye gereksinimduyulması ya da aynı miktar maddenin devamlı kullanımınarağmen etkisinin azalma göstermesi

Entoksikasyon;

Yakın bir geçmişte madde alımına bağlı o maddeninmerkezi sinir sistemi üzerine direkt etkisine bağlıortaya çıkan belirgin uygunsuz davranışlar, psikolojikdeğişiklikler gelişen, geri dönüşlü bir klinik tablo

DSM- IV Tanı Kriterleri; Son 1 yıl içerisinde ortaya çıkması, en az 3 başlığın pozitif olması

1-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması:

a)Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda kullanma gereksinimi

b)Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması

2-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması:

a)Söz konusu maddeye özgü yoksunluk sendromu

b)Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için aynı madde (ya da benzeri bir madde) alınması,

DSM- IV Tanı Kriterleri; Son 1 yıl içerisinde ortaya çıkması, en az 3 başlığın pozitif olması

DSM-IV’ e göre nikotin yoksunluk ölçütleri

A-En az birkaç hafta süre ile nikotin kullanılması,

B-Nikotin kullanımının birden bırakılmasının ya da kullanılan nikotin

miktarının azaltılmasının ardından 24 saat içinde aşağıdakibulgulardan dördünün (ya da daha fazlasının)ortaya çıkması : 1-Disforik ya da depresif duygu durum 2-İnsomni 3-İrritabilite, sinirlenme ya da öfkelenme 4-Anksiyete 5-Düşüncelerin yoğunlaştırılamaması 6-Huzursuzluk 7-Kalp hızında azalma 8-İştah artması ya da kilo alma

DSM-IV’ e göre nikotin yoksunluk ölçütleri

C-B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan belirgin bir

sıkıntıya ya datoplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik

alanlarındabozulmaya neden olması

D-Bu belirtilerin genel tıbbi duruma bağlı olmaması ve başka bir mental

bozuklukla daha iyi açıklanamaması

3-Maddenin çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya dadaha uzun bir dönem sürecinde alınması

4-Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için süreklibir istek ya da boşa çıkan çabanın olması

5- Maddeyi sağlamak (örneğin çok sayıda doktora gitmek ya da uzun süreli araba kullanma), maddeyi kullanmak (örneğin birbiri ardına sigara içme) ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama

6- Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya daboş zamanları değerlendirme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması

7-Maddenin neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olaravar olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik birsorunun olduğu bilinmesine karşın madde kullanımı sürdürülmesi

DSM- IV Tanı Kriterleri; Son 1 yıl içerisinde ortaya çıkması, en az 3 başlığın pozitif olması

BağımlılıkNevrotik davranış

Dürtü

Yatkınlık

Çekilme belirtileri Nüks

Dış etkenler

Artan kullanım

Ulaşılabilirlik

Sosyal dışlanmaya rağmen kullanma

Zararına rağmenkullanma

Tolerans

Beklenti

Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339–351 alınmıştır

KLİNİK DEĞERLENDİRME Bağımlılık Ağırlık Tetikleyiciler Çekilme belirtileri Önceki bırakma girişimleri Aile hikayesi? Biyolojik parametreler ile korelasyon Tedavi şekli

NİKOTİN BAĞIMLILIĞINI ÖLÇEN TESTLER

DSM- IV anketi Fagerstrom Tolerans Testi -Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi Tütün Bağımlılık Ölçeği Sigara Ağırlık Ölçeği Tanısal Görüşme Ölçeği Sigara Bağımlılık Skalası Nikotin Bağımlılık Sendromu Skalası Wisconsin Sigara Bağımlılık Kayıtı Erişkinde Sigaranın Etkilerini Sorgulayan Anket Erişkinde Sigaranın Etkilerini Sorgulayan Kısa Anket Hooked Nikotin Formu Tedavi Uyum Anketi

DSM-IV ANKETİ –DSÖ Tütün Anket Modülü

DSM-IV’deki 7 kriter

DSÖ’nün Tütün Anket Modülündeki karşılığı 18 başlık

1-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması:a)Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda kullanma b)Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması

Sigaraya ilk başladığınızda içtiğiniz sigara miktarı ile şimdiki miktarı karşılaştırdığınızda artış oldu mu?

