Mr Obgyn 10-11 Nov 15

Morning Report10 November 2015 - 11 November 2015

Pembimbing MR: Konsulen Jaga:dr. Novia Fransiska Ngo, Sp.OG dr. Yasmin S, Sp.OG

DM Jaga:Aviciena Iskandar

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIRSUD Abdul Wahab SjahranieFAKULTAS KEDOKTERAN UMUMUNIVERSITAS MULAWARMAN

Resume Pasien

1. Ny. K/37 tahun/G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten

Anamnesis

1. Ny. K/37 tahun/G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten

Keluhan Utama:Perut terasa kencang-kencang

Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±12 jam SMRS. Keluhan disertai dengan keluarnya darah dan lendir dari jalan lahir. Keluar air-air sejak pukul 19.00

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat haid :Menarche sejak usia 15 tahun, lama 4-5 hari, banyaknya pendarahan ± 2x ganti pembalut wanita/hari– HPHT : 15/01/2015– TP : 22/10/2015

Anamnesis

Status Pernikahan : -Menikah 2 kali sejak usia 17 tahun. Lama usia pernikahan sekarang adalah 9 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :-Suntik 3 bulan selama ±7 tahun

Anamnesis

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No Tahun Partus

Tempat Partus

Penolong Partus Umur Kehamilan JK BB

1. 1993 Rumah Bidan Aterm P 3500 gr

2. 1998 Klinik Bidan Bidan Aterm P 3500 gr

Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Tinggi / Berat Badan : 156 cm/ 70 kgKeadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda vital:• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 80x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat• Suhu : 36°C• Pernapasan : 20 x/menit, reguler

• Kepala : Normosefalik• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)• Thorax

– Jantung : S1 S2 tunggal reguler– Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)

• Ekstremitas– Atas : akral hangat, edema (-/-)– Bawah : akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)

PalpasiLeopold I : TFU : 39 cm, bokongLeopold II : punggung kananLeopold III : letak kepalaLeopold IV : belum masuk PAP

VT dilakukan

Vulva dan vagina kesan normal, portio tipis lunak, ketuban (+) menonjol, kepala Hodge I, pembukaan 5 cm. Blood Slym (+)

DJJ 149x/menit , HIS 2x dalam 10’, durasi 20-25 s

Inspeksi

Laboratorium• Hb : 13,3g/dl• WBC : 13.400/mm3

• HCT : 38 %• PLT : 296.000/mm3

• GDS : 127 mg/dl• Ur :20,0• Cr :0,5• HBsAg :non reaktif• 112 :non reaktif• Tes Lakmus : pH 5• BT : 2”• CT : 5”

G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten

Diagnosis

WAKTU OBSERVASI

10 November 201522.00 wita

22.25

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Diagnosis : G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten

TD: 120/80mmhg N: 80x/m RR:20x/m T: 36oCVT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tipis lunak,

ketuban (+) menonjol, kepala Hodge I, pembukaan 5 cm. Blood Slym (+)

Tes Lakmus = pH 5DJJ : 131x/mHIS 3x /10’ durasi 30s

VT : pembukaan 5cm, portio atas oedema, ketuban (+), kepala Hodge I

WAKTU OBSERVASI

22.30

23.00

23.30

TD : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20 x/menitTemp : 36,0 CDJJ : 141 x/menitHis (-)

S: nyeri hebat (+) keinginan meneran (+)O : TD: 120/80mmhg

N: 80x/m RR:20x/m T: 36oCVT : Vulva dan vagina kesan normal, portio atas

oedema, ketuban (+) menonjol, kepala Hodge I, pembukaan 5 cm. Blood Slym (+)

DJJ : 138x/menitHIS : 3x/10’ durasi 25-30”Lapor dr. Sp.OG : drip oxytocin sesuai protap

DJJ : 132 x/menitHis 4x/10’ durasi 30-40”Pembukaan 5cm

WAKTU OBSERVASI

00.0000.15 00.3000.45

00.49

Memasang induxin 5 unit 8 tpm DJJ = 132 x/menitMemasang induxin 5 unit 12 tpm DJJ = 136 x/menitMemasang induxin 5 unit 16 tpm DJJ = 132 x/menitMemasang induxin 5 unit 20 tpm DJJ = 130 x/menitIbu ingin mengejan, pembukaan lengkap, ketuban (-) , Kepala Hodge IIDJJ : 124x/menit; HIS : 4x/10’ durasi 35-40”

Bayi lahir spontan JK : Perempuan A/S : 8/10 A/C :+/- BB/PB : 3200gr/50cmPlasenta lahir normal utuh lengkapPerineum ruptur hecting

