Ruptura prematura Ruptura prematura de las membranas de las membranas ovularesovulares

Johnny GiustoJohnny Giusto

UNAN-ManaguaUNAN-Managua

IntroducciónIntroducción

Membranas fetales y Líquido Membranas fetales y Líquido AmnióticoAmniótico::

Protección, crecimiento y Protección, crecimiento y desarrollo normal del feto. desarrollo normal del feto.

IntroducciónIntroducción

Líquido AmnióticoLíquido Amniótico:: Espacio para movimiento y Espacio para movimiento y

ejercitación de ejercitación de músculos fetalesmúsculos fetales.. Evita la Evita la compresión del cordóncompresión del cordón.. Contribuye al Contribuye al desarrollo desarrollo

pulmonarpulmonar.. Permite la Permite la deglución y miccióndeglución y micción

fetal: desarrollo normal del fetal: desarrollo normal del aparato digestivo y urinario. aparato digestivo y urinario.

IntroducciónIntroducción

Membranas fetalesMembranas fetales::

BarreraBarrera que mantiene el que mantiene el ambiente intraamniótico estéril.ambiente intraamniótico estéril.

Mantiene en su lugar al líquido Mantiene en su lugar al líquido amniótico.amniótico.

DefiniciónDefinición

Rotura de las Rotura de las membranas antes del membranas antes del comienzo del trabajo comienzo del trabajo de parto.de parto.

Para algunos autores Para algunos autores por lo menos 1 hora por lo menos 1 hora antes.antes.

Periodo de latenciaPeriodo de latencia Tiempo transcurrido entre la rotura y el Tiempo transcurrido entre la rotura y el

parto.parto. Cuando este periodo supera las 24 horas Cuando este periodo supera las 24 horas

se la define como prolongada.se la define como prolongada.

IncidenciaIncidencia

Frecuencia 10% de los embarazosFrecuencia 10% de los embarazos 5% ruptura prolongada5% ruptura prolongada

Riesgo MaternoRiesgo Materno

Infección – RPM prolongadaInfección – RPM prolongada Desprendimiento placentario 3 veces Desprendimiento placentario 3 veces

mayormayor

Riesgo Feto-NeonatalRiesgo Feto-Neonatal

Inmadurez del RNInmadurez del RN Enfermedad de membrana hialinaEnfermedad de membrana hialina Incrementa incidencia de presentación Incrementa incidencia de presentación

pelvianapelviana InfecciónInfección

5 al 25% de los casos de RPM prolongada5 al 25% de los casos de RPM prolongada Accidentes del partoAccidentes del parto

Prolapso de cordón y/o partes fetalesProlapso de cordón y/o partes fetales

ClasificaciónClasificación Rotura prematura: antes del comienzo del parto.Rotura prematura: antes del comienzo del parto. Rotura precoz: durante la dilatación antes de que se Rotura precoz: durante la dilatación antes de que se

complete.complete. Rotura tempestiva u oportuna: cuando el cuello esta Rotura tempestiva u oportuna: cuando el cuello esta

totalmente dilatado.totalmente dilatado. Rotura alta: por encima del área cervical, perdida Rotura alta: por encima del área cervical, perdida

insidiosa de liquido y la persistencia táctil de la bolsa.insidiosa de liquido y la persistencia táctil de la bolsa. Rotura falsa o doble saco ovular: rotura del corion con Rotura falsa o doble saco ovular: rotura del corion con

persistencia del amnios.persistencia del amnios. Rotura espontánea: después de iniciado el Tdp.Rotura espontánea: después de iniciado el Tdp. Rotura prolongada de membrana: Latencia >24hRotura prolongada de membrana: Latencia >24h Rotura artificial de membrana: se desgarra con un Rotura artificial de membrana: se desgarra con un

instrumentoinstrumento

Mecanismos de la REMMecanismos de la REM

Alteración de la estructura de las Alteración de la estructura de las membranas cervicalesmembranas cervicales

Deformación y estiramiento a nivel del Deformación y estiramiento a nivel del orificio cervicalorificio cervical

Formación y rotura de dos sacos Formación y rotura de dos sacos ovularesovulares

Alteración de la estructura Alteración de la estructura de las membranas de las membranas cervicalescervicales

Espontáneamente antes de cambios en Espontáneamente antes de cambios en el cervix (madurez, posición o dilatación)el cervix (madurez, posición o dilatación)

Alteraciones degenerativas: epitelio de Alteraciones degenerativas: epitelio de células cuboideas necrosado células cuboideas necrosado anillo anillo amorfo, las capas restantes se fusionan amorfo, las capas restantes se fusionan en un tejido reticular anucleadoen un tejido reticular anucleado

Esta imagen es comun entre sem 30 y Esta imagen es comun entre sem 30 y 3434

deformación y estiramiento deformación y estiramiento a nivel del orificio cervicala nivel del orificio cervical

Espontáneamente después de cambios Espontáneamente después de cambios funcionales del segmentocervix funcionales del segmentocervix (borramiento y dilatación) acompañados (borramiento y dilatación) acompañados de contracciones uterinasde contracciones uterinas

El epitelio en el area de ruptura tiene El epitelio en el area de ruptura tiene caracteristicas normalescaracteristicas normales

Formación y rotura de dos Formación y rotura de dos sacos ovularessacos ovulares

Acumulación de liquido amniótico en el Acumulación de liquido amniótico en el espacio amniocorialespacio amniocorial

Presión hidrostática va disecando el Presión hidrostática va disecando el espacio para depositarse en el polo espacio para depositarse en el polo inferior. inferior.

