Monitoria materno-fetal, Fisiologia del parto, Vas del dolor y Tcnicas anestsicas para el trabajo de partoDr. Ricardo Poveda Jaramillo R2 Anestesiologa y Reanimacin UdeC

Valoracion del feto intraparto

Control de la frecuencia cardiaca fetal

Monitoria electrnica de la frecuencia cardiaca fetalCmo monitoreo la frecuencia cardiaca fetal? 1.Estetoscopio de DeLee 2.Doppler 3.Electrodos

Monitoria externa

Monitoria Interna

Frecuencia cardiaca basal

110-160

Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal

Corto plazo Largo plazo

Desaceleraciones tempranas

Desaceleraciones tardas

Desaceleraciones variables

Recomendaciones del ACOG Primer

estadio del trabajo de parto: monitorizar frecuencia cardiaca fetal cada 15 min Segundo estadio: cada 5 min

Fisiologia de la anestesia conductiva en la mujer embarazada

Fisiologia del bloqueo neural

Tcnica

Contraindicaciones1.Rechazo del paciente 2.Presin intracraneal aumentada 3.Infeccin de tejidos blandos en el sitio de puncin 4.Coagulopatia 5.Hipovolemia materna 6.No experiencia con la tcnica

Sentada o en decbito lateral izquierdo?

Es importante la postura en la peridural?

Cundo hacer anestesia caudal en la mujer embarazada?

Segundo estadio del trabajo de parto donde la epidural lumbar esta contraindicada

Qu medicamento usar?1.Lidocana 2.Tetracana 3.Bupivacaina 4.Ropivacaina 5.Levobupivacaina

Anestesia epidural Bupivacaina Ropivacaina Levobupivacaina Lidocana 2% + epi

Anestesia Caudal

Levobupivacaina

Colocacin de la aguja

Raqudea

Single

shot o tcnica continua? Aguja cortante o aguja roma? Aguja delgada o gruesa?

Tcnica

A qu velocidad inyectar?

0,2 ml/seg

Tcnica paramediana

Tcnica de Taylor

Epidural

1. Inyeccin unica o tcnica continua? 2. Poner el catter primero y el anestsico despus? 3. Catter de orifico nico o mltiples?

Tcnica

Cul es la longitud del catter que debe permanecer en el espacio epidural?

4-6 cms

Caudal

Brownridge

y s la raqudea sali francesa?1.Verifique s hay anestesia en los segmentos sacros 2.Vuelva a administrar una segunda dosis del anestsico local, usando baricidad diferente y modificando la posicin del paciente 3.Ketamina 0,1-0,25mg/kg 4.Infiltrar con anestsico local 5.Anestesia general

Cunto debo esperar con la peridural?

20 minutos

Bases anatmicas del dolor durante el trabajo de parto

De dnde salen las aferencias?

Vas de dolor durante el primer estadio del trabajo de parto

Por qu fentanyl y sufentanyl superan a la morfina en el tratamiento del dolor visceral y somtico?

Vas del dolor supraespinales durante el primer estadio del trabajo de parto

Principales inputs

Locus coeruleus Formacin reticular

Corteza prefrontal Corteza motora nsula Cngulo

Ncleo del tracto solitario Bulbo caudal Sustancia gris periacueductal Locus subcoeruleus Ncleos del rafe magno Bulbo medial cerebelo

Cmo puedo bloquear el dolor del primer estadio del trabajo de parto? Bloqueo Bloqueo Bloqueo Bloqueo

paracervical simptico paravertebral peridural T10 espinal

Cules son las vas de dolor en la segundo estadio del trabajo de parto?

Vas somticas S2-4

Cmo puedo ofrecer analgesia?

1. Bloqueo del pudendo 2. Bloqueo peridural T10

Tecnicas analgsicas no farmacolgicas

Analgsicos inhalatorios y parenterales

Antagonistas de opiodes Administrar 0,1mg/kg

directamente al neonato

AntiInflamatorios No EsteroideoS

Inhiben

contracciones uterinas? Cierran el ducto arterioso fetal?

