Colera Johnny Giusto

CóleraCólera

Johnny GiustoJohnny Giusto

UNAN-ManaguaUNAN-Managua

Que es el Cólera?Que es el Cólera?

El cólera es una El cólera es una enfermedad enfermedad diarreica aguda diarreica aguda que, en cuestión de que, en cuestión de horas, puede horas, puede producir una producir una deshidratación deshidratación profunda y de profunda y de rápido avance que rápido avance que desemboca en la desemboca en la muerte. muerte.

EtiologíaEtiología

El bacilo Vibrión Cholerae produce la El bacilo Vibrión Cholerae produce la enfermedad.enfermedad.

Se clasifica según sus antígenos Se clasifica según sus antígenos somáticos O.somáticos O.

Se dividen en los que se aglutinan Se dividen en los que se aglutinan en el antisuero frente al antígeno del en el antisuero frente al antígeno del grupo O1 (V. cholerae O1) y los que grupo O1 (V. cholerae O1) y los que no lo hacen (V. cholerae no O1). no lo hacen (V. cholerae no O1).


Se han definido dos biotipos de V. Se han definido dos biotipos de V. cholerae O1, el clásico y el El Tor, cholerae O1, el clásico y el El Tor, cada uno de los cuales se subdivide cada uno de los cuales se subdivide en dos tipos serológicos (serotipos), en dos tipos serológicos (serotipos), llamados Inaba y Ogawa.llamados Inaba y Ogawa.

Características del V. CholeraeCaracterísticas del V. Cholerae

Bacilo Gram – Bacilo Gram – CurvoCurvo Anaerobios facultativosAnaerobios facultativos Móvil: 1 o mas flagelosMóvil: 1 o mas flagelos


Su hábitat natural es el agua salada de la Su hábitat natural es el agua salada de la costa y los ríos salobres. costa y los ríos salobres.

Vive en estrecha vinculación con el Vive en estrecha vinculación con el plancton y puede sobrevivir de forma plancton y puede sobrevivir de forma viable pero no cultivable. viable pero no cultivable.

Proliferan durante los meses de verano, Proliferan durante los meses de verano, con temperaturas entre 20 – 40 con temperaturas entre 20 – 40 oo C. C.


Los seres humanos Los seres humanos se infectan de se infectan de forma accidental, forma accidental, pero una vez pero una vez infectados, pueden infectados, pueden actuar como actuar como vehículos de vehículos de diseminación de la diseminación de la enfermedad. enfermedad.


La ingestión de agua contaminada La ingestión de agua contaminada por las heces humanas infectadas por las heces humanas infectadas representa la vía más común de representa la vía más común de adquisición de V.cholerae. adquisición de V.cholerae.


El consumo de alimentos El consumo de alimentos contaminados en el domicilio, contaminados en el domicilio, restaurantes o en puestos restaurantes o en puestos ambulantes también contribuye a su ambulantes también contribuye a su propagación. propagación.


La dosis infecciosa es relativamente La dosis infecciosa es relativamente alta, pero disminuye mucho en alta, pero disminuye mucho en sujetos con hipoclorhidria y en los sujetos con hipoclorhidria y en los que utilizan antiácidos o cuando el que utilizan antiácidos o cuando el pH gástrico es neutralizado por pH gástrico es neutralizado por alimentos. alimentos.


En regiones endémicas es una En regiones endémicas es una enfermedad pediátrica, que afecta enfermedad pediátrica, que afecta principalmente a niños > 2 años.principalmente a niños > 2 años.

En regiones no endémicas afecta En regiones no endémicas afecta tanto a niños como adultos.tanto a niños como adultos.

Hay mayor predisposición en los de Hay mayor predisposición en los de grupo sanguíneo O, y menor en los grupo sanguíneo O, y menor en los de grupo AB.de grupo AB.

EpidemiologíaEpidemiología

Originario del río Ganges (India).Originario del río Ganges (India). 7 pandemias mundiales.7 pandemias mundiales. La mas reciente debida al biotipo El La mas reciente debida al biotipo El

Tor (Indonesia 1961, Africa 1970, Tor (Indonesia 1961, Africa 1970, Ruanda 1994, Mar Negro URSS Ruanda 1994, Mar Negro URSS 1995).1995).

1991 ataco a Perú y se propago a 1991 ataco a Perú y se propago a toda Latino América (400 mil casos toda Latino América (400 mil casos en el primer año hasta 1 millón al en el primer año hasta 1 millón al final).final).


En octubre de 1992 surgió un brote a En octubre de 1992 surgió un brote a gran escala de cólera clínico en el gran escala de cólera clínico en el sudoeste de la India. sudoeste de la India.

