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Monografas NEUMOMADRID

Carlos Simn AdiegoRicardo Garca Lujn

VOLUMEN XVI / 2010

CIRUGA EN PATOLOGAPULMONAR NO TUMORAL

Cirugia Patologia 1/12/10 13:49 Pgina 1

La informacin contenida en este documento no debe considerarse como recomendacin deuso de los productos farmacuticos y sus indicaciones. Por favor, antes de prescribir cualquiermedicamento, consulte la Ficha Tcnica vigente

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NEUMOMADRID. C/ CEA BERMDEZ 46-1 derecha. 28003 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-914-2 Depsito Legal: M-51464-2010


CIRUGA EN PATOLOGAPULMONAR NO TUMORAL

Monografas de la Sociedad Madrileade Neumologa y Ciruga Torcica

Junta Directiva

Presidente: Dr. Jos M. Rodrguez Gonzlez-MoroVicepresidente Neumlogo: Dr. Javier Flandes AldeyturriagaVicepresidente Cirujano Torcico: Dra. Ana M Gmez MartnezSecretaria: Dra. Beln Lpez-Muiz BallesterosTesorero: Dr. Sergio Alcolea BatresVocal Congresos: Dra. M Jess Rodrguez NietoVocal Cientfico: Dra. Dolores lvaro lvarezVocal Grupos de Trabajo: Dr. Ricardo Garca LujnVocal Pediatra: Dra. M Isabel Barrio Gmez de AgeroVocal M.I.R.: Dra. Celia Zamarro GarcaExpresidente en ejercicio: Dr. Rodolfo lvarez-Sala Walther

VOLUMEN XVI / 2010

Carlos Simn AdiegoRicardo Garca Lujn

Comit Cientfico

Presidente: Dra. Dolores lvaro lvarez

Vocales: Dra. Eva Arias AriasDra. Mercedes Garca-Salmones MartnDra. Eva Maas BaenaDra. M Antonia Gmez MendietaDra. M Teresa Ro RamrezDr. Felipe Villar lvarez


Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Carlos Simn Adiego, Ricardo Garca Lujn

Abscesos pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Jos Luis Garca Fernndez, Silvia Snchez-Cullar, Yat-Wah Pun Tam

Bronquiectasias y pulmn destruido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Nicols Moreno Mata, Javier de Miguel Daz, Guillermo Gonzlez Casaurrn

Tuberculosis. Micobacterias atpicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Jos Ramn Jarabo, Elena Fernndez, Beatriz Morales

Infecciones pulmonares por hongos y bacterias atpicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Mara del Carmen Marrn Fernndez, Andrea Mariscal de Alba, Javier Sayas Cataln

Parasitosis. Hidatidosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81David Saldaa Garrido, Alberto Cabaero Snchez, Magdalena Alonso Plasencia

Enfermedad bullosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Nicols Llobregat Poyn, Francisco Villegas Fernndez, Francisco Baquero Lpez

Enfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103David Gmez de Antonio, Jos Luis Campo Caaveral, Christian Garca Fadul

Neumotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Luis Jimnez Hiscock, Beatriz de Olaiz Navarro, Itziar Fernndez Ormaechea

Malformaciones congnitas en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135M Elena Corpa Rodrguez, Prudencio Daz-Agero lvarez, Concepcin Prados Snchez

Hemoptisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Sara Isabel Vicente Antunes, Pedro Rodrguez Martn, Alejandro Martn de San Pablo Snchez

Utilidad de la biopsia quirrgica en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Ricardo Garca Lujn, Carlos Mara Simn Adiego, Mara Cebollero Presmanes

ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

ndice de captulos


Son muchos los procesos patolgicos que requieren la atencin conjunta del cirujano tor-cico y del neumlogo. Los ms frecuentes, el cncer de pulmn y la patologa pleural, han sidoabordados en sendas Monografas Neumomadrid y no sern tratados en la presente. Otras pato-logas, como las infecciones pulmonares, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o las enfer-medades pulmonares instersticiales difusas, han sido analizadas con una perspectiva preferen-temente neumolgica en diferentes Monografas. stos y otros procesos se abordan en este librodesarrollando especialmente los aspectos quirrgicos de su diagnstico y tratamiento.

En esta Monografa sobre Ciruga en patologa pulmonar no tumoral se desarrollan en profundi-dad procesos ms o menos frecuentes en el quehacer diario de la Ciruga Torcica y la Neumologa.Unos, como el neumotrax, son muy frecuentes. Otros, como la tuberculosis, las bronquiectasias,la hemoptisis y el enfisema, son habituales en la consulta de Neumologa pero, cuando precisan tra-tamiento quirrgico, puede suponer un verdadero desafo decidir el momento y procedimiento msadecuados para la intervencin. Problemas parecidos presentan, aunque su incidencia sea menor,ciertas infecciones por bacterias atpicas, micobacterias atpicas, hongos y parsitos.

La mayora de las malformaciones pulmonares congnitas que requieren correccin qui-rrgica son diagnosticadas y tratadas en el periodo neonatal o en la infancia. Sin embargo, algu-nas de ellas no se manifiestan hasta la edad adulta y es necesario conocerlas, reconocerlas y tra-tarlas adecuadamente. Todo esto se aborda con detalle en el captulo de Malformaciones con-gnitas pulmonares en el adulto.

El ltimo captulo est dedicado al papel de la ciruga en el diagnstico de las enfermedadespulmonares intersticiales difusas, presentndose las recomendaciones actuales para la indicacinde biopsia pulmonar en las EPID y discutindose los aspectos ms controvertidos sobre el tema.

Esperamos que esta Monografa sea de utilidad y referencia para el lector. Ha sido realiza-da por cirujanos torcicos y neumlogos de todos los grandes centros hospitalarios de Madridcon experiencia en Ciruga Torcica. Los editores agradecen el esfuerzo realizado por todos ellosy agradecen tambin a la Junta Directiva y al Comit Cientfico de Neumomadrid el inters porsacar adelante este proyecto. Finalmente, hacemos extensivo el agradecimieno al laboratoriofarmacutico AstraZeneca por la ayuda prestada para su impresin y distribucin.

Carlos Simn AdiegoRicardo Garca LujnCoordinadores

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PRLOGO


9RESUMENEl absceso de pulmn es una infeccin pul-

monar supurada que provoca la destruccindel parnquima pulmonar, habitualmente conun nivel hidroareo. La formacin de mltiplesabscesos de menor tamao, constituyen laneumona necrotizante. Ambos, son manifes-taciones de un mismo proceso patognico.

La presentacin habitualmente es insidio-sa, con fiebre, tos y expectoracin purulentaabundante y sudoracin nocturna.

Dentro de los datos analticos son frecuen-tes la leucocitosis, la anemia y la VSG elevada.La demora en instaurar un tratamiento adecuadose asocia con mala evolucin clnica.

De manera frecuente, los abscesos de pul-mn se desarrollan como complicacin de unaneumona por aspiracin de grmenes anae-robios de la boca, generalmente en pacien-tes inmunocomprometidos con tendencia a laaspiracin.

La falta de especifidad es una de las carac-tersticas que definen el absceso pulmonar yel tratamiento antibitico ha de ser instaura-do de manera emprica inmediata.

Existen otras aproximaciones teraputicasante una mala evolucin que incluyen la explo-racin endoscpica, el drenaje percutneo ola reseccin quirrgica pulmonar.

FISIOPATOLOGALa mayora de los abscesos de pulmn sur-

gen como complicacin de una neumona aspi-rativa y son causadas, principalmente, por gr-menes anaerobios presentes en la boca(1). Lasituacin habitual es un paciente con una pre-disposicin clnica a la aspiracin del conteni-do orofarngeo debido a las siguientes causas:

Alteracin del nivel de conciencia secun-dario a alcoholismo, abuso de drogas, trau-matismo craneoenceflico, anestesia gene-ral, ictus o crisis comiciales.

Trastornos de la deglucin debido a defec-tos neurolgicos.

Reflujo gastroesofgico. Enfermedad periodontal, o gingivitis, por sus

altas concentraciones de bacterias en la boca. Portador de traqueostoma. Pruebas instrumentales sobre la va area

superior como son la extraccin dentaria,la realizacin de una fibrobroncoscopia oendoscopia digestiva alta, la intubacinorotraqueal, o la alimentacin por sondanasogstrica.Las neumonas aspirativas corresponden a

un 5-15% del total de las neumonas adquiridasde la comunidad(2,3). Las neumonas aspirativasaparecen como complicacin en 1 de cada 3.000cirugas realizadas, lo que corresponde a un 10-30% de las muertes asociadas a la anestesia.Alrededor de un 10% de los pacientes hospita-lizados sufren un episodio de aspiracin tras unaintoxicacin medicamentosa(4,5).

El primer paso en el desarrollo de un abs-ceso de pulmn es la inoculacin en la vaarea inferior de un microorganismo proce-dente de la mucosa bucal con un importanteefecto txico e inflamatorio. Esto sucede enpacientes con un deterioro de los mecanismosde proteccin de la va area inferior como porejemplo las alteraciones en el cierre gltico,las alteraciones en el reflejo tusgeno en laaclaracin mucociliar. Las bacterias habitualesde la flora orofarngea aumentan en determi-nadas situaciones como en los casos de malahigiene buco-dental lo que, unido a un dete-

ABSCESOS PULMONARESJos Luis Garca Fernndez, Silvia Snchez-Cullar, Yat-Wah Pun Tam


rioro de los mecanismos de defensa (aclara-cin mucociliar, tos,..), potencia la infeccin.

