Mell Tumor MAGYAR

Szakmai ajnls

Ajnls az emlrk korszer diagnosztikjra, kezelsre s gondozsraAz Els Magyar Nemzeti Emlrk Konszenzus Konferencin elfogadott irnyelvek (Eger, 1999. szeptember 89.)Ksler Mikls*Orszgos Onkolgiai Intzet, Budapest

A szolid tumorok kezelse elrhet onkoterpis protokoll hinyban 1994-ig Magyarorszgon nem volt egysges. 1994-ben jelent meg Onkoterpis Protokoll cmen sszefoglal munka, melyet fleg az Orszgos Onkolgiai Intzet munkatrsai rtak. A knyv tartalmazza a legtbb szerv klnbz szvettani tpus s klnbz mrtkben elrehaladott rosszindulat daganatainak diagnosztikai s terpis algoritmust. A knyv magas pldnyszma ellenre nagyon gyorsan elfogyott, nlklzhetetlenn vlt, azonban a kzben eltelt id alatt tbb helyen vltoztatsra szorult. Az onkolgiai diagnosztika s terpia legjabb eredmnyeit is fellel knyv jbli kiadsnak most teremtdtek meg a felttelei. Az Orszgos Onkolgiai Intzet a kiadst megelzen, illetve azzal prhuzamosan konszenzus konferencik szervezsre hatrozta el magt azrt, mert azt tartja termszetesnek s kvnatosnak, hogy mindazok a szakemberek, akik brmilyen szerv rosszindulat daganataival foglalkoznak, kifejthessk vlemnyket s hozzjrulhassanak egysges magyar diagnosztikai s terpis gyakorlat kialakulshoz. Ennek a sorozatnak az els konferencija az I. Magyar Nemzeti Emlrk Konszenzus Konferencia volt. Rszvtelre krtk fel mindazokat a tudomnyos trsasgokat, illetve szakembereket, akik az eml tumoraival foglalkoznak. Nagy rm szmunkra, hogy a meghvottak a konferencin rszt vettek s a teljes egyetrts kialaktshoz hozzjrultak. Ez a kzlemny nem tzheti ki cljul, hogy a konferencin elhangzott sszes hozzszlst s vlemnyt kzz tegye. Kizrlag arra szortkozik, hogy a konferencia rsos anyagt ajnlsknt tegye kzz, azoknak a tmavezetknek a nevvel fmjelezve, akik az rsbeli munkt vgeztk. Az itt kzztett anyag kialaktsban az onkolgusok dnt tbbsge rszt vett s ajnlja kvetsre sajt maguk s betegeik javra. Magyar Onkolgia 44:1138, 2000 Ksler M. Protocols for comprehensive diagnosis and treatment of breast cancer. Hungarian Oncology 44:1138, 2000.

Kzlsre rkezett: 1999. december 28. Elfogadva: 2000. februr 1. Levelezsi cm: Prof. Dr. Ksler Mikls figazgat forvos, Orszgos Onkolgiai Intzet, 1122 Budapest, Rth Gy. u. 7-9. Tel.: 224-8600. fax: 224-8620 * Az anyag sszelltsban az albbi szerzk vettek rszt: Balogh dm, Balts Bla, Bodrogi Istvn, Borbly Katalin, Cserni Gbor, Dank Magdolna, Faluhelyi Zsolt, Fodor Jnos, Gdny Mria, Gulys Gusztv, Jakab Ferenc, Klmn Endre, Kves Istvn, Kulka Janina, Lng Istvn, Lellei Ilona, Mgori Anik, Moskovits Katalin, Nagyklnai Tams, Nmeth Gyrgy, Ormndi Katalin, Orosz Zsolt, Pntek Zoltn, Perner Ferenc, Pter Ilona, Polgr Csaba, Risk gnes, Svastics Egon, Szab va, Sznt Jnos, Szilvsi Istvn, Tth Jzsef, Tth Veronika, Vass Lszl

MagyAR ONKOLGUSOK Trsasga www.pro-patientE.hu

Magyar Onkolgia 44. vfolyam 1. szm 2000

11

Szakmai ajnls

A kpalkot vizsgl mdszerek szerepe s alkalmazsuk az emldaganatok korszer diagnosztikjban s szrsbenGdny Mria1, Borbly Katalin2, Ormndi Katalin3, Pntek Zoltn4, Szab va1, Szilvsi Istvn51Orszgos

Onkolgiai Intzet, Budapest, 2Orszgos Idegsebszeti Tudomnyos Intzet, Budapest, 3SzAOTE Radiolgiai Klinika, Szeged, 4Mamma Klinika, Budapest, 5Semmelweis Egyetem, Egszsgtudomnyi Kar, Izotopdiagnosztikai Osztly, Budapest

I.

A kpalkot vizsgl mdszerek feladatai emldaganatoknl: a daganatok szrse, kimutatsa, rszvtel a stdium meghatrozsban, terpia hatkonysgnak vizsglata, prognzis becslse kvetses vizsglatok, recidva korai kimutatsa, rszvtel az jabb stdiummeghatrozsban

II. Az emlkarcinma stdiummeghatrozshoz vizsgland rgik A./ Emlk B./ Regionlis nyirokcsom-rgik C./ Tvoli szrs helyei III. Vizsgl mdszerek Mammogrfia, vezrelt mintavtel Ultrahang vezrelt mintavtel Duktogrfia Hagyomnyos rntgen-, mellkas- s csontfelvtelek CT MRI Szcintimammogrfia, Csontszcintigrfia, Lymphoszcintigrafia, PET IV. Az egyes rgik vizsglatra alkalmazott kpalkot mdszerek A./ Emlvizsgl mdszerek Mammogrfia UH (lehetsg szerint Color Dopplerrel kiegsztve) Szcintimammogrfia MRI PET

B./ Regionlis nyirokrgikat vizsgl mdszerek UH Izotp lymphoszcintigrfia (sentinel node) (CT, MRI, PET) C./ Tvoli szrs helyeit vizsgl mdszerek Nyirokrgik (nem regionlis): UH, CT, MRI, PET Mellkas: Td-mellkas rntgen, CT Mediasztinum-CT, MRI Mellkasfal-CT+UH, MRI, Has: UH, CT, MRI, PET Csont: szcintigrfia, hagyomnyos rntgen, MRI, CT Kzponti idegrendszer: Agy-CT, MRI Gerincvel-MRI

EMLDAGANATOK VIZSGLATI ALGORITMUSAI JAVASLATI. Emlrkszrs, panaszmentes, 4565 ves nk vizsglata 2 vente (familiris terheltsgkor korbban s vente) Vizsgl mdszer: mammogrfia, szakasszisztens vgzi el egyben a fiziklis vizsglatot is. Leletezs: ketts leolvass Pozitv, v. ktes esetben a beteget visszahvjuk s komplex diagnosztikai emlvizsglatot vgznk. Kiegszt emlvizsglatok: clzott-, nagytott felvtelek, UH-vizsglat, vezrelt mintavtel.