BarbituratosS hay ansiedad: Pentobarbital 100 mg IM PO Secobarbital 100 mg PO

* No administrar cercanamente al parto

Fenotiazinas Sedacin,

anti-nauseoso, antiemtico Potencia efecto de opiodes Ej.: Prometazina, propiomazina

HidroxizinaAnti

nusea, antiemtico, sedante Potencia efecto de opiodes? SIEMPRE IM

EscopolaminaEn

combinacin con opiodes Sedacin y amnesia Agitacin

Metoclopramida

Analgsico, NO sedante

Benzodiazepinas Diazepam:

hipotonicidad, hipoactividad, depresin respiratoria en el neonato y midazolam: depresin respiratoria

Lorazepam

Is it worthy?

Ketamina 10-20mg

E/2-5 min s anestesia regional es insatisfactoria *NO ms de 1mg/kg en 30 min 1,5-5mg/kg= bajos Apgar y tono muscular

Agentes InhalatoriosOxido nitroso: No interfiere con actividad uterina Desde el comienzo de la contraccin hasta el final de la misma Halogenados: Depresin de actividad uterina es directamente proporcional a la dosis Riesgo de broncoaspiracin

Analgesia/ anestesia peridural

Por que dar peridural?

A quin?

A quien este en trabajo de parto y tenga dolor

Hay un requerimiento de dilatacin?

NO

Contraindicaciones

Lista de chequeo

Tcnica

Lo que siempre debe estar disponible

Qu monitorizar?FC

cada 1-2 minutos por 15 minutos despus cada 5-15 minutos Pulsioximetria continua FCF

Dosis Test

Mantenimiento

PCEA

Anestesia/ analgesia espinal

Anesthesia/analgesia espinal Aguja: Touhy 18 Catter: catter

estndar Bolo: 0,5-1,5 ml bupivacaina 0,25% Infusin continua: bupivacaina 0,05% + fentanyl 3 gr/ml a 3 ml/hora

o 19 epidural

Condiciones especialesBloqueo en silla de montar: feto pretrmino & presentacin podlica & parto con frceps bajos

Nivel T10: parto con frceps medios (administrar anestsico local inmediatamente despus de la contraccin uterina)

Complicaciones

Cmo prevengo la hipotensin?1.Cristaloides IV 2.Decubito lateral + Trendelenburg 3.O2 suplementario 4.Efedrina 5-10 mg

Por qu la analgesia puede ser inadecuada?1.Obesidad 2.Anatoma anormal de la espina lumbar 3.Profundidad del espacio epidural 4.Banda de tejido conectivo longitudinal entre la dura y el amarillo 5.Punta del catter en el espacio epidural anterior o espacio paravertebral 6.Catter de orificio nico o mltiples 7.Perdida de resistencia con aire o SSN 8.Cunto catter se dej adentro?

Qu hacer?

Inyeccin intravascular Sntomas

SNC: inquietud, mareo, tinitus, parestesia perioral, habla dificultosa, convulsiones, perdida de consciencia Sntomas CV: elevacin PA, bradicardia, funcin ventricular disminuida, taquicardia/fibrilacin ventricular

Qu hacer?

Puncin no intencional de la duraOpciones: Retirarlo y ponerlo en otro espacio Poner el catter subaracnoideo y hacer analgesia subaracnoidea continua

Bloqueo inesperadamente altoPor: Colocacin del catter en espacio subaracnoideo seguido por la administracin de una dosis epidural Migracin del catter

*

SIEMPRE hacer dosistest

Qu hacer?

Bloqueo motor extenso Despus

de dosis repetidas o muchas horas de infusin continua Que hacer? Parar la infusin por 30 minutos y reiniciarla a concentraciones mas bajas

Retencin urinaria

Cateterizar

La analgesia peridural no predispone a disfuncin del piso plvico o dolor de espalda

Success consists of going from failure to failure without loss of enthusiasm Winston Churchill , English Leader ( 1874 - 1965 )

Gracias