Tras la aspiracin se produce una neumo-nitis muy importante, tanto en el rbol bron-quial como en el parnquima pulmonar, queorigina una la liberacin de citoquinas proin-flamatorias como son el TNF- y la IL-8(6). Pos-teriormente, tras siete a catorce das de evo-lucin, la neumonitis progresa a necrosis tisu-lar,(7). Lo que observamos son fragmentos detejido necrtico dentro de una cavidad debidoa: la isquemia secundaria de la trombosis dela arteria pulmonar adyacente al foco, a laaccin directa de las toxinas bacterianas, o aambos mecanismos.

El absceso puede complicarse con unempiema por extensin directa de la infeccinal espacio pleural, o por una complicacin delmismo a travs de una fstula broncopleural(8).

En el Sndrome de Lemierre (llamado tam-bin tromboflebitis supurativa de la vena yugu-lar), producido a partir de un absceso tonsilaro peritonsilar, y secundario a una infeccin porFusobacterium necrophorum, se han descritobacteriemias secundarias y mbolos spticosque se cavitan, afectando al pulmn en un97% de los casos(9-10).

En la endocarditis de la vlvula tricspide,habitualmente observada en pacientes adictosa drogas por va parenteral, y debida a Staphy-lococcus aureus, se producen mbolos spticosque se dirigen hacia ambos pulmones(11).

MICROBIOLOGAEl absceso pulmonar est causado princi-

palmente por bacterias, generalmente anae-robias, que son el reflejo de la flora de la bocay/o faringe. Los microorganismos anaerobiosms comunes son Peptostreptococcus, Fine-goldia, Prevotella, Bacteriodes spp y Fusobacte-rium spp, Clostridium (Tabla 1)(12-16).

Sin embargo, existe una gran variedad degrmenes que producen la infeccin, debidoa la diversidad de los mecanismos fisiopato-lgicos que originan el absceso pulmonar.

Un estudio realizado por Bartlett en 1987,aisl bacterias anaerobias en un 46% de todos

los abscesos pulmonares, y encontr floramixta en un 43% de los pacientes (Tabla 2)(17).El mismo autor, seis aos despus, presentotro trabajo donde observ que entre el 85-93% de los abscesos pulmonares son causa-dos por microorganismos anaerobios y estrep-tococos microaeroflicos(18).

Por lo tanto, aunque otras bacterias noanaerobias pueden causar abscesos pulmo-nares, la frecuencia es mucho menor. Las mscomunes son los Streptococcus milleri y estrep-tococos microaeroflicos. Estos estreptococospueden causar abscesos pulmonares mono-microbianos, pero la mayora son asociacio-nes de infecciones mixtas con anaerobios.

Otras bacterias que pueden causar estapatologa incluyen S. aureus, K. pneumo-niae(19,20), Streptococcus pyogenes(21) y otros baci-los Gram negativos(22), Burkholderia pseudo-mallei(23), Haemophilus influenzae tipo B, Nocar-dia, Legionella(24,25), y Actynomices. Hay casosraros en los que el Streptococcus pneumoniae,especialmente el tipo III, produce abscesos pul-monares, pero la etiologa est en discusindebido a la posibilidad de coinfeccin con bac-terias anaerobias(26).

En la literatura se han descrito patgenosno bacterianos que pueden producir abscesospulmonares incluyendo: Parsitos: Paragonimus westermani y Enta-

moeba histolytica. Hongos: Aspergillus spp, Cryptococcus neo-

formans, Histoplasma capsulatum, Blastomy-ces dermatitidis, Coccidioides immitis.

Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis,Mycobacterium Kansasii.Un nmero de microorganismos oportunis-

tas pueden dominar en la patogenia del absce-so pulmonar, sobre todo en pacientes inmuno-comprometidos, tales como el Rhodococcus equi,Nocardia, Mycobacteria spp y Aspergillus spp(27).

Cuando el absceso se asocia a neoplasiasexiste un mayor predominio de bacterias aero-bias(28). Es de esperar que la flora microbianaaislada en pacientes inmunocompetentes einmunocomprometidos sea diferente. En unestudio retrospectivo con 34 pacientes se

J.L. GARCA FERNNDEZ ET AL.

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observ que en los enfermos inmunocompe-tentes exista un predominio de anaerobios,mientras que en el grupo de inmunocompro-metidos se aislaron grmenes aerobios(29).

Debido a la gran variedad de microorga-nismos que producen el absceso pulmonar esimportante identificar el germen causante dela infeccin, y cambiar la estrategia empricainicial cuando aislemos el patgeno.

CLNICALa mayora de los pacientes con abscesos

de pulmn, presentan una clnica indolente consntomas que evolucionan a lo largo de un pero-do de semanas o meses(1,6,7,21). Las caractersti-cas clnicas que sugieren una infeccin pulmo-

nar por bacterias anaerobias son fiebre, tos yexpectoracin productiva. Tambin aparecensntomas caractersticos de las enfermedadescrnicas como sudores nocturnos, prdida depeso y anemia. Los pacientes pueden obteneratencin mdica para estos sntomas sistmi-cos, hemoptisis, o derrame pleural(10-15). Casitodos los pacientes presentan fiebre, pero es raroel temblor o los escalofros. Frecuentemente,refieren fetor ptrido en el esputo o un saboramargo con el esputo. Los AP por S. milleri secomportan como infecciones anaerobias, perono presentan esputo ptrido a menos que exis-ta una infeccin mixta incluyendo anaerobio(20,21).

En infecciones por microorganismos aero-bios los sntomas se instalan de forma ms

ABSCESOS PULMONARES

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TABLA 1. Microbiologa general del absceso pulmonar

Bacterias Anaerobios PeptostreptococcusFinegoldiaPrevotellaBacteriodesFusobacteriumClostridium

Streptococcus millerimicroaerophilicpyogenespneumoniae tipo III

Burkholderia pseudomalleiStaphylococcus aureusKlebsiella pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo BNocardiaLegionellaActynomices

Parsitos Paragonimus westermaniEntamoeba histolytica

Hongos AspergillusCryptococco neoformansHistoplasma capsulatumBlastomyces dermatitidisCoccidiodes immitis

Micobacterias M. tuberculosisM. kansasii

Adaptado de Finegold SM. Aspiration pnemonia, lung abscess, and empyema. En: Respiratory Infections: Diag-nosis and Management 3 Edition. New York: Raven Press Ltd; 1994. p. 311-22.


aguda, pero en general la presentacin clnicaes independiente del patgeno responsable.En un estudio que compar las caractersticasclnicas en pacientes inmunocompetentes einmunocomprometidos, no se hallaron dife-rencias significativas en la presentacin clni-ca. El sntoma ms comn, en los primeros,fue el dolor pleurtico, mientras que la fiebrefue el ms frecuente en los inmunocompro-metidos(20,21).

Es frecuente descubrir antecedentes de sep-sis oral, extraccin de piezas dentarias, sinusitisanestesia, amigdalectoma, antecedentes decoma, convulsiones, enfermedades neurolgicasetc. Debe tenerse en cuenta que la aspiracinorofarngea puede ocurrir durante el sueo(2-4).

Clsicamente se describen tres perodosen la evolucin de un absceso(7,8,14,15).

Etapa inicialCuadro moderado, a veces trpido, de una

neumopata aguda que dura aproximadamenteuna semana y cursa con sntomas generales ylocales. Los sntomas generales son: fiebre con

escalofros, anorexia y decaimiento. Entre lossntomas locales se encuentra la tos seca ini-cial, la punta de costado y la disnea. En el casode infeccin por anaerobios, el comienzo esms bien subagudo con mal estado general,prdida de peso, fiebre y sudoracin durantedos o tres semanas.

Etapa de apertura o vmicaEn torno a la segunda-tercera semana. La tos

se vuelve productiva, la expectoracin puede serhemoptoica. La cuanta del esputo aumenta pro-gresivamente, es purulento y ftido. Frecuente-mente la expectoracin se presenta de formaaguda, tras un acceso de tos, muy abundante yacompaada de nuseas, es la clsica vmica,es ms frecuente que sea de moderada y repe-tida (vmica fraccionada, vmica numular).

Etapa supuranteSe observa cuando el tratamiento no es efi-

caz o no se ha tratado. Comienza cuando seabre el absceso.

Los pacientes se aprecian spticos, sudoro-sos, febriles, con tos y expectoracin malolienteen ocasiones ptrida que puede estar precedidade vmica, a veces hemoptoica con dolor tor-cico de tipo pleural y toma del estado general.En ocasiones se rompen contaminando cavidadpleural y evolucionando hacia el pioneumotrax.Al examen fsico existe de inicio signos de con-solidacin pulmonar auscultando un soplo decaractersticas pleurales si existe participacinpleural. Se presenta una halitosis marcada.

DIAGNSTICOEl diagnstico radiolgico del absceso de

pulmn consiste en observar en la radiografade trax un infiltrado pulmonar con una cavi-dad. El diagnstico microbiolgico puede sertil para ajustar el tratamiento antibitico.

Diagnstico radiolgicoExisten mltiples patologas con lesiones

cavitarias pulmonares que requieren un diag-nstico diferencial con el absceso pulmonar(Tabla 3).


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TABLA 2. Etiologa bacteriana del abs-ceso pulmonar

Nmero de casos Microorganismos (% de los casos)

Total de casosSlo bacterias aerbicas 10 (11%)Slo bacterias anaerbica 43 (46%)Flora mixta 40 (43%)

Microorganismos aislados aerobiosStaphylococcus aureus 13 (4%)Escherichia coli 9 (0%)Klebsiella pneumoniae 7 (3%)Pseudomonas aeruginosa 7 (1%)Streptococcus pneumoniae 6 (1%)

AnaerobiosPeptostreptococcus 40 (12%)Fusobacterium nucleatum 34 (5%)Prevotella 32 (1%)

Adaptado de Bartlett, JG. Anaerobic bacterial infec-tions of the lung. Chest 1987; 91: 901.