Observasi Kala IVJam Waktu Tekanan

DarahNadi TFU Kontrak

si Uterus

Kandung kemih

Perdarahan

I

01.05 120/80 80x/menit

1 jari di bawah pusat

Baik Tidak teraba

20 cc

01.20 110/70 82x/menit


Baik Tidak teraba

20 cc

01.35 110/80 84x/menit


Baik Tidak teraba

20 cc

01.50 110/80 84x/menit


Baik Tidak teraba

10 cc

II

02.20 120/80 80x/menit


Baik Tidak teraba

10 cc

02.50 120/80 82x/menit


Baik Tidak teraba

10 cc

Anamnesis

2. Ny. H / 30 Tahun /G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif


Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±18 jam SMRS, dan dirasakan makin nyeri sejak ±5 jam SMRS. Darah dan lendir (-) air air (-)

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Keluarga : -Riwayat haid :Menarche : 15 tahun, lama : 6-7 hari, banyaknya pendarahan : 3-4x ganti pembalut/ hari– HPHT : lupa– TP :?

Anamnesis

Status Perkawinan : -Kawin 1x, kawin usia 21 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 9 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :-Suntik 3 bulan selama 2 tahun

-Suntik 1 bulan selama 1 tahun

Anamnesis

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No Tahun

PartusTempat Partus


1. 2008 Klinik Bidan Bidan Aterm P 3300 gr

2. 2011 Klinik Bidan Bidan Aterm L 3600 gr

Hamil ini

Pemeriksaan Fisik• Berat Badan/Tinggi Badan : 59 kg/ 151 cm• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Komposmentis• Tanda Vital

– Tekanan darah : 140/90 mmHg– Frekuensi Nadi : 88 kali per menit, reguler, isi

cukup, kuat angkat– Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler– Suhu : 36,50 C (per axiller)




• Ekstremitas– Atas : akral hangat, edema (-/-)– Bawah : akral hangat, edema (+/+)

Pemeriksaan Fisik



VT dilakukan

Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (+) pembukaan 3 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (-)

DJJ 128x/menit , HIS 2x/1o’ durasi 15-20”

Inspeksi

LaboratoriumDarah Lengkap• Hb : 11,5 g/dl• WBC : 9400/mm3

• HCT : 34,1 %• PLT : 178.000/mm3

• BT : 3’• CT : 9’• HBsAg : Non Reaktif• 112 : Non Reaktif

Kimia DarahGDS : 90 mg/dLUreum : 21,3 mg/dL Creatinin : 0,5 mg/dL

Protein urin : +2

G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I

fase aktif

Diagnosis

WAKTUWAKTU

WAKTU OBSERVASI

11/11/201501.35

02.05

02.35

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif

TD: 140/90mmhg N: 88x/m RR:20x/m T: 36,5oC

VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (+) pembukaan 3 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (-)DJJ : 144x/menitHIS : 3x/10’ durasi 30-35”

DJJ : 145x/menitHIS : 3x/10’ durasi 30-35”


WAKTU OBSERVASI

03.05

03.35

04.05

S: nyeri meningkat (+)O: TD: 140/90mmhg

N: 88x/m RR:20x/m T: 36,5oC

VT pembukaan 7cm, ketuban (+) Kepala Hodge I. Blood Slym (-) DJJ : 145x/menit HIS : 3x/10’ durasi 20-35”



Anamnesis

3. Nn. AD / 17 Tahun /Abdominal pain e.c susp torsio kista dd appendicitis infiltrat

Keluhan Utama:nyeri pada perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dirasakan sejak ±1 bulan yang lalu. Dirasakan makin memberat dan sejak ±2 minggu yang lalu muncul benjolan pada bagian perut kanan bawah tersebut yang makin lama makin membesar dan makin nyeri. Terkadang keluar lendir dari lubang pantat dan kemaluan. Sempat dirawat di RSUD Bontang selama 2 minggu, namun tidak ada perubahan. Masuk kembali dengan keluhan yang sama dan akhirnya dirujuk ke RSUD AWS

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu : Maag

Riwayat Keluarga : Kanker Rahim pada kakak kandung

Riwayat haid :Menarche : 15 tahun, lama : 6-7 hari, banyaknya pendarahan : 3x ganti pembalut– HPHT : 25-10-2015

Anamnesis

Status Perkawinan : -Belum menikah

Riwayat Kontrasepsi :- Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas :-

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik• Berat Badan/Tinggi Badan : 48 kg/ 164 cm• Keadaan umum : saki sedang• Kesadaran : Komposmentis• Tanda Vital


cukup– Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler– Suhu : 38,10 C (per axiller)



• Abdomen : flat, massa pada kuadran kanan bawah (+) berbatas tegas, permukaan rata, terfiksasi, nyeri tekan (+) tanda radang (+)