Bulantı, sersemlik hissi oluşmadan fazla miktarda sigara içebiliyor musunuz?

Hiç Biraz Çoğu zaman Sık

2-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması:a)Söz konusu maddeye özgü yoksunluk sendromub)Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için aynı madde (ya da benzeri bir madde) alınması

-Sigarayı bıraktığınızda aşağıdakilerden hangilerini hissediyorsunuz?Kendini kötü veya depresif hisssetmeUyku bozukluğuHuzursuzlukAnksiyeteKonsantrasyon bozukluğuSigara içme isteğiYoksunluk çekmekİştah artışı veya kilo alımı

-Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak için hangi sıklıkta sigaraiçiyorsunuz?

Hiç Biraz Çoğu zaman Sık

3-Maddenin çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem sürecinde alınması

İstemediğiniz halde hangi sıklıkta sigara içiyorsunuz?

Sigarayı planladığınızdan daha uzun süre hangi sıklıkta içiyorsunuz?

Hiç Biraz Çoğu zaman Sık

4-Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çabanın olması

Hangi sıklıkta bırakmaya çalışıyor veya bırakıyor ama başarısız oluyorsunuz?

Hiç Biraz Çoğu zaman Sık

5- Maddeyi sağlamak (örneğin çok sayıda doktora gitmek ya da uzun süreli araba kullanma), maddeyi kullanmak (örneğin birbiri ardına sigara içme) ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama

Birbiri ardına sigara içmek için hangi sıklıkta zaman harcıyorsunuz?

Hiç Biraz Çoğu zaman Sık

6.Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanları değerlendirme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması

Hangi sıklıkta sigara içmek için önemli işlerinizden(iş, spor) ve ailenizle geçirdiğiniz vakitten zaman çalıyorsunuz?

Hiç Biraz Çoğu zaman Sık

7-Maddenin neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olara var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine karşın madde kullanımı sürdürülmesi

Öksürük, nefes darlığı, tansiyon probleminiz olmasına rağmen hangi sıklıkta sigara içiyorsunuz?

Duygusal problemlere yol açmasına rağmen hangi sıklıkta sigara içiyorsunuz?

Hiç Biraz Çoğu zaman Sık

DSM-IV

Artıları;-Direkt bağımlılık tanımı yapıyor-Validasyonu yapılmış-Tütün Anket Modülü ile içmeağırlığını verir-Epidemiyolojik çalışma gücüdaha yüksek-Relapsları tahmin edebilir

Eksileri;-Bağımlılığın farklı yüzleriniaraştırmak için kullanılamaz-Çekilme semptomları ve ağırlığınıtahmin etmede gücü düşük

KAWAKAMI N.Addictive Behaviors, Vol. 24, No. 2, pp. 155–166, 1999Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339–351

Fagerstrom Tolerans Testi Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi

Kendi içindeki tutarlılık

Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi> Fagerstrom Tolerans Testi

Etter, Duc, Perneger, 1999Haddock, Lando, Klesges, Talcott, Renaud, 1999

Payne, Smith, McCracken, McSherry, Antony,1994 Pomerleau, Carton, Lutzke, Flessland,Pomerleau, 1994

Fagerstrom Tolerans Testi-8 soruFagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi-6 soru

Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi

Artıları;-Kolay uygulanabilinir-En fazla çalışılan anket-İçme ağırlığını verir-Klinik kullanıma uygun-Araştırma çalışmalarınauygun-Relapsları tahminedebilir-CO, kotinin ilekorelasyon gösterir

Eksileri;-Çekilme belirtilerini ölçmez-Çekilme belirtilerinin ağırlığını öngörmez-Bağımlılığın çoklu yüzünü göstermez-Yeni ölçekler ile karşılaştırmalarındagücü düşük

KAWAKAMI N.Addictive Behaviors, Vol. 24, No. 2, pp. 155–166, 1999Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339–351

Tütün Bağımlılık Anketi (Tobacco Dependence Questionnaire)

