Monitoreo introperatorio de la mecanica ventilatoria
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MONITOREO GRAFICO
VENTILATORIO
Dr. Roger Albornoz E.
Agenda
• Monitoreo en Anestesia
• Monitoreo Grafico Ventilatorio
• Objetivos del MGV
• Curvas de Presión
• Curvas de Flujo
• Trazados anormales
• Beneficios clínicos
MONITOREO EN ANESTESIA
• Monitoreo Clínico
MONITOREO GRAFICO VENTILATORIO
Objetivos del MGV
• Optimizar los diferentes parámetros del ventilador, asegurando una adecuada oxigenación
• Evitar la injuria inducida por el ventilador
Monitoreo Gráfico Ventilatorio• Implica la vigilancia y evaluación de las
constantes básicas de la mecánica ventilatoria.– Presión.– Volumen.– Flujo.
• Estas constantes y sus asociaciones están representados en forma gráfica y pueden permitir el cálculo de algunos parámetros de la mecánica ventilatoria.
Sensor De Flujo
Monitoreo distalMonitoreo distal– Ventajas
• Protección del sensor.• Variedad de tecnologías.• No incrementa el espacio muerto.
– Desventajas• Interferencia de circuitos y
dispositivos.• Valores “estimados o calculados”.• Condensación del absorbedor
Monitoreo proximalMonitoreo proximal– Ventajas
• Valores reales del paciente
• Menor incidencia de artefactos.
• Variedad de tecnologías (tamaños).
– Desventajas• Espacio muerto
• Humedad y secreciones
• Limpieza y esterilización
Lugar de medición
MONITOREO DE MECANICA VENTILATORIA
Valores:Valores:• Presión:Presión: P. Pico,P. Pico,
– P. Plateau, P. MediaP. Plateau, P. Media
– P.E.E.P. , C.P.A.P.P.E.E.P. , C.P.A.P.
• Volumen: Volumen: – V. Tidal Insp/EspV. Tidal Insp/Esp– Ventilac. MinutoVentilac. Minuto
• Flujo:Flujo: Flujo Insp/EspFlujo Insp/Esp
• Calculos:Calculos:– ComplianceCompliance– ResistenciaResistencia– Constante TiempoConstante Tiempo– TrabajoTrabajo
Formas de Ondas :
• Presion vs TiempoPresion vs Tiempo
• Flujo vs. TiempoFlujo vs. Tiempo
• Volumen vs TiempoVolumen vs Tiempo
Asas - Loops - Bucles
• Asa Presión-Asa Presión-Volumen Volumen
• Asa Flujo-VolumenAsa Flujo-Volumen
Monitoreo Gráfico
Presión
Flujo
Volumen
0
+
_
Insp. Exp.
PIP
Exp.
PEEP
Insp.
Tiempo
GRAFICAS DE PRESION
Curvas de Presión
• Representan la presión generada en las vías respiratorias
1. Presión pico2. Presión meseta3. Presión media4. Fin de espiración5. Inicio de Inspiración
1. Presión pico2. Presión meseta3. Presión media4. Fin de espiración5. Inicio de Inspiración
Curvas De Presión
Curvas De Presión
• Los componentes de la curva de presión son:– Fase inspiratoria– Ppico. > presión detectada durante la I– Pplat. Presión al final de la pausa I– Fase Espiratoria– PEEP
• Son positivas en VM y tienen fase positiva y negativa en espontánea
Presión vs. TiempoPresión vs. Tiempo
InspiraciónEspiraciónP
aw
(cm
H2O
)
Tiempo (seg)
}}TI
Presión Inspiratoria PicoPIP
PEEPPEEP
TE
Curva Presión – Tiempo (I)Curva Presión – Tiempo (I)
Comienzo exhalaión
Paw
(c
m H
2O))
Tiempo (sec)Comienzo inspiración
PIPPIPPplateau
(Palveolar)
Presión a Presión a través de través de
vías aéreas vías aéreas (P(PTATA))
}}Apertura de válvula exhalatoria
Pausa Inspiratoria
Comienzo Inspiración Comienzo espiración
Paw
(c
m H
2O)
Tiempo (sec)
Resis
tenci
a
Presión de distensión(Alveolar) Espiración
Pausa inspiratoria(segundos)
PIP
Curva Presión – Tiempo (II)Curva Presión – Tiempo (II)
Paw
(c
m H
Paw
(c
m H
22O)
O)
NormalNormalPIPPIP
PPPlatPlat
Curva Presión – Tiempo (III)Curva Presión – Tiempo (III)
Alta RAlta RawawPIPPIP
PPPlatPlat
Raw = PIP – Ppl Fp
Raw = PIP – Ppl Fp
Paw
(c
m H
2O) NormalNormal
PIPPPlat
Curva Presión – Tiempo (IV)Curva Presión – Tiempo (IV)
Baja distensibilidadPIP
PPlat
Crs = Vt . Ppl - PEEP
Crs = Vt .
