Il paziente dopo un ricovero per

scompenso cardiaco: dialogo tra

ospedale e territorio

Area Prevenzione Cardiovascolare

slides tematiche

per gentile concessione della Dott.ssa

Annarita Pilleri SSD Valutazione e consulenza Cardiologica

Azienza Ospedaliera G. Brotzu Cagliari

Dialogo tra ospedale e territorio

Notizie frettolose

Talvolta contraddittorie

Limitate

Non adeguate

Basate su raccomandazioni generiche

Attuali limiti nella dimissione ospedaliera

Il difetto di informazione alla dimissione ospedaliera

dopo evento acuto:

LE INFORMAZIONI IRRINUNCIABILI ALLA DIMISSIONE

LETTERA DI DIMISSIONE

Principale strumento informativo tra

ospedale e territorio

Al curanteAl paziente

INFORMAZIONI

Semplici chiare essenziali a paziente e

caregivers

COMUNICAZIONE ALLA DIMISSIONE

DOPO LA DIMISSIONE

COUNCELING

..relazione d’aiuto basata sull’ascolto attivo … insieme di

tecniche che aiutano la persona a gestire i problemi utilizzando

proprie risorse….un metodo di lavoro .... per proporre un

cambiamento

PROGETTI DI CURA

Ambulatorio dedicato di prevenzione

riabilitazione cardiologica

Dialogo tra ospedale e territorio

Scompenso cardiaco

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia cronica ad elevato

rischio di ospedalizzazione e

morte

Chi deve fare il follow-up

Con quali modalità

In quali tempi

Con quali contenuti

ASL 250.000 abitanti: 800 ricoveri /anno

Chi deve fare il follow-up

ASL 250.000 abitanti: 800 ricoveri /anno -350 (ripetuti) -100 (decessi) =350 pazienti /anno

MORTALITA’ OSPEDALIERA

Chi deve fare il follow-up

90.175 pazienti dimessi

dopo IMA

~ 25% con scompenso o

disfunzione VSx

SDO 2001-2008 Pazienti dimessi vivi e deceduti nei successivi 60 gg per IMA

complicato e non complicato per scompenso

Continuità assistenziale: una necessità

Chi deve fare il follow-up

La rete per il cardiopatico cronico

Chi deve fare il follow-up

Ricovero

Ospedalizzazione Dimissione

Shifting the Paradigm:

from a triangle to a square

Ricovero

Ospedalizzazione Dimissione

Territorio

Cardiopatia cronica ad elevato rischio di ospedalizzazione e morte

Chi deve fare il follow-up

Maschio, 58 anni

Non fumatore, non iperteso,

non sovrappeso

dislipidemia lieve

scarsa attività fisica

SCA in coronaropatia monovasale

rivascolarizzato

funzione VS conservata

Non alterazioni tono dell'umore

Maschio, 76 anni

Fumatore, diabetico,

sovrappeso

Infarto anteriore esteso

disfunzione VS (FE 30%)

Capacità funzionale molto ridotta

Scarsa aderenza a dieta e farmaci

Depressione

Il concetto di rischio

Basso Alto

Chi deve fare il follow-up

Dialogo tra ospedale e territorio

• La cosa giusta

• Al soggetto giusto

• Al momento giusto

• Dall’operatore giusto

• Nella struttura giusta

• Nel modo giusto

Suddivisione del FSN

• 5% prevenzione

• 51% territorio

• 44% ospedale

Chi deve fare il follow-up

“Forse una delle necessità più urgenti è

quella di progettare la formazione e

l’accessibilità ad un sistema regionale hub &

spoke che preveda una forza personale

dell'ordine di 10.000 infermieri per migliorare

la gestione dello scompenso ai 2 milioni di

pazienti con insufficienza cardiaca avanzata“

N Eng J Med 363;24. 2010

Chi deve fare il follow-up

Con quali modalità

DOMICILIO

AMBULATORIO TELEFONO

TELEMEDICINA

JPG

MORTALITA’ -28% OSPEDALIZZAZIONE -36%

GESTIONE INFERMIERISTICA DOMICILIARE

Con quali modalità

S.Stewart, JD.Horowitz. Circulation 2002;105:2861-2866

Randomised trial of telephone intervention

in chronic heart failure:

DIAL trial

GESICA Investigators, BMJ. 2005;331(7514):425

51 centres in Argentina

1518 outpatients stable chronic heart failure

Telephone intervention or usual care

Education, counselling, and monitoring by nurses

through frequent telephone follow-up in addition to

usual care

Telephone calls within 7 days after randomisation;

than every 14 days

Five main objectives:

adherence to diet,

adherence to drug treatment,

monitoring of symptoms control of signs

of congestion daily physical activity.

Con quali modalità

Survival without HF admission

Survival

Event free survival

WT.Abraham, PB. Adamson et al. Lancet 2011;377:658-66.

Con quali modalità

Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in

chronic heart failure: a randomised controlled trial.

CHAMPION Trial Study Group

1653 pazienti

Il telemonitoraggio è stato realizzato attraverso

un sistema interattivo di risposta vocale su linea

telefonica.

Le informazioni quotidiane su sintomi e peso

venivano esaminate dai medici dei pazienti.

Con quali modalità

SI. Chaudhry, JA. Mattera, HM. Krumholz et al.

N Engl J Med 2010; 363:2301-2309

Telemonitoraggio in pazienti

con scompenso cardiaco Riduzione di morte e

reospedalizzazione

Riduzione di

reospedalizzazione

Riduzione di morte

P 0,58

P 0,86

P 0,39

Effect of Moderate or Intensive Disease

Management Program

on Outcome in Patients With Heart Failure

T. Jaarsma, A. Stromberg et al. Arch Intern Med 2008, 168:316–324

Con quali modalità

Duration of Follow-up,mo

All-

Ca

use

Mo

rta

lity,

%A

ll-C

au

se

Mo

rta

lity

or A

dm

issio

n to

th

e H

osp

ita

l

Il beneficio osservato durante il periodo di

osservazione si è mantenuto nei tre anni

successivi alla conclusione dello studio.

Questo effetto viene attribuito alla efficacia

di un intervento educativo sul

comportamento e sulle abitudini dei pazienti

In quali tempi

D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):372-378

Indicatori di compliance: dieta, controllo del peso, farmaci

D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):372-378

Con quali contenuti

Appropriatezza di indicazioni e timing delle valutazioni

Test ergometrico

Ecostress

Scintigrafia

Indicatori di compliance: stile di vita, farmaci, esami strumentali

Con quali contenuti

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO: TRA

SOSTENIBILITA' E QUALITA‘ DELLE CURE

Educazione

Percorsi condivisi

Figura di riferimento

Gestione multidisciplinare

Facilità di accesso alle strutture

Con quali contenuti

Universalità dell’assistenza sanitaria

Libertà di scelta da parte del paziente

Equità di accesso al SSN

Logica di welfare ampio finanziato dal prelievo fiscale

Valutazione economicistica piuttosto che sanitaria

Tutto a tutti

Paziente Utente Cliente

“Dalla sanità ospedalocentrica alla

sanità territoriale”

L’ospedale rimane il

caposaldo dell’acuto

Il territorio della

cronicità e della

prevenzione

I messaggi

Individuazione del percorso di cura adeguato

Prevedere interventi strutturati

Correlarli all’obiettivo terapeutico

Applicazione di linee guida/raccomandazioni

Differenziare per profilo di rischio

Modalità e tempi di valutazione

Pianificare il follow-up

Programmare esami secondo appropriatezza

Aderenza del paziente e stili di vita

Coinvolgere nel programma terapeutico ed educativo

Dedicare tempo e considerarlo tempo di cura