La radiografa de trax generalmente demues-tra una lesin pulmonar, que consiste tpicamenteen una masa nica, o mltiples, cavitadas, aisla-das, o en el seno de una consolidacin paren-quimatosa. Los hallazgos habituales son(30): Presencia de nivel hidroareo (Fig. 1). Consolidacin del parnquima adyacente. Bordes internos: lisos en la gran mayora

de los casos; e irregulares en menos de un15% de los pacientes.

Espesor mximo de la pared, entre 5 y 15mm.La Tomografa Computarizada (TC) demues-

tra una mayor definicin de la lesin, y per-mite diferenciar lesiones parenquimatosas decolecciones pleurales. Tambin, puede resul-tar de utilidad en los casos de una masa tumo-ral asociada a la lesin(31,32).

La imagen ms caracterstica de un abs-ceso pulmonar observada en la TC es unalesin redondeada, radioluminiscente, de pare-des engrosadas con mrgenes irregulares, ypoco diferenciados del resto del parnquimapulmonar, con ngulo agudo en relacin conla pared torcica(33,34).

La localizacin ms frecuente del absce-so pulmonar es en las zonas declives del pul-

mn derecho, por la anatoma bronquial. Si laaspiracin se produce de pie, la localizacinhabitual es en los lbulos inferiores. Si, porel contrario, la aspiracin se produce en dec-bito supino, observamos la lesin en los seg-mentos apicales y posteriores de los lbulossuperiores.

Diagnstico microbiolgicoCuando el paciente presenta la clsica cl-

nica de fiebre, sudoracin nocturna y tos duran-te ms de dos semanas, asociado a las causassubyacentes previamente descritas, permitien-do la aspiracin o la cavitacin en un segmen-to pulmonar, hay que sospechar que las bacte-rias anaerobias estn presentes en la etiologade la infeccin. Si el paciente presenta un espu-to ptrido o existe un empiema asociado, la sos-pecha de una infeccin bacteriana anaerbicaes alta. Aislar la bacteria anaerobia de tracto res-piratorio (esputo aspirado bronquial) es dif-cil ya que, habitualmente, se ve contaminadopor la flora orofarngea.

Los nicos mtodos viables para obtenermuestra no contaminada son el aspirado trans-traqueal, el aspirado con aguja transtorcica,una muestra de lquido pleural o los hemo-

ABSCESOS PULMONARES

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TABLA 3. Diagnstico diferencial de las lesiones cavitarias pulmonares

Infecciones necrotizantes Enfermedades no infecciosas

Bacterias anerobias Infarto o embolismo pulmonar

Otras bacterias no anaerobias (S. aureus, VasculitisEnterobacterias, P. aeruginosa, Legionella,H. influenzae tipo B, Nocardia, Actinomyces)

Mycobacterias Neoplasia

Hongos Secuestro pulmonarAspergillus, Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Cryptococcus, Mucor, Pneumoscystis jirovecii

Bullas o quistes con niveles hidroareos

Bronquiectasias

Empiema con nivel hidroareo

Sarcoidosis

Histiocitosis X

Adaptada de www.UpToDate.com. Barllett JG. Lung abscess (ultima revisin: enero 2009).


cultivos(35-37). Los dos primeros, aspirado trans-traqueal y aspirado con aguja transtorcica,son difciles de obtener pues se trata de tc-nicas que no se utilizan en el campo de Neu-mologa para obtener muestras microbiolgi-cas. Los hemocultivos tienen bajo rendimien-to diagnstico para bacterias anaerobias. Nin-guno de los especmenes anteriormente men-cionados es bueno para detectar bacteriasanaerobias tras iniciar el tratamiento antibi-tico. Por lo tanto, la nica infeccin anaer-bica del pulmn que es probable que tengaconfirmacin bacteriolgica es la asociada alempiema.

Una alternativa es la obtencin de bron-coaspirado (BAS) o el lavado broncoalveolar(LBA), a travs de la fibrobroncoscopia(38). Estasmuestras son aceptables para la obtencin deorganismos patgenos, sobre todo en los casosde neumona causada por aerobios. Sin embar-go, la experiencia con infecciones anaerbi-cas pulmonares est limitada ante el escasonmero de casos que han sido declarados porla dificultad de la toma de muestra a nivel pul-monar y, en ocasiones, por un uso inadecua-do de las condiciones de cultivo que se nece-sitan. Hay que recalcar que estas bacterias sondifciles de aislar tras la administracin de anti-biticos.

Un estudio realizado por Wang y colabo-radores, revisaron 90 pacientes con abscesospulmonares. El diagnstico etiolgico se reali-z a travs de las siguientes tcnicas: aspira-cin transtorcica percutnea en un 66% delos casos; hemocultivos positivos en un 18%de los pacientes; cultivo del lquido pleural enun 21% de los casos y ciruga en un 9%. Serealiz fibrobroncoscopia en el 56% de loscasos y, de ellos, en un 19% se observ unaneoplasia maligna subyacente al absceso(39).

Al realizar cultivos rutinarios para detectarbacterias aerobias hay que tener precaucin ala hora de su interpretacin(40). Un ejemplo loencontramos cuando aislamos Klebsiella spp,S. aureus, P. aeruginosa en una muestra deesputo ptrido en un paciente con un absce-so pulmonar. En el tratamiento habra que con-siderar el origen anaerbico. Por lo tanto, lainterpretacin de los cultivos celulares en estoscasos ha de tener en cuenta los datos clni-cos del paciente, la concentracin de los dife-rentes organismos encontrados en los cultivosy los antibiticos que el paciente ha recibido.

En enfermos con una presentacin menostpica, el diagnstico diferencial es ms amplioy hay que considerar etiologas no infeccio-sas para una lesin cavitaria pulmonar en eldiagnstico (Tabla 3). Entre ellos hay que excluirmicroorganismos importantes, tales como elMycobacterium tuberculosis, y ubicar al pacien-te en condiciones de aislamiento respiratoriohasta obtener muestras de esputo matutino quesean negativas para bacilos cido-alcohol resis-tentes (Baar). Para poder excluir la malignidaden el diagnstico es recomendable realizar unafibrobroncoscopia con la que podemos obte-ner material para cultivo y para citologa.

En ocasiones, algunos pacientes con abs-cesos de pulmn y presentaciones atpicas notienen una clara resolucin del cuadro infec-cioso, o presentan fallo teraputico del trata-miento estndar. En estos pacientes es obli-gatoria la realizacin de una fibrobroncosco-pia para descartar lesiones subyacentes comouna neoplasia, la presencia de un cuerpo extra-o o de una estenosis bronquial(41).


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FIGURA 1. Absceso pulmonar y gran nivel hidro-areo.


CLASIFICACINEl trmino absceso pulmonar se aplica

a menudo para reflejar las caractersticas cl-nicas, tales como la duracin de los sntomas,la presencia de complicaciones, o la etiologamicrobiana.

Se pueden clasificar como agudos o cr-nicos segn la duracin de los sntomas. Asi-mismo, pueden ser primario o secundario basa-do en la presencia o ausencia de condicionesclnicas acompaantes. Aquellos AP en pacien-tes propensos a la aspiracin o pacientes quehan sido previamente sanos se consideran nor-malmente primarios, reservano el trminosecundario, a aquel asociado tpicamente a uncarcinoma broncognico o enfermedad sist-mica que compromete el sistema inmunolgi-co, como el sndrome de inmunodeficienciaadquirida (SIDA) o el trasplante de rganos.

El AP tambin puede ser definido por el pat-geno microbiano responsable del proceso (porejemplo, AP por Pseudomonas , AP por infec-cin bacteriana anaerbica o por Aspergillus).Cuando no se asla patgeno en el esputo, lalesin se denomina absceso pulmonar inespe-cfico. En general, ahora se cree que esas infec-ciones son causadas por bacterias anaerobias.

Un AP ptrido o gangrenoso se refiere a lapercepcin clnica por el olor que se encuen-tra a menudo en pacientes con abscesos depulmn y se piensa que es diagnstico deinfeccin bacteriana anaerbica. Una revisinde ms de 1.000 casos de AP durante la erade los antibiticos indica que aproximada-mente el 80% se consideran de origen pri-mario, el 60% ptridos o gangrenosos; el 40%inespecficos; y el 40% crnicos(7,8).

Por el tiempo de evolucin de los sntomas Agudo o crnico si tuviera menos o ms de

8 semanas de evolucin, respectivamente.

Por condiciones asociadas(12-15) Primario: pacientes propensos a la aspira-

cin, previamente sanos. Secundario: pacientes que presentan pato-

loga asociada a nivel local (enfisema pul-

monar, neoplasia pulmonar, bronquiectasiasy otros)y/o general (enfermedades sistmi-cas que comprometen al sistema inmunecomo el SIDA o el transplantado de rganos).

Desde un punto de vista antomo-clnico-patolgico(12-15)Abscesos pigenos

Se caracterizan por la ausencia inicial defetidez en la expectoracin, por ser mono-micro-bianos, o mejor an a predominio de un micro-bio (neuma, estrepto, entero-cocos, etc.) por suevolucin espontnea hacia la curacin o conel auxilio del tratamiento mdico. se subdivi-den los abscesos a pigenos en tres categoras: Spticos: se originan por un infarto crea-

do por una obliteracin vascular, median-te un mbolo sptico y, por otra parte, unproceso inflamatorio desencadenado porel germen que aqul vehiculaba.

