ABDOMEN AGUDO IDr Johnny Giusto

Residente Cirugía General

H.A.N

OBJETIVOS ABDOMEN AGUDO I

• CONOCER LA DEFINICION, CLASIFICACION, Y FISIOPATOLOGIA DEL ABDOMEN AGUDO

• ESTUDIAR EL ABORDAJE DEL ABDOMEN AGUDO ENFOCANDONOS EN LA ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO DEL PACIENTE

DEFINICIÓN

La denominacion abdomen agudo hace referencia a los signos y síntomas de dolor y sensibilidad (tension) abdominales, un cuadro clinico que obliga a menudo al

tratamiento quirurgico de urgencia

CLASIFICACIÓN : ABDOMEN AGUDO QX

HEMORRAGICO

INFECCIOSO

PERFORATIVO

OBSTRUCTIVO

ISQUEMICO

ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO

• Traumatismos de organos solidos

• Fuga o rotura de aneurismas arteriales

• Rotura de embarazo ectopico

• Diverticulos gastrointestinales sangrantes

• Malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo

• Ulceras intestinales

• Fistulas aortoduodenales tras un injerto vascular aortico

• Pancreatitis hemorragica

• Sindrome de Mallory-Weiss

• Rotura espontanea del bazo

ABDOMEN AGUDO INFECCIOSO

• Apendicitis

• Colecistitis

• Diverticulitis de Meckel

• Abscesos hepaticos

• Abscesos diverticulares

• Abscesos del psoas

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

• Ulcera gastrointestinal perforada

• Tumor gastrointestinal perforado

• Sindrome de Boerhaave

• Diverticulo perforado

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

• Adherencias por obstruccion del intestino delgado o grueso

• Volvulo sigmoide

• Volvulo cecal

• Hernias incarceradas

• Enfermedad intestinal inflamatoria

• Neoplasia maligna gastrointestinal

• Intususcepcion

ABDOMEN AGUDO ISQUEMICO

• Enfermedad de Buerger

• Trombosis o embolia mesenterica

• Torsion ovarica

• Colitis isquemica

• Torsion testicular

• Hernias estranguladas

CAUSAS NO QUIRURGICAS DE ABDOMEN AGUDO

• Causas endocrinas y metabolicas

• Uremia

• Crisis diabeticas

• Crisis addisonianas

• Porfiria intermitente aguda

• Fiebre mediterranea hereditaria

• Causas hematologicas• Crisis drepanociticas• Leucemia aguda• Otras discrasias sanguineas

• Toxinas y farmacos• Intoxicacion por plomo• Otras intoxicaciones por

metales pesados• Sindrome de abstinencia de

narcoticos• Envenenamiento por

picadura de arana viuda negra

ABORDAJE

• ANAMNESIS

• EXPLORACION FISICA

• PRUEBAS DE LABORATORIO

• PRUEBAS DE IMAGEN

MAS IMPORTANTES

FISIOLOGÍA DEL DOLOR

• CLASIFICACION DEL DOLOR ABDOMINAL

• VISCERAL

• VAGO

• LOCALIZADO: EPIGASTRIO, REGION PERIUMBILICAL, HIPOGASTRIO

• DISTENSION DE VISCERA HUECA

• PARIETAL

• CORRESPONDE CON LAS RAICES NERVIOSAS SEGMENTARIAS QUE INERVAN EL PERITONEO

• MAS MARCADO Y LOCALIZADO

• REFERIDO

• SE PERCIBE EN UNA ZONA ALEJADA DE LA FUENTE DEL ESTIMULO

FISIOLOGIA DEL DOLOR

ANAMNESIS

• realizar preguntas de respuesta abierta• que opina de su dolor? o hay algo que alivie o

acentue el dolor?