La cepa recibió el nombre de V. La cepa recibió el nombre de V. cholerae O139 Bengala, en cholerae O139 Bengala, en reconocimiento de su nuevo antígeno reconocimiento de su nuevo antígeno somático O y su origen geográfico. somático O y su origen geográfico.

PatogeniaPatogenia

La diarrea acuosa característica se La diarrea acuosa característica se debe a la acción de la toxina del debe a la acción de la toxina del cólera (cholera toxin, CT).cólera (cholera toxin, CT).

Una potente enterotoxina proteínica Una potente enterotoxina proteínica elaborada por el microorganismo en elaborada por el microorganismo en el intestino delgado .el intestino delgado .

PatogeniaPatogenia

Para que V. cholerae pueda colonizar Para que V. cholerae pueda colonizar el intestino delgado, primero debe el intestino delgado, primero debe atravesar el medio ácido del atravesar el medio ácido del estómago, y luego la capa mucosa estómago, y luego la capa mucosa de la porción superior del intestino de la porción superior del intestino delgado.delgado.

Lo logra gracias a un inoculo grande, Lo logra gracias a un inoculo grande, la quimiotaxis, la movilidad y un la quimiotaxis, la movilidad y un conjunto de proteasas. conjunto de proteasas.

PatogeniaPatogenia

Su fijación al epitelio intestinal está Su fijación al epitelio intestinal está mediada por el "pilus" corregulado mediada por el "pilus" corregulado por la toxina (toxin-coregulated por la toxina (toxin-coregulated pilus, TCP).pilus, TCP).

El producto del gen toxR regula en El producto del gen toxR regula en forma coordinada CT, TCP y otros forma coordinada CT, TCP y otros factores de virulencia. factores de virulencia.

PatogeniaPatogenia

La CT, se compone de una mitad La CT, se compone de una mitad enzimática monomérica (subunidad enzimática monomérica (subunidad A) y de otra mitad de unión A) y de otra mitad de unión pentamérica (subunidad B). pentamérica (subunidad B).

PatogeniaPatogenia

El pentámero B se une al gangliósido El pentámero B se une al gangliósido GM1, un receptor glucolipídico de la GM1, un receptor glucolipídico de la superficie de las células epiteliales superficie de las células epiteliales para la toxina, y esta unión hace para la toxina, y esta unión hace posible la liberación de la subunidad posible la liberación de la subunidad A al citosol.A al citosol.

PatogeniaPatogenia

Se estimula a la adenilato ciclasa y Se estimula a la adenilato ciclasa y se acumulan grandes cantidades de se acumulan grandes cantidades de AMPc en el citoplasma de la celula AMPc en el citoplasma de la celula epitelial.epitelial.

PatogeniaPatogenia

el AMP cíclico inhibe el sistema de el AMP cíclico inhibe el sistema de entrada de sodio de las células de las entrada de sodio de las células de las vellosidades y activa el sistema de vellosidades y activa el sistema de salida de cloruro en las células de las salida de cloruro en las células de las criptas, lo que determina la criptas, lo que determina la acumulación de cloruro sódico dentro acumulación de cloruro sódico dentro de la luz intestinal.de la luz intestinal.

PatogeniaPatogenia

Como el agua se mueve pasivamente Como el agua se mueve pasivamente para mantener la osmolaridad, se para mantener la osmolaridad, se acumula un líquido isotónico en la luz acumula un líquido isotónico en la luz intestinal. Cuando el volumen de intestinal. Cuando el volumen de dicho líquido supera la capacidad de dicho líquido supera la capacidad de resorción del resto del intestino, se resorción del resto del intestino, se produce una diarrea acuosa. produce una diarrea acuosa.

PatogeniaPatogenia

Si no se reponen de forma suficiente Si no se reponen de forma suficiente los líquidos y electrólitos perdidos, se los líquidos y electrólitos perdidos, se instaura el choque (a causa de la instaura el choque (a causa de la deshidratación tan profunda) y la deshidratación tan profunda) y la acidosis (por la pérdida de acidosis (por la pérdida de bicarbonato). bicarbonato).

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

PI: 24 – 48 hrPI: 24 – 48 hr Comienza de manera súbita por una Comienza de manera súbita por una

diarrea acuosa indolora, que puede diarrea acuosa indolora, que puede adquirir pronto proporciones adquirir pronto proporciones voluminosas y que a menudo se voluminosas y que a menudo se sigue poco después de vómito. sigue poco después de vómito.


En los casos más graves, el volumen En los casos más graves, el volumen fecal supera 250 ml/kg en las fecal supera 250 ml/kg en las primeras 24 h. Si no se reponen los primeras 24 h. Si no se reponen los líquidos y electrólitos, el enfermo líquidos y electrólitos, el enfermo sufre un choque hipovolémico y sufre un choque hipovolémico y fallece. fallece.