Neumnicos: asociados a neumonas neu-moccicas se originan por la destruccin delos tabiques alveolares e interlobulillares,constituyndose una coleccin purulenta.

Bronconeumnicos: Sus agentes son pi-genos habituales (estreptococo, estafilo-coco, enterococo, etc.). Son secundarios auna broncoalveolitis aguda, estn centra-dos por un bronquio, son de pequeo volu-men y pueden ser mltiples.

Abscesos ptridosCaracterizados por necrosis parenquima-

tosa, supuracin y necrosis. Agentes causa-les habituales son las bacterias anaerobias.

Abscesos esclerosos (pio-esclerosis deCoquelet)

AP crnico a pesar de mltiples terapiasantibiticas endovenosas cuya manifestacinclnica ms frecuente es la hemoptisis.

TRATAMIENTOTratamiento mdico

Una revisin clsica de 2.114 casos de abs-cesos de pulmn en la era preantibitica (ao1920) describi la historia natural de la infec-

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cin. Aproximadamente, en torno a un 32- 34%de los pacientes fallecan, otro tercio se cura-ba, y el resto desarrollaba enfermedades debi-litantes como abscesos recurrentes, empiemascrnicos, bronquiectasias, y otras secuelas(42,43).A pesar de los tratamientos existentes en aque-llos tiempos, como el drenaje percutneo, lafibrobroncoscopia o la ciruga, no se observa-ron cambios en la tasa de mortalidad(44). Enla actualidad, la mortalidad ha descendido yaque el 90% de los abscesos se resuelven sincomplicaciones con tratamiento mdico.

Un estudio en el ao 1948 de 1.560 casosde abscesos pulmonares no mostr grandesbeneficios en la evolucin de la infeccin conla introduccin de las sulfamidas como terapiainicial(45). La ciruga de reseccin y la Penicili-na fueron los tratamientos ms comnmenteusados para el absceso de pulmn durante eseperiodo, con la eterna discusin entre los bene-ficios de la ciruga frente a los antibiticos. Poraquella poca la pauta estndar de tratamien-to era la penicilina como agente inicial, y latetraciclina para aquellos casos con mala res-puesta, o alergia a la penicilina(46). Los pacien-tes que presentaban cavidades persistentes trascuatro a seis semanas de tratamiento mdicofueron candidatos a reseccin quirrgica. Unestudio importante del Hospital General de Fila-delfia en la dcada de los sesenta mostr datosmuy importantes. Observaron la misma tasade xitos con penicilina va oral que con la vaparenteral; y que en los pacientes en los cua-les persista el absceso pulmonar tras 6 sema-nas de tratamiento, la administracin del anti-bitico de manera mantenida, permita la reso-lucin del proceso infeccioso(47).

Por lo tanto en la actualidad, la ciruga selimita a un 5 al 10% de los casos en la mayo-ra de las series(48).

Un estudio prospectivo del ao 1983, rea-lizado por Levison y colaboradores, compara-ban clindamicina 600 mg/8 horas i.v. versusPenicilina G 6 millones U al da i.v. Los resul-tados mostraron diferencias estadsticamentesignificativas a favor de la clindamicina en tr-minos de fallo teraputico, nmero de reca-

das, duracin de la fiebre, y duracin del espu-to ptrido. (Tabla 4). Una de los hechos en quebasaba esta superioridad fue encontrar quemuchas bacterias anaerobias eran productorasde -lactamasas y, por tanto, inactivaban a laspenicilinas(49). Entre dichas bacterias se encon-traron la Prevotella ruminicola, Prevotella mela-ninogenicus, B. gracillis, B. ureolyticus, Fuso-bacteria, y otras(50,51). Otros datos sugieren quealrededor de un 40% de las fusobacterias y un60% de los Bacteriodes spp producen -lacta-masas, ms que la B. fragilis(52).

Actualmente, la pauta estndar antibiticapara la infeccin anaerbica del pulmn esla clindamicina (600 mg cada 8 horas de formaintravenosa (i.v.) seguido 150 a 300 mg cada6 horas va oral (v.o.)). Estudios posteriores handemostrado la eficacia y la seguridad de laamoxicilina-clavulnico a altas dosis (2 gr/200mg cada 8 horas i.v. seguido de 2.000/125 mg2 veces al da) en el tratamiento del abscesode pulmn(53-55).

A pesar de las resistencias in vitro de algu-nas de las especies anaerbicas, se ha obser-vado que un determinado nmero de anti-biticos puede ser efectivo en los abscesos depulmn(56). Datos in vitro demuestran que eluso de una combinacin de drogas que con-tienen inhibidores de las -lactamasas es tilen el tratamiento de esta infeccin(57).

El metronidazol es probablemente nuestromayor antibitico contra las bacterias anaero-bias. No obstante, la experiencia con metroni-dazol en el tratamiento de los abscesos pulmo-nares tiene una tasa alta de fracasos teraputi-cos, en torno a un 50%. Esto puede ser expli-cado porque en la patognesis de esta infeccincontribuyen grmenes aerbicos y estreptoco-cos microaerbicos, adems de los grmenesanaerobios que crean resistencias al metroni-dazol, por lo que seran los causantes de la altatasa de fallos teraputicos del antibitico. Por lotanto, el uso del metronidazol si se decide utili-zar, debe asociarse con penicilinas(58-60).

Los ensayos clnicos relativos al tratamientode los abscesos pulmonares por anaerobiosson muy pocos debido a la escasa incidencia


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de esta patologa y a la dificultad de estable-cer un diagnstico microbiolgico (Tabla 5).

Otros antibiticos que han demostrado efi-cacia en el tratamiento del absceso pulmonarson la familia de los carbapenem (imipenem omeropenem); otros inhibidores de las -lacta-masas como la ampicilina-sulbactam; cloranfe-nicol; o cefotixina(42,61,62) (Tabla 6); y las nuevasfluoroquinolonas, en particular el moxifloxacino.

La duracin del tratamiento es un temacontrovertido: algunos autores hablan de 3semanas como tratamiento estndar. Otros,sin embargo, basan la duracin de la terapiaen la respuesta clnica y radiolgica. En la prc-tica clnica habitual el tratamiento se mantie-ne hasta que la radiografa de trax muestrauna pequea, y estable lesin residual hastaque se consigue una resolucin completa radio-lgica. Esto generalmente precisa de entre 6a 12 semanas de tratamiento, primero con unapauta de tratamiento intravenoso, que varaentre 10 y 15 das para, posteriormente, con-tinuar con una terapia oral y seguimiento deforma ambulatoria(63).

Tratamiento quirrgicoRara vez se requiere ciruga para los pacien-

tes con absceso pulmonar sin complicaciones.Se indica cuando existen indicios de falta derespuesta al tratamiento mdico , sospecha deneoplasia, o hemorragia activa.

Los factores predictivos de una respuestalenta o falta de respuesta al tratamiento son:abscesos asociados a obstruccin bronquial,un gran absceso (> 6 cm de dimetro), parti-cipacin de organismos resistentes al trata-miento mdico, tales como P. aeruginosa.

Signos de malignidad son: aumento detamao de la cavidad, configuracin irregularde la cavidad, signos de cronicidad, abscesossatlites, neumonitis crnica con atelectasia yfibrosis, bronquiectasias, empiema encapsu-lado, cavidad de paredes gruesas, hemorragiapulmonar repetida o incontrolable y abscesoptrido o gangrenoso. El procedimiento habi-tual en estos casos es una reseccin pulmo-nar(64,65).

El tratamiento quirrgico ser exertico ode reseccin, de acuerdo con la envergadura

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TABLA 4. Tratamiento antibitico para el absceso pulmonar

Penicilina (21 pacientes) Clindamicina (17 pacientes)

Fallo teraputico 5 (29%) 0Recadas 3 (19%) 0Duracin de la fiebre 7,7 das 4,7 dasDuracin del esputo ptrido 7,8 das 4,1 dasEfectos secundarios 0 0

Adaptada de Bartlett JG. Antibiotics in lung abscess. Seminars in Respiratory Infections, 1991; 6: 103-111.

TABLA 5. Tratamiento emprico del absceso pulmonar

1. Clindamicina 600-900 mg/8 h i.v. seguidos de 300 mg/6 h v.o.

2. Amoxicilina-Clavulnico 2 g/200 mg/8 h i.v. seguidos de 1g/125 mg/8 h v.o.

3. Metronidazol 500 mg/8-12 h + Amoxicilina-Clavulnico vs Penicilina G 1-2 x 106 U/4 h

Copiado de Jara B, Abad A, Garca JL. Absceso pulmonar y neumona necrotizante. En: Garca JL, Aspa J, eds. Mono-grafas Neumomadrid volumen IX: Neumonas. Madrid: ergon 2005. p 133-144.


y el tamao de la lesin, as como del estadogeneral del paciente, teniendo en cuenta loscriterios habituales de operabilidad (capacidadfuncional respiratoria, funcin cardiolgico yclculo del VEMS postoperatorio -volumen deaire espirado en el primer segundo- para lareseccin). Las diferentes posibilidades sonsegmentectoma tpica o atpica, lobectoma oneumonectoma(64-66).

La reseccin pulmonar se llevar a cabo enbloque realizando la exresis del total delparnquima pulmonar afectado manteniendoun margen de reseccin libre de infeccin(66).