Ppl - PEEP
GRAFICAS DE FLUJO
Flujo vs. TiempoFlujo vs. Tiempo
Inspiración
Espiración
Flu
jo (
L/m
in)
Tiempo (seg)
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
Medicion Mecanica Ventilatoria Medicion Mecanica Ventilatoria
• Forma de Onda de Forma de Onda de FLUJOFLUJO– Son similares en la Son similares en la
ventilacion mecanica ventilacion mecanica & Espontanea & Espontanea
– Inspiracion esta por Inspiracion esta por encima de la linea de encima de la linea de base, espiracion esta base, espiracion esta por debajopor debajo
– Las flechas presenta Las flechas presenta los puntos usados los puntos usados para calculos de para calculos de parametrosparametros
Fin InspiracionInicio Espiracion
Fin Espiracion
Inicio Inspiracion
Bucles / Lazos
Presión
Volumen
Volumen
Flujo
Insp.Expir.
Insp.
Expir.
Volumen
Variables Controlados
Ventilación VolumenVentilación Volumen Ventilación PresiónVentilación Presión
tiempo tiempo
Presión
Flujo
VOLUMEN
FLUJO
PRESION
VENTILACIÓN CONTROLADA A VOLUMEN
VENTILACIÓN CONTROLADA A PRESION
Limitadoa Presión
Depende del C y R
Limitado aVolumen
Depende del C y R
Ciclado porPaciente(Asistido)
Ciclado porTiempo(Controlado)
Curva Flujo vs.Tiempo
1 2 3 4 5 6
SEG
120
120ESP
INSP
V
.LPM
Inspiracion
Curva Flujo vs.Tiempo
1 2 3 4 5 6
SEG
120
120ESP
INSP
V
.LPM
Inspiracion
Espiracion
Curva Flujo vs. Tiempo
1 2 3 4 5 6SEG
120
120ESP
INSP
Inspiracion
V
.LPM
Flujo Constante Rampa Descendente
FORMAS DE ONDA : FLUJO
DESCENDENTE - FISIOLOGICA
0
CUADRADA SINUSOIDAL ASCENDENTE
00 0
Curva Flujo-Tiempo
1 2 3 4 5 6
SEG
120
120ESP
INSP
Pausa Insp.
