Morning Report POLI Kamis 16 Februari 2012

Identitas Pasien

Nama: Tn. B

Umur : 57 tahun

Alamat: Malang

Status: Sudah menikah

Pendidikan: SD

Pekerjaan :Pesiunan

No.register: 1123xxxx

1

Keluhan Utama: Tangan gementar

Pasien datang ke poli neurologi RSSA dengan keluhan tangan kiri dan kanan bergementar dan telah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu.Awalnya mulai dari tangan kanan lalu bertambah buruk dan mulai mengganggu aktivitas sehari-hari.Keluhan bergetar dirasakan sepanjang waktu dan bertambah hebat apabila pasien berasa tertekan/stress. Keluhan membaik apabila istirahat tapi masih ada.Nyeri (-), geringinan (-), kejang (-), lemas (-). Pasien juga merasa sulit berjaan karena merasa tidak seimbang dan seperti mudah terjatuh sejak 1 tahun yang lalu. Gangguan aktivitas (+), berasa susah kancing baju dan kesulitan waktu makan dan mandi. BAB dan BAK lancer. Sering gelisah (+) bingung (+), sering lupa (-) ganguan tidur (+)

2

Riwayat penyakit dahulu:

- DM (+) sejak 1 tahun yang lalu berobat k poli endokrin IPD, glimepiride 2mg. Riw HT (-)

Riwayat keluarga:

di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit Parkinson

Riwayat pengobatan:

Sudah mendapatkan obat sifrol 1x 0,375mg sejak 1,5 tahun yang didapatkan dari poli neurologi RSSA. Pasien merasakan keluhan membaik drastic ketika minum obat itu.

Riwayat Sosial :

Pasien bekerja sebagai supir di lapangan golf namun sudah tidak bekerja sejak 2 tahun yang lalu karena keluhan gementaran. Merokok (+) >5tahun, sudah berhenti karena penyakit Parkinson. Alkohol (-)

Pemeriksaan fisik

BP= 130/70mmHgPR= 82x/menitRR =20x/menitAx. Temp.= 36,9 CKU: Tampak Sakit SedangGCS : 456HeadAnemic conjunctiva (-), sklera ikterik (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), expresi datar (+)Icteric sclerae (-)Pupil isokor , diameter 3 mm/3 mmNeckJVP : R + 3 cm H2O; 300, ThoraxCorIctus invisible, palpable at ICS V MCL sinitraRHM SL DLHM ictusS1, S2 single regular, murmur (-), gallop (-)PulmoSymmetric; SF D=S; S| S V | V Rh -| - Wh - | - S| S V | V -| - -| - S| S V |V -| - - | - AbdomenFlat, BS (N), Liver span 8 cm, traubes space tympanic, shifting dullness(-) , liver/spleen unpalpable, soft, tenderness (-)ExtResting tremor (+), hangat (+), edema -/-, CRT