Al romperse el corion hay salida de Al romperse el corion hay salida de liquido y al conservarse el amnios se liquido y al conservarse el amnios se forma una segunda bolsaforma una segunda bolsa

Etiología Etiología

Traumatismos: Traumatismos: Tactos vaginales, amnioscopia, catéteres para Tactos vaginales, amnioscopia, catéteres para

presión intrauterina, sondas para iniciar el partopresión intrauterina, sondas para iniciar el parto Infección localInfección local

Tricomonas, streptococo grupo B, N. gonorrhoeae, Tricomonas, streptococo grupo B, N. gonorrhoeae, Chlamydia tracomatis, Gardnerella vaginalis, Chlamydia tracomatis, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominisMobiluncus, Mycoplasma hominis

Incompetencia itsmicocervicalIncompetencia itsmicocervical Hernia del saco y luego: Estiramiento, acción Hernia del saco y luego: Estiramiento, acción

traumática, gérmenes vaginalestraumática, gérmenes vaginales

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Infecciones del tracto genital inferiorInfecciones del tracto genital inferior Antecedente de parto preterminoAntecedente de parto pretermino Embarazo con un DIUEmbarazo con un DIU Debilidad inherente de las membranasDebilidad inherente de las membranas IatrogeniasIatrogenias CorioamnioitisCorioamnioitis Esfuerzo excesivoEsfuerzo excesivo IVUIVU Sobredistencion uterinaSobredistencion uterina DCPDCP DNDN Incompetencia itsmicocervicalIncompetencia itsmicocervical Antecedente de rotura de membranasAntecedente de rotura de membranas Hemorragia prepartoHemorragia preparto tabaquismotabaquismo

DiagnosticoDiagnostico

Perdida de liquido transvaginalPerdida de liquido transvaginal Anamnesis: color, cantidad, fecha y hora Anamnesis: color, cantidad, fecha y hora

del inicio de la perdidadel inicio de la perdida Olor semejante al hipoclorito de sodio, Olor semejante al hipoclorito de sodio,

semensemen Después de 32 a 35 semanas: vernix Después de 32 a 35 semanas: vernix

caseosocaseoso

No colocar especulos, ni realizar tactos No colocar especulos, ni realizar tactos que puedan favorecer infección de la que puedan favorecer infección de la cavidad ovular, solo realizarlo si hay cavidad ovular, solo realizarlo si hay actividad uterina y/o signos de actividad uterina y/o signos de sufrimiento fetalsufrimiento fetal

Examen genital internoExamen genital interno

Lavado perinealLavado perineal EspéculoscopiaEspéculoscopia Si el liquido no fluye entonces presionar Si el liquido no fluye entonces presionar

el fondo uterino, de ser positivo recoger el fondo uterino, de ser positivo recoger liquido con una pipeta del fondo de saco liquido con una pipeta del fondo de saco posterior para pruebas de laboratorioposterior para pruebas de laboratorio

Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio

Prueba del phPrueba del ph CristalizaciónCristalización Tinción de células de piel fetal y glóbulos Tinción de células de piel fetal y glóbulos

lipídicoslipídicos Presencia de fosfatidil glicerolPresencia de fosfatidil glicerol Cambios de color en liquido amnióticoCambios de color en liquido amniótico Ecografía Ecografía

Prueba del ph alcalino Prueba del ph alcalino con papel de nitrazinacon papel de nitrazina

Tome un papel de nitrazina y haga que Tome un papel de nitrazina y haga que toque el liquido acumulado en las ramas toque el liquido acumulado en las ramas del especulo. El ph de la vagina suele del especulo. El ph de la vagina suele ser acido 4.5 - 5.5.ser acido 4.5 - 5.5.

El cambio de amarillo a azul indica El cambio de amarillo a azul indica alcalinidad (liq amniótico, ph 7-7.5).alcalinidad (liq amniótico, ph 7-7.5).

La sangre y algunas infecciones La sangre y algunas infecciones vaginales dan falsos positivos.vaginales dan falsos positivos.

Cristalización Cristalización Extraer contenido del fondo de saco Extraer contenido del fondo de saco

vaginal, colocar una gota en el vaginal, colocar una gota en el portaobjeto y luego extender, secar al portaobjeto y luego extender, secar al aire y observar luego en microscopio, la aire y observar luego en microscopio, la presencia de cristales en forma de hojas presencia de cristales en forma de hojas de helechos indica membranas rotas.de helechos indica membranas rotas.