Si no existe contaminacin de la cavidadpleural el/los drenaje/s se retirar/n cuandocese la fuga area y el dbito de lquido pleu-ral sea seroso y escaso.

La ciruga se realizar bajo anestesia endo-traqueal con intubacin bronquial selectiva, oen posicin de Overholt con especial cuida-do en evitar la contaminacin del rbol bron-quial con el contenido purulento de la cavidadpulmonar que puede ser eyectado al rbolbronquial por la manipulacin del parnqui-ma pulmonar por parte del cirujano(67).

Segn las diferentes series la reseccin pul-monar mayor en los pacientes con AP (lobec-toma, neumonectoma) contina teniendo unamortalidad del 15 al 20%, en contraste conlos tratamientos previamente citados en la quevaran alrededor del 4 al 5%(64-68).

Alternativas teraputicasEnfoques alternativos para los pacientes

que se consideran de alto riesgo para el tra-tamiento quirrgico incluyen el drenaje per-cutneo y endoscpico.

Los procedimientos percutneos (Fig. 2)requieren especial cuidado para evitar la con-taminacin del espacio pleural. El drenaje delabsceso se realiza bajo control radiolgico atravs de catteres colocados en su cavidadpercutneamente en pacientes con mal esta-do general y posteriormente, si es necesario ylas condiciones lo permiten, ciruga exertica.Las complicaciones de este procedimiento,ocurren en hasta el 9,7% de los casos y son:el desarrollo de empiema, por comunicacin


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TABLA 6. Antibiticos para el tratamiento de bacterias anaerobias

Buena actividad Variable actividad Siempre activas contra anaerobios contra anaerobios No activas

Clindamicina Cloranfenicol Cefalosporinas AztreonamInhibidor de Cefotixina Tetraciclinas Aminoglucsidos-lactamasa + Cefotetan Macrlidos Ciprofloxacino-lactmico Moxifloxacino Levofloxacino Trimetropim-Metronidazol Piperacilina-Tazobactan Penicilinas Sulfametoxazol

ImipenemMeropenem

Adaptado de www.uptodate.com. Barllett JG. Lung abscess (ultima revisin: enero 2009).

FIGURA 2. Drenaje percutneo.


entre el absceso y la cavidad pleural con vuel-co del material purulento; fstula bronco-pleu-ral, que se produce en caso de utilizacin detubos de drenaje inadecuadamente grandes,abscesos rodeados de parnquima pulmonarsano; y menos frecuentemente, neumotrax,hemotrax, hemorragia intrabronquial y obs-truccin del tubo de drenaje por secrecionesmuy espesas que determinan el recambio delmismo o la evacuacin incompleta del abs-ceso(68,71).

La broncoscopia se puede realizar comoun procedimiento de diagnstico, especial-mente para la deteccin de una lesin sub-yacente, pero este procedimiento es de pocautilidad para facilitar el drenaje a travs delbronquio segmentario o lobar del contenidopurulento del absceso y puede provocar la exes-tensin de la infeccin por el resto del rbolbronquial. El drenaje endoscpico requiere unendoscopista experimentado. Se realiza colo-cando un catter espirativo en el segmentobronquial donde se encuentra la cavidad bajovisin endoscpica hasta que la cavidad sehaya drenado(72,73).

Respuesta al tratamientoLos pacientes con AP suelen mostrar mejo-

ra clnica con disminucin de la fiebre, la expec-toracin y mejora del estado clnico dentro delos tres a cuatro das despus de comenzar eltratamiento con antibitico. Habitualmente, seespera de siete a 10 das(12-16). Fiebre persisten-te ms all de este tiempo indican respuesta tar-da, y estos pacientes deberan someterse a nue-vas pruebas de diagnstico para definir mejorla anatoma subyacente y la microbiologa de lainfeccin(17,19). El cultivo del esputo inducido noes probable que sea til en este momento, excep-to para la deteccin de agentes patgenos talescomo micobacterias y hongos.

Las radiografas seriadas tienen un uso limi-tado porque no hay a menudo progresin ini-cial radiolgica, incluso en pacientes con buenarespuesta clnica. Consideraciones importan-tes en pacientes con una respuesta tarda inclu-yen: la obstruccin de la va area con un cuer-

po extrao o neoplasia, un diagnstico micro-biolgico errneo por la existencia de infec-ciones polimicrobianas o la participacin demicobacterias y hongos, un gran tamao dela cavidad (normalmente > 6 cm de dime-tro), que excepcionalmente puede requerirterapia prolongada o la presencia de un empie-ma asociado, que requiere drenaje. Otras enfer-medades pulmonares a tener en cuenta antela ausencia de tratamiento son la presencia deneoplasias pulmonares cavitadas, vasculitis, oun secuestro pulmonar. Causas de fiebre per-sistente, como las drogas o la fiebre asociadaa Clostridium difficile tambin se deben teneren cuenta(7,8).

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BRONQUIECTASIASIntroduccin

El trmino bronquiectasia hace referenciaa la descripcin patolgica de una enferme-dad debilitante y progresiva que se caracteri-za por una dilatacin permanente e irreversi-ble, de mayor o menor extensin, de la vaarea. Es debida a una destruccin de los com-ponentes estructurales, elsticos y muscula-res, de la pared de los bronquios cartilagino-sos de mediano calibre (mayores de 2 mm dedimetro) secundaria a procesos inflamatorios.

Las bronquiectasias son el resultado final dela afectacin pulmonar ocasionada por dife-rentes entidades patolgicas que van desde laobstruccin bronquial, infecciones pulmonaresde repeticin, defectos genticos, enfermeda-des inmunosupresoras y autoinmunes(1-3).

En 1819, Laenec describe por primera vezuna enfermedad que presentaba alteracionesen la mucosa, muscular y cartlago bronquialescon engrosamiento fibroso de su pared, y querara vez afecta a los bronquios perifricos. Hasseen 1846 denomina bronquiectasias a este pro-ceso, caracterizado por dilataciones cilndricas,saculares o fusiformes del rbol bronquial.

A principios del siglo XX, la nica operacinindicada o preferible para esta patologa era laneumotoma; considerada como terapia palia-tiva, sus malos resultados, como los del neu-motrax artificial, frenicectomas y toracoplas-tias, prodigadas durante los tiempos heroicos,hicieron pensar en la exteriorizacin del lbu-lo, con diversas tcnicas. Repasando la evolu-cin histrica de los procedimientos quirrgi-cos, se puede decir que la colapsoterapia, plom-baje, frenicectoma y toracoplastia fueron ide-adas para el tratamiento de la tuberculosis pul-

monar, al igual que la neumotoma para el abs-ceso pulmonar y la lobectoma para el trata-miento quirrgico de las bronquiectasias, ya queen la tuberculosis pulmonar no dio buenos resul-tados y en el carcinoma broncopulmonar erapocas veces diagnosticado en fase operable(4).

La lobectoma por bronquiectasias, descritaen los primeros aos del siglo XX, se seguade una altsima mortalidad. No fue hasta bienentrado este siglo cuando en 1934, aparecie-ron series de pacientes tratados, con una mor-talidad asumible 5-14%(4).

Se consideran hitos en el conocimiento delas bronquiectasias, la introduccin de la bron-cografa por Jean Athanase Sicard en 1922, locual permiti obtener una imagen precisa delos cambios destructivos en la va area y ladefinicin de esta enfermedad proporcionadapor Reid al ligar la broncografa con los estu-dios de anatoma patolgica.

La mejora de las condiciones sanitarias enlos pases ms desarrollados, el uso de anti-microbianos, tuberculostticos, y la profilaxisfrente a enfermedades vricas ha disminuidonotablemente la la prevalencia de las bron-quiectasias y ha modificado su espectro etio-lgico. A pesar de ello, en los ltimos tiempos,las bronquiectasias estn volviendo a recobrarimportancia debido a la concurrencia de diver-sos factores, entre los que se incluyen la cre-ciente longevidad de la poblacin, la mayorcronicidad de determinados procesos, o losrebrotes de enfermedades pulmonares necro-tizantes como la tuberculosis pulmonar(5,6).

EtiopatogeniaLas bronquiectasias tienen una etiologa

mltiple y son producidas por mecanismos

BRONQUIECTASIAS Y PULMNDESTRUIDONicols Moreno Mata, Javier de Miguel Daz, Guillermo Gonzlez Casaurrn


que provocan destruccin de las paredes bron-quiales o del parnquima adyacente(79). La hip-tesis ms amplia para explicar su desarrollo yprogresin se basa en la inflamacin que siguea la colonizacin bacteriana que se produceen la va area, conocida como teora del cr-culo vicioso infeccin-inflamacin.

Independientemente de su etiologa, siem-pre se producira un cierto grado de lesin tisu-lar, que comprometera los mecanismos dedefensa pulmonar, ocasionando una alteracinen el aclaramiento mucociliar, con retencin desecreciones en el rbol bronquial y colonizacinbacteriana crnica secundaria. Como conse-cuencia de ello, en el husped se desencadenauna reaccin inflamatoria crnica, con migra-cin y aumento del nmero de neutrfilos y lin-focitos T en las secreciones purulentas, libern-dose enzimas proteolticas (fundamentalmenteelastasa neutrfila), radicales superxidos y cito-quinas. Estos mediadores originan ms dao enel epitelio bronquial con un mayor deterioro dela depuracin mucociliar, estimulacin de lasecrecin de las glndulas mucoides y lesin dela mucosa bronquial, causando de nuevo la colo-nizacin bacteriana, lo cual conduce a la dila-tacin bronquial permanente y progresiva (Fig.1)(1,3,8). La etiologa de las bronquiectasias semuestra en la tabla 1(9). Entre las causas que pue-den inducir o contribuir al desarrollo de bron-quiectasias se encuentran la obstruccin de lava area (por un cuerpo extrao, por ejemplo),las alteraciones en los mecanismos de defensadel husped, la fibrosis qustica, el sndrome deYoung, algunas enfermedades sistmicas, la dis-cinesia ciliar, las infecciones pulmonares, la asper-

gilosis broncopulmonar alrgica y el humo deltabaco(10). La frecuencia de las distintas causasha ido cambiando con el tiempo en los pasesdesarrollados. As, se ha producido una dismi-nucin de las causas postinfecciosas, dejandopaso a otras como las producidas por enferme-dades pulmonares subyacentes que predispo-nen a infeccin e inflamacin bronquiales; stashan ido cobrando importancia debido tanto asu mayor conocimiento, como a la mayor super-vivencia de los pacientes(5,9).