En general, no se observa fiebre.En general, no se observa fiebre. Los calambres originados por los Los calambres originados por los

trastornos electrolíticos son trastornos electrolíticos son frecuentes. frecuentes.

Heces en Agua de Arroz: líquido no Heces en Agua de Arroz: líquido no bilioso, gris, ligeramente opaco, con bilioso, gris, ligeramente opaco, con restos de moco, sin sangre y con un restos de moco, sin sangre y con un olor ligeramente dulce, no molesto. olor ligeramente dulce, no molesto.

Perdida de Perdida de H20H20

SíntomasSíntomas

3 – 5 %3 – 5 % SedSed

5 – 8 %5 – 8 % hipotensión postural, debilidad, hipotensión postural, debilidad, taquicardia y disminución de la taquicardia y disminución de la turgencia cutánea turgencia cutánea

> 10 %> 10 % oliguria, pulsos débiles o oliguria, pulsos débiles o ausentes, hundimiento de los ausentes, hundimiento de los globos oculares (y en los globos oculares (y en los lactantes de las fontanelas), lactantes de las fontanelas), fruncimiento de la piel ("piel de fruncimiento de la piel ("piel de lavanderas"), somnolencia y lavanderas"), somnolencia y coma. coma.


Las complicaciones derivan Las complicaciones derivan exclusivamente de los efectos de la exclusivamente de los efectos de la pérdida de volumen y electrólitos, y pérdida de volumen y electrólitos, y comprenden, entre otras, comprenden, entre otras, insuficiencia renal secundaria a insuficiencia renal secundaria a necrosis tubular aguda. necrosis tubular aguda.

DiagnósticoDiagnóstico

La sospecha clínica de cólera se La sospecha clínica de cólera se puede confirmar identificando V. puede confirmar identificando V. cholerae en las heces.cholerae en las heces.

Preparación al fresco con microscopio Preparación al fresco con microscopio de campo oscuro, serotipo con de campo oscuro, serotipo con antisuero anti-Imaba, anti-Ogawa.antisuero anti-Imaba, anti-Ogawa.


Cultivo: El mejor es el agar de tiosulfato-Cultivo: El mejor es el agar de tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS), citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS), donde el microorganismo crece formando donde el microorganismo crece formando colonias planas amarillas, oxidasa +. colonias planas amarillas, oxidasa +.

Transporte: Carey-Blair o medio alcalino Transporte: Carey-Blair o medio alcalino enriquecido con agua de peptona enriquecido con agua de peptona

Títulos de Anticuerpos Vibriobicidas.Títulos de Anticuerpos Vibriobicidas. PCR para cepas 01 y 0139PCR para cepas 01 y 0139


En las zonas endémicas no es En las zonas endémicas no es necesario proceder a la confirmación necesario proceder a la confirmación y caracterización bioquímicas, pero y caracterización bioquímicas, pero conviene hacerlo en los lugares en conviene hacerlo en los lugares en los que V. cholerae es raro. los que V. cholerae es raro.

TratamientoTratamiento

Requiere la reposición rápida y Requiere la reposición rápida y suficiente de líquidos, electrólitos y suficiente de líquidos, electrólitos y bases. bases.

Tratamiento: Suero OralTratamiento: Suero OralConstituyente Concentración, mmol/L

Na+

90

K+

20

Cl– 80

Citratoc

10

Glucosa 110

Tratamiento IV: DH Grave 10% +Tratamiento IV: DH Grave 10% +

Concentración, mmol/L

Sustancia Na+

K+

Cl-

Base

Heces

Adulto 135 15 90 30

Niño 100 25 90 30

Ringer con lactato 130 4a

109 28

Como la acidosis profunda (pH <7.2) es frecuente en este grupo, la elección más adecuada entre los productos comercializados es el Ringer lactato, y se debe administrar un suplemento de K+ via oral


El déficit total de líquidos en los El déficit total de líquidos en los enfermos con deshidratación grave enfermos con deshidratación grave (10% o más del peso corporal) se (10% o más del peso corporal) se puede reponer sin problemas en las puede reponer sin problemas en las primeras 4 h de tratamiento, primeras 4 h de tratamiento, administrando la mitad en la primera administrando la mitad en la primera hora. hora.


A continuación, se prosigue en A continuación, se prosigue en general con el tratamiento oral, general con el tratamiento oral, intentando igualar el aporte de intentando igualar el aporte de líquidos con la excreción. líquidos con la excreción.