1. Planladığınızdan daha uzun bir süre mi sigara içiyorsunuz?2. Sigarayı bırakmaya çalıştınız veya bırakıp tekrar başladınız mı?3.Bıraktıktan sonra sigara içme isteğiniz oldu mu?4. Bıraktıktan sonra sinirlilik, kilo alımı, baş ağrısı, konsantrasyonbozukluğu, huzursuzluk, kalp atımında yavaşlama, mide ağrısı, ellerdetitreme gibi şikayetleriniz oldu mu?5. Bazı problemlerden kaçmak için sigaraya tekrar başladınız mı?6. Ciddi bir hastalığınız olduğu esnada sigara içmeye devam ettiniz mi?7. Ciddi bir hastalığa yol açacağını bilseniz bile içmeye devam eder misiniz?8. Ciddi bir psikolojik hastalığa yol açacağını bilseniz bile içmeye devam eder misiniz? 9. Kendinizi hiç bağımlı hissettiniz mi?10. Sigara yüzünden hiç sosyal veya iş faaliyetlerinizden vazgeçtiniz mi?

Evet:1 Hayır:0

Kawakami N, Addict Behav. 1999 ;24(2):155-66.

Tütün Bağımlılık Anketi

Artıları;-Validasyonu yapılmış-Kolay uygulanabilir-Klinik ve araştırma çalışmalarındakullanılabilinir-Ağırlığı belirleyebilir

Eksileri;-Relapsları tahmin edemez-Çekilme semptomları ve ağırlığınıtahmin etmede gücü düşük-Daha çok Japon erkeklerindeçalışılmış

Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339–351

Sigara Bağımlılığı Skalası

5 ve 12 maddelik iki farklı anket formu İnternet ortamında hastalar için tasarlanmış Kendi içinde tutarlılığı yüksek anketler

Etter JF,et al. A self-administered questionnaire to measure dependence on cigarettes: The Cigarette Dependence Scale. Neuropsychopharmacology, 2003:28;359–370.

Sorular Ölçme1.Sigara bağımlılığınızı oylayın 0–20=1 21–40=2 41–60=3 61–80=4 81 100=5

2. Günlük sigara miktarı 0–5= 1 6–10=2 11–20=3 21–29=4 30↑=5

3. İlk sigaranızı uyandıktan kaç dakikasonra içiyorsunuz?

0–5=5 6–15=4 16–30=3 31–60=2 61↑=1

4. Sigarayı bırakmanız iyi olur muydu? İmkansız:5 çok zor: 4 biraz zor:3 oldukça kolay:2çok kolay:1

5. Sigara içmediğim birkaç saat içindekendimi huzursuz hissediyorum

Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5

6. Sigara içmediğimde strese giriyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5

7. Dışarı çıkarken sigaramın yanımdaolduğundan emin olurum

Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5

8. Sigaranın esiriyim Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5

9. Çok sigara içiyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5

10. Bazen her şeyi bırakıp sigara almayagidiyorum

Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5

11.Her zaman sigara içiyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5

12. Sağlık risklerine rağmen sigara içiyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5

Sigara Bağımlılığı Skalası

Artıları;-Kolay uygulanabilir-Klinik ve araştırma çalışmalarındakullanılabilinir-Ağırlığı belirleyebilir-FNBT benzer-içilen sigara, kotinin ve bırakmagirişimi süresi ile korele

Eksileri;-SBS-12 5’e göre kotinin ile dahaaz korele-Daha fazla validasyonçalışmasına ihtiyaç var

Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339–351

Nikotin Bağımlılık Sendromu Skalası

19, 23 ve 30 başlıklı farklı formları var Edwards Alkol bağımlılığı anketinden temel alınmış Karmaşık skorlama Daha çok araştırma amaçlı kullanılmış Validasyonu için daha fazla çalışmaya ihtiyacı var

Shiffman S, et al. The Nicotine Dependence Syndrome Scale: A multidimensional measure of nicotine dependence. Nicotine & Tobacco Research 2004:6; 327–349.