Espiracion
V
.LPM
Tiempo InspiratorioCorto Normal Largo
Tiempo Inspiratorio Excesivo
• La presencia de la meseta inspiratoria La presencia de la meseta inspiratoria • Creada cuando el tiempo inspiratorio excede Creada cuando el tiempo inspiratorio excede
las constantes del tiempo del pulmón o las constantes del tiempo del pulmón o cuando ocurre la exhalación activacuando ocurre la exhalación activa
• Puede aumentar WOB y "la lucha" contra el Puede aumentar WOB y "la lucha" contra el ventiladorventilador
• Puede aumentar la Presión intratorácica que Puede aumentar la Presión intratorácica que compromete el estado cardiovascularcompromete el estado cardiovascular
• Puede resultar en Tiempo Expiratorios Puede resultar en Tiempo Expiratorios insuficientes e atrapamiento del gasinsuficientes e atrapamiento del gas
Tiempo Inspiratorio Excesivo• Si no hay variacion de frecuencia respiratoria, puede Si no hay variacion de frecuencia respiratoria, puede
ocasionar cambios en la relacion I:E. Aumentando la ocasionar cambios en la relacion I:E. Aumentando la Inspiracion y disminuyendo la espiracion Inspiracion y disminuyendo la espiracion 1:2 1:2 1:1 1:1 2:1 2:1
• Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión dinámica y el desarrollo del PEEP intrínsecodinámica y el desarrollo del PEEP intrínseco
TiempoFlujo
Cambio Tiempo Inspiratorio
Pulmón Obstructivo
Delayed flow return
Resistencia Expiratoria Creciente• El flujo expiratorio prolongado indica una El flujo expiratorio prolongado indica una
obstrucción a la exhalación y se puede obstrucción a la exhalación y se puede causar por la obstrucción de una vía aérea causar por la obstrucción de una vía aérea grande, de un broncoespasmo, o de un fallo grande, de un broncoespasmo, o de un fallo espiratorio de la válvula del ventiladorespiratorio de la válvula del ventilador
Tiempo
Flujo
Resistencia Normal Resistencia Creciente
Un mayor Flujo Espiratorio y se acorta el Tiempo Espiratorio denotando una resistencia Espiratoria disminuida
1 2 3 4 5 6
SEG
120
120
V
.LPM
FORMAS DE ONDA : FLUJO
0
ESPIRACION ACTIVA
ESPIRACION PASIVA
0
NORMAL
OBSTRUCTIVO
Tiempo Expiratorio Insuficiente• El flujo expiratorio no puede volver a la línea de El flujo expiratorio no puede volver a la línea de
base antes del lanzamiento de la respiración base antes del lanzamiento de la respiración mecánica siguientemecánica siguiente
• La exhalación incompleta causa atrapamiento La exhalación incompleta causa atrapamiento del gas, la hiper-expansión dinámica y el del gas, la hiper-expansión dinámica y el desarrollo del PEEP intrínsecodesarrollo del PEEP intrínseco
TiempoFlujo
Flujo Fin-ExpiratorioFlujo Fin-Expiratorio
Cambio Tiempo Espiratorio
Detecta Auto P.E.E.P. Detecta Auto P.E.E.P.
– El flujo espiratorio no El flujo espiratorio no alcanza la linea de base alcanza la linea de base antes de la siguiente antes de la siguiente respiración, ocurre respiración, ocurre atrapamiento de aire atrapamiento de aire ------> Auto-PEEP .------> Auto-PEEP .
– El flujo espiratorio El flujo espiratorio alcanza la linea de base alcanza la linea de base antes de la siguiente antes de la siguiente respiración , no hay respiración , no hay volumen tidal atrapadovolumen tidal atrapado
Pta Auto PEEP
Curva Flujo – Tiempo (I)Curva Flujo – Tiempo (I)
Inspiración
Espiración
Tiempo (seg)
Flu
jo (
L/m
in)
Fin de la InspiraciónCierre de la válvula inspiratoria
Flujo exhalatorio picoPEFR
Duración del flujo exhalatorio
Tiempo exhalatorio TE
Curva Flujo – Tiempo (II)Curva Flujo – Tiempo (II)
Obstrucción Exhalación Activa
Tiempo (seg)
NormalAnormal
Flujo (L/min)
Curva Flujo – Tiempo (III)Curva Flujo – Tiempo (III)
NormalNormalAtrap.Atrap.