Es muy importante realizar una bsquedasistemtica de la etiologa, sobre todo de lascausas tributarias de recibir un tratamientoespecfico, dado que tiene importantes impli-caciones clnicas en el manejo y en el pro-nstico de estos pacientes. A pesar de todo,existe un porcentaje considerable de pacien-tes en los que se desconoce el origen de lasbronquiectasias, un 26-53% segn las series.Las causas que siempre hay que descartar enun paciente con bronquiectasias de etiologadesconocida son las siguientes: inmunodefi-ciencias con dficit de produccin de anti-cuerpos, reflujo gastroesofgico, aspergilosisbroncopulmonar alrgica, infeccin por mico-bacterias, fibrosis qustica, discinesia ciliar pri-maria y dficit de alfa-1-antitripsina(9).

ClasificacinLas bronquiectasias pueden clasificarse de

distintas formas, bien por los mecanismos etio-patognicos que las producen, por los hallaz-gos radiolgicos o por las caractersticas ana-tmicas. Segn los hallazgos radiolgicos sepueden dividir en 3 tipos: cilndricas o tubu-

N. MORENO MATA ET AL.

24

Dao epitelialHipersecrecin de moco

Infeccin bronquial crnica

Dao de la va areaBronquiectasias

InflamacinAlteracin del

aclaramiento mucociliarAcumulacin de

secreciones

FIGURA 1. Fisio-patologa de lasbronquiectasias.


lares, varicosas o arrosariadas y qusticas o sacu-lares. Las primeras son las ms frecuentes, yse caracterizan por la dilatacin exclusiva de la

va area, sin aumento de dimetro distal. Enlas formas varicosas, los bronquios estn msdilatados y tienen un contorno irregular. En el

BRONQUIECTASIAS Y PULMN DESTRUIDO

25

TABLA 1. Etiologa de las bronquiectasias

Infecciones Bacterias: neumona necrosante Micobacterias: tuberculosis, micobacterias no tuberculosas Virus: adenovirus, sarampin Hongos

Obstruccin de la va area Intraluminal: estenosis cicatricial, broncolitiasis, cuerpo extrao, tumor Extraluminal: adenomegalia, tumor, aneurisma

Inmunodeficiencias Primarias

Dficit de anticuerpos: agammaglobulinemia, inmunodeficiencia comn variable, dficit deactivacin de desaminasa citidina inducida, dficit selectivo de anticuerpos coninmunoglobulinas normales, etc.

Inmunodeficiencias combinadas: dficit del transportador asociado al procesamiento deantgenos, etc.

Otras: sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de hiperinmunoglobulinemia E, disfuncin delos neutrfilos, etc.

Secundarias: quimioterapia, trasplante, neoplasias hematolgicas, infeccin por el virus de lainmunodeficiencia humana

Alteracin del aclaramiento mucociliar Fibrosis qustica Discinesia ciliar primaria (sndrome de Kartagener) Sndrome de Young

Neumonitis inflamatoria Aspiracin gstrica, reflujo gastroesofgico Inhalacin de txicos: drogas (herona), gases (NH3, SO2)

Anormalidad del rbol traqueobronquial Traqueobroncomegalia (sndrome de Mounier-Kuhn) Defectos del cartlago (sndrome de Williams-Campbell) Secuestro pulmonar Traqueobroncomalacia Bronquio traqueal

Asociadas a otras enfermedades Enfermedades sistmicas: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren,

sndrome de Marfan, policondritis recidivante, espondilitis anquilosante, sarcoidosis Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn Otras enfermedades respiratorias: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, sndrome de

Swyer-James Dficit de alfa-1-antitripsina Sndrome de las uas amarillas

Aspergilosis broncopulmonar alrgica

Panbronquiolitis difusa

Etiologa desconocida


caso de las bronquiectasias saculares o qusti-cas, los bronquios se van dilatando a medidaque progresan hacia la periferia, acabando engrandes quistes o cavidades. Este tipo es siem-pre indicativo de gravedad(2,5).

Segn la localizacin, las bronquiectasiaspueden ser localizadas o difusas. En las pri-meras se afecta un segmento o uno o dos lbu-los contiguos. Pueden originarse, entre otrascausas, por obstruccin de la va area (ya seaextrnseca o intrnseca), infecciones o secues-tro pulmonar. En las formas difusas se afectams de un lbulo. Su espectro etiolgico esmucho ms amplio, pudiendo tener un origenpulmonar o sistmico(5,11).

Las bronquiectasias centrales suelen apa-recer en la aspergilosis broncopulmonar alr-gica. Sin embargo, tambin pueden observar-se en otros procesos, como la fibrosis qustica(FQ) o la atresia bronquial(5).

ClnicaEsta afeccin puede afectar a cualquier

grupo de edad; dependiendo de su origen afec-ta a un grupo de edad de manera ms carac-terstica. En las series quirrgicas bien domi-nan las series peditricas o los pacientes enedad media de la vida (Tabla 2).

La gran mayora de pacientes con bron-quiectasias tienen tos y produccin crnica deesputo. El esputo puede ser mucopurulentoo mucoide. La expectoracin hemoptoica ohemoptisis franca se debe al dao erosivo dela va area causado por una infeccin aguda.La disnea (75%) y el dolor pleurtico (50%),acompaan con frecuencia al cuadro clnico;ste ltimo se debe a la distensin de la viaarea distal o bien por una neumonitis adya-cente a la superficie pleural visceral. La aus-cultacin pulmonar incluye crepitantes (70%),sibilancias (34%) y roncus (44%).

En las series quirrgicas dominan la tosproductiva (94-56%), la expectoracin malo-liente (79-49%), las infecciones recurrentes(43-35%) y la hemoptisis (44-12%)(12-14). En laserie de Balkanli(12), 10 pacientes (4,2%) seoperaron sin sntomas.


26

TABL

A 2.

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2003

1992

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2007

1992

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071

22


La duracin de los sntomas hasta la inter-vencin quirrgica presenta un rango muyamplio; va desde uno hasta 18 aos (media2,4-3,8 aos)(12-14).

DiagnsticoA pesar de las mltiples causas de bron-

quiectasias, globalmente la ms comn es lainfeccin pulmonar crnica. Sin embargo, laetiologa puede no identificarse en un nme-ro importante de casos. Recientes revisionesindican que al menos el 25% de los pacientesno cuentan con un diagnstico etiolgico defi-nitivo de las bronquiectasias; la mayora deellos son adultos jvenes, con enfermedadradiolgica bilateral en lbulos inferiores; estediagnstico etiolgico, no resulta relevante encuanto al manejo y pronstico mas que en un15-35% de los pacientes(15).

En las series quirrgicas el origen de las bron-quiectasias es diverso; la causa ms frecuentees la infeccin respiratoria crnica no controla-da, hecho que establece la indicacin de resec-cin quirrgica; se trata de neumonas previase infecciones en la infancia (60%). Es frecuen-te el origen desconocido (35-55%) mientras quelos cuerpos extraos y el secuestro broncopul-monar son muy raros (2%); en los pases dondehay una alta prevalencia de tuberculosis, sta esuna causa importante de bronquiectasias(12,14,16).Esta distribucin contrasta con las publicadasen series no quirrgicas(17); en esta reciente publi-cacin sobre la incidencia de bronquiectasias deorigen no-fibrosis qustica, la etiologa dependedel pas analizado y de la edad de aparicin delas bronquiectasias. Globalmente, en los pasescon sistemas sanitarios desarrollados las pos-tinfecciosas son poco frecuentes; sin embargoal analizar subgrupos, en adultos se confirma lapredominancia del origen idioptico, tpico demujeres no fumadoras con inicio en la edadmedia y distribucin simtrica en lbulos infe-riores, y la postinfecciosa; en nios, la inmu-nodeficiencia, tras aspiracin y la discinesia ciliarprimaria suman el 67% de los casos.

A pesar de lo poco frecuente que es encon-trar causas tratables de bronquiectasias es

importante determinar la causa subyacente sies posible; en particular la aspergilosis bron-copulmonar alrgica y la inmunodeficienciason causas que tienen un tratamiento espec-fico que puede prevenir la progresin de laenfermedad. Si las bronquiectasias afectan ams de un lbulo es importante aplicar unabatera de estudios diagnsticos para esta-blecer el origen. Si las bronquiectasias son foca-les y estn confinadas a un lbulo, es poco pro-bable que alteraciones genticas o causas sis-tmicas sean la causa y los estudios diagns-ticos deben ser usados de manera apropiada.