• Caracteristicas del dolor • momento de comienzo, las caracteristicas, la

localizacion, la duracion, la posible irradiacion y la cronologia del dolor

ANALISIS DEL DOLOR

• CARACTERISTICAS QUE AYUDAN A DETERMINAR SU ORIGEN:

• CUANDO EMPEZÓ EL DOLOR ? INICIACION

• COMO SE SIENTE EL DOLOR ? CARÁCTER

• QUE TAN INTENSO ? INTENSIDAD

• EN DONDE DUELE ? LOCALIZACION

• FACTORES MODIFICADORES ? ALIVIO

• HAY OTRAS QUEJAS ? SX ACOMPAÑANTES

LA INTENSIDAD Y LA GRAVEDAD DEL DOLOR GUARDAN RELACIÓN CON LOS DAÑOS

TISULARES SUBYACENTES.

• Un dolor agudo de comienzo brusco debe hacernos pensar en trastornos tales como una perforación intestinal o una embolia arterial por isquemia, aunque existen otros procesos (como el cólico biliar) que también pueden manifestarse de forma repentina.

• El dolor que aparece y se acentúa a lo largo de varias horas es típico de procesos de inflamación o infección progresiva, como la colecistitis, la colitis o la obstrucción intestinal

ACTIVIDADES QUE EXACERBAN O MITIGAN EL DOLOR

• la comida suele acentuar el dolor de la obstruccion intestinal, el colico biliar, la pancreatitis, la diverticulitis o la perforación intestinal.

• Los alimentos pueden mitigar el dolor de la ulcera péptica no perforada o la gastritis.

• Pacientes con inflamación peritoneal explican que su dolor se acentua con cualquier movimiento brusco del cuerpo y que sienten menos dolor cuando flexionan las rodillas.

SINTOMAS ASOCIADOS

• Los vomitos pueden producirse por un dolor abdominal intenso de cualquier etiologia o por una obstruccion mecanica o ileo intestinal.

• El estrenimiento puede deberse a una obstruccion mecanica o a una merma del peristaltismo.

• Una anamnesis minuciosa debe reflejar si el paciente sigue evacuando gases o heces por el recto.

• La diarrea se asocia a diferentes causas medicas de abdomen agudo, como la enteritis infecciosa, la enfermedad intestinal inflamatoria y la contaminacion parasitaria.

• En estos trastornos y en la isquemia de colon puede observarse diarrea sanguinolenta.

ANTECEDENTES MEDICOS

• los pacientes pueden explicar que el dolor que sienten es muy parecido al de la expulsion de un calculo renal que experimentaron.

• Durante la exploración abdominal deben reflejarse en la anamnesis todas las cicatrices identificadas en el abdomen.

• Los fármacos pueden provocar un abdomen agudo o enmascarar sus síntomas:

• Los narcoticos pueden favorecer el espasmo del esfinter de Oddi y exacerbar el dolor biliar o pancreatico.

• Los AINES pueden aumentar el riesgo de inflamacion y perforacion de los segmentos altos del tubo digestivo

HISTORIA GINECOLOGICA

• probabilidades de un embarazo ectopico, un proceso inflamatorio, un dolor intermenstrual o una endometriosis grave.

EXAMEN FISICO

• Inspeccion : inmóvil (peritonitis), cambiando de posición ( isquemia intestinal, cólicos biliares y renales ), distensión, cicatrices, palidez, cianosis, diaforesis, eritema, equimosis(pancreatitis necrosantes).

• Auscultacion : Un abdomen tranquilo: ileo, mientras que en la enteritis y la isquemia intestinal precoz se perciben unos ruidos intestinales hiperactivos. flujo sanguineo turbulento ( estenosis arterial del 70-95%, fistula arteriovenosa).

• Percusion : distension gaseosa del intestino, la posible presencia de aire libre dentro del abdomen, el grado de ascitis o la presencia de inflamacion peritoneal.

EXAMEN FISICO

• Palpacion: revela intensidad y localización exacta del dolor, organomegalias, masas.

• Iniciar suave y lejos de la zona de dolor, defensa muscular involuntaria ( peritonitis ), si es voluntaria los musculos se relajan a la inspiración.

• Dolor focal – proceso precoz o bien localizado.

• Dolor difuso – inflamación extensa, o presentación tardia, buscar siempre el punto de máximo dolor.