El uso de antibióticos a los que el El uso de antibióticos a los que el microorganismo sea sensible reduce microorganismo sea sensible reduce la duración y el volumen de las la duración y el volumen de las pérdidas hídricas y apresura la pérdidas hídricas y apresura la eliminación de microorganismos por eliminación de microorganismos por las heces.las heces.

Adultos: Adultos: • Tetraciclina 2 g (1 dosis)Tetraciclina 2 g (1 dosis)• Doxiciclina 300 mg (1 dosis)Doxiciclina 300 mg (1 dosis)

Tx Antibiótico Según OPSTx Antibiótico Según OPS

Adulto:Adulto:• Tetraciclina: 500 mg 4 veces al d x 3 dTetraciclina: 500 mg 4 veces al d x 3 d• Doxiciclina: 1 dosis 300 mgDoxiciclina: 1 dosis 300 mg• Eritromicina: 500 mg 3 veces al d x 3 dEritromicina: 500 mg 3 veces al d x 3 d• TMP 160mg SMX 800mg TMP 160mg SMX 800mg 2 veces al dx3d2 veces al dx3d

Niños:Niños:• Eritromicina: 3mg/kg/d Eritromicina: 3mg/kg/d dividido 3 veces al d x 3 ddividido 3 veces al d x 3 d

• TMP 10mg/kg/d, SMX 50mg/kg/d TMP 10mg/kg/d, SMX 50mg/kg/d divididos 3 veces al d x 3 ddivididos 3 veces al d x 3 d


Alternativa:Alternativa:• Ciprofloxacina:30 mg/kg sin superar 1g Ciprofloxacina:30 mg/kg sin superar 1g

una dosis.una dosis.• Eritromicina: 40 mg/kg/día dividido en Eritromicina: 40 mg/kg/día dividido en

tres dosis al día x 3 días.tres dosis al día x 3 días. Niños:Niños:

• Furazolidona 1ra elecciónFurazolidona 1ra elección• Trimetoprim Sulfametoxazol 2daTrimetoprim Sulfametoxazol 2da

ControlControl

Identificar a los contactos de los Identificar a los contactos de los casos y administrar tratamiento a los casos y administrar tratamiento a los portadores en fase de incubación. portadores en fase de incubación.

Iniciar Estudio Epidemiologico para Iniciar Estudio Epidemiologico para localizar la fuente e interrumpirla.localizar la fuente e interrumpirla.

Establecer centros de rehidratación y Establecer centros de rehidratación y enseñar las técnicas de enseñar las técnicas de rehidratación. rehidratación.

PrevenciónPrevención

Abastecimiento de agua limpiaAbastecimiento de agua limpia Letrinas Letrinas Mejoría del estado de nutrición y las Mejoría del estado de nutrición y las

normas higiénicas en la preparación normas higiénicas en la preparación y conservación de los alimentos en el y conservación de los alimentos en el hogar.hogar.

VacunaciónVacunación

VacunasVacunas

Se están desarrollando dos tipos de Se están desarrollando dos tipos de vacuna oral. vacuna oral. • Vacuna de células bacterianas muertas Vacuna de células bacterianas muertas

enteras (whole-cell, WC), preparada con enteras (whole-cell, WC), preparada con y sin la subunidad B no tóxica de la CT y sin la subunidad B no tóxica de la CT (vacuna WC/BS y vacuna WC, (vacuna WC/BS y vacuna WC, respectivamente). respectivamente).

• Vacuna de bacterias vivas atenuadas. Vacuna de bacterias vivas atenuadas.

VacunasVacunas

Durante los ensayos realizados en Durante los ensayos realizados en Bangladesh, las dos vacunas con Bangladesh, las dos vacunas con bacterias muertas confirieron una bacterias muertas confirieron una protección cercana a 50% en protección cercana a 50% en comparación con el placebo a lo comparación con el placebo a lo largo de un período de observación largo de un período de observación de tres años. de tres años.

VacunasVacunas

La eficacia protectora de la vacuna La eficacia protectora de la vacuna WC/BS resultó superior a la de la WC/BS resultó superior a la de la vacuna WC durante los ocho vacuna WC durante los ocho primeros meses de seguimiento (69 primeros meses de seguimiento (69 frente a 41%), pero se observó una frente a 41%), pero se observó una equivalencia o una eficacia menor a equivalencia o una eficacia menor a partir de este momento. partir de este momento.

VacunasVacunas

La inmunidad se mantuvo La inmunidad se mantuvo relativamente constante en las relativamente constante en las personas vacunadas a una edad personas vacunadas a una edad superior a los cinco años, pero los superior a los cinco años, pero los resultados obtenidos fueron peores resultados obtenidos fueron peores en los niños vacunados a edades en los niños vacunados a edades inferiores. inferiores.

Muchas Gracias!!!

Colera Johnny Giusto

Health & Medicine

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