Es clave en el manejo de estos pacientesuna cuidadosa historia clnica que especifiquela presencia e inicio de la tos y la expectora-cin purulenta; sinusitis purulenta, infeccio-nes respiratorias en la infancia como neumo-na, tos ferina o sarampin, historia de atopiao asma; enfermedades del tejido conectivo,sntomas de reflujo gastroesofgico, infertili-dad, VIH o factores de riesgo, historia de inmu-nodeficiencia o infecciones no pulmonaresrecurrentes.

Los estudios de laboratorio deben incluirdeterminacin de inmunoglobulinas, as comoel cultivo de esputo, en busca de diferentesgrmenes. Ms especficos, los exmenes sedirigen a detectar la presencia de enfermedadVIH, artritis reumatoide, sndrome de Sjgren,fibrosis qustica, aspergilosis broncopulmonaralrgica especialmente en presencia de asmay el dficit de alfa1-antitripsina.

En el caso de infecciones sino-respiratoriasse debe realizar una TC craneal. La sospechade fibrosis qustica est justificada, incluso enadultos, sobre todo si hay una colonizacin porpseudomonas aeruginosa.

Los estudios de imagen estn alterados enel 90% de los pacientes con bronquiectasiasy tos crnica con expectoracin mucopuru-lenta. Pueden mostrar signos no especficoscomo neumonitis, opacidades irregulares, ate-lectasias lineales, u otros ms especficos comodilatacin o estenosis de la va area que apa-recen como anillos o lneas de tren, si el rayoes perpendicular a la va area; puede obser-


27


varse tambin atelectasia, fibrosis, o degene-racin parenquimatosa qustica. Sin duda, laTC de alta resolucin es la tcnica de eleccinpara el diagnstico de bronquiectasias; pue-den observarse los diferentes tipos de bron-quiectasias, cilndricas, saculares o varicosas,o con ms frecuencia, un patrn mixto. Desdeun punto de vista radiolgico, la bronquiecta-sia se define cuando el calibre de la va areaes 1,5 veces el del vaso adyacente; esto puededar una imagen en anillo de sello (Fig. 2).

La evaluacin inicial incluye un estudio fun-cional respiratorio basal y postbroncodilata-dores. En las series quirrgicas, la mayora delos pacientes tienen una espirometra normalo casi normal, dado que la intervencin qui-rrgica pretende solucionar un problema mdi-co antes del deterioro de la funcin respira-toria; si sta se ha producido, el trasplante depulmn bilateral es una opcin quirrgica, enlos casos de enfermedad severa generalizaday ausencia de otras contraindicaciones.

La broncoscopia no es obligatoria en todoslos pacientes con bronquiectasias. Se reco-mienda en los pacientes con bronquiectasiaslocalizadas para detectar una obstruccin endo-bronquial, y es de ayuda en los casos de hemop-tisis para determinar el segmento origen de lahemorragia. Los candidatos a reseccin debentener una exploracin de la va area antes deser sometidos a la intervencin quirrgica.

TratamientoEl tratamiento de las bronquiectasias ha de

dirigirse a la enfermedad de base, a las exa-cerbaciones agudas, el tratamiento crnico ode soporte y al manejo de la hemoptisis. Porlo tanto, en mayor medida, el tratamiento esmdico, aunque la ciruga puede ser necesa-ria.

Una vez establecido el diagnstico, elmanejo ptimo se basa en un abordaje multi-disciplinar. Solo una minora de pacientes conbronquiectasias requiere un tratamiento qui-rrgico debido a que el tratamiento mdico ali-via satisfactoriamente los sntomas o no esposible realizar la intervencin; el tratamien-

to quirrgico se realiza entre el 4 y 18% de lospacientes con bronquiectasias(18,19).

Tratamiento mdicoLos objetivos del tratamiento de las bron-

quiectasias son: eliminacin de cualquier causasubyacente identificable, control de las infec-ciones pulmonares, con mejora/eliminacinde las secreciones respiratorias, reversin dela obstruccin bronquial y control de las com-plicaciones(7).

Cuando se encuentra una causa suscepti-ble de tratamiento debe instaurarse una tera-putica adecuada como, por ejemplo, el tra-tamiento con inmunoglobulinas en los tras-tornos de la inmunidad humoral, el manejocorrecto de las infecciones pulmonares y el tra-tamiento de la aspergilosis broncopulmonaralrgica con glucocorticoides(3,7).

La fisioterapia respiratoria suele ser deayuda en los pacientes con secreciones copio-sas. Se recomienda realizarla, al menos 1 vezal da, si la cantidad de expectoracin es igualo mayor de 20 ml/24 horas, incrementando a2-3 veces al da durante las exacerbaciones. Elempleo de mucolticos para fluidificar las secre-ciones y permitir una mejor eliminacin de lasmismas es objeto de controversia. La DNasa(dornasa alfa) ha demostrado su utilidad en lospacientes con fibrosis qustica, aunque su uti-lidad teraputica no se ha refrendado en las


28

FIGURA 2.


bronquiectasias de otras etiologas. Lo que sest claro es la importancia de una hidratacinadecuada para mantener unas secreciones flui-das y poco viscosas(1,3,7).

Los antibiticos tienen un papel importan-te en el tratamiento. Deben tratarse las exa-cerbaciones respiratorias intentando en lo posi-ble dirigir el tratamiento segn el cultivo de espu-to y el antibiograma. Hasta que llegue esta infor-macin se recomienda iniciar un tratamientoemprico con antibiticos activos frente a Hae-mophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa,que son los grmenes que se aslan con mayorfrecuencia en las secreciones bronquiales duran-te las exacerbaciones respiratorias. Puede emple-arse penicilinas (amoxicilina ms clavulnico,cefalosporinas), macrlidos, carbapenem y qui-nolonas (ciprofloxacino, levofloxacino). En lamayor parte de los casos es suficiente con unciclo de 10 a 14 das de tratamiento.

El empleo de medicacin oral o intrave-nosa depende de la gravedad de la reagudiza-cin y de las respuestas a otros ciclos oralesprevios. La va intravenosa debera reservarsepara pacientes con deterioro severo de la fun-cin pulmonar, insuficiencia respiratoria o sep-sis bronquial grave. Los pacientes con infec-cin crnica por Pseudomonas aeruginosa pue-den beneficiarse de un ciclo de tratamientocon 2 antibiticos por va parenteral (cefalos-porina de tercera generacin ms aminoglu-csido). Aunque la erradicacin completa esdifcil de conseguir, es importante reducir elnmero de colonias, para evitar la inflamacinsubyacente y la destruccin de la pared bron-quial. En los casos en los que existen sntomasclnicos persistentes que no mejoran con tra-tamiento antibitico oral, colonizacin del espu-to por microorganismos resistentes o efectossecundarios a la administracin de altas dosisde antibiticos orales, puede plantearse el tra-tamiento con antibioterapia inhalada. En losestudios realizados se ha demostrado que estamodalidad teraputica puede disminuir la den-sidad de colonias en el esputo, mejorar la fun-cin pulmonar, reducir la expectoracin y dis-minuir el nmero de ingresos hospitalarios (1,3,7).

Puede emplearse tobramicina, a dosis de 300mg cada 12 horas en ciclos de 28 das, conperodos de descanso de otros 28 das, o colis-tina (1-3 millones de Unidades/12 horas)(5).

Respecto a las recomendaciones de vacu-nacin, todos los pacientes con bronquiecta-sias son candidatos a recibir la vacuna anti-gripal con periodicidad anual. Tambin debe-ra pautrseles la vacuna antineumoccica(5).

El tratamiento con broncodilatadores puedeser til, no slo si hay obstruccin con res-puesta positiva a los mismos, sino tambinpreviamente a la realizacin de fisioterapia yal uso de antibiticos inhalados, con el fin defavorecer su actividad teraputica. El uso regu-lar de corticoides inhalados puede mejorar lafuncin pulmonar en los pacientes con bron-quiectasias(1,3,7).

En los pacientes con insuficiencia respira-toria debera indicarse tratamiento con oxge-no suplementario de forma prolongada. Endeterminados pacientes que muestran unaincapacidad a pesar del tratamiento mximo,el trasplante de pulmn constituye una opcinteraputica(3). Est indicado en pacientes deedad menor de 60 aos, con insuficiencia res-piratoria crnica, obstruccin al flujo areograve, presencia de exacerbaciones frecuen-tes que disminuyen su calidad de vida o decomplicaciones graves, siempre que no ten-gan contraindicaciones para ello(7).

Tratamiento quirrgicoLa reseccin quirrgica es la nica opcin

curativa; indicada en pacientes seleccionadosofrece un beneficio teraputico claro.

El objetivo del tratamiento quirrgico esmejorar la calidad de vida de los pacientes enlos que la terapia mdica ha fracasado; de estamanera se resuelve el proceso infeccioso, seprevienen las complicaciones como la hemop-tisis masiva y se detiene el proceso destructi-vo pulmonar, en el lbulo afecto y la conta-minacin al resto del rgano.

Se debe resecar por completo los seg-mentos afectados preservando al mximo lafuncin respiratoria; resecciones incompletas


29


conducen al desarrollo de complicaciones res-piratorias en el postoperatorio, a la persisten-cia de los sntomas y finalmente recidiva delproceso. Eren(14), en una serie de 143 pacien-tes observ complicaciones postoperatoriasen el 11% de los pacientes con reseccionescompletas frente al 80% en los pacientes conresecciones incompletas; por ello, si durantela intervencin quirrgica se detectan reascon signos de enfermedad no apreciadas enlos estudios preoperatorios, deben ser reseca-das. Durante la ciruga hay que evaluar la pre-sencia de atelectasia, despigmentacin de lasuperficie visceral, crepitacin y dilatacin delos bronquios a la palpacin con el fin de iden-tificar todas las lesiones tratables. Las resec-ciones incompletas solo deben ser empleadaspara el tratamiento paliativo en determinadascircunstancias, como hemoptisis masivas.