Tiempo (sec)
Flu
jo (
L/m
in)
Atrapamiento AéreoAuto-PEEP
}
LAZO Presión - Volumen
Fases De La Curva PV
Curvas Presión - Volumen
Bucle típico (VCV)
Presión
Volu
men
PIPPEEP
Vt CdynCst
Ppl
Bucle Presión – Volumen (I)
Presión
Volu
men
PEEP
Vt CdynCst
Bucle Presión – Volumen (II)
Presión
Volu
men
PEEP
Vt CdynCst
Bucle típico (PCV)
Presión
Volu
men
Pinsp.PEEP
Vt Cdyn
Bucle Presión – Volumen (III)
Presión
Volu
men
Pinsp.PEEP
Vt
CdynVt’
Curva P – V Pediátrico
Características:
Altas presiones de vías Aéreas
Baja compliance
Fuga de aire. Curva semicerrada
Inspiración mayor que espiración
PEEP Optimo
ASAS
FLUJO - VOLUMENFLUJO - VOLUMEN
Bucle tBucle típico (VCV)ípico (VCV)
Volumen
Fluj
o
Vt
FPi
Flujo Pico Espiratorio
Bucle Flujo – Volumen Bucle Flujo – Volumen (I)(I)
Volumen
Fluj
o
Vt
FPi
Flujo Pico con broncodilatador
Flujo Pico Obstrucción
Bucle Flujo – Volumen Bucle Flujo – Volumen (II)(II)
Volumen
Fluj
o
Vt
FPi
Fuga
Normal
Vti - Vte
Bucle tBucle típico (PCV)ípico (PCV)
Volumen
Fluj
o
Vt
Flujo Pico Espiratorio
Flujo Pico Inspiratorio
Asa FLUJO - VOLUMEN Asa FLUJO - VOLUMEN
• Ploteo flujo sobre Ploteo flujo sobre volumenvolumen
• Es similar en Es similar en Ventilación mecanica Ventilación mecanica & espontanea& espontanea
• Mecánica Ventilatoria - Mecánica Ventilatoria - Inspiracion Hacia Inspiracion Hacia arriba & a la derecha, arriba & a la derecha, espiration hacia abajo espiration hacia abajo & a la izquierda& a la izquierda
Inspiration
Expiration
Asas Flujo-Volumen Normales
Flow -Volume Loops Volume Control
Flow
Volume
Peak Expiratory Flow
Peak Inspiratory Flow
Tidal Volume
Inspiration
Espiration
Patrón Obstructivo
Bucles De Flujo-Volumen
Volumen
Flujo
Volumen
Flujo
DETECCION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL
Evalua Terapia Broncodilatadora Evalua Terapia Broncodilatadora
• Flujo Espiratorio es reducido debido a obstruccion de via aerea.
• Flujo Espiratorio normal, lo cual indica respuesta favorable a broncodilatador.
Flow
Volume
Volume
Flow
Flow Obstruction
Repuesta a Broncodilatores
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
ANTES
VLPS
.
Repuesta a Broncodilatores
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
ANTES DESPUES
Peor
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
Repuesta a Broncodilatores
2
1
1
2
3
3
VLPS
.VT
INSP
ESP
ANTES DESPUES
Peor Mejor
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
Fuga en Circuito o TET
FLUJO
VOLUMENFUGA
Deteccion de fuga en Via aerea
Detección de Secreción Vía aérea
VOLUTRAUMA
SOBREDISTENCION
0
500
35
500
70
100
ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN
Sobredistencion Volumetrica
400
500
60
90
0
300
ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN
Resistencia espiratoria incrementada
F
VV
F
Después SucciónAntes Succión
Obstrucción De Vía Aérea
Fases De La Curva F/V
APLICACIONES CLINICAS
Fuga De Aire
Compliance Disminuida
Causas:Incremento de P Intraabdominal
•Neumoperitoneo
•Posición
•Obesidad
Desordenes Pulmonares:
•Edema Pulmonar
•SDRA
Esfuerzo Respiratorio
Esfuerzo Respiratorio
Intubación Unipulmonar
Secreciones En TET
Beneficios Clínicos Del MGV• Provee una información objetiva del
estado respiratorio del paciente– Severidad de la injuria pulmonar– Broncoespasmo– Condición alveolar– Hiperinflación (PEEPi)
Beneficios Clínicos Del MGV• Orienta las decisiones terapéuticas
– Cambio en los parámetros del ventilador
• Mejores PEEPs y Volúmenes
– Rapidez en la respuesta • Broncodilatadores
– Aspiración de secreciones en el momento oportuno
Beneficios Clínicos Del MGV• Controla el circuito respiratorio y la
funcionabilidad de la vía aérea– Obstrucción– Desconexión– Fugas de aire
Beneficios Clínicos Del MGV• Ayuda en la predicción del destete
– Observación del patrón respiratorio– Cuantifica el Vm de la respiración
espontánea– Indica los factores que elevan el trabajo
respiratorio• Baja compliance• Alta resistencia• Presencia de autoPEEP
Beneficios Clínicos Del MGV• Brinda seguridad al paciente
– Previene las injurias inducidas por el ventilador
• Barotrauma• Volutrauma• Neumotórax• Atelectasia
• ““Ventilación Con Protección Ventilación Con Protección Pulmonar”Pulmonar”