Criterios de GIBBS, Criterios de GIBBS, diagnosticar sepsis, diagnosticar sepsis, interrumpir embarazointerrumpir embarazo

T>= 38T>= 38 Taquicardia materna, fetalTaquicardia materna, fetal Leucocitosis > 15000/mmLeucocitosis > 15000/mm PCR > 2 veces su valor normalPCR > 2 veces su valor normal Hipersensibilidad UterinaHipersensibilidad Uterina Liquido amniótico purulento o fétidoLiquido amniótico purulento o fétido

Exámenes Exámenes complementarioscomplementarios

BHCBHC Tipo+RHTipo+RH EGOEGO PCR (0.7-0.9mg/dl) PCR (0.7-0.9mg/dl) Perfil biofísico fetalPerfil biofísico fetal Cultivo de secreción transvaginalCultivo de secreción transvaginal USUS

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

Emisión involuntaria de orinaEmisión involuntaria de orina Flujo vaginal abundanteFlujo vaginal abundante Rotura alta de las membranas (falso +)Rotura alta de las membranas (falso +) Saco ovular doble (falso +)Saco ovular doble (falso +) falso + falso + liq en vagina con polo ovular liq en vagina con polo ovular

integrointegro

Complicaciones FetalesComplicaciones Fetales

PrematurezPrematurez SDRSDR Infección neonatal: Neumonía, Infección neonatal: Neumonía,

Bronconeumonia, Meningitis, SepsisBronconeumonia, Meningitis, Sepsis Asfixia PerinatalAsfixia Perinatal Hipoplasia pulmonarHipoplasia pulmonar Deformaciones fetalesDeformaciones fetales Muerte neonatalMuerte neonatal

Complicaciones MaternasComplicaciones Maternas

CorioamnioitisCorioamnioitis Muerte maternaMuerte materna Desprendimiento prematuro de la Desprendimiento prematuro de la

placentaplacenta

Conducta obstétrica Conducta obstétrica

Dependerá de:Dependerá de: La sospecha o presencia de infección La sospecha o presencia de infección

ovularovular El desarrollo y la madurez fetal, en El desarrollo y la madurez fetal, en

especial del pulmón (análisis de liquido especial del pulmón (análisis de liquido amniótico, aposito vulvar)amniótico, aposito vulvar)

Infección IntraamnioticaInfección Intraamniotica

Administrar antibioticos e interrumpir el embarazoAdministrar antibioticos e interrumpir el embarazo Aplicar los criterios de GIBBSAplicar los criterios de GIBBS Ampicilina 1g IV c/6h x 48h seguido de Amoxicilina Ampicilina 1g IV c/6h x 48h seguido de Amoxicilina

500mg VO c/6h x 5d500mg VO c/6h x 5d Gentamicina 3-5mg/kg/d IV x 7d (max 160mg/d)Gentamicina 3-5mg/kg/d IV x 7d (max 160mg/d) En caso de alergia a la penicilina:En caso de alergia a la penicilina: Eritromicina 250-500mg VO c/6h x 7d o Clindamicina Eritromicina 250-500mg VO c/6h x 7d o Clindamicina

900mg IV c/8h900mg IV c/8h En caso de anaerobios agregar Metronidazol 500mg IV En caso de anaerobios agregar Metronidazol 500mg IV

o Clindamicina 900mg IV c/8h o Clindamicina 900mg IV c/8h

Sin Infección y EG<24sSin Infección y EG<24s

Manejo conservador: Reposo y Manejo conservador: Reposo y antibióticos profilácticos.antibióticos profilácticos.

Penicilina CristalinaPenicilina Cristalina Dosis CargaDosis Carga

5 Millones IV5 Millones IV

Dosis MantenimientoDosis Mantenimiento 2.5 Millones IV c/4h x 48h2.5 Millones IV c/4h x 48h

Sin Infección y EG 24 a Sin Infección y EG 24 a <37s<37s

Manejo conservador: Reposo y Manejo conservador: Reposo y antibióticos profilácticos.antibióticos profilácticos.

No tactos vaginales.No tactos vaginales. Inducir la maduración pulmonar fetal.Inducir la maduración pulmonar fetal. Monitoreo materno fetal.Monitoreo materno fetal. Una vez que se den las condiciones Una vez que se den las condiciones

adecuadas para el nacimiento, inducir adecuadas para el nacimiento, inducir parto o realizar cesárea.parto o realizar cesárea.

Sin Infección y EG 37s o Sin Infección y EG 37s o masmas

Interrumpir el embarazo por la via mas expedita.Interrumpir el embarazo por la via mas expedita. Signos vitales c/4hSignos vitales c/4h Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio FCF y AU c/30 min.FCF y AU c/30 min. Antibiótico terapiaAntibiótico terapia Ampicilina 2g IV c/6h x 48h luego Amoxicilina 500mg Ampicilina 2g IV c/6h x 48h luego Amoxicilina 500mg

VO c/8h x 7d, si es alérgica cambiar a Eritromicina o VO c/8h x 7d, si es alérgica cambiar a Eritromicina o Clindamicina.Clindamicina.

Tocoliticos: uso durante 48h para permitir aplicar Tocoliticos: uso durante 48h para permitir aplicar antibióticos y corticoidesantibióticos y corticoides

Muchas GraciasMuchas Gracias