Indicacin quirrgicaSe acepta que la reseccin quirrgica est

indicada cuando se rene los siguientes cri-terios: bronquiectasias localizadas en TC dealta resolucin, adecuada reserva cardiorres-piratoria y la presencia de sntomas tales comotos productiva, hemoptisis repetidas o cuan-tiosas, infecciones pulmonares recurrentes ofracaso del tratamiento mdico. Adems sedebe excluir una enfermedad sistmica; es pre-ciso conocer con detalle los sndromes clni-cos que coexisten con bronquiectasias, en espe-cial aquellos que cursan solo con los sntomasrespiratorios, por lo que una cuidadosa inves-tigacin de inmunodeficiencias, dismotililda-des ciliares o sndromes genticos.

El manejo de la hemoptisis puede ser dif-cil. Puede aparecer hasta en a mitad de lospacientes, segn las series, y es en generalmoderada(13,20,21); no es masiva mas que en un7% de pacientes(13). La embolizacin de las arte-rias bronquiales puede detener el cuadro agudo,pero es alta la tasa de recurrencia; por ello enesta situacin, la valoracin preoperatoria hade ser rpida ya que la recurrencia es muy altadurante el primer mes tras la embolizacin arte-rial, y podra ser letal(22). Sirmali(13) propugna la

embolizacin de las arterias bronquiales cuan-do se identifica un sangrado bilateral.

En situaciones de emergencia por sangra-do, el tipo de intervencin quirrgica a reali-zar depender de las condiciones del pacien-te, el tipo y extensin de las bronquiectasias,la localizacin de las mismas. La devasculari-zacin del hilio, ocluyendo las arterias bron-quiales que recorren el bronquio principal, consu extensa neoformacin arterial, puede seruna medida salvadora en pacientes deteriora-dos, en los que no se conozca la extensin dela enfermedad, o que no tengan estudios quedeterminen la funcin respiratoria. Si se cono-ce la reserva respiratoria del paciente, la ex-resis del segmento o lbulo afecto puede solu-cionar definitivamente el problema.

En ocasiones establecer la indicacin de lareseccin puede ser controvertido; hay que con-traponer el riesgo de la reseccin, la cual hayque individualizar, con la morbilidad causadapor la patologa subyacente. Pequeas bron-quiectasias segmentarias crnicas detectadasde manera casual en un paciente por lo demsasintomtico, pueden beneficiarse de unaobservacin para detectar alguna exacerbacin.Por el contrario, la presencia de una infeccinrecidivante lobar o segmentaria, en presenciade una enfermedad pulmonar estable y defi-nida, incluso sin una exagerada dilatacin bron-quial claramente sita al paciente en el mbi-to de la ciruga, que le aliviar, con el costede una baja mortalidad, de una segura pro-gresin de la enfermedad pulmonar (Fig. 3).

Momento, extensin y tipo de reseccinEl momento de la reseccin debe ser en el

denominado periodo seco, cuando la infla-macin aguda se ha controlado. El tratamien-to preoperatorio persigue reducir la obstruc-cin de la va area y eliminar los grmenesde las vas respiratorias bajas mediante anti-biticos, drenaje postural y broncodilatadores.

Extensin y tipo de la reseccinSe ha postulado que al menos deben pre-

servarse dos lbulos o 6 segmentos pulmona-


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res para asegurar una adecuada funcin respi-ratoria(12). Ashour(23) recomienda la reseccinde solo las bronquiectasias no perfundidas; trassu reseccin, las reas con bronquiectasias per-fundidas recuperan su funcin deteriorada.

La presencia de enfermedad bilateral nocontraindica el tratamiento quirrgico; enpacientes seleccionados puede llevarse a cabo;precisan una cuidadosa evaluacin funcionaly de su estado general; sin embargo, es msdifcil conseguir una reseccin completa, bienporque se tiende a ahorrar parnquima pul-monar para permitir y optimizar una segundaintervencin o bien porque el paciente recha-ce esta segunda ciruga una vez superado laprimera(14). A pesar de las cifras de afectacinbilateral publicadas por las diferentes series(Tabla 2), es escaso el nmero de pacientes encada una de ellas que son operados de los doshemitrax, impidiendo de esta forma la resec-cin completa(16,19,24), por lo que este aborda-je, aunque posible debe afrontarse con rigu-rosidad. Es razonable comenzar por el hemi-trax con mayor patologa y hacer una pro-gramacin adecuada del proceso quirrgico,que implique tanto al paciente y su entornocomo al equipo medico quirrgico (fisiotera-pia, enfermera, apoyo psicolgico, progra-macin de la segunda intervencin) para lograrel objetivo de erradicar la enfermedad.

Habitualmente, la reseccin quirrgica sepropone a pacientes con enfermedad bien loca-lizada y restringida a uno o varios segmentos

dentro de un mismo lbulo. La reseccin demltiples segmentos en diferentes lbulos estcnicamente ms compleja y conduce a unamayor morbimortalidad; es por ello que enestas circunstancias, se aconseja la reseccinslo en pacientes con hemoptisis amenazan-tes o complicaciones relacionadas con la infec-cin crnica(20,25).

Todo tipo de reseccin pulmonar regladacabe cuando nos enfrentamos a esta patolo-ga; esto incluye la neumonectoma, cuandola enfermedad es completamente unilateral yel paciente tiene una adecuada funcin res-piratoria; es preferible una neumonectomaa una enfermedad residual(26).

En las principales series quirrgicas (Tabla2) la reseccin ms frecuente es la lobectoma,con frecuencia acompaada de una segmen-tectoma asociada, debido a que la afeccinlobar exclusiva no es lo habitual, y diferenteszonas del pulmn operado pueden aparecerafectadas. A pesar de que en las series msmodernas la neumonectoma es poco emple-ada, no es excepcional y alcanza cifras del 10y 20% en publicaciones recientes.

Las resecciones segmentarias en ocasionesincluyen segmentos vecinos de diferentes lbu-los; lobectoma media y una segmentectomabasal o bien la reseccin de la lngula y la pir-mide basal izquierda son algunos ejemplos.

En la mayora de las series quirrgicas laafectacin de los lbulos inferiores es la msfrecuente(12,21,24). Cuando el segmento superiorde este lbulo es completamente normal, serecomienda slo la reseccin de los segmen-tos basales del lbulo inferior(19); en estospacientes el segmento superior tiene un incre-mento compensatorio en su volumen, conunos segmentos basales muy reducidos entamao y funcin; as, el valor funcional delsegmento superior es similar al del lbulo infe-rior completo(24). Para preservar el 6 segmentoen presencia de bronquiectasias del lbulo infe-rior es importante descartar la hipoplasia dela vena pulmonar inferior, escaso parnquimapulmonar e induracin postinflamatoria del6 segmento; de esta forma la decisin final


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FIGURA 3.


es del cirujano, asumiendo que la morbilidadpostoperatoria puede ser grande.

TcnicaEl abordaje se realiza habitualmente

mediante toracotoma; las adherencias y lasdificultades tcnicas del hilio pulmonar, habi-tualmente requieren una diseccin abierta; ennios sin embargo, es posible realizar abor-dajes menos invasivos y existen series delobectomas toracoscpicas en esta patologa(27).

Debido a que se trata de un proceso infla-matorio crnico, las adherencias, intensas y fir-mes, pueden complicar la liberacin del pulmny originar un sangrado que puede ser impor-tante. Especial cuidado se debe tener cuando semovilicen las adherencias del pulmn al dia-fragma, debido a que ocasionalmente, las bron-quiectasias son la consecuencia de un secues-tro intralobar no diagnosticado, y se puede lesio-nar una arteria sistmica aberrante inadvertidadurante las maniobras de liberacin.

Cuando la enfermedad es lobar, de mane-ra llamativa el plano cisural suele estar respe-tado; la cisura, llevada por su anatoma, detie-ne el proceso en extensin. No podemos decirlo mismo de las facilidades tcnicas que ofreceel hilio pulmonar en estos pacientes; habitual-mente muy engrosado, en ocasiones con volu-minosas adenopatas, la diseccin de las arte-rias es compleja y es prcticamente imposibleliberar el plano adventicial. La experiencia y eldominio de la tcnica determinarn el lugarptimo de la diseccin hiliar; con frecuenciala diseccin por encima del plano ganglionarofrece seguridad frente a accidentes vasculares.

La proteccin del mun bronquial trasuna lobectoma o neumonectoma, en gene-ral sujeto a debate, es en el seno de un pro-ceso inflamatorio como el que nos ocupadonde quiz adquiera ms importancia. Fuji-moto et al(19) indican el refuerzo del munbronquial cuando el proceso inflamatorio enel pulmn no est controlado en el momen-to de la intervencin; aunque no existen estu-dios que lo corroboren, preferimos la cober-tura de la sutura bronquial con un flap de teji-

do vascularizado, bien intercostal o flap degrasa tmica o mediastnica al igual que otrosautores(13,14); las complicaciones asociadas a lacobertura del mun bronquial son insignifi-cantes y lo protegen en el caso de empiemapleural, que se presenta con mayor frecuenciaque en otro tipo de patologa.

La segmentectoma reglada puede ser com-pleja y con frecuencia hay que evitar el planoarterial en la cisura, muy engrosado y de difcilidentificacin, para evitar una lesin vascular.Es posible utilizar la tcnica descrita por Yuncuet al.(24).

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