• Genitalia eksterna : vulva, labia mayor dan labia minor dalam batas normal. Sekret (-) darah (-)


Pemeriksaan Fisik


• HCT : 38.7 %• PLT : 432.000/mm3


Kimia DarahGDS : 82 mg/dLUreum : 20,3 mg/dL Creatinin : 0,5 mg/dLNa : 138 mmol/L

K : 4,3 mmol/LCl : 102 mmol/L

Urine lengkappH : 5,0Leukosit : 15-17/lpbEritrosit : 0-2/lpbBakteri : +Protein : +1

Abdominal pain e.c susp torsio kista dd appendicitis infiltrat

Diagnosis

WAKTUWAKTU

WAKTU OBSERVASI

10/11/2015

11/11/201501.30

Pasien dikonsulkan ke dr.Sp.B di IGD dan didiagnosis dengan torsio kisa dd appendicitis infiltrate. Advice : - ceftriaxone inj 2x1gr - konsul Sp.OG - USG radiologi

Pasien dikonsulkan ke dr. Sp.OGAdvice : masuk ke VK, akan diperiksa di VK

Anamnesis

4. Ny. L / 30 Tahun /G 4P3A0 + gravid aterm 37-38 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + BSC + hipertensi gestational

Keluhan Utama:Sakit kepala seperti ditarik-tarik

Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±9 jam SMRS. Keluhan lain adalah disertai dengan perut yang terasa kencang-kencang sejak 1 hari SMRS.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Keluarga : -Riwayat haid :Menarche : 15 tahun, lama : 4-5 hari, banyaknya pendarahan : 2-3x ganti pembalut/ hari– HPHT : 19-02-2015– TP : 26-11-2015

Anamnesis

Status Perkawinan : -Kawin 1x, kawin usia 21 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 16 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :-

Anamnesis


PartusTempat Partus

Penolong Partus/jenis

partus

Umur Kehamilan JK BB

1. 1999 RS Dokter/vacuum Aterm P 3400 gr

2. 2003 RS Bidan/spontan Aterm L 3700 gr

3. 2007 RS Dokter/SC Aterm L 3700 gr

Hamil ini





Pemeriksaan Fisik



VT dilakukan

Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (+) pembukaan 2 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (+)

DJJ 140x/menit , HIS 3x/10’ durasi 25-30”

Inspeksi


• HCT : 35 %• PLT : 160.000/mm3



Protein urin : -

G 4P3A0 + gravid aterm 37-38 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala +

BSC + hipertensi gestational

Diagnosis

Anamnesis

5. Ny. M / 30 Tahun /G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif


Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±18 jam SMRS, dan dirasakan makin nyeri sejak ±5 jam SMRS. Darah dan lendir (-) air air (-)

Anamnesis

Anamnesis

2. Ny. EP / 33 Tahun /G 3P2A0 + gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif +KPD


Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±9 jam SMRS, keluar darah dan lendir (+). Pecah ketuban ±6 jam SMRS

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Keluarga : -Riwayat haid :Menarche : 13 tahun, lama : 6-7 hari, banyaknya pendarahan : 2-3x ganti pembalut/ hari– HPHT : 3-2-2015– TP : 10-11-2015

Anamnesis

Status Perkawinan : -menikah 1x, menikah usia 24 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 9 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :-Suntik 3 bulan selama 1 tahun

-Pil selama 1 tahun

Anamnesis


PartusTempat Partus




Hamil ini





Pemeriksaan Fisik


PalpasiLeopold I : TFU : 33 cm, bokongLeopold II : punggung kiriLeopold III : letak kepalaLeopold IV : belum masuk PAP

VT dilakukan

Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (-) pembukaan 5 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (+)

DJJ 140x/menit , HIS 3x/10’ durasi 20-25”

Inspeksi


• HCT : 32 %• PLT : 171.000/mm3



Protein urin : -

G 3P2A0 + gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I

fase aktif +KPD

Diagnosis

WAKTUWAKTU

WAKTU OBSERVASI

11/11/201506.00

06.15

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : G 3P2A0 + gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif +KPD TD: 120/90mmhg

N: 80x/m RR:20x/m T: 36,1oC

VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (-) pembukaan 5 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (+)DJJ : 140x/menitHIS : 3x/10’ durasi 20-25”

S : ibu ingin meneran (+)O : TD: 120/90mmhg

N: 80x/m RR:20x/m T: 36,1oCVT : pembukaan lengkap

WAKTU OBSERVASI

06.18 Bayi lahir spontan JK : Laki-laki A/S : 8/9 A/C :+/- BB/PB : 3150gr/48cmPlasenta lahir normal utuh lengkapPerineum utuh

Mr Obgyn 10-11 Nov 15

Documents

Transcript of Mr Obgyn 10-11 Nov 15