II. Klinikai, ill. diagnosztikus emlvizsglat, panasszal rendelkez pciens kivizsglsa. EMLK vizsglata: 1. 30 v felett: mammogrfia + fiziklis vizsglat

12


MagyAR ONKOLGUSOK Trsasga

Szakmai ajnlskiegsztend, v. megerstend krdskor UH vizsglat mintavtel kpalkot mdszerrel vezrelt tapinthat, v. nem tapinthat elvltozsnl egyarnt ha terpis konzekvencija van s technikailag kivitelezhet, elsdlegesen citolgiai mintavtel (FNAB), ha indokolt, szvethenger biopszia (core biopsy) a talltaknak megfelel terpia, sebszi beavatkozs, szvettani feldolgozs Ha mammogrfival s UH-vizsglattal nem jutunk diagnzishoz, javasolt a szcintimammogrfia, lehetsg szerint MR-mammogrfia s a PET. 2. 30 v alatt fiziklis s UH-vizsglat, esetleg mammogrfia (szlt nknl, nagymret emlknl) mintavtel, kpalkot mdszerrel vezrelt tapinthat, v. nem tapinthat elvltozsnl egyarnt elsdlegesen citolgiai mintavtel (FNB), ha indokolt, szvethenger biopszia (core biopsy) a talltaknak megfelel terpia, sebszi beavatkozs, szvettani feldolgozs Ha a mammogrfival s UH-vizsglattal nem jutunk diagnzishoz, javasolt a szcintimammogrfia, illetve szksg, vagy lehetsg szerint MRmammogrfia. Operlt esetek kvetse: 1. Emlmegtart mtt utn az operlt eml komplex vizsglata a mtt utn 6 hnappal (baseline), majd 23 ven t 6 havonta, utna vente javasolt. Operlt s sugarazott eml esetben a sugrterpia befejezse utn mammogrfit 69 hnappal vgznk. Az ellenoldali eml komplex vizsglata vente trtnik. 2. Hasonlan jrunk el rekonstrukcis emlmtt utn, ha a mtt nem protzissel kszlt. 3. Protzissel rekonstrult tumormtt utn technikai okok miatt mammogrfit nem vgznk, elsknt UH-vizsglat kszl, szksg- s lehetsg szerint MRI-vizsglat is javasolt, esetleg szcintimammogrfival tjkozdunk. 4. Brmely tpus mtt utn, ha a radiolgiai kpalkotkkal recidvt igazolni nem tudtunk, de a klinikai kp recidva gyanjt veti fel, szcintimammogrfia, esetleg PET-vizsglatot indiklunk. 5. Kozmetikai okok miatt vgzett emlplasztiknl a korosztlynak megfelel szrvizsglat modifiklt mammogrfival trtnik. Panaszos esetekben UH-vizsglat s/ vagy MRI-vizsglat javasolt, esetleg szcintimammogrfival tjkozdunk. NYIROKRGIK felmrse (tumorstdium s klinikai kp szerint): UH, lymphoszcintigrfia, szksg s lehetsg szerint CT/MRI/PET. MELLKASI viszonyok tisztzsa (tumorstdium s klinikai kp szerint): rntgenfelvtel, szksg s lehetsg szerint CT/MRI/PET. HASI viszonyok tisztzsa (tumorstdium s klinikai kp szerint): UH, szksg s lehetsg szerint CT/ MRI. CSONT status tisztzsa (tumorstdium s klinikai kp szerint): izotpvizsglat, szksg esetn rntgenfelvtel, szksg s lehetsg szerint MRI/CT Megjegyzs: Az in situ (St. 0) s a korai invazv (St. I, II) emlrk esetekben a csont scan nem ktelez rutin vizsglat, csak klinikai gyan (fjdalom, laboratriumi eltrsek: SAP, tumormarker) esetn vgzend. A hasi kpalkots (UH/CT/MRI) szintn a klinikai kptl fggen javasolt. St. III, IV emlrk tnetmentes eseteiben is ktelez a mellkasrntgen, hasi ultrahang s a csontizotpvizsglat elvgzse. Rutin kvetsnl, ha nincs klinikai gyan daganatszrsra, a klinikai vizsglatok mellett csak a mammogrfia a ktelezen elvgzend kpalkot mdszer. Rutinszer csontszintigrfia javasolt 1./ csontmetasztzis klinikai gyanjakor (fjdalom, radiolgiailag gyans elvltozs pl. patolgis fraktra gyanja-, laboratriumi jelek: tumormarker, alkalikus foszfatz emelkedse) 2./ tnetmentes esetekben: St. III, IV eseteiben, ngynl tbb hnalji nyirokcsom-metasztzis elfordulsakor 3./ ha a baseline csontszcintigrfia ktsges volt, 4./ csontmetasztzis kezelse esetn a terpia hatkonysgnak felmrsre. Klinikailag metasztzis gyanjakor, ha a fenti mdszerek metasztzist nem igazoltak, PET-vizsglatot mrlegelnk.

Szakmai ajnls


13

Szakmai ajnls

Az emlrk patolgiai feldolgozsa s krszvettani leletezseTth Jzsef1, Cserni Gbor2, Klmn Endre3, Kulka Janina4, Lellei Ilona5, Mgori Anik1, Orozs Zsolt1, Pter Ilona1, Tth Veronika6, Vass Lszl73Pcsi

Onkolgiai Intzet, Budapest, 2Bcs-Kiskun Megyei nkormnyzat Krhza, Kecskemt, Egyetem, Patholgiai Intzet, Pcs, 4Semmelweis Egyetem, II. sz. Patholgiai Intzet, Budapest, 5Semmelweis Egyetem, Egszsgtudomnyi Kar, Patholgiai Intzet, Budapest, 6Jnos Krhz Patolgiai Osztly, Budapest, 7Flr Ferenc Krhz Patholgiai Osztly, Kerepestarcsa

1Orszgos

Emlbetegsgek diagnosztikjban jratos patolgusok megfogalmaztk az emlrk patolgiai rtkelsvel kapcsolatos llsfoglalsukat. Javaslatot tesznek ezton arra, hogy az emlrk diagnosztikja ezen irnyelvek szerint trtnjen. Az irnyelveket a Patolgus Szakmai Kollgium el terjesztettk, s a testlet azokat elfogadta. Az emlbetegsgek diagnosztikjban a preoperatv diagnosztika jelentsge fokozdott. A preoperatv diagnzis elnyben rszestend az intraoperatv diagnzissal szemben.

san a teljes metszslap tbb skban trtn vizsglatval rhet el. A mtti prepartumot sebszi ltsekkel jellni kell (medialis, lateralis, superior, inferior kimetszsi sk) a megfelel orientcihoz. Ajnlott klnsen kisebb mret elvltozsoknl a szeletekrl makrofot ksztse.

A preklinikai (tnetet nem okoz), szrsen felfedezett emlrkok csoportja A mammogrfit vgz radiolgus, sebsz s a patolgus egyttesen hatrozza meg (tekintse meg) a mammogramon ltott s eltvoltott elvltozs azonossgt s orientlja a mintt, illetve daganatot! A korszer feldolgozshoz a specimen mammogrfia elengedhetetlen s a specimen mammogram feldolgozs eltt a patolgus rendelkezsre kell hogy lljon. A mtti prepartum resectis felszneinek festse legegyszerbben tussal az p szl megtlsnek szempontjbl fontos. Az ajnlatos minimlis p szl in situ ductalis carcinomk esetben 10 mm, invazv carcinomk esetben 5 mm. Nem az pben trtnt kimetszs esetn reexcisio szksges, amelynek prepartumt szintn orientlni kell; gy a tumorgybl trtn pontos kivgs lehetsges. Lehetsg szerint ajnlott, de nem nlklzhetetlen az n. risblokkok, metszetek ksztse. A tumorbl trtn mintavtel mellett elengedhetetlen a tumor krnyezetben lv pnek tn terletekbl is mintt venni szvettani vizsglatra.

Feldolgozs, egyttmkdsi elvekA specimen kezelse szempontjbl, illetve prognosztikai szempontbl is el kell klntennk: a preklinikai (tnetet nem okoz), szrsen felfedezett emlrkok csoportjt a klinikai tneteket okoz emlrkok csoportjt.