• A todos los pacientes con dolor abdominal : TACTO RECTAL!! (masa dolor pélvico, o sangre intraabdominal)

• Mujer con dolor infraumbilical: TACTO VAGINAL!!

SIGNOS DE LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL

SIGNOS DE LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL

SIGNOS DE LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL

CONCLUSIONES DE ABDOMEN AGUDO I

• Se clasifica en: HEMORRAGICO, INFECCIOSO, PERFORATIVO, OBSTRUCTIVO, ISQUEMICO

• Dolor puede ser visceral, parietal, referido

• La anamnesis y el examen físico son los elementos mas importantes para su diagnostico.

• El orden del examen físico abdominal: inspección, auscultación, percusión, palpación.

GRACIAS!

• CONTINUARA!!!!

ABDOMEN AGUDO IIDr Johnny Giusto

Residente Cirugía General

H.A.N

OBJETIVOS DE ABDOMEN AGUDO II

• CONOCER EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ABDOMEN AGUDO

• ESTUDIAR LAS CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL

• ENUNCIAR LOS METODOS DIAGNOSTICOS

• ABORDAR EL USO DE IMAGENOLOGIA DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO

• Traumatismos de organos solidos

• Fuga o rotura de aneurismas arteriales

• Rotura de embarazo ectopico

• Diverticulos gastrointestinales sangrantes

• Malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo

• Ulceras intestinales

• Fistulas aortoduodenales tras un injerto vascular aortico

• Pancreatitis hemorragica

• Sindrome de Mallory-Weiss

• Rotura espontanea del bazo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ABDOMEN AGUDO INFECCIOSO

• Apendicitis

• Colecistitis

• Diverticulitis de Meckel

• Abscesos hepaticos

• Abscesos diverticulares

• Abscesos del psoas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

• Ulcera gastrointestinal perforada

• Tumor gastrointestinal perforado

• Sindrome de Boerhaave

• Diverticulo perforado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

• Adherencias por obstruccion del intestino delgado o grueso

• Volvulo sigmoide

• Volvulo cecal

• Hernias incarceradas

• Enfermedad intestinal inflamatoria

• Neoplasia maligna gastrointestinal

• Intususcepcion

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ABDOMEN AGUDO ISQUEMICO

• Enfermedad de Buerger

• Trombosis o embolia mesenterica

• Torsion ovarica

• Colitis isquemica

• Torsion testicular

• Hernias estranguladas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CAUSAS NO QUIRURGICAS DE ABDOMEN

AGUDO• Causas endocrinas y

metabolicas

• Uremia

• Crisis diabeticas

• Crisis addisonianas

• Porfiria intermitente aguda

• Fiebre mediterranea hereditaria

• Causas hematologicas• Crisis drepanociticas• Leucemia aguda• Otras discrasias sanguineas

• Toxinas y farmacos• Intoxicacion por plomo• Otras intoxicaciones por

metales pesados• Sindrome de abstinencia de

narcoticos• Envenenamiento por

picadura de arana viuda negra

CAUSAS EXTRABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL

• SISTEMICAS

• CETOACIDOSIS DIABETICA Y ALCOHOLICA, UREMIA, PORFIRIA, LES, VASCULITIS

• TOXICAS

• METANOL, METALES PESADOS, PICADURA DE ESCORPION Y VIUDA NEGRA

• TORACICAS

• IAM, ANGINA INESTABLE, NEUMONIA, TEP

• INFECCIOSAS

• FARINGITIS, MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

• PARED ABDOMINAL

• ESPASMO MUSCULAR, HEMATOMA MUSCULAR, HERPES ZOSTER

METODOS DIAGNOSTICOS

• BHC : leucocitosis o bandemia, anemia

• Electrolitos en suero, el nitrogeno ureico en sangre y la concentración de creatinina : valorar efectos de los vomitos o las perdidas de liquido a un tercer espacio, trastorno endocrino – metabolico.

• amilasa y la lipasa séricas : pancreatitis, infarto de intestino delgado, perforación de ulcera duodenal

• Las pruebas de la funcion hepatica (bilirrubina total y directa, aminotransferasa serica y fosfatasa alcalina) : causas biliares de dolor abdominal agudo.