Wisconsin Sigara Bağımlılık Kayıtı

13 faktörlü ve 68 soru başlığı Teorik çalışma amaçlı FNBT ile korelasyon çalışmaları anlamlı Kendi içinde 13 başlığın tutarlığı (+) Geniş gruplarda çalışması yok

Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339–351

Piper ME, et al. A multiple motive approach to tobacco dependence: The Wisconsin Inventory o Smoking Dependence Motives (WISDM-68). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2004;72: 139–154

Nikotin yoksunluk semptomlarının değerlendirilmesinde kullanılan testler;

DSM IV anketi Minesota Nikotin Çekilme Ölçeği (MNÇÖ) Ruh hali ve Fiziksel Belirtiler Ölçeği (RFBÖ) Shiffman Ölçeği (SÖ) Sigara İçicisi Şikâyet Ölçeği (SİŞÖ) Wisconsin Sigara Çekilme Ölçeği (WSÇÖ) Tiffany Sigara İçme İsteği Anketi (TSİİA) Sigara Çekilme Ölçeği (SÇÖ) Ruh hali profili (RHP)

Belirtiler DSM-IV

Sigara Çekilme Ölçeği

Minesota Ölçeği

Ruh hali ve Fiziksel Belirtiler Ölçeği

Sigara İçicisi Şikâyet Ölçeği

Wisconsin Ölçeği

Ruh hali profili

Shiffman Ölçeği

Kızgınlık + + + + + + + +Anksiyete + + + - + + + +Öksürük - - - - - - -İçme isteği - + + + + + - +

Depresyon + + + + + + + -

Konst.boz + + + + + + + +

Halsizlik - - - - - - - -

İştah artışı + + + + + + - -

Sabırsızlık + + + - - - - -

insomnia + + + - + + - -

Keyifsizlik - - - - - - - -

Ağız ülseri - - - - - - - -

Huzursuzluk + - + + + - - +

Belirtiler DSM-IV

Sigara Çekilme Ölçeği

Minesota Ölçeği

Ruh hali ve Fiziksel Belirtiler Ölçeği

Sigara İçicisi Şikâyet Ölçeği

Wisconsin Ölçeği

Ruh hali profili

Shiffman Ölçeği

Diyare +Baş dönmesi +Sersemlik -Baş ağrısı +

Bulantı -

Beden ağrısı +

Çarpıntı +

Boğaz ağrısı -

Terleme +

Tremor -

Karıncalanma +

Kilo alma kaygısı

+

KARŞILAŞTIRMA

DSM-IV Minesota Nikotin Çekilme Ölçeği Ruh hali ve Fiziksel Belirtiler Ölçeği Shiffman Ölçeği Wisconsin Sigara Çekilme Ölçeği Sigara Çekilme Ölçeği

Klinik kullanıma uygun

West R,et al.Assessing DSM-IV nicotine withdrawal symptoms: a comparison and evaluation of five different scales. Psychopharmacology (2006) 184: 619–627

Bağımlılık düzeyini saptamada diğer parametreler;

Nikotin Kotinin seviyesi Serum veya plazma tiyosiyanat seviyesi Soluk havasındakarbonmonoksit (CO) seviyesi

NEDEN?

Nikotin bağımlılığının ağırlığını göstermede faydalı Anketler ile korelasyon Tedavi şeklinin belirlenmesi Tedavi takibi Hasta motivasyonu

NİKOTİN-KOTİNİNEtnik, cinsiyet farklılığı var Kan İdrar Tükrük Saç Tırnak

ABD’deki seviyesi 3 ng ml(-1)

Benowitz NL, et al.Handb Exp Pharmacol. 2009;(192):29-60

CO Seviyesi Nefes CO seviyesi- 10 ppm

Son zamanlarda 8 ppm kabul ediliyor

Hava yolu inflamasyonu olanlarda oran yükseliyor

Steroid tedavisi alanlarda oran azalıyor

Edward T, Chest 2000;117:758–763Crowley TJ, et al. Addict Behav 1989; 19:121–126

Jarvis MJ, et al. Am J Public Health 1987; 77:1435–1438

SONUÇ;

Nikotin bağımlılığı çoklu yüzü olan bir hastalık İdeal değerlendirme anketi henüz yok FNBT en sık kullanılan test Rutinde kullanılan idrarda kotinin ve CO