Mindkt csoportra rvnyes megllaptsok A mtti prepartumot az eltvolts utn azonnal a patolgia rendelkezsre kell bocstani. Mint minden mrs eredmnye, a tumormret mikro- s makroszkpos meghatrozsa is megkzelt rtk, de rgztse elengedhetetlen. Minimlisan a legnagyobb tumortmrt kell megadni. Ha a makroszkpos s a mikroszkpos mrs kztt eltrs van, akkor az utbbi az irnyad. Az elvltozs multifokalitst elssorban a radiolgus, msodsorban a patolgus llaptja meg. Fagyasztott metszet ksztse 10 mm-es, vagy annl kisebb elvltozsbl tilos, mert ha nem jut az elvltozsbl minta a begyazshoz, a definitv diagnzist veszlyezteti. Tilos fagyasztani definitv preoperatv diagnzis esetn. Nagy kiterjeds, radiolgiailag intraductalis carcinomnak diagnosztizlt elvltozsok esetben a fagyaszts rtelmetlen, akrcsak a kizrlagosan microcalcificatio formjban szlelt elvltozsok esetn. A tumor mrettl fggetlenl a daganatot reprezentatv mdon kell feldolgozni, ami ideli-

Klinikai tneteket okoz emlrkok csoportjaAz elzekben megllaptott elvek itt is rvnyesek, a kvetkez kiegsztsekkel: Nagymret tumoroknl legalbb 4 blokkot kell kszteni a tumor krli emlllomnybl is. Mastectominl a mamilla s areola feldolgozsa, valamint az p kvadrnsokbl is egy-egy blokk indtsa indokolt.

14



Szakmai ajnls Axillris blokk feldolgozsa Ajnls emlrkos minta szvettani lelet formuljraValamennyi nyirokcsom kipreparland. Az 5 mm-nl nagyobb nyirokcsomkbl legalbb 3 szeletet gyazunk be, az 5 mm-nl kisebbeket egszben kell begyazni. Szvettani naplszm: ............................................................................... Nv: ............................................................................................................ Szl. adatok: ............................................................................................... TAJ szm: .................................................................................................. Bekld: ..................................................................................................... Preop. cytologia: nem/igen: C1 C2 C3 C4 C5 Leletszm: .........................................Hol: ................................................ Core biopsia: nem/igen Dg.: ............................................................................................................. Leletszm: .........................................Hol: ................................................ Intraoperatv lenyomat: nem/igen Dg: .............................................................................................................. Fagyaszts: nem/igen Dg: .............................................................................................................. Vgezte: ..................................................................................................... Localisatio: J B oldal (KF KA BF BA CE) Blokkok szma: ..........................................................................................KF: kls fels, KA: kls als, BF: bels fels, BA: bels als, CE: centrlis

Sentinel nyirokcsomA patolgia szmra tadott (els megkzeltsben negatv) sentinel nyirokcsomt minimlisan sorozatmetszetben kell vizsglni. Ebbl addan a sentinel nyirokcsom intraoperatv fagyasztsos vizsglata rtelmetlen nem oldhat meg a sorozatszer feldolgozs, illetve a fagyasztott metszet minsge nem teszi lehetv mikrometasztzisok azonostst. Egyetlen kivtel lehet, ha a sentinel nyirokcsom tttre gyans terletet tartalmaz a rmetszs utni megtekintskor.

Szteroidreceptor-meghatrozsA friss prepartumot 3 rn bell fixlni kell, szteroidreceptor meghatrozsra 30 percen bell fixlt anyag az optimlis. Ahol a felttelek adottak, mind a biokmiai, mind az immunhisztokmiai szteroidreceptor-meghatrozst el kell vgezni. Amennyiben a biokmiai vizsglat negatv, de az immunhisztokmiai reakci pozitv, a tumort receptor-pozitvnak kell tekinteni.

A krszvettani leletAz emlrk krszvettani leletezse szabad szveges formban trtnhet. Ugyanakkor fontos rsze kell, hogy legyen akkor is a leletnek a patolgiai vizsglat sorn meghatrozhat, klinikailag lnyeges prognosztikai tnyezk megadsa. Ezeknek rvid s klinikailag orientlt sszefoglalst javasoljuk a mellkelt leletminta szerint. A lnyeges s fggetlen prognosztikai tnyezk, valamint a kezels szempontjbl fontos prediktv tnyezk leletmintban megadott krt jelenleg elegendnek tartjuk. Ms faktorok vagy nem brnak kell jelentsggel (pl. lymphocyta reactio, necrosis, elastosis, stb.) vagy fggetlen prognosztikai rtkk ezideig nem bizonytott (pl. ploidits, telomerase, cathepsin D, stb.).

A tumor: invazv carcinoma in situ carcinoma in situ carcinoma mikroinvzival invazv carcinoma extenzv DCIS-sel Paget-kr Microcalcificatio: 1. benignus 2. malignus 3. mindkt struktrban A tumor makroszkpos mrete: ..................................................... mm A tumor mikroszkpos mrete: ...................................................... mm Tbbgcsg: igen/nem In situ carcinoma: DCIS Dominl struktra: .................................................................................. Nuclearis grade: LG IG HG Necrosis: igen nem Van Nuys classificatio: 1 nem HG, nincs necrosis .............................. 2 nem HG, + necrosis ................................... 3 HG necrosis ............................................LG low grade; IG intermedier grade; HG high grade

Van Nuys Prognosztikai Index*: j prognzis......................... (34) ........ mrskelt ........................... (57) ........ rossz ................................... (89) ........*(1. tblzat)

Szakmai ajnls


15

Szakmai ajnls1. tblzat. Van Nuys prognosztikai index (VNPI)

Ajnls emlrkos minta szvettani lelet formuljra (folytats)LCIS Mret (mm): .............................................................................................. Invazv carcinoma Szvettani tpus: 1 Invazv ductus carcinoma (NST, NOS)* 2 Invazv lobularis carcinoma altpus: 2.1 classicus 2.2 egyb 2.3 kevert 3 Medullaris carcinoma 4 Mucinosus carcinoma 5 Tubularis carcinoma 6 Kevert Dominl komponens: ........................................................................ Egyb komponens: ............................................................................... 7 Egyb: ..................................................................................................*nem specilis tpus

Pontozs Tu. mret (mm) Sebszi szl (mm)

1. 10

2. 1640 19

3. >41 75%) Mrskelt fokban (10-75%) Kismrtkben, vagy nincs (20

05 610 >11

0,11 1222 >23

1 2 3

Nottingham Prognosztikai Index (3. tblzat): j prognzis 5,41 ....... ER ..................... %-ban pozitv. PR ..................... %-ban pozitv. (Her2/Neu: +++ ++ +/-) Megjegyzs: ............................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Dtum: Alrs:

*Amennyiben egyik csoportba sem sorolhat a mikroszkp, egyni kalibrls alapjn. Jl differencilt (grade I): 35 pont; Mrskelten differencilt (grade II): 67 pont; Rosszul differencilt (grade III): 89 pont.

3. tblzat. Nottingham prognosztikai index (NPI)A tumor mrete (cm) x 0,2 + stdium (nyirokcsomk rintettsge szerint, 1-3 pont szintenknt*) + Grade (jl (1), mrskelten (2), vagy rosszul differencilt (3))* Nincs rintett nyirokcsom: 1-3 rintett nyirokcsom: >4 rintett nyirokcsom J a prognzis, ha a szmok sszege: Mrskelt a prognzis: Rossz a prognzis: 1 2 3 < 3,4 3,415,4 > 5,41

16



Szakmai ajnls

Az emlrk sebszi kezelseKves Istvn,1 Balogh dm,2 Balts Bla,3 Gulys Gusztv,1 Jakab Ferenc,4 Mrkus Bla,5 Perner Ferenc,6 Svastics Egon73Bcs-Kiskun

Onkolgiai Intzet, Budapest, 2SzAOTE Sebszeti Klinika, Szeged, Megyei nkormnyzat Krhza, Kecskemt, 4Fvrosi nkormnyzat Uzsoki utcai Krhza, 5Vas Megyei Markusovszky Krhz, Szombathely, 6Semmelweis Egyetem, Transzplantcis s Budapest, Sebszeti Klinika, Budapest, 7MV Tdgygyintzet, Budapest