METODOS DIAGNOSTICOS

• lactato y la gasometria arterial : isquemia o el infarto intestinales

• analisis de orina : la cistitis bacteriana, la pielonefritis, la diabetes, los trastornos del parenquima renal

• La medicion de la gonadotropina corionica humana en la orina : embarazo

• Sangre oculta en heces

• Heces al fresco : huevos y parasitos

• Cultivo y detección de toxinas de clostridium dificile : diarrea

IMAGENOLOGIA DEL ABDOMEN AGUDO

• NINGUNA DE LAS TECNICAS DE IMAGEN PODRA OCUPAR NUNCA EL LUGAR DE UNA ANAMNESIS Y UNA EXPLORACION FISICA MINUCIOSAS !!!

• La rx torácica en bipedestacion permite detectar hasta 1 ml de aire inyectado en la cavidad peritoneal.

• La rx abdominal en decubito lateral permite detectar igualmente un neumoperitonco en los pacientes que no pueden levantarse. Con esta tecnica pueden detectarse hasta 5-10 ml de gas.

• 75% ulceras pépticas perforadas = neumoperitoneo visible

RADIOGRAFIA SIMPLE

• 5% de los apendicolitos, el 10% de los calculos biliares y el 90% de los calculos renales contienen suficiente calcio para visualizarse.

• Calcificaciones : pancreáticas – pancreatitis crónica, las calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, los aneurismas de las arterias viscerales y la ateroesclerosis de los vasos viscerales.

• Obstrucciones parciales o totales : presencia o ausencia de gas distal.

• El gas colico puede diferenciarse del gas del intestino delgado por la presencia de haustraciones por las tenias colicas.

ULTRASONOGRAFIA• US Abdominal : permite detectar calculos biliares, medir con

precision el espesor de la pared vesicular e identificar la presencia de liquido alrededor de la vesicula, determinar el diametro de los conductos biliares intra- y extrahepaticos.

• Utilidad Limitada: cálculos en el conducto coledoco es muy limitada.

• La ecografia abdominal y transvaginal puede ayudarnos a detectar posibles anomalias en los ovarios, los anexos y el utero.

• La ecografia permite detectar igualmente la existencia de liquido intraperitoneal.

• La presencia de cantidades anormales de aire intestinal en la mayoria de los pacientes con abdomen agudo limita la capacidad para explorar el páncreas y otros órganos intraabdominales

CONTROL DE LA PRESION INTRABDOMINAL

• La presion intraabdominal normal se considera entre 5 y 7 mmHg

• Una presion intraabdominal elevada puede ser uno de los sintomas de un proceso abdominal agudo o la causa del mismo.

• disminuye el flujo sanguineo alos organos abdominales y el retorno venoso al corazon, mientras que aumenta la estasis venosa.

• puede presionar hacia arriba el diafragma, elevando las presiones inspiratorias maximas y disminuyendo la eficacia ventilatoria.

• considerar la posibilidad de hipertension abdominal en cualquier paciente que sepresente con un abdomen rigido o significativamente distendido.

• Las presiones suelen medirse en la vejiga con un transductor de presion fijado a una sonda de Foley. Las lecturas de presion se obtienen al final de la espiracion, tras instilar 50 mi de suero salino en una vejiga por lo demas vacia

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

• Precision diagnostica 90-100%

• Se puede tratar la patologia inmediatamente

• De gran utilidad en los pacientes obesos morbidos

• Se utiliza cuando resultados de imagenologia no son claros

CONCLUSIONES

• NINGUNA DE LAS TECNICAS DE IMAGEN PODRA OCUPAR NUNCA EL LUGAR DE UNA ANAMNESIS Y UNA EXPLORACION FISICA MINUCIOSAS

• EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ABDOMEN AGUDO ES MUY COMPLEJO

• LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y TECNICAS DE IMAGEN AYUDAN A MEJORAR LA PRECISION DEL DIAGNOSTICO

GRACIAS

• A trabajar!!!