1Orszgos

Az emlrk gygytsban a korbbiakhoz hasonlan a sebszetnek vezet szerep jut. Az 1970-es vekig az gynevezett mechanikus szemllet uralkodott, amely szerint minden felfedezett malignus emldaganatot minl radiklisabban-szlesebben el kellett tvoltani a hnalji nyirokcsomkkal egytt. A kis- s nagymellizom eltvoltsa rutinszer volt (Kocher-Rotter-Halsted mtt). Ultraradiklis irnyzatok is hdtottak, pl. Halsted a supraclavicularis nyirokcsomkat is eltvoltotta, vagy 45 porcos bordaresectival a parasternalis nyirokcsomkat is. Ezen gynevezett radiklis mastectomikkal nem sikerlt a gygyeredmnyeken gy javtani, ahogyan azt a sebszek remltk. Hamar elterjedt ezrt az gynevezett mdostott radiklis mastectomia, amelynl csak az emlt, egyes mdszereknl a kis-mellizmot s a hnalji nyirokcsomkat tvoltottuk el, megelzve ezzel a radiklis mastectomit gyakran kvet jelents eszttikai deformitst, kardmt, vllmozgs-zavart. A knnyebb protetizlsi szndk ltal vezrelt mdszert, az gynevezett subcutan mastectomit, nagy rizikj rkelz llapotokban vgeztk submammalis metszsbl. Ekkor a mamilla s az eml brnek megrzse rdekben a mirigyllomnybl 810% marad vissza, gy a kitztt cl, a mirigyllomny teljes eltvoltsa nem rhet el, ezrt nem is tekinthet egyenrtk beavatkozsnak az ablatival. A tovbb cskkentett radikalitssal Mc Whirter prblkozott elszr, aki ablatit, axillaris blockdissectio nlkl javasolt posztoperatv irradiatival. Tette ezt azzal az elvi megfontolssal, hogy ha nincs nyirokcsom-rintettsg, a blockdissectio felesleges, ellenben ha mr fennll, az mr disseminlt krformt jelent. Vagyis ha a kevs nem elg, a sok is kevs a sebszi trekvsben. 1520 vvel ezeltt szemlleti vltozs kvetkezett be az emlrk gygytsban. A korbbi anatmiai elvekre alapozott mechanikus szemlletet felvltotta az gynevezett biolgiai szemllet, amely a daganatok termszetnek, biolgiai viselkedsnek jobb megismersn, az egyre korszersd diagnosztikus lehetsgeken s hatkonyabb adjuvns kezelsi lehetsgeken alapult. B. Fischer s U. Veronesi jelents klinikai anyagon bizonytotta, hogy emlrkos betegeken

vgezhet kuratv mtt az eml megrzsvel, amely szles excisin s axillaris blockdissectin alapul, s amely sebszeti tnykedst obligt mdon radioterpia vagy 12 ciklus kemoterpia kveti. Ezzel a mdszerrel a cskkentett radikalits mttekkel azonos gygyeredmny volt elrhet az 5 ves tlls alapjn. A mdszer, megfelelen alkalmazott indicatik mellett amelyeket ksbb ttelesen ismertetnk manapsg mr a sebszi elltsban rszesl betegek 75%ban kerl alkalmazsra. Az emlmegtartssal vgzett mttekkel szemben a legtbb ellenvlemny az emlrk ismert multicentricitsa miatt keletkezett. Ennek az elvi megfontolsnak ellenre az egyazon emlben fellp ketts carcinoma igen ritka (0,10,3%), mg az egybknt sem gyakori bilateralis rknl is ritkbb. Az Orszgos Onkolgiai Intzet Sebszeti Osztlyn 1995-ben 611 emlrkos beteg 66,6%ban, 1996-ban vgzett 705 beteg kzl 68,5%-ban, 1997-ben 693 beteg kzl 74,7%-ban, 1998-ban 598 beteg 75,2%-ban emlmegtartsos mtt trtnt. Teht a cskkentett radikalits mtt: az ablatio simplex axillaris blockdissectival, s az emlmegtartsos mtt: szles tumoreltvolts s axillris blockdissectio jelenti az 1990-es vek vgnek gyakorlatt. Az emlmegtartssal vgzett mtteknl igen fontos szempont az gynevezett szabad szl, vagyis a tumortl szmtott resectio tvolsga, amely szvettani vizsglattal detektlhat pontosan, szabad szemmel nem tlhet meg. Minl nagyobb p szegllyel kell trekedni a tumort eltvoltani, ami idelis esetben 23 cm legyen, de ha ez technikai okbl nem lehetsges, hts, vagy mells felsznhez kzel mindenkppen szvettanilag igazoltan tumormentesnek kell lennie a resectis sknak. A tl kis szegllyel eltvoltott, vagy tumorszveten thalad resectis sk esetn a loklis recidvval szmolni kell, ilyen esetben a re-excisio szksges. Az emlmegtarssal vgzett emlmtteknl tbb alternatv kifejezst hasznlnak, gymint quadrantectomia, amely a tumorosan rintett emlnegyed eltvoltst jelenti, ezzel szinonima a sectoralis excisio. Mivel a tumor nem respektlja az emlnegyedeket, ezrt a szles tumoreltvoltst, kell biztonsgi znval lumpectomia nvvel is illetik. Leghelyesebb megnevezs a szles tumorexstirpatio axillaris blockkal lenne.

Szakmai ajnls


17

Szakmai ajnlsA sebszi metszsvezetsben az ablatit harnt irnyban Stewart szerint a leghelyesebb vgezni, mert ez eszttikailag is a legjobb s az esetleges ksei reconstructio szmra is a legkedvezbb. Az emlmegtartssal vgzett mtteknl a mamilla skja felett velt, a mamilla skjban s attl distalisan elhelyezked tumoroknl radier metszssel tancsos vgezni, mert ezek adjk a legelnysebb kozmetikai eredmnyt. A metszsvezetsnl legynk mindig tekintettel s figyelemmel a ksei kozmetikai eredmnyre is. Az axillaris blockdissectit ilyen esetekben velt segdmetszssel vgezzk, amelynek sorn legkevesebb 10 nyirokcsomt kell a dissecatumnak a korrekt rtkelshez s feldolgozshoz tartalmaznia. Az axillaris blockdissectinak mindhrom nyirokcsomszintet (I.II.III.) tartalmaznia kell. Treksznk arra, hogy a tumor s axillaris block kztt gynevezett transit szvetet (fels-bels, fels-kls, kls-als sectornl) is eltvoltsuk a kisebb localis recidvakpzds remnyben. A mtt idejnek megvlasztsban az ltalnosan elfogadott gyakorlat szerint nem vagyunk tekintettel a mg hormonlisan aktv korban lv asszonyok sebszi kezelsnek megvlasztsnl a ciklus idejre. Nhny megfigyels a lutelis fzisban vgzett mttek kedvez hatst rja le a recidvk tekintetben, mg ms megfigyelsek a follikulris fzisban operltak kiltsait talltk kedveznek. A keringsben ciklikusan vltoz gonadotrop s nemi hormonok befolysolhatjk az emlrkot alkot daganat- s ktszveti sejtek biolgiai viselkedst. A krds nyitott, nincs kell klinikai tnnyel altmasztva, gy manapsg a ciklus idpontjt a mtt megvlasztsban nem vesszk figyelembe. A mtt menetnek megvlasztsban ktfle lehetsgnk van. Az egy lpsben vgzett definitv mttre, a leggyakoribb vlasztott mdszer, amelynek sorn a tumor eltvoltsnak idpontjban fagyasztssal megerstett biztos szvettani lelet alapjn hatrozunk s vgznk emlmegtartssal vagy ablatival axillaris blockdissectit. A msik lehetsg a kt lpsben vgzett mtt, amelynek sorn az els beavatkozskor eltvoltjuk magt a tumort, s annak rszletes vizsglati eredmnyei alapjn (szvettani tpus, grading, nuclearis grade, stb.) dntnk a msodik lpsben val kiegsztsrl, komplettlsrl. A mtti mortalits elenysz, 0,10,2% kztt mozog. Korrekt axillaris blockdissectit sem regionlis sem loklis rzstelentsben nem lehet vgezni, gy csak az ids s szmos terhel trsbetegsggel ksrt betegek krbl vesztnk el ltalnos szvdmnyek miatt olykor. A mtt szvdmnyei kzl leggyakrabbak az utvrzs, a brnecrosis, az elhzd seromakpzds, a n. thoracodorsalis srlst kvet adductis s kar-rotcis nehzsgek, a n. thoracicus longus srlse utn fellp karemelsi neheztettsg. Legjelentsebb (1020%) a lymphoedemakpzds, amelynek kialaktst a regionlis irradiatio fokozza (kezelst lymphtherapeutra kell bzni). Az emlmtteknek igen ritka szvdmnye a lgmell kialakulsa (1%). Mire alapozzuk a sebszi dntsnket, mi legyen a definitv mtt alapja? A vlasz egyszer, mindenkppen biztos szvettani vlemnyre. A nem tapinthat elvltozsokat preoperatv drthurokkal jellni kell (izotpjells is jrhat t, intraoperatv gamma-detektorral azonosthat), s az excindtumrl felvgs nlkl specimen mammographit kell kszteni, hogy biztosan eltvoltottuke azt, amit kellett. Fagyasztst ilyen esetben soha ne krjnk! Ha nem tapinthat emlelvltozsrl van sz, s a mtt indikcija a triplett vizsglat szolgltatta eredmny, amelynek cytologia az egyik tagja, erre definitv mtti megoldst ne alapozzunk. Ha a triplettben core-biopsia vlemnye szerint is malignits van, ezt szvettani rtk informciknt kezeljk, azaz definitv mtti megoldst alapthatunk e vlemnyre. Egybknt 1 cm tumornagysg alatt ne vgezznk fagyasztst (anyagfogys!), azt csak 1 cm mret felett rdemes krni. Trekedni kell az egy lpsben vgzett definitv mtti megoldsra, de ha a biztos szvettani vlemny csak kiegszt vizsglattal lehetsges, akkor a ktszakaszos megoldst vagyunk knytelenek vllalni. A sebszi lehetsgek ismertetse utn meg kell vlaszolnunk azt a krdst, hogy mikor s milyen tpus mttet vgezznk? A sebsz az albbi malignus emlbetegsgek megoldsra hivatott vllalkozni. 1./ Invasiv hmeredet daganatok: invasiv ductalis carcinoma 7075% (Paget c.) invasiv lobularis carcinoma 810% medullaris carcinoma 35% mucinous carcinoma 23% papillaris-, ductalis-, adenoid cysticus-, secretios (juvenilis)-, apocrin-, glycogen rich-lipid-rich-, invasiv cribriform carcinoma Non-invasiv hmeredet daganatok: DISC ductalis in-situ carcinoma LISC lobularis in-situ carcinoma Ritka elforduls malignomk, gyulladsos emlrk terhessg-szoptats alatt megjelen rk occult carcinoma hnalji nyirokcsom tttel frfi emlrk M. Paget Hm- s ktszveti kevert daganat malignus cystocarcoma phyllodes Ktszveti tumorok angio- fibro-, leiomyo-, chondro-, osteo- sarcoma haemangio- pericytoma dermatofibrosarcoma

2./

3./

4./ 5./

18



Szakmai ajnls6./ 7./ 8./ Recidivk sebszi kezelse tttek sebszi kezelse Rkelz llapotok illetve emlrk preventiv sebszi kezelse ni, s csak megfelel regressio utn vllalkozni a definitv sebszeti megoldsra, az ablatira s axillaris blockdissectira. 1.4. Elrehaladott emlrk, tvoli metastasissal, exulceratival Noha ez a klinikai kp, amely sajnlatosan nem ritka haznkban, kuratven mr nem kezelhet sem sebszi, sem ms eljrsokkal, mgis hygiens, illetve szocilis indikci alapjn palliatv ablatio s axillaris blockdissectio els lpsknt elvgezve a beteg letminsgt jelentsen javtani kpes, amelyet adjuvns kezelseknek kell kvetnie. 2. Non-invasiv hmeredet daganatok sebszi elltsnak javallatai 2.1. DISC (Ductalis in situ carcinoma) a mammographin 72%-ban microcalcificatio, 12%-ban microcalcificatio + lgyrszkomponens, 10%-ban csak lgyrszkomponens kpben mutatkozik, 6%-ban vletlenl kerl felismersre (P.C. Stomper 1989). 22%-ban 5 mm-nl kisebb, 75%-ban 20 mmnl kisebb gcot alkot (P.C. Stomper 1989). Altpusai: cribriform, micropapillaris, solid, comedo (necrosisokkal) 4060%, noncomedo 2030%. A mammographin mutatkoz microcalcificatio lineris tpusa 78%-ban comedo tpust jelez. A granularis microcalcificatio 53%ban non-comedo tpust valsznst (StoperConolly 1992). DISC esetn az els lps nem tapinthat elvltozsnl (csak microcalcificatio): stereotaxis biopsia (vkonyt-, core biopsia) Figyelemmel kell lenni arra, hogy a DISC 310 v alatt (tl: 9,7) ~25%ban localisan invasiv rkk alakul. 50%-ban a DISC multicentricus Hogyan operljuk a DISC-t? Ha a DISC 4 cm-nl nagyobb, vagy diffz megjelens, vagy multicentrikus csak ablatit vgznk, blockdissectit nem Ha a DISC 2,54 cm kztti mret, szles excisit vgznk, esetleg mastectomit (a prognosztikai faktorok szerint), blockdissectit nem vgznk. Ha a DISC 2,5 cm-nl kisebb, a mtt szles excisio p margval DISC esetben, akr ablatit, akr excisit vgznk, axillaris blockdissectira nincs szksg, mert az occult metastasis valsznsge csak 12%. Recidiv DISC esetn Magasabb malignits forma esetben (comedo tpus) observlt nem irradilt excisit kveten ablatio + irradiatio excisio + irradiatit kveten ablatio Alacsonyabb malignits esetn re-excisio majd radioterpia DISC miatt vgzett mttek utn alkalmazhatunk csak az emlszvetre kiterjed irradiatit (fknt

A felsorolt krformk (18. pontig) sebszeti indikciit az albbiakban foglaljuk ssze. 1. Invasiv hmeredet daganatok sebszi elltsnak javallatai 1.1. Emlmegtartsos mtt + axillaris blockdissectio akkor vgezhet, ha: a tumor nem nagyobb 30-(40) mm-nl a tumort kell biztonsgi znval lehet eltvoltani az eml ssztmege s a kell biztonsgi znval eltvoltott tumor mtte utn mg eszttikai rtk emlszvet marad vissza a tumor nem centrlis ( retromamillaris) elhelyezkeds ha a tumor multicentricus, az egy sectorban helyezkedik el korrekt posztoperatv radiotherapira van lehetsg, amelyet a beteg vllal Korbban az invasiv lobularis rkokat kizrtk az emlmegtarts krbl, manapsg mr megengedhetnek tartjuk ilyen szvettani tpusban is az emlmegtartst. Emlmegtartsos mttet csak mammographia birtokban szabad vgezni, mert a multicentricits csak gy fedhet fel preoperatve. Ha tbbgcsg egymstl tvol esik nem egyetlen sectort rint akkor nem szabad az emlt megrizni, ablatit kell vgezni. 1.2. Ablatit s axillaris blockdissectit akkor vgznk, ha az emlmegtartsnak nincsenek meg a felttelei a tumor tbb gc, tbb sectort rint centrlis retromamillaris elhelyezkeds 1.3. Bilaterlis emldaganatok (a prognzis kedveztlen) Synchron (egyidej) daganat esetn prae-, peri-menopausban: bilaterlis ablatio+blockdissectio post-menopausban: a tumor nagysgtl fggen lehet emlmegtartsos mtt (egyez mtti tpus) Metachron Prae-menopausban: az ellenoldalon vgzett mtthez is igazodva Peri-menopausban: alkalmazkod a primer Post-meopausban: tumor cautelinak megfelel mtt 1.3. Elrehaladott emlrk esetn, amely mg tvoli tttet nem kpez III/B. stdiumban T3 tumornagysg felett helyesebb a kezelst chemo-radio-hormonkezelssel indta-

Szakmai ajnls


19

Szakmai ajnlsa magasabb malignits comedo tpusokban), de a jobb prognzis esetekben az egyszer observatio sem vethet el. 2.2. LISC (lobularis in situ carcinoma ) Legtbbszr vletlenl felfedezett elvltozs, amely sem a mammographin nem mutatkozik, sem tapintsi leletet nem ad. Az elltst illeten eltr vlemnyek vannak. Korbban (a DISChoz hasonlan, mint rkelz llapotot) mastectomival javasoltk kezelni. Voltak irnyzatok, amelyek bilateralis mastectomit javasoltak az ellenoldali eml invasiv carcinomra val egyez veszlyeztetettsge miatt, amely kb. 35%. Ezen az elven alapult az gynevezett mirror biopsia is. Mai felfogsunk szerint LISC megnvekedett kockzatot jelent arra, hogy invasiv rk alakul ki, de annak nem obligt praecursora. A carcinoma kialakulsnak kockzata 1035%, ami 618x nagyobb kockzatot jelent, mint az tlagpopulci. Az azonos oldali emlcarcinoma kockzata 15%, az ellenoldali eml 11%. LISC esetn excisio vgzse elgsges, ezt kveten csak observatio szksges. Rk 10%-ban alakul ki, 75%-ban nem jn ltre carcinoma. 3. Ritka elforduls malignomk s elrehaladott stdiumban vgzend mttek 3.1. Gyulladsos emlrk Nem kpezi sebszi ellts indikcijt. Amenynyiben adjuvns kezelsekkel (chemo-radiotherapia) kell regressio rhet el, palliatv ablatio s axillaris blockdissectio vgezhet. 3.2. Terhessg alatt, szoptats idejn mejelen rk A graviditssal s szoptatssal egytt megjelen emlrkok prognzisa kedveztlen. A kezelsi stratgit a terhessg stdiuma, a rk kiterjedtsge s a beteg kvnsga szerint kell meghatrozni. I-es s II-es stdiumban mttet vgznk a klaszszikus emlrk-indicatik alapjn. A szvettani tpus s a prognosztikai faktorok alapjn kell dnteni az esetleges tovbbi kezelsekrl s a magzat sorsrl. rett magzat esetn csszrmetszssel, vagy elrehozott szlssel kell a terhessget lezrni, majd mielbbi ablactatio utn a szksges kezelseket megindtani. Elrehaladott emlrkban csak az anyai szempontokat vegyk figyelembe s a chemo- radiotherapit tekintet nlkl a magzatra mielbb meg kell kezdeni. Ilyen esetben a magzat elhalhat, vagy a terhessg megszakthat. Szoptats idejn felfedezett emlrkot mielbbi ablactatio utn a stdiumnak megfelelen kezeljk. 3.3. Occult emlrk hnalji nyirokcsom-ttttel Amennyiben a hnaljrokbl block-szeren eltvoltott emlrkmetastasist hordoz nyirokcsom(kat)t tallunk s az azonos oldali emlben semmilyen kpalkot vizsglattal (Mgr, USG, MRI) tumort nem tudunk igazolni, kt lehetsg kztt van mdunk vlasztani. 3.3.1. Axillaris blockdissectit vgznk, majd chemo-hormon-, radiotherapia s observatio kvetkezik. Az esetek 2030%-ban a tumor vglegesen rejtett marad, a fennmarad %-ban bizonyos id elteltvel detektlhat lesz, s akkor sebszi eltvoltsa szksgess vlik. 3.3.2. Axillaris blockdissectio + ablatio s adjuvns kezels A blockdissectio ablatio nlkl + adjuvns kezels a vlasztand. 3.4. Frfiak emlrkja A frfiak emlrkjnak kezelse semmiben nem klnbzik a ni emlrk kezelstl. A sebszeti elltsban az ablatio s axillaris blockdissectio jelenti az egyedli megoldst. 3.5. Paget carcinoma Amennyiben a folyamat csak az emlbimb brt rinti, mgtte nincs invasio komponens, elegend a mamillectomia a mgttes nagy tejutak szles excisijval (kpexcisio) Amennyiben a brn szlelt jelensg mgtt invasiv komponens is van, ablatit s axillaris blockdissectit kell vgezni. 4. Hm- s ktszveti kevert daganat (Cystosarcoma phyllodes) Gyorsan, nagyra nveked, nagy recidivakszsg tumor biztonsggal, az pben val eltvoltsa, axillaris blockdissectio nlkl elgsges. Ennek a felttelnek gyakran csak ablatival tudunk megfelelni, mert a visszamarad kicsiny emlszvetnek nincs eszttikai rtke, de magban hordozza a recidiva potencilis forrst. Ha a tumor mrete megengedi a biztonsggal val eltvoltst, akkor az excisio is jrhat t. 5. Ktszveti tumorok Az emlsarcomk prognzisa nem kedvez, nincs kellen hatkony adjuvns kezelsi lehetsg a birtokunkban. Nyirokti terjedsk nem valszn, ezrt elltsukhoz az axillaris blockdissectio nem tartozik hozz. Emlsarcomk esetn a simplex ablatio jelenti a vlasztand sebszi megoldst. 6. Recidivk sebszi kezelse 6.1. Localis recidiva 6.1.1. Emlmegtart mtt utn az emlben Ha a recidiva az excisio br-hegben van, a re-excisio elgsges. Ha a recidiva az emlllomnyban van, leghelyesebb az ablatio. 6.1.2. Emlablatio utn kialakult loklis (cutanheg) recidiva Ha egy vagy tbb gcban van, s sebszileg eltvolthat, excisio javasolt. Ha szmos gcban fordul el, sebszileg nem oldhat meg.

20



Szakmai ajnls Ha a csontos mellkasfallal sszefgg s solitaer elvltozs, a mellkasfali resectit is rdemes vllalni. jobb loco-regionalis tumorkontrollra ad lehetsget. E ktsgtelen elnyk mellett azonban htrnyokkal is terhelt mdszerrl van sz, mert ennek rovsra rhat az elhzd posztoperatv savkpzds, a paraesthesia, vllmozgsok korltozottsga s a 20%-ban elfordul posztoperatv kardma. Az Orszgos Onkolgiai Intzetben emlrk miatt vgzett 1000 mtt adatainak feldolgozsa sorn 63%-ban negatv axillaris statust detektlhatunk. Vagyis az axillaris blockdissectio 630 betegnl tlkezels volt, azaz felesleges. Felmerl a krds, hogy milyen alternatv mdszerrel ptolhat az axillaris dissecatum szolgltatta informci? 1.1. Noha nincsen olyan marker, amely a nyirokcsom-tttre jellemz lenne, illetve azt valsznsten, tapasztalat szerint a tumor invasiv komponensnek mretvel azonos arnyban nvekszik a nyirokcsom rintettsge. Vagyis kismret tumorok esetn (510 mm), T1a, T1b, kicsiny a valsznsge az axillaris rintettsgnek. A kicsiny tumormret s az abbl meghatrozott kedvez prognosztikai jellemzk egsztenk ki az axillaris dissectio informcijt. Vagyis akr kedvez, akr kedveztlen a prognzis, a dissectit elhagyjuk, kedvez esetben nem, kedveztlen esetben regionalis irradiatit vgeznnk. A mdszer bizonytalan, kvetse nem javasolhat. 1.2. Axillaris nyirokcsom sampling mdszere. E mdszer lnyege abban ll, hogy az I-es jelzs nyirokcsomcsoportot tvoltjuk csak el, amely 35 nyirokcsombl ll mindssze a m. pectoralis maior mentn. Ha ilyen esetben pozitv rintettsg van, a loco-regionalis kontrollt a posztoperatv irradiatio biztostan. Ezen gynevezett minor blockdissectinak a technikai kivitelezse bizonytalan, amely a mdszert a gyakorlat szmra nem tette elterjedten hasznlatoss. 1.3. A megoldst a hnalji blockdissectio elkerlsben az rszem (szentinel) nyirokcsom eltvoltsa jelenti. Az emlben elhelyezked tumorbl elvezet nyirokcsomlnc els tagjnak (rszemnek) felkutatsa, eltvoltsa s annak vizsglata. A tervezett mtt reggeln vagy a megelz napon a tumor kzelbe fecskendezett kolloidban szuszpendlt Technecium izotpot adunk, majd a szemcsenagysgtl fgg vndorlsi idt figyelembe vve nagyfelolds detektorral (spect) ktirny felvtellel a brn megjelljk az elvndorolt, felttelezheten az rszem nyirokcsomba eljutott izotp helyt. A mtben kzvetlenl a mtt eltt az areola mammae-be fecskendezett Patent-kk festkkel amelynek vndorlsa igen gyors prbljuk vizulisan megjelenteni a

6.2. Axillaris recidiva Amennyiben technikailag lehetsges, axillaris reblockdissectit kell vgezni. Recidiva esetn mindig gondolni kell arra, hogy az a betegsg disseminatijnak els jele is lehet. 7. tttek sebszi kezelse Igen ritka indikcii a sebszi elltsnak. Patolgis trsek szksges szintzise, vagy csigolyametastasisok miatt meggyenglt gerinc fixatija olykor knyszer ktelessg. Egyb tvoli szervi metastasis sebszi kezelse csak kivtelesen indiklt, s csak mj s td (solitaer) ttte esetn merl fel. Mj- s tdtttek esetn is els lps a szisztms adjuvns kezelsek alkalmazsa. Ha hosszan s adekvtan folytatott kezels utn 8-10 hnappal nincs progressio, s nem alakul ki egyb szervi disseminatio, mtt mrlegelhet az albbi felttelek mellett: ttt csak az operland szervben legyen a kiindul tumor loklisan recidivamentes legyen az ttt technikailag eltvolthat legyen a beteg legyen a mttre alkalmas llapotban egyb effektv kezelsi lehetsg nincs 8. BRCA1- illetve BRCA2-pozitv betegeknl felmerl a profilacticus emleltvolts szksgessge. Az emlcarcinoma kockzata ilyen esetben 90% feletti (az ovarium cc. 60%), s az utdoknl a manifestatio 11 decaddal elbb vrhat. Ha a beteg fiatal, a csaldtervezs mielbbi lezrsa utn bilaterlis mastectomit (nem subcutnt!!) s azonnali helyrelltst javasolunk. Magas rizikj mastopathia esetn is a profilacticus mastectomia (egyidej helyrelltssal) indokolt lehet. Egyb indokkal, pl carcinofbia, recidiv benignus emlfolyamat, mastectomit ne vgezznk. Az eddigiekben ismertetett eljrsok s kezelsi indicatik meglehetsen tisztzottak, sok vita trgyt nem kpezik. Van azonban az emlrk sebszetnek kt olyan napjainkban is formld, mg teljesen le nem tisztult krdskre, amelyben llst kell foglalni. 1. Az axillaris blockdissectio elhagysnak lehetsge 2. Az eml plasztikai helyrelltsnak indikcis kre 1. Az axillaris blockdissectio mellzse illetve helyettesthetsge Mirt tartjuk szksgesnek az axillaris blockdissectit? a stdiumfelmrs alapjt kpezve, alapveten befolysolja illetve meghatrozza a posztoperatv kezelst nmagban is az egyik legjelentsebb prognosztikai faktor

Szakmai ajnls


21

Szakmai ajnlsnyirokutakat s az rszem nyirokcsomt. Az elzetes jells helyn kis metszst ejtve, rszben a festk lokalizcija rszben a szvetek intraoperatv gamma-detektorral val vizsglata cljbl, felkeressk s eltvoltjuk az rszem nyirokcsomt. A festssel s intraoperatv gammaprbval vgzett technika a legbiztonsgosabb a nyirokcsom fellelsben. A festkkel s intraoperatv gammaprbval vgzett rszem nyirokcsom excisio technikai sikere 9698%-os, vagyis ilyen arnyban lelhet fel az els nyirokcsom. A szentinel nyirokcsom tallati biztonsga nemzetkzileg s sajt anyagunkban is 9193%-os. Amennyiben a szentinel nyirokcsom negatv, axillaris blockdissectit nem vgznk. Amennyiben a szentinel nyirokcsom pozitv, axillaris blockdissectit vgznk. A szentinel nyirokcsom technikjnak alkalmazsi indikcija T1 s T2 tumoroknl 30 mm nagysgig Negatv fiziklis vagy axillaris preoperatv nyirokcsom-status esetn 30 mm feletti tumoroknl mr nagyon valszn a nyirokcsomk rintettsge, s ilyen esetekben a mdszer fals-negatv lehet. Metastasisra gyans preoperatv nyirokcsom-status eleve indikltt teszi a dissectit. A mdszert meg kell tanulni. Azt javasolhatjuk, hogy 80-100 esetben kell alkalmazni a mdszert gy, hogy meghatrozzuk az rszem nyirokcsomt, majd eltvoltjuk s ez utn elvgezni a korrekt axillaris blockdissectit. Ha a helyi izotpdiagnosztk, sebszek s patolgusok ezen anyag feldolgozsa sorn a vizsglatukkal 90% feletti tallati biztonsgot kpesek elrni, abban az esetben a mdszer a klinikai gyakorlatban az axillaris blockdissectio rtkvel azonosan felhasznlva, az utkezelst s prognzist meghatroz tnyezknt rtkelhet.Kedvez prognzis Tumormret Receptor ER, PgR Grade letkor Nycs. status Tumortpus Szvettani tpus 1 cm alatt Pozitv Grade 1 35 felett Negatv LCIS, intraductalis carcinoma, mucinosus cc., medullaris cc., papillaris cc., tubularis cc., adenoid cysticus cc., secretios cc., Paget cc. N1 Tbbgc tumor Ductalis carcinoma, lobularis carcinoma, apocrin carcinoma Intermedier prognzis 12 cm Pozitv Grade 12 Kedveztlen prognzis 2 cm felett Negatv Grade 23 35 alatt N12 Recidiv tumor Gyulladsos emlrk, pecstgyrsejtes cc., lipid-rich carcinoma, metaplasis carcinoma

2.

1. tblzat. Emlrkok prognosztikai alcsoportjai

Az eml plasztikai helyrelltsnak indikcis kre Az emlreconstructio annak vgzsnek idpontjtl fggen lehet: primer reconstructio: a daganat eltvoltsa sorn a reconstructira is sor kerl halasztott primer reconstructio: els mtttel csak a tumor kerl eltvoltsra, annak sszes jellemzjnek meghatrozsa utn s alapjn vgzett msodik definitv mtt komplettls sorn trtnik meg a reconstructio halasztott reconstructio: a definitv mtt s adjuvns kezelsek utn hosszabb idvel (1-2 v) kerl sor a reconstructira Az emlreconstructio mdszerei: idegen anyag beltetsvel: fix vagy vltoztathat trfogat (expander) prothesisekkel rtengely forgatott lebenyekkel: m. latissimus dorsi, m. rectum abdominis (TRAM) szabadon tltetett microvascularis anastomosissal vgzett rekonstructio: fascio-cutan lebenyek (hasi) a fentiek kombincijval A primer reconstructio elnyei: a pszichs terhels a beteg szmra kisebb technikailag a primer mtt sorn tallt rintetlen anatmiai viszonyok miatt knynyebb A primer reconstructio htrnyai: nem ismert prognzis daganat esetben trtnik meg a ptls a mtti terhelst, idt jelentsen meghoszszabbtja ( nagyobb immunolgiai terhels!) nem egyetlen mttbl ll a helyrellts (ablatio), hanem szksges az ellenoldal correctija, majd a protetizlt oldalon a mamillakpzs. E kiegszt mttek csak az adjuvns kezelsek befejezse utn vgezhetk el, amelyek nem ritkn 6-7 hnapot is ignybe vesznek. Ez id alatt jelents az aszimmetria rossz prognzis betegeken vgezve htrltatja a loklis recidivk korai detektlst (MRI) nehezti a posztoperatv adjuvns kezelst illetve emeli a primer reconstructio szvdmnyeinek gyakorisgt, kozmetikai eredmnyeit rontja A 10-15%-ban elfordul sebszi szvdmnyek kialakulsa esetn kslelteti az adjuvns kezelsek megindtst. Sok ezer emlrk miatt vgzett mtt tapasztalata alapjn llthatjuk, hogy a beteget a diagnzis sokkal jobban terheli, mint az esetleges ablatio tnye. Elsdleges szempont, amely a kezelk szmra is a legirnyadbb legyen s a beteg szmra is a legmegnyugtatbb, a daganatos betegsgbl val lehet legbiztonsgosabb gygyts. Az emlmegtartssal vgzett mttek sorn igen ritkn van szksg correctira, akr primer akr halasztott idben. Az ilyen tpusos mttek obligt irradiatival jrnak (esetenknt interstitialis mdszerrel), amely a primer correctio utn vagy nem vgezhet, vagy annak gyulladst-he-

22



Szakmai ajnlsgesedst okozott hatsa miatt a reconstructio ksei eredmnye bizonytalan. Mikor vgezhet primer emlreconstructio? J prognzis recidivra nem hajlamos tumorok esetn. Ezen informcik birtokba csak a tumor eltvoltsval s annak vizsglatval jutunk. Ez azt jelenti, hogy az elsdleges reconstructio soha nem ajnlatos emlrk esetn. Ez all kt kivtel van, mindkett a profilacticus indikci alapjn vgzett mtt BRCA-ban, vagy magas rizikj mastopathiban. A jrhat utat a halasztott primer ptls jelenti, amikor kedvez prognzis esetben elvgezhet az egyidej reconstructio. Minden egyb esetben a halasztott (12 v) ptls javasolhat! Mely adatok alapjn vlasztunk a kedvez s kedveztlen prognzis kztt 1. tblzat. Hogy a fent elmondottak mit jelentenek a gyakorlatban, azt egy vben emlcarcinoma miatt vgzett mtti anyagon mutatjuk be, a jobb rzkelhetsg remnyben. 588 emlrkos beteg kzl 144 esetben trtnt ablatio. A 144 beteg kzl 76 beteg volt 60 vnl fiatalabb (potencilis reconstructio-jellt). (Az ablltak 37,5%-a 50 v alatti, 52,7%-a 60 v alatti volt.) A 76 abllt 60 v alatti betegnl 35 beteg volt nyirokcsom-negatv, 41 beteg nyirokcsom-pozitv. A potencilisan primer ptlsra alkalmas 35 beteg kztt az egyb prognosztikai faktorokat is figyelembe vve 2 beteg volt j prognzis, 17 beteg intermedier prognzis, s 16 beteg rossz prognzis. Mindez azt jelenti, hogy 144 abllt beteg krben 19 mttnl merlhet fel halasztott primer ptls, amely az ablltak 13,1%-a, az sszes emlrk miatt operlt 588 beteg kzl 3,2%-ban merl fel ennek indikcija. sszefoglalva leghelyesebb azt az llspontot kpviselni, amely szerint primer ptls csak gynevezett halasztott primer technikval vgezhet, s csak kedvez prognzis, recidivra nem hajlamos daganatok esetben. Egyb esetekben, a teljes posztoperatv adjuvns kezelsi sorozat befejezte utn, a mttet kveten 12 vvel, elzetes negatv staging vizsglatok utn a halasztott ptls ajnlatos. Mr csak egyetlen krdst kell meghatroznunk: Ki s milyen intzetben vgezzen emlrk miatt mttet? Hogy ki vgezze a mttet, azt egyszeren meg lehet vlaszolni: az, aki el tudja azt vgezni, rt hozz. Az emlrksebszet Magyarorszgon, de szmos helyen klfldn is hagyomnyosan integrns rszt a kpzsnek csak a sebszet krben jelenti, gy a mtteket sebszek vgezzk. Egyre nagyobb a szndk a ngygyszokban is az eml betegsgeinek kezelsre, noha kpzskben ez hagyomnyosan nem szerepel. A kt rintett Szakmai Kollgium megegyezse alapjn a ngygyszoknak kijellt intzetekben hoszszabb tanulmnyt keretben kell az emlsebszeti ismereteiket megszerezni, az intzetet vezet sebsz eltt az ismereteit vizsga formjban bizonytani, megfelel szm mttben rszt venni illetve vgezni ahhoz, hogy az emlsebszettel foglalkozhasson. Noha a plasztikai sebszeknek van sebsz kpzettsgk, nem helyes, ha a plasztikai sebsz vgzi az onkolgiai sebszeti beavatkozst, illetve annak indikcijt ne lltsa fel. Ha azonnali helyrellts trtnik, akkor helyesebb, ha onkolgus sebszbl s plasztikai sebszbl ll team vgzi el azt. Helyes, ha olyan sebszeti osztlyon trtnik a mtt, ahol az vente vgzett emlmttek szma legalbb a 70100 kztti szmot elri. Igen fontos, hogy megfelel patolgiai httr legyen, ahol fagyasztsra, tbiopsira, core biopsira, prognosztikai faktorok meghatrozsra, receptormeghatrozsra lehetsg van. Idelis, ha a diagnosztikai lehetsgek is a mttet vgz osztllyal egy intzetben vannak (mammographia, jells, specimen mammographia, stb.) Legidelisabb, ha az adjuvns kezelsi lehetsgekkel is (chemo-radiotherapia) egyazon intzet rendelkezik, s a betegkvets is ott trtnik.

Szakmai ajnls


23

Szakmai ajnls

Sugrterpis irnyelvekNmeth Gyrgy, Fodor Jnos, Polgr CsabaOrszgos Onkolgiai Intzet, Budapest

BevezetsA 90-es vek kvetelmnye, hogy az orvoslsnak, gy a sugrkezelsnek is bizonytkokon kell alapulnia. Az evidencik rendszeres alkalmazsa fontos biztostka a j minsg gygytsnak. A dntshozatalt tudomnyos mdszerekkel igazolt eredmnyekkel kell altmasztani. A mdszert az angolszsz orszgokban dolgoztk ki. Alkalmazsa a magyarorszgi betegellts sznvonalt jelentsen emelheti. A sugrterpis klinikai kutats eredmnyessgt bizonytja, hogy a 90-es vektl az emlrk sugrkezelst tudomnyos evidencik tmogatjk. Az Orszgos Onkolgiai Intzet a tudomnyos bizonytkokon alapul orvosls jelentsgt felismerve kezdemnyezte az 1. Magyar Nemzeti Emlrk Konszenzus Konferencia sszehvst. A sugrterpis ajnlsokat a megegyezshez az Orszgos Onkolgiai Intzet Sugrterpis Osztlynak munkacsoportja (Prof. Dr. Nmeth Gyrgy, Dr. Fodor Jnos, Dr. Polgr Csaba) dolgozta ki. Az rsban bekldtt szrevtelek, a felkrt hozzszlsok, valamint a nylt vita utn a kvetkez megllapods szletett.

B. Korai emlrk ( III. stdium) 1. Parcilis mastectomia utn: a maradk eml besugrzsa 1/a. A maradk eml besugrzsa standard kezels. 4650 Gy (1,82 Gy/frakci) megavoltos besugrzs az egsz emlre. A td s a szv terhelst minimlisra kell cskkenteni. 1/b. A tumorgy kezelse megemelt (boost) dzissal javthatja az eredmnyeket. Ajnlott dzis 1015 Gy szvetkzi brachyterpia vagy kls elektronbesugrzs formjban. A cltrfogattveszts elkerlsre javasolt a tumorgy intraoperatv jellse titnium klippekkel. Abszolt indikci: mikroszkposan pozitv sebszi szl (ha reexcisio nem trtnt) kzeli kimetszs (p szl

Mell Tumor MAGYAR

Documents

Transcript of Mell